引用本文： 陳宇, 張暉, 黃富國, 項舟, 方躍, 劉雷, 岑石強. 外踝鉤鋼板在Ⅱ度旋后-內收型內踝骨折中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(9): 1077-1081. doi: 10.7507/1002-1892.20140235 復制
據統計，旋后-內收型踝關節損傷占踝關節骨折的5%～10%[1-2]，其中Ⅱ度損傷踝穴破壞嚴重，不僅導致踝關節失穩，而且由于距骨內收對脛骨遠端關節面的擠壓，常造成脛-距遠端內側關節面軟骨損傷甚至塌陷，如未得到正確有效的治療，遠期可能發生踝關節創傷性關節炎，導致嚴重功能障礙[3]。因此，對于Ⅱ度旋后-內收型踝關節損傷多傾向于積極手術治療，重建踝穴穩定性及恢復脛骨遠端內側關節面的平整[4]。但目前對于此類損傷中的內踝骨折，何種固定方式為最佳仍存在爭議。2011年1月－2013年6月，我們采用外踝鉤鋼板固定內踝骨折治療Ⅱ度旋后-內收型踝關節損傷患者21例，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女9例；年齡27～65歲，平均55.5歲。左側8例，右側13例。致傷原因：扭傷17例，交通事故傷4例。受傷至入院時間2～72 h，平均12.4 h。術前踝關節跖屈、背伸及總活動度均喪失。骨折按Lauge-Hansen分型標準均為Ⅱ度旋后-內收型；開放性骨折3例。X線片檢查發現3例、CT掃描和三維重建發現7例脛骨遠端內側關節面塌陷骨折。合并踝關節外側損傷：外踝低位橫形骨折12例、短斜形骨折7例，無外踝骨折的踝關節外側副韌帶損傷2例。
1.2 手術方法
入院后行手法復位，評估軟組織情況。9例軟組織無明顯腫脹患者行急診手術，入院至手術時間10～24 h，平均12 h。12例軟組織腫脹明顯患者先行跟骨牽引或跨踝外固定支架制動，同時冰敷、患肢抬高消腫處理，待腫脹消退、Wrinkle征呈陽性時再手術；入院至手術時間9～15 d，平均10 d；其中3例開放性骨折清創縫合后14 d手術。術前30 min常規給予抗生素。
手術由同一組醫師完成。患者于全麻下取平臥位，上止血帶后行切開復位內固定術，復位順序先內踝后外踝[5]。內踝手術采用前內側弧形切口，切開前內側關節囊，沖洗清除關節腔血腫，清理關節內骨碎片及嵌入的軟組織；探查內側副韌帶損傷情況，本組21例深層內側副韌帶連續性均存在。然后觀察內側穹窿有無骨軟骨損傷及塌陷，其中1例合并較大軟骨下骨游離骨塊，予以復位并克氏針臨時固定；5例軟骨損傷脫落、無法固定復位，取出脫落的軟骨碎片，對外露軟骨下骨采用微骨折方法用1.5 mm細克氏針鉆孔處理[6]；2例脛骨遠端內側穹窿壓縮，將軟骨下骨撬回原位，并于脛骨遠端取骨對復位后的殘留缺損植骨修復。外踝手術采用踝關節外側切口，直視下復位外踝骨折，同時探查外側副韌帶損傷情況，術中見3例外側副韌帶損傷。骨折復位后克氏針臨時固定，C臂X線機下行踝關節正側位及踝穴位透視，確定骨折已解剖復位后行內固定。內踝均采用Synthes外踝鉤鋼板結合遠端空心螺釘固定，固定時先通過遠端臨時固定的克氏針擰入4.0 mm空心螺釘，通過空心螺釘的加壓作用使鋼板遠端尖勾進入內踝尖骨質；然后再通過近端滑動孔打入脛骨遠端關節面上方螺釘，使其對有塌陷的關節面起到支撐作用并防止骨塊向上移位。19例外踝骨折應用腓骨解剖鋼板（12例）或重建鋼板（7例）固定，其中2例存在小的撕脫性骨折用螺釘或克氏針張力帶固定。內固定完成后，再次C臂X線機透視下行應力位攝片，對3例外側副韌帶損傷踝關節內外翻不穩定者，一期行可吸收線縫合修復韌帶。本組2例無外踝骨折患者術中均發現外側不穩定，探查見2例距腓前韌帶損傷、1例跟腓韌帶損傷，采用錨釘一期縫合修復。術中常規探查三角韌帶，未發現損傷者；固定后應力位檢查也未發現內側不穩定者。
1.3 術后處理
術后患肢抬高、冰敷，使用脫水劑至腫脹明顯消退；術后當天常規使用抗生素預防感染，對于開放性骨折患者延長使用至3 d。患者清醒后即鼓勵行足趾主動屈伸鍛煉，第2天行直腿抬高訓練，3 d后行踝關節主動跖屈、背伸功能鍛煉。術后2周拆線，8～10周后扶拐開始部分負重；12周后根據骨折愈合情況，患肢逐漸恢復至完全負重。
1.4 療效評價指標
術后1周，1、2、3、6、12個月及之后每年復查1次，通過踝穴位X線片觀察比較手術前后雙側距骨-小腿角、外踝Coin-sign征連續性恢復情況及踝關節內、外、上方間隙的一致性、距骨傾斜情況[7]，以評估骨折愈合、復位丟失、內固定穩定性及骨關節炎發生情況。根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分標準[8]、踝關節骨折Olerud-Molander功能評分[9]以及踝關節活動度評價踝關節功能。采用Kofoed評價標準[10]及患者滿意度評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組17例患者獲隨訪，隨訪時間12～25個月，平均18.7個月。術后1例切口延遲愈合，經換藥后愈合；余16例切口均Ⅰ期愈合。X線片復查示踝關節均獲解剖復位；骨折均愈合，愈合時間12～16周，平均14.6周；均恢復了Coin-sign征連續性以及踝關節內、外、上方間隙一致性，無1例發生距骨傾斜；隨訪期間無復位丟失、內固定物松動及斷裂等并發癥發生，未出現骨關節炎影像學表現。術后1周患側距骨-小腿角為（83.4±1.8）°，較術前（74.8±7.1）°顯著改善，差異有統計學意義（t=5.370，P=0.000）；與健側（83.8±2.3）°比較差異無統計學意義（t=0.676，P=0.509）。術后1周、3個月及1年時AOFAS評分、Olerud-Molander功能評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；除術后3個月與1年間比較差異無統計學意義（P > 0.05）外，其余術后各時間點間比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。患側術后1周、3個月及1年時各活動度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；除術后3個月與1年間比較差異無統計學意義（P > 0.05）外，其余術后各時間點間比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。末次隨訪時根據Kofoed評價標準，本組獲優15例，良2例，優良率100%；患者滿意度達優13例，良3例，差1例，優良率94.1%。見圖 1。
圖1
患者，男，29歲，扭傷致左踝關節Ⅱ度旋后-內收型損傷?術前冠狀面CT三維重建示關節面壓縮?術前踝穴位X線片示內、外踝骨折，距骨-小腿角為74°?術后1周踝穴位X線片示距骨-小腿角為81°?術后8個月冠狀面CT三維重建示壓縮骨折已愈合，關節面平整?術后1年患者雙踝關節跖屈、背伸功能
Figure1.
A 29-year-old male patient with stageⅡsupination-adduction type ankle fracture caused by sprain ?Preoperative coronal CT three-dimensional reconstruction, showing joint surface compression fracture ?Preoperative X-ray film of the ankle mortise, showing fractures of lateral and medial melleolus and the talus-leg angle of 74°?X-ray film of the ankle mortise at 1 week after operation, showing the talus-leg angle of 81°?Coronal CT three-dimensional reconstruction at 8 months after operation, showing healing of compression fracture and smooth joint surface ?Good functions of ankle plantar flexion and dorsi flexion at 1 year after operation
3 討論
3.1 分型及損傷機制
踝關節骨折是下肢常見骨折，目前常用的Lauge-Hansen分型標準是在損傷機制、病理解剖及影像學基礎上進行分型，其在診斷踝關節骨折同時判斷了踝關節的隱匿性脫位和周圍軟組織復合體損傷程度，可較好了解踝關節損傷程度，對復位和固定具有指導作用[11]。Labib等[12]認為旋后-內收型踝關節損傷的受傷機制是當足處于旋后位時遭受內收應力，外踝受到牽拉，首先發生低位橫形或短斜形骨折，少數伴有外側副韌帶撕裂（Ⅰ度損傷）；隨后足內收時，距骨在踝穴內受到強力內收外力作用，以類似圓錐體運動軌跡在踝穴內滾動，進而內踝受到擠壓，在內側韌帶張力下發生垂直方向骨折（Ⅱ度損傷）。值得注意的是，Ⅱ度損傷時由于處于旋后位的足遭受內收應力，距骨與內踝關節接觸撞擊，往往導致關節軟骨面損傷，甚至塌陷；而且極少數嚴重的旋后-內收型踝關節損傷可能會累及三角韌帶深層，進一步造成小的撕脫骨折[5]。
3.2 內固定方式選擇
既往踝關節骨折復位后常規采用克氏針張力帶鋼絲、2枚空心加壓螺釘或可吸收螺釘固定，也有研究采用雙皮質全螺紋螺釘固定[13]。此類患者內踝的垂直向骨折線在踝關節活動時會產生高剪切應力，應用上述傳統方式固定后，因內固定未垂直于骨折線會造成固定強度降低，對踝關節早期功能鍛煉產生一定影響，易導致內固定失效或骨折端移位[14]。近年來隨著對骨折損傷機制的進一步明確，AO組織推薦對于橫形內踝骨折采用螺釘或張力帶鋼絲固定，斜形或垂直向骨折采用螺釘垂直骨折線固定或支撐鋼板固定[15]。最近Ebraheim等[16]根據骨折形態學特點對111例內踝骨折手術療效進行了分類比較，發現垂直向骨折經支撐鋼板固定均獲愈合，AOFAS評分平均為84分，無再次手術者，并發癥發生率為17%，因此他們認為對于Ⅱ度旋后-內收型垂直向內踝骨折宜采用支撐鋼板固定。
表1
患者手術前后各時間點踝關節功能評分及關節活動度比較（n=17，踝關節所承載的主要應力為負重、扭轉，為滿足踝關節的早期功能鍛煉，需對內、外踝骨折提供良好的支撐及抗扭轉能力，這就要求對遠端骨折塊行多釘固定，以提供有效把持性能，獲得良好的抗壓能力；同時需提供多平面立體固定，從而獲得良好的抗扭轉能力[17-18]。國內外文獻報道固定旋后-內收型踝關節損傷應用的支撐鋼板均是1/3管型鋼板、橈骨遠端鋼板或脛骨遠端內側解剖型鋼板，存在鋼板較厚、軟組織剝離范圍廣、固定內踝螺釘少等缺點[7, 18-19]。本研究首次探索性應用外踝鉤鋼板結合4.0 mm空心螺釘固定此類骨折，雖然目前尚無相關方法的生物力學文獻，但本組患者隨訪時均無1例出現斷釘和/或斷板等現象，表明其強度能夠支撐脛骨遠端的內踝骨折。外踝骨折中應用此類鋼板固定后未對外側副韌帶產生損傷，本研究在內踝骨折中應用此類鋼板也未發現在踝關節功能鍛煉時對內踝三角韌帶有損傷。但術中安放鋼板時需注意，預先在三角韌帶淺層用電刀沿纖維走行方向作2個0.5 mm切口，不僅利于鋼板遠端鉤尖的安放，還可避免術后功能鍛煉對三角韌帶的牽拉，以減少內踝側的緊張不適感。
我們認為，對于存在垂直、斜向內上方走行骨折線的旋后-內收型高剪切力內踝骨折，選用外踝鉤鋼板固定具有以下優勢：①鋼板遠端具有2個鋒利尖鉤，經空心螺釘加壓后可使之進入內踝尖骨質，不僅起到了加壓作用，并且在骨折遠端形成三角形多平面立體固定，加強了抗扭轉能力[19]；而且遠端的2個尖鉤鉤入骨質，可防止一旦骨折遠端螺釘松動而導致的內踝前后移位，降低二次復位丟失危險。②鋼板近端帶有多個螺孔，可通過側方多螺釘固定，不僅能作為防滑鋼板有效阻止遠端骨塊移位，而且對于有內踝上角關節軟骨下方骨質壓縮者，行關節面下植骨后，鉤鋼板固定還可起到支撐鋼板作用，防止關節面再次塌陷。③鋼板為鈦合金產品，組織相容性好，板材較薄，無需進行骨膜剝離，有效保護了骨折端血運；其材料及形態特點使之具有彈性固定的性能，允許骨折端間的微動，使骨折端產生應力刺激從而有利于骨愈合，達到生物學固定的目的。
3.3 并發癥分析
既往我們認為旋后-內收型損傷是踝關節損傷中損傷程度較輕的類型，但隨訪發現術后仍有部分患者出現踝關節疼痛、關節功能部分喪失及創傷性關節炎等并發癥[12]。隨著對該類骨折損傷機制和臨床研究的深入，發現踝關節損傷后距骨對脛骨遠端關節面擠壓導致關節面損傷、塌陷，當脛骨遠端關節軟骨及骨床缺損直徑超過11～13 mm時，關節面應力峰值明顯增高[20]。脛距關節面軟骨的損傷及關節腔破碎軟骨片的存在可能是導致術后部分患者出現上述并發癥的主要原因[3, 12, 21-22]。由于隱匿性損傷或關節軟骨損傷在X線片上難以顯示，目前對于Ⅱ度旋后-內收型損傷患者多進行CT掃描及三維重建檢查。對此類損傷強調切開復位，多數學者主張通過內踝前內側入路有效顯露脛骨遠端內側關節面及內踝骨折線，直視下判斷關節面塌陷程度、脛距關節面軟骨受損情況，探查關節腔有無脫落軟骨碎片，同時可發現X線片甚至CT難以辨別的損傷，以減少并發癥發生和預防骨關節炎[5-6, 20]。文獻報道內側關節面壓縮性骨折發生率為42%～78%[3, 5]，本組術中探查發現8例發生脛骨遠端內側關節面壓縮性骨折伴部分軟骨關節面塌陷。末次隨訪時無1例出現創傷性骨關節炎影像及臨床表現，與McConnell等[3]隨訪療效相當。分析原因與重視脛骨距關節面及軟骨損傷的診治及關節腔整體探查，操作時重視保護軟組織以及采用對軟組織影響較小的薄鋼板有關。
綜上述，本組結果表明采用外踝鉤鋼板治療Ⅱ度旋后-內收型踝關節損傷中內踝骨折，可獲滿意近期療效。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，遠期療效還需進一步隨訪研究。此外，由于是初次探索性臨床應用，國內外目前尚無生物力學文獻支持，針對該治療方案的生物力學研究是下一步研究重點。
據統計，旋后-內收型踝關節損傷占踝關節骨折的5%～10%[1-2]，其中Ⅱ度損傷踝穴破壞嚴重，不僅導致踝關節失穩，而且由于距骨內收對脛骨遠端關節面的擠壓，常造成脛-距遠端內側關節面軟骨損傷甚至塌陷，如未得到正確有效的治療，遠期可能發生踝關節創傷性關節炎，導致嚴重功能障礙[3]。因此，對于Ⅱ度旋后-內收型踝關節損傷多傾向于積極手術治療，重建踝穴穩定性及恢復脛骨遠端內側關節面的平整[4]。但目前對于此類損傷中的內踝骨折，何種固定方式為最佳仍存在爭議。2011年1月－2013年6月，我們采用外踝鉤鋼板固定內踝骨折治療Ⅱ度旋后-內收型踝關節損傷患者21例，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女9例；年齡27～65歲，平均55.5歲。左側8例，右側13例。致傷原因：扭傷17例，交通事故傷4例。受傷至入院時間2～72 h，平均12.4 h。術前踝關節跖屈、背伸及總活動度均喪失。骨折按Lauge-Hansen分型標準均為Ⅱ度旋后-內收型；開放性骨折3例。X線片檢查發現3例、CT掃描和三維重建發現7例脛骨遠端內側關節面塌陷骨折。合并踝關節外側損傷：外踝低位橫形骨折12例、短斜形骨折7例，無外踝骨折的踝關節外側副韌帶損傷2例。
1.2 手術方法
入院后行手法復位，評估軟組織情況。9例軟組織無明顯腫脹患者行急診手術，入院至手術時間10～24 h，平均12 h。12例軟組織腫脹明顯患者先行跟骨牽引或跨踝外固定支架制動，同時冰敷、患肢抬高消腫處理，待腫脹消退、Wrinkle征呈陽性時再手術；入院至手術時間9～15 d，平均10 d；其中3例開放性骨折清創縫合后14 d手術。術前30 min常規給予抗生素。
手術由同一組醫師完成。患者于全麻下取平臥位，上止血帶后行切開復位內固定術，復位順序先內踝后外踝[5]。內踝手術采用前內側弧形切口，切開前內側關節囊，沖洗清除關節腔血腫，清理關節內骨碎片及嵌入的軟組織；探查內側副韌帶損傷情況，本組21例深層內側副韌帶連續性均存在。然后觀察內側穹窿有無骨軟骨損傷及塌陷，其中1例合并較大軟骨下骨游離骨塊，予以復位并克氏針臨時固定；5例軟骨損傷脫落、無法固定復位，取出脫落的軟骨碎片，對外露軟骨下骨采用微骨折方法用1.5 mm細克氏針鉆孔處理[6]；2例脛骨遠端內側穹窿壓縮，將軟骨下骨撬回原位，并于脛骨遠端取骨對復位后的殘留缺損植骨修復。外踝手術采用踝關節外側切口，直視下復位外踝骨折，同時探查外側副韌帶損傷情況，術中見3例外側副韌帶損傷。骨折復位后克氏針臨時固定，C臂X線機下行踝關節正側位及踝穴位透視，確定骨折已解剖復位后行內固定。內踝均采用Synthes外踝鉤鋼板結合遠端空心螺釘固定，固定時先通過遠端臨時固定的克氏針擰入4.0 mm空心螺釘，通過空心螺釘的加壓作用使鋼板遠端尖勾進入內踝尖骨質；然后再通過近端滑動孔打入脛骨遠端關節面上方螺釘，使其對有塌陷的關節面起到支撐作用并防止骨塊向上移位。19例外踝骨折應用腓骨解剖鋼板（12例）或重建鋼板（7例）固定，其中2例存在小的撕脫性骨折用螺釘或克氏針張力帶固定。內固定完成后，再次C臂X線機透視下行應力位攝片，對3例外側副韌帶損傷踝關節內外翻不穩定者，一期行可吸收線縫合修復韌帶。本組2例無外踝骨折患者術中均發現外側不穩定，探查見2例距腓前韌帶損傷、1例跟腓韌帶損傷，采用錨釘一期縫合修復。術中常規探查三角韌帶，未發現損傷者；固定后應力位檢查也未發現內側不穩定者。
1.3 術后處理
術后患肢抬高、冰敷，使用脫水劑至腫脹明顯消退；術后當天常規使用抗生素預防感染，對于開放性骨折患者延長使用至3 d。患者清醒后即鼓勵行足趾主動屈伸鍛煉，第2天行直腿抬高訓練，3 d后行踝關節主動跖屈、背伸功能鍛煉。術后2周拆線，8～10周后扶拐開始部分負重；12周后根據骨折愈合情況，患肢逐漸恢復至完全負重。
1.4 療效評價指標
術后1周，1、2、3、6、12個月及之后每年復查1次，通過踝穴位X線片觀察比較手術前后雙側距骨-小腿角、外踝Coin-sign征連續性恢復情況及踝關節內、外、上方間隙的一致性、距骨傾斜情況[7]，以評估骨折愈合、復位丟失、內固定穩定性及骨關節炎發生情況。根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分標準[8]、踝關節骨折Olerud-Molander功能評分[9]以及踝關節活動度評價踝關節功能。采用Kofoed評價標準[10]及患者滿意度評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組17例患者獲隨訪，隨訪時間12～25個月，平均18.7個月。術后1例切口延遲愈合，經換藥后愈合；余16例切口均Ⅰ期愈合。X線片復查示踝關節均獲解剖復位；骨折均愈合，愈合時間12～16周，平均14.6周；均恢復了Coin-sign征連續性以及踝關節內、外、上方間隙一致性，無1例發生距骨傾斜；隨訪期間無復位丟失、內固定物松動及斷裂等并發癥發生，未出現骨關節炎影像學表現。術后1周患側距骨-小腿角為（83.4±1.8）°，較術前（74.8±7.1）°顯著改善，差異有統計學意義（t=5.370，P=0.000）；與健側（83.8±2.3）°比較差異無統計學意義（t=0.676，P=0.509）。術后1周、3個月及1年時AOFAS評分、Olerud-Molander功能評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；除術后3個月與1年間比較差異無統計學意義（P > 0.05）外，其余術后各時間點間比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。患側術后1周、3個月及1年時各活動度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；除術后3個月與1年間比較差異無統計學意義（P > 0.05）外，其余術后各時間點間比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。末次隨訪時根據Kofoed評價標準，本組獲優15例，良2例，優良率100%；患者滿意度達優13例，良3例，差1例，優良率94.1%。見圖 1。
圖1
患者，男，29歲，扭傷致左踝關節Ⅱ度旋后-內收型損傷?術前冠狀面CT三維重建示關節面壓縮?術前踝穴位X線片示內、外踝骨折，距骨-小腿角為74°?術后1周踝穴位X線片示距骨-小腿角為81°?術后8個月冠狀面CT三維重建示壓縮骨折已愈合，關節面平整?術后1年患者雙踝關節跖屈、背伸功能
Figure1.
A 29-year-old male patient with stageⅡsupination-adduction type ankle fracture caused by sprain ?Preoperative coronal CT three-dimensional reconstruction, showing joint surface compression fracture ?Preoperative X-ray film of the ankle mortise, showing fractures of lateral and medial melleolus and the talus-leg angle of 74°?X-ray film of the ankle mortise at 1 week after operation, showing the talus-leg angle of 81°?Coronal CT three-dimensional reconstruction at 8 months after operation, showing healing of compression fracture and smooth joint surface ?Good functions of ankle plantar flexion and dorsi flexion at 1 year after operation
3 討論
3.1 分型及損傷機制
踝關節骨折是下肢常見骨折，目前常用的Lauge-Hansen分型標準是在損傷機制、病理解剖及影像學基礎上進行分型，其在診斷踝關節骨折同時判斷了踝關節的隱匿性脫位和周圍軟組織復合體損傷程度，可較好了解踝關節損傷程度，對復位和固定具有指導作用[11]。Labib等[12]認為旋后-內收型踝關節損傷的受傷機制是當足處于旋后位時遭受內收應力，外踝受到牽拉，首先發生低位橫形或短斜形骨折，少數伴有外側副韌帶撕裂（Ⅰ度損傷）；隨后足內收時，距骨在踝穴內受到強力內收外力作用，以類似圓錐體運動軌跡在踝穴內滾動，進而內踝受到擠壓，在內側韌帶張力下發生垂直方向骨折（Ⅱ度損傷）。值得注意的是，Ⅱ度損傷時由于處于旋后位的足遭受內收應力，距骨與內踝關節接觸撞擊，往往導致關節軟骨面損傷，甚至塌陷；而且極少數嚴重的旋后-內收型踝關節損傷可能會累及三角韌帶深層，進一步造成小的撕脫骨折[5]。
3.2 內固定方式選擇
既往踝關節骨折復位后常規采用克氏針張力帶鋼絲、2枚空心加壓螺釘或可吸收螺釘固定，也有研究采用雙皮質全螺紋螺釘固定[13]。此類患者內踝的垂直向骨折線在踝關節活動時會產生高剪切應力，應用上述傳統方式固定后，因內固定未垂直于骨折線會造成固定強度降低，對踝關節早期功能鍛煉產生一定影響，易導致內固定失效或骨折端移位[14]。近年來隨著對骨折損傷機制的進一步明確，AO組織推薦對于橫形內踝骨折采用螺釘或張力帶鋼絲固定，斜形或垂直向骨折采用螺釘垂直骨折線固定或支撐鋼板固定[15]。最近Ebraheim等[16]根據骨折形態學特點對111例內踝骨折手術療效進行了分類比較，發現垂直向骨折經支撐鋼板固定均獲愈合，AOFAS評分平均為84分，無再次手術者，并發癥發生率為17%，因此他們認為對于Ⅱ度旋后-內收型垂直向內踝骨折宜采用支撐鋼板固定。
表1
患者手術前后各時間點踝關節功能評分及關節活動度比較（n=17，踝關節所承載的主要應力為負重、扭轉，為滿足踝關節的早期功能鍛煉，需對內、外踝骨折提供良好的支撐及抗扭轉能力，這就要求對遠端骨折塊行多釘固定，以提供有效把持性能，獲得良好的抗壓能力；同時需提供多平面立體固定，從而獲得良好的抗扭轉能力[17-18]。國內外文獻報道固定旋后-內收型踝關節損傷應用的支撐鋼板均是1/3管型鋼板、橈骨遠端鋼板或脛骨遠端內側解剖型鋼板，存在鋼板較厚、軟組織剝離范圍廣、固定內踝螺釘少等缺點[7, 18-19]。本研究首次探索性應用外踝鉤鋼板結合4.0 mm空心螺釘固定此類骨折，雖然目前尚無相關方法的生物力學文獻，但本組患者隨訪時均無1例出現斷釘和/或斷板等現象，表明其強度能夠支撐脛骨遠端的內踝骨折。外踝骨折中應用此類鋼板固定后未對外側副韌帶產生損傷，本研究在內踝骨折中應用此類鋼板也未發現在踝關節功能鍛煉時對內踝三角韌帶有損傷。但術中安放鋼板時需注意，預先在三角韌帶淺層用電刀沿纖維走行方向作2個0.5 mm切口，不僅利于鋼板遠端鉤尖的安放，還可避免術后功能鍛煉對三角韌帶的牽拉，以減少內踝側的緊張不適感。
我們認為，對于存在垂直、斜向內上方走行骨折線的旋后-內收型高剪切力內踝骨折，選用外踝鉤鋼板固定具有以下優勢：①鋼板遠端具有2個鋒利尖鉤，經空心螺釘加壓后可使之進入內踝尖骨質，不僅起到了加壓作用，并且在骨折遠端形成三角形多平面立體固定，加強了抗扭轉能力[19]；而且遠端的2個尖鉤鉤入骨質，可防止一旦骨折遠端螺釘松動而導致的內踝前后移位，降低二次復位丟失危險。②鋼板近端帶有多個螺孔，可通過側方多螺釘固定，不僅能作為防滑鋼板有效阻止遠端骨塊移位，而且對于有內踝上角關節軟骨下方骨質壓縮者，行關節面下植骨后，鉤鋼板固定還可起到支撐鋼板作用，防止關節面再次塌陷。③鋼板為鈦合金產品，組織相容性好，板材較薄，無需進行骨膜剝離，有效保護了骨折端血運；其材料及形態特點使之具有彈性固定的性能，允許骨折端間的微動，使骨折端產生應力刺激從而有利于骨愈合，達到生物學固定的目的。
3.3 并發癥分析
既往我們認為旋后-內收型損傷是踝關節損傷中損傷程度較輕的類型，但隨訪發現術后仍有部分患者出現踝關節疼痛、關節功能部分喪失及創傷性關節炎等并發癥[12]。隨著對該類骨折損傷機制和臨床研究的深入，發現踝關節損傷后距骨對脛骨遠端關節面擠壓導致關節面損傷、塌陷，當脛骨遠端關節軟骨及骨床缺損直徑超過11～13 mm時，關節面應力峰值明顯增高[20]。脛距關節面軟骨的損傷及關節腔破碎軟骨片的存在可能是導致術后部分患者出現上述并發癥的主要原因[3, 12, 21-22]。由于隱匿性損傷或關節軟骨損傷在X線片上難以顯示，目前對于Ⅱ度旋后-內收型損傷患者多進行CT掃描及三維重建檢查。對此類損傷強調切開復位，多數學者主張通過內踝前內側入路有效顯露脛骨遠端內側關節面及內踝骨折線，直視下判斷關節面塌陷程度、脛距關節面軟骨受損情況，探查關節腔有無脫落軟骨碎片，同時可發現X線片甚至CT難以辨別的損傷，以減少并發癥發生和預防骨關節炎[5-6, 20]。文獻報道內側關節面壓縮性骨折發生率為42%～78%[3, 5]，本組術中探查發現8例發生脛骨遠端內側關節面壓縮性骨折伴部分軟骨關節面塌陷。末次隨訪時無1例出現創傷性骨關節炎影像及臨床表現，與McConnell等[3]隨訪療效相當。分析原因與重視脛骨距關節面及軟骨損傷的診治及關節腔整體探查，操作時重視保護軟組織以及采用對軟組織影響較小的薄鋼板有關。
綜上述，本組結果表明采用外踝鉤鋼板治療Ⅱ度旋后-內收型踝關節損傷中內踝骨折，可獲滿意近期療效。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，遠期療效還需進一步隨訪研究。此外，由于是初次探索性臨床應用，國內外目前尚無生物力學文獻支持，針對該治療方案的生物力學研究是下一步研究重點。
