引用本文： 孫和軍, 李棋, 唐新, 鄧嵐蘭, 鄭果, 王飛, 付維力, 李箭. 小切口可吸收螺釘內固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(9): 1072-1076. doi: 10.7507/1002-1892.20140234 復制
止點撕脫骨折是一種比較特殊的關節內骨折，由Pringle等首先報道，約占所有ACL損傷的14%[1-2]。骨折后常伴有半月板撕裂、骨軟骨及側副韌帶損傷，最終引起膝關節伸屈功能障礙、創傷性關節炎、髁間窩撞擊征[3]等并發癥。對于Meyers-McKeeverⅠ型骨折，可嘗試保守治療；Ⅱ～Ⅳ型骨折是手術絕對適應證，且應盡早手術，避免斷端出現血腫機化，從而影響骨折的解剖復位及愈合。開放復位內固定是目前治療ACL脛骨止點撕脫骨折的金標準，但傳統的金屬內固定器材需二次手術取出。2006年1月－2012年7月我們對90例ACL脛骨止點撕脫骨折采用小切口可吸收螺釘內固定治療，無需二次手術取出螺釘，取得較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①按照Meyers-McKeever分型標準[4]為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的ACL脛骨止點撕脫骨折；②采用單枚或2枚可吸收螺釘（自增強聚丙交酯材料制備；P & T公司，芬蘭）拉力固定；③術后隨訪達6個月以上。排除標準：①伴脛骨平臺骨折或后內側、后外側結構損傷；②不能耐受手術及伴膝關節周圍感染者；③陳舊性撕脫骨折已發生膝關節僵直；④合并關節其他疾病。2006年1月－2012年7月，共90例（90膝）患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男58例，女32例；年齡10～58歲，平均33.7歲。致傷原因：交通事故傷60例，運動傷22例，摔傷8例。病程1～365 d，中位病程106 d。患者主要臨床癥狀為關節疼痛、腫脹、不穩等。術前膝關節活動度、Tegner評分、Lysholm評分[5]以及國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分[6]見表 1、2。膝關節X線片、CT及MRI檢查明確為ACL脛骨止點撕脫骨折，Meyers-McKeeverⅡ型22例、Ⅲ型61例、Ⅳ型7例；合并半月板損傷14例，其中桶柄樣撕裂9例、縱行撕裂3例、水平狀撕裂1例、放射狀撕裂1例；內側副韌帶損傷5例，其中部分斷裂4例、完全斷裂1例；外側半月板前角止點撕脫骨折3例。
表1
手術前后膝關節活動度、Tegner評分及Lysholm評分比較（n=90，1.3 手術方法
股神經阻滯麻醉聯合喉罩全麻，患者取仰臥位，患肢屈膝90°，大腿根部扎氣囊止血帶并擋板固定，止血帶壓力設定為280～300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。以標準膝前外側入路置入關節鏡（Smith & Nephew公司，美國），常規探查膝關節各間室，大量生理鹽水沖洗骨折區，清理髁間窩區血腫及骨折塊周圍軟組織，并對骨折塊及相關病變作出評估，進一步確定治療方案。鏡下見34例合并軟骨損傷，行軟骨成形術；14例半月板損傷，行縫合修復（8例）或部分切除修整成形術（6例）；5例內側副韌帶損傷，予以縫合修復；3例外側半月板前角止點撕脫骨折，行止點原位縫合修復。
取膝前方髕韌帶內緣直切口，長2.5～3.0 cm。切開皮膚及皮下筋膜，于髕韌帶內緣進入，切開關節囊，顯露關節腔及骨折塊。清理關節腔積血及骨折端血塊，處理陳舊性骨折斷端，生理鹽水沖洗，將骨折塊復位后以直徑1.5 mm克氏針非正中位臨時固定。如采用外徑4.5 mm螺釘，先用3.5 mm直徑鉆頭在骨折塊正中心位鉆孔，再用4.5 mm直徑絲錐攻絲；采用外徑3.5 mm螺釘，先用2.5 mm直徑鉆頭鉆孔，再用3.5 mm直徑絲錐攻絲。埋頭器開槽，測深后根據骨折塊大小擰入合適的可吸收螺釘固定。本組采用單枚可吸收螺釘固定86例，2枚可吸收螺釘固定4例；外徑4.5 mm螺釘50枚，外徑3.5 mm螺釘44枚。擰入螺釘后將髕下脂肪墊的軟組織瓣移位與ACL基部縫合，完全覆蓋螺釘尾部表面，再加縫線固定。見圖 1。
圖1
ACL脛骨止點撕脫骨折內固定手術示意圖?切口入路?、?臨時固定?可吸收螺釘固定?加強縫合?脂肪墊覆蓋螺釘縫合??圖 2患者，男，44歲，交通事故傷致左膝ACL脛骨止點撕脫骨折（Meyers-McKeeverⅢ型）?術前正側位X線片?術前MRI ?術后1年正側位X線片?術后1年MRI
Figure1.
Schematic diagram of operation of ACL tibial eminence avulsion fracture ?Incision ?, ? Temporary fixation? Absorbable screw fixation ?Strengthen suture of the avulsion fracture ?The fat pad covering the head of a nail ??Fig. 2 A 44-year-old male patient with left ACL tibial eminence avulsion fracture caused by traffic accident (Meyers-McKeever typeⅢ) ?Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ?Preoperative MRI ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation ?MRI at 1 year after operation
1.4 術后處理及療效評價指標
術后患膝加壓包扎48 h，局部冰敷24 h，支具固定關節于伸膝位4～6周，支具保護12周。術后1 d開始股四頭肌抗阻力等長收縮鍛煉，2 d后患肢佩戴支具開始部分負重行走；4周時可棄拐佩戴支具行走，鍛煉膝關節屈伸肌力及關節活動度，關節活動度達0～90°；6周后逐漸恢復日常一般活動，關節活動度達0～120°；6～12周繼續進行肌力、耐力訓練，12周時膝關節活動度達0～130°；6個月后逐步恢復體育活動。
隨訪期間測量膝關節活動度，采用Tegner評分、Lysholm評分[5]及IKDC評分[6]評價膝關節穩定性及功能恢復情況。行X線片及MRI檢查，觀察骨折愈合以及內固定情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后2例切口延遲愈合，延長2周拆線愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。90例患者均獲隨訪，隨訪時間6～72個月，平均40.1個月。X線片檢查示，術后3～12個月，平均4.5個月骨折均達骨性愈合，無關節僵硬及創傷性關節炎發生（圖 2）。7例術后4～13個月出現釘尾脫落，均行二期關節鏡下釘尾取出術；二次關節鏡術中見ACL脛骨止點撕脫骨折均愈合，骨折塊無移位，ACL張力正常，無需二次器械固定。術后6～12個月患者膝關節活動度、Lysholm評分、Tegner評分及IKDC評分均較術前顯著提高，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 1、2。
表2
手術前后膝關節IKDC評分比較（n=90，3 討論
3.1 診斷要點
單純ACL脛骨止點撕脫骨折較容易診斷，但當合并膝關節其他骨折及后交叉韌帶損傷時易漏診。入院后需詳細詢問患者損傷原因，分析受傷機制；對存在膝關節骨折和皮膚軟組織挫傷者，注意檢查有無交叉韌帶損傷。常規攝膝關節正側位X線片，對懷疑骨折但X線片顯示不清者聯合CT檢查明確，對懷疑半月板、交叉韌帶等損傷者聯合MRI或膝關節鏡檢查，以免漏診。我們認為ACL脛骨止點撕脫新鮮骨折診斷要點包括：①存在膝關節損傷史；②傷后膝關節立即腫脹、積血；③膝關節伸直受限；④X線片顯示脛骨髁間棘骨折；⑤CT、MRI有確切陽性表現。陳舊性骨折則以膝關節前向不穩和/或髁間棘撞擊表現為主，CT檢查可明確骨折移位、骨缺損程度以及骨折類型，為術式選擇提供參考；MRI有助于了解韌帶損傷情況及合并傷。
3.2 可吸收螺釘固定的優缺點
ACL脛骨止點撕脫骨折通過早期切開復位并選用恰當固定方式，可達到骨性愈合和恢復交叉韌帶正常解剖位置目的[7-8]。臨床常用的克氏針、鋼絲、空心金屬螺釘均不能吸收，一般需二次手術取出，增加了手術創傷及患者經濟負擔，隨著植入材料的不斷發展，可吸收螺釘應用于臨床[9]。可吸收螺釘主要優點：①具有良好組織相容性，在人體中聚丙乙酯和聚丙交酯能水解為羥基乙酸和乳酸，完全降解為CO2和水，對身體無害。②植入體內24 h后開始橫向膨脹、縱向收縮，產生自動加壓作用，固定強度能有效維持半年[10]；③力學強度是松質骨的25倍[11]，抗彎曲強度 > 130 MPa，抗伸強度 > 48 MPa，彈性模量為2.0～3.0 GPa，能滿足松質骨骨折牢固固定和愈合時間的要求；④避免了二次手術，減少手術創傷和治療費用；⑤對術后影像學檢查無影響。但有報道采用可吸收螺釘固定后存在膝關節無菌性滑膜炎的危險[12]，且有螺釘部分吸收后殘留螺帽松脫形成關節內異物的可能。
3.3 并發癥
本組早期手術患者中7例于術后4～13個月出現釘尾脫落，可能與手術適應證選擇不當、未按手術規范操作、骨質疏松、攻絲過度及術后鍛煉過早、過多等因素有關。可吸收螺釘主要適用于新鮮骨折，陳舊性骨折伴膝關節僵直者禁用。在骨折愈合后隨降解、吸收，螺釘強度逐漸下降；釘尾與釘體位于骨折塊界面處，是應力最集中部位，螺釘斷裂部位多位于距釘尾1 mm左右位置。斷裂后釘尾如無軟組織覆蓋遮擋，易脫落入關節腔形成游離體，引發相應癥狀、體征及反應性關節炎。如患者術后突然出現關節反復腫脹、活動疼痛及卡鎖等癥狀，查體及X線片檢查均無陽性發現，應首先考慮可能釘尾脫落入關節腔，CT及MRI可發現釘帽樣異物，及時行關節鏡檢查以明確診斷和治療，防止因釘尾機械磨損引起更多損傷[13]。
為預防該并發癥，手術時應注意攻絲深度，螺釘盡量深入骨質內，釘尾外露長度盡量短；擰入螺釘時力量均衡，切忌暴力扭轉或折彎螺釘，影響其生物力學強度；擰入螺釘后將髕下脂肪墊的軟組織瓣移位與ACL基部縫合，全覆蓋掩埋釘尾表面，再加縫線固定。本組后期手術患者經上述處理后均未發生釘尾脫落。
3.4 注意事項
①傷后宜盡早手術，對合并脛骨平臺骨折或多發傷者，手術適應證范圍可放寬。②伴半月板損傷或卡鎖時，應先于關節鏡下處理損傷半月板；伴內、外側半月板后角止點撕脫骨折時，采用可吸收線原位縫合半月板后角止點。③陳舊性骨折兩斷端內纖維增生組織必須清除，如存在交叉韌帶攣縮時，骨折塊解剖復位較困難，可以稍偏骨床后側固定。④手術切口位置不應過高，因切口過高易達股骨髁，避免過度切開關節囊。⑤螺釘植入方向垂直于骨折面[14-16]，擰入時要適度用力，避免螺釘、螺帽扭斷導致固定強度降低。⑥勿輕易切除與交叉韌帶相連的細小骨塊，可選擇可吸收線縫合于原位及關節囊，盡可能恢復交叉韌帶的止點。⑦重視術后功能鍛煉。
綜上述，小切口切開復位可吸收螺釘內固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折療效滿意，具有創傷小、操作方便、避免二次手術、功能康復早等優點；但需嚴格掌握手術適應證。
止點撕脫骨折是一種比較特殊的關節內骨折，由Pringle等首先報道，約占所有ACL損傷的14%[1-2]。骨折后常伴有半月板撕裂、骨軟骨及側副韌帶損傷，最終引起膝關節伸屈功能障礙、創傷性關節炎、髁間窩撞擊征[3]等并發癥。對于Meyers-McKeeverⅠ型骨折，可嘗試保守治療；Ⅱ～Ⅳ型骨折是手術絕對適應證，且應盡早手術，避免斷端出現血腫機化，從而影響骨折的解剖復位及愈合。開放復位內固定是目前治療ACL脛骨止點撕脫骨折的金標準，但傳統的金屬內固定器材需二次手術取出。2006年1月－2012年7月我們對90例ACL脛骨止點撕脫骨折采用小切口可吸收螺釘內固定治療，無需二次手術取出螺釘，取得較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①按照Meyers-McKeever分型標準[4]為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的ACL脛骨止點撕脫骨折；②采用單枚或2枚可吸收螺釘（自增強聚丙交酯材料制備；P & T公司，芬蘭）拉力固定；③術后隨訪達6個月以上。排除標準：①伴脛骨平臺骨折或后內側、后外側結構損傷；②不能耐受手術及伴膝關節周圍感染者；③陳舊性撕脫骨折已發生膝關節僵直；④合并關節其他疾病。2006年1月－2012年7月，共90例（90膝）患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男58例，女32例；年齡10～58歲，平均33.7歲。致傷原因：交通事故傷60例，運動傷22例，摔傷8例。病程1～365 d，中位病程106 d。患者主要臨床癥狀為關節疼痛、腫脹、不穩等。術前膝關節活動度、Tegner評分、Lysholm評分[5]以及國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分[6]見表 1、2。膝關節X線片、CT及MRI檢查明確為ACL脛骨止點撕脫骨折，Meyers-McKeeverⅡ型22例、Ⅲ型61例、Ⅳ型7例；合并半月板損傷14例，其中桶柄樣撕裂9例、縱行撕裂3例、水平狀撕裂1例、放射狀撕裂1例；內側副韌帶損傷5例，其中部分斷裂4例、完全斷裂1例；外側半月板前角止點撕脫骨折3例。
表1
手術前后膝關節活動度、Tegner評分及Lysholm評分比較（n=90，1.3 手術方法
股神經阻滯麻醉聯合喉罩全麻，患者取仰臥位，患肢屈膝90°，大腿根部扎氣囊止血帶并擋板固定，止血帶壓力設定為280～300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。以標準膝前外側入路置入關節鏡（Smith & Nephew公司，美國），常規探查膝關節各間室，大量生理鹽水沖洗骨折區，清理髁間窩區血腫及骨折塊周圍軟組織，并對骨折塊及相關病變作出評估，進一步確定治療方案。鏡下見34例合并軟骨損傷，行軟骨成形術；14例半月板損傷，行縫合修復（8例）或部分切除修整成形術（6例）；5例內側副韌帶損傷，予以縫合修復；3例外側半月板前角止點撕脫骨折，行止點原位縫合修復。
取膝前方髕韌帶內緣直切口，長2.5～3.0 cm。切開皮膚及皮下筋膜，于髕韌帶內緣進入，切開關節囊，顯露關節腔及骨折塊。清理關節腔積血及骨折端血塊，處理陳舊性骨折斷端，生理鹽水沖洗，將骨折塊復位后以直徑1.5 mm克氏針非正中位臨時固定。如采用外徑4.5 mm螺釘，先用3.5 mm直徑鉆頭在骨折塊正中心位鉆孔，再用4.5 mm直徑絲錐攻絲；采用外徑3.5 mm螺釘，先用2.5 mm直徑鉆頭鉆孔，再用3.5 mm直徑絲錐攻絲。埋頭器開槽，測深后根據骨折塊大小擰入合適的可吸收螺釘固定。本組采用單枚可吸收螺釘固定86例，2枚可吸收螺釘固定4例；外徑4.5 mm螺釘50枚，外徑3.5 mm螺釘44枚。擰入螺釘后將髕下脂肪墊的軟組織瓣移位與ACL基部縫合，完全覆蓋螺釘尾部表面，再加縫線固定。見圖 1。
圖1
ACL脛骨止點撕脫骨折內固定手術示意圖?切口入路?、?臨時固定?可吸收螺釘固定?加強縫合?脂肪墊覆蓋螺釘縫合??圖 2患者，男，44歲，交通事故傷致左膝ACL脛骨止點撕脫骨折（Meyers-McKeeverⅢ型）?術前正側位X線片?術前MRI ?術后1年正側位X線片?術后1年MRI
Figure1.
Schematic diagram of operation of ACL tibial eminence avulsion fracture ?Incision ?, ? Temporary fixation? Absorbable screw fixation ?Strengthen suture of the avulsion fracture ?The fat pad covering the head of a nail ??Fig. 2 A 44-year-old male patient with left ACL tibial eminence avulsion fracture caused by traffic accident (Meyers-McKeever typeⅢ) ?Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ?Preoperative MRI ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation ?MRI at 1 year after operation
1.4 術后處理及療效評價指標
術后患膝加壓包扎48 h，局部冰敷24 h，支具固定關節于伸膝位4～6周，支具保護12周。術后1 d開始股四頭肌抗阻力等長收縮鍛煉，2 d后患肢佩戴支具開始部分負重行走；4周時可棄拐佩戴支具行走，鍛煉膝關節屈伸肌力及關節活動度，關節活動度達0～90°；6周后逐漸恢復日常一般活動，關節活動度達0～120°；6～12周繼續進行肌力、耐力訓練，12周時膝關節活動度達0～130°；6個月后逐步恢復體育活動。
隨訪期間測量膝關節活動度，采用Tegner評分、Lysholm評分[5]及IKDC評分[6]評價膝關節穩定性及功能恢復情況。行X線片及MRI檢查，觀察骨折愈合以及內固定情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后2例切口延遲愈合，延長2周拆線愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。90例患者均獲隨訪，隨訪時間6～72個月，平均40.1個月。X線片檢查示，術后3～12個月，平均4.5個月骨折均達骨性愈合，無關節僵硬及創傷性關節炎發生（圖 2）。7例術后4～13個月出現釘尾脫落，均行二期關節鏡下釘尾取出術；二次關節鏡術中見ACL脛骨止點撕脫骨折均愈合，骨折塊無移位，ACL張力正常，無需二次器械固定。術后6～12個月患者膝關節活動度、Lysholm評分、Tegner評分及IKDC評分均較術前顯著提高，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 1、2。
表2
手術前后膝關節IKDC評分比較（n=90，3 討論
3.1 診斷要點
單純ACL脛骨止點撕脫骨折較容易診斷，但當合并膝關節其他骨折及后交叉韌帶損傷時易漏診。入院后需詳細詢問患者損傷原因，分析受傷機制；對存在膝關節骨折和皮膚軟組織挫傷者，注意檢查有無交叉韌帶損傷。常規攝膝關節正側位X線片，對懷疑骨折但X線片顯示不清者聯合CT檢查明確，對懷疑半月板、交叉韌帶等損傷者聯合MRI或膝關節鏡檢查，以免漏診。我們認為ACL脛骨止點撕脫新鮮骨折診斷要點包括：①存在膝關節損傷史；②傷后膝關節立即腫脹、積血；③膝關節伸直受限；④X線片顯示脛骨髁間棘骨折；⑤CT、MRI有確切陽性表現。陳舊性骨折則以膝關節前向不穩和/或髁間棘撞擊表現為主，CT檢查可明確骨折移位、骨缺損程度以及骨折類型，為術式選擇提供參考；MRI有助于了解韌帶損傷情況及合并傷。
3.2 可吸收螺釘固定的優缺點
ACL脛骨止點撕脫骨折通過早期切開復位并選用恰當固定方式，可達到骨性愈合和恢復交叉韌帶正常解剖位置目的[7-8]。臨床常用的克氏針、鋼絲、空心金屬螺釘均不能吸收，一般需二次手術取出，增加了手術創傷及患者經濟負擔，隨著植入材料的不斷發展，可吸收螺釘應用于臨床[9]。可吸收螺釘主要優點：①具有良好組織相容性，在人體中聚丙乙酯和聚丙交酯能水解為羥基乙酸和乳酸，完全降解為CO2和水，對身體無害。②植入體內24 h后開始橫向膨脹、縱向收縮，產生自動加壓作用，固定強度能有效維持半年[10]；③力學強度是松質骨的25倍[11]，抗彎曲強度 > 130 MPa，抗伸強度 > 48 MPa，彈性模量為2.0～3.0 GPa，能滿足松質骨骨折牢固固定和愈合時間的要求；④避免了二次手術，減少手術創傷和治療費用；⑤對術后影像學檢查無影響。但有報道采用可吸收螺釘固定后存在膝關節無菌性滑膜炎的危險[12]，且有螺釘部分吸收后殘留螺帽松脫形成關節內異物的可能。
3.3 并發癥
本組早期手術患者中7例于術后4～13個月出現釘尾脫落，可能與手術適應證選擇不當、未按手術規范操作、骨質疏松、攻絲過度及術后鍛煉過早、過多等因素有關。可吸收螺釘主要適用于新鮮骨折，陳舊性骨折伴膝關節僵直者禁用。在骨折愈合后隨降解、吸收，螺釘強度逐漸下降；釘尾與釘體位于骨折塊界面處，是應力最集中部位，螺釘斷裂部位多位于距釘尾1 mm左右位置。斷裂后釘尾如無軟組織覆蓋遮擋，易脫落入關節腔形成游離體，引發相應癥狀、體征及反應性關節炎。如患者術后突然出現關節反復腫脹、活動疼痛及卡鎖等癥狀，查體及X線片檢查均無陽性發現，應首先考慮可能釘尾脫落入關節腔，CT及MRI可發現釘帽樣異物，及時行關節鏡檢查以明確診斷和治療，防止因釘尾機械磨損引起更多損傷[13]。
為預防該并發癥，手術時應注意攻絲深度，螺釘盡量深入骨質內，釘尾外露長度盡量短；擰入螺釘時力量均衡，切忌暴力扭轉或折彎螺釘，影響其生物力學強度；擰入螺釘后將髕下脂肪墊的軟組織瓣移位與ACL基部縫合，全覆蓋掩埋釘尾表面，再加縫線固定。本組后期手術患者經上述處理后均未發生釘尾脫落。
3.4 注意事項
①傷后宜盡早手術，對合并脛骨平臺骨折或多發傷者，手術適應證范圍可放寬。②伴半月板損傷或卡鎖時，應先于關節鏡下處理損傷半月板；伴內、外側半月板后角止點撕脫骨折時，采用可吸收線原位縫合半月板后角止點。③陳舊性骨折兩斷端內纖維增生組織必須清除，如存在交叉韌帶攣縮時，骨折塊解剖復位較困難，可以稍偏骨床后側固定。④手術切口位置不應過高，因切口過高易達股骨髁，避免過度切開關節囊。⑤螺釘植入方向垂直于骨折面[14-16]，擰入時要適度用力，避免螺釘、螺帽扭斷導致固定強度降低。⑥勿輕易切除與交叉韌帶相連的細小骨塊，可選擇可吸收線縫合于原位及關節囊，盡可能恢復交叉韌帶的止點。⑦重視術后功能鍛煉。
綜上述，小切口切開復位可吸收螺釘內固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折療效滿意，具有創傷小、操作方便、避免二次手術、功能康復早等優點；但需嚴格掌握手術適應證。
