引用本文： 王江濤, 劉玉杰, 王俊良, 齊偉, 曲峰, 申學振, 肇剛, 袁邦拓, 劉洋, 朱娟麗. 局部麻醉全關節鏡下腘窩囊腫摘除聯合膝關節清理術的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(8): 933-937. doi: 10.7507/1002-1892.20140205 復制
腘窩囊腫又稱Baker囊腫，是臨床常見的膝關節疾病。腘窩囊腫大多繼發于關節內疾病，如半月板損傷、骨關節炎、交叉韌帶撕裂等[1]。對有癥狀的腘窩囊腫應及時手術治療。傳統開放手術創傷大，不能同時處理關節內病變，復發率達40%～60%[2]；目前已廣泛采用持續硬膜外麻醉全關節鏡下手術治療。但持續硬膜外麻醉下手術對患者身體干擾大、并發癥多[3]、費用高。為克服以上缺陷，我們采用局部麻醉全關節鏡下腘窩囊腫摘除聯合膝關節清理術治療腘窩囊腫，獲良好療效。現回顧分析2002年6月－2013年1月收治的145例患者臨床資料（局麻組），并與2000年2月－2005年8月采用持續硬膜外麻醉全關節鏡下手術治療的51例患者（對照組）進行比較，探討該方法優勢，為臨床治療方法選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
局麻組：男66例，女79例；年齡8～63歲，中位年齡42.2歲。左膝64例，右膝81例。病程2個月～5 年，中位病程16.5個月。臨床表現為膝關節疼痛71例，關節絞鎖23例，腿無力40例，膝關節彈響11例。腘窩囊腫大小4.5 cm × 3.2 cm～7.0 cm × 5.5 cm。根據Rauschning和Lindgren 腘窩囊腫分級[4]：Ⅰ級15例，Ⅱ級52例，Ⅲ級78例。
對照組：男20例，女31例；年齡12～56歲，中位年齡42.1歲。左膝21例，右膝30例。 病程6個月～3 年6個月，中位病程15.6個月。臨床表現為膝關節疼痛25例，關節絞鎖8例，腿無力13例，膝關節彈響5例。腘窩囊腫大小4.0 cm × 3.0 cm～6.5 cm × 5.5 cm。根據Rauschning和Lindgren 腘窩囊腫分級[4]：Ⅰ級2例，Ⅱ級16例，Ⅲ級33例。
兩組患者腘窩處均可見并觸及囊性腫物，表面光滑、邊界清楚、可移動，偶有壓痛；MRI 檢查均可見腘窩囊腫。兩組性別、年齡、側別、病程以及囊腫大小比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
1.2.1 局麻組
患者先取俯臥位，行腘窩囊腫摘除術。以2%利多卡因20 mL加生理鹽水40 mL（每10 mL加1滴鹽酸腎上腺素）行皮膚及囊腔內局部浸潤麻醉。于囊腫旁作兩個5 mm長切口，分別作為關節鏡穿刺錐及手術器械入口通道。關節鏡監視下囊腔內注入含腎上腺素生理鹽水灌注液（生理鹽水3 000 mL + 0.1%腎上腺素1 mL），鏡下示囊壁完整光滑。將含有腎上腺素的生理鹽水灌注液注入囊壁表面，使囊壁水腫，與周圍組織分離，便于剝離；剝離器插入囊壁與周圍組織之間進行囊外分離。完全分離后用刨削刀于囊壁上開口吸凈囊液，關節鏡退至囊外組織腔，抓鉗向外牽拉囊壁，自另一入口用射頻電刀切斷囊蒂，取出囊壁組織，刨削刀、射頻等離子刀清理殘余囊壁組織，創面止血，切口加壓包扎。
然后患者更換為仰臥位，行膝關節清理術。膝關節腔局部麻醉方法同前。關節鏡下常規檢查損傷部位和類型，本組均伴關節內病變，其中內側半月板損傷68例，外側半月板損傷56例，前交叉韌帶撕裂12例，骨關節炎70例，色素絨毛結節性滑膜炎4例，痛風性關節炎7例；囊腫均與關節腔相通。對損傷半月板行修整成形；對嚴重軟骨損傷行刨削，切除肥厚增生滑膜；對前交叉韌帶撕裂行射頻皺縮（9例）或全麻下重建（3 例）；痛風性關節炎及色素絨毛結節性滑膜炎行滑膜刨削。囊腫與關節腔間通道不予封堵，以利于術后關節積液引流。
1.2.2 對照組
采用持續硬膜外麻醉，手術操作方法及步驟同局麻組。術中關節鏡探查關節腔，本組內側半月板損傷18例，外側半月板損傷10例，前交叉韌帶撕裂4例（其中射頻皺縮3例，重建1例），骨關節炎21例；囊腫均與關節腔相通。
1.3 術后處理
兩組術后處理方法一致。術畢切口持續冰敷24 h，術后第1天開始下床活動并行股四頭肌功能鍛煉，2～3 d后出院。對照組患者如發生惡心嘔吐、頭痛、腰痛、腿麻、尿潴留等麻醉并發癥，推遲1～2 d下地活動。前交叉韌帶重建患者術后用膝關節支具伸膝0～30°位固定4周，期間行股四頭肌功能鍛煉，之后根據膝關節功能訓練標準進行鍛煉。
1.4 療效評價指標
① 兩組麻醉時間：麻醉操作開始至麻醉起效的時間；② 鎮痛效果：術中采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評定；③ 麻醉滿意度：采用患者自評，分為滿意及不滿意；④ 手術時間；⑤ 術中出血量；⑥ 術后麻醉并發癥：包括惡心嘔吐、頭痛、腰痛、腿麻、尿潴留；⑦ 根據Rauschning和Lindgren 腘窩囊腫分級標準[4]評定術后療效。同時記錄隨訪期間囊腫復發情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷等并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，局麻組隨訪時間1年1 個月～8年，平均3.7年；對照組8年～13年7個月，平均10.8年。與對照組相比，局麻組麻醉時間縮短、VAS評分增高、手術時間縮短、術中出血量減少，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；麻醉滿意度降低，但差異無統計學意義（χ2=0.071，P=1.000）。見表 1。術后對照組8例（15.7%）發生麻醉并發癥，其中頭痛及腰痛3例，經平臥休息2 d癥狀消失；惡心嘔吐2例，經對癥處理后次日癥狀消失；尿潴留2例，導尿2 d后恢復正常排尿。局麻組無麻醉并發癥發生。兩組術后麻醉并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P=0.000）。
表1
兩組手術一般情況比較
Table1.
Comparison of general condition between 2 groups
局麻組隨訪期間共12例復發，其中2例色素絨毛結節性滑膜炎術后6個月MRI示囊腫復發，但囊腫較小且臨床癥狀不明顯，未作處理；2例痛風性關節炎術后2個月復發，但膝關節疼痛較術前明顯減輕，轉風濕科治療；8例骨關節炎術后8～16個月，平均8.6個月復發，給予腘窩囊腫穿刺抽液并關節腔注射玻璃酸鈉治療。余133例囊腫無復發，治愈率91.7%。對照組隨訪期間共5例復發，3例骨關節炎分別于術后6、9、13個月復發，治療方法同上；1例半月板損傷術后12個月前交叉韌帶斷裂致囊腫復發，行前交叉韌帶重建術后3個月囊腫消失；1例痛風性關節炎術后6個月復發，行腘窩囊腫穿刺抽液并轉風濕科治療。余46例患者囊腫無復發，治愈率90.2%。兩組治愈率比較，差異無統計學意義（χ2=0.111，P=0.774）。
末次隨訪時，根據Rauschning和Lindgren 分級標準：局麻組0級131例、Ⅰ級13例、Ⅱ級1例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -10.683，P=0.000）；對照組0級37例、Ⅰ級12例、Ⅱ級2例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -6.385，P=0.000）；術后兩組分級比較差異有統計學意義（Z= -3.145，P=0.002）。見圖 1。
圖1
局麻組患者，女，45歲，右膝腘窩囊腫 ? 術前MRI示腘窩囊腫（箭頭） ? 關節鏡下見囊腫表面光滑、完整 ? 術中于囊腫表面開口吸出囊液 ? 術中用刨削刀清理囊壁 ? 術中用射頻清理創面止血 ? 術后18個月MRI示囊腫無復發
Figure1.
A 45-year-old female patient with right popliteal cyst in local anesthesia group ? Preoperative MRI,showing popliteal cyst (arrow) ? Arthroscopy findings,showing smooth and intact surface of cyst ? Splitting and sucking out cystic fluid ? Debriding cyst wall with a shaver ? Radiofrequency cleaning and stopping bleeding ? MRI after 18 months of operation,showing no recurrence
3 討論
解剖研究發現，腘窩有6個滑囊，其中半膜肌腱滑囊、腓腸肌內側頭與半膜肌滑囊（gastrocnemius-semimembranosus bursa，GSB）是腘窩囊腫最常見部位[5]。目前其發病機制仍有爭議，大多學者認為與單向流通的“閥門機制”，即GSB通過“瓣膜”與膝關節腔相通有關。關節內積液增多會引起關節腔內高壓，進而將積液擠入GSB，但不能從GSB 流向關節腔，導致囊腫形成和持續存在[6]。我們術中發現囊腫與關節腔間通道，但無“閥門”組織，而且術中關節內注入液體或吸出積液均無任何阻力，說明可能為交通性通道。
研究表明，腘窩囊腫常與膝關節腔相通，其發生與膝關節內疾病密切相關[7]。Rupp等[8]研究發現，70%腘窩囊腫與內側半月板損傷有關，85%與關節軟骨退變或損傷有關。Handy[9]發現35～70歲膝關節疾病患者中，5%～32%合并腘窩囊腫。Sansone等[10]對1 001例膝關節行MRI檢查的患者行回顧性分析發現，4.7%合并腘窩囊腫；這些患者中囊腫均與關節腔相通，且94%囊腫伴關節內其他疾患。本研究兩組患者均伴關節內病變。
對于腘窩囊腫診斷除根據臨床癥狀以及體征外，B超和MRI檢查具有重要意義[11]。以上兩種檢查不僅可明確診斷，判斷關節內病變[12]，還可對腘動脈瘤[13]、半月板撕裂后脫位[14]及囊腫破裂的并發癥[15-16]進行鑒別診斷。本研究兩組患者均經MRI檢查確診為腘窩囊腫。
腘窩囊腫一旦破裂，囊液進入周圍組織間隙，可引發肌肉、神經、血管損傷癥狀，血友病患者還可引發難治性血腫[17]。通常囊液擴散至小腿肌肉間室[18-19]，但也有擴散至大腿肌肉間室[20-21]，進而進入肌肉內[22]，所以腘窩囊腫一旦確診需及時治療。傳統開放性手術創傷大，術后瘢痕明顯，無法同時處理關節內病變，復發率高。關節鏡下治療具有微創、療效好、可同時處理關節內病變、復發率低等優點[23-26]。然而，目前關節鏡下治療腘窩囊腫均于全麻或持續硬膜外麻醉下進行，手術風險大、費用高，無法實時動態觀察下肢血管、神經情況，且常發生術后麻醉并發癥。
本研究結果顯示，與持續硬膜外麻醉下手術比較，局部麻醉手術時間短，術中出血量少，術后并發癥少；雖然鎮痛效果有一定影響，但術中患者均表示疼痛可耐受，不影響手術進程，兩組麻醉滿意度差異無統計學意義。我們認為局部麻醉全關節鏡下腘窩囊腫摘除聯合膝關節清理術具有以下優勢：① 技術要求較低，操作步驟少，起效快，縮短了麻醉時間；② 臨床醫生可獨立完成，無需麻醉科醫生操作；③ 避免了持續硬膜外麻醉時下肢血管擴張作用，故術中出血少；④ 有效避免了穿刺脊椎及硬膜外腔用藥導致的頭痛、腰痛、惡心嘔吐及尿潴留等麻醉并發癥；⑤ 身體局部條件要求低，特別適用于有腰椎疾病不適于脊椎穿刺者；⑥ 避免了硬膜外穿刺風險，用藥濃度及劑量低，不易出現麻藥毒性反應；⑦ 術中可實時觀察患肢血管、神經情況；⑧ 術后允許早期活動，膝關節功能恢復快。但局部麻醉也存在以下不足：① 鎮痛效果稍差，在處理嚴重軟骨損傷及滑膜增生時，痛感增加；② 膝關節松弛度相對較差，為處理關節后腔病損增加了難度，需要術者熟練掌握手術技巧；③ 前交叉韌帶重建時需改為持續硬膜外麻醉或全麻，本研究局麻組3例行前交叉韌帶重建者即選擇全麻下手術。
手術注意事項：① 徹底清除關節腔內其他疾患，對骨關節炎患者應行關節腔清理，對全身性疾病累及膝關節導致關節炎患者可行徹底沖洗及滑膜切除術，且術后需轉入相關專科繼續治療。② 囊壁切除時，關節鏡監視下于囊腔注入灌注液，明確囊腫與周圍組織關系，囊壁注射含有腎上腺素的生理鹽水灌注液，使囊壁水腫與周圍組織分離，便于剝離，完全剝離后方可行囊壁切除。③ 所有操作應在關節鏡監視下進行，操作需輕柔仔細，避免損傷血管、神經或肌肉，同時需關注小腿肌肉張力，避免灌注液進入小腿肌筋膜間隔區，導致骨筋膜室綜合征。④ 囊腫與關節腔之間的通道，術中無需封堵，以利于關節積液引流；同時由于去除了導致囊腫的關節內原發病因，關節內積液產生減少并逐漸吸收，有效避免了囊腫復發。
綜上述，局部麻醉全關節鏡下腘窩囊腫摘除聯合膝關節清理術治療腘窩囊腫是一種安全、有效、微創的方法，術后囊腫復發率低，臨床療效滿意。
腘窩囊腫又稱Baker囊腫，是臨床常見的膝關節疾病。腘窩囊腫大多繼發于關節內疾病，如半月板損傷、骨關節炎、交叉韌帶撕裂等[1]。對有癥狀的腘窩囊腫應及時手術治療。傳統開放手術創傷大，不能同時處理關節內病變，復發率達40%～60%[2]；目前已廣泛采用持續硬膜外麻醉全關節鏡下手術治療。但持續硬膜外麻醉下手術對患者身體干擾大、并發癥多[3]、費用高。為克服以上缺陷，我們采用局部麻醉全關節鏡下腘窩囊腫摘除聯合膝關節清理術治療腘窩囊腫，獲良好療效。現回顧分析2002年6月－2013年1月收治的145例患者臨床資料（局麻組），并與2000年2月－2005年8月采用持續硬膜外麻醉全關節鏡下手術治療的51例患者（對照組）進行比較，探討該方法優勢，為臨床治療方法選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
局麻組：男66例，女79例；年齡8～63歲，中位年齡42.2歲。左膝64例，右膝81例。病程2個月～5 年，中位病程16.5個月。臨床表現為膝關節疼痛71例，關節絞鎖23例，腿無力40例，膝關節彈響11例。腘窩囊腫大小4.5 cm × 3.2 cm～7.0 cm × 5.5 cm。根據Rauschning和Lindgren 腘窩囊腫分級[4]：Ⅰ級15例，Ⅱ級52例，Ⅲ級78例。
對照組：男20例，女31例；年齡12～56歲，中位年齡42.1歲。左膝21例，右膝30例。 病程6個月～3 年6個月，中位病程15.6個月。臨床表現為膝關節疼痛25例，關節絞鎖8例，腿無力13例，膝關節彈響5例。腘窩囊腫大小4.0 cm × 3.0 cm～6.5 cm × 5.5 cm。根據Rauschning和Lindgren 腘窩囊腫分級[4]：Ⅰ級2例，Ⅱ級16例，Ⅲ級33例。
兩組患者腘窩處均可見并觸及囊性腫物，表面光滑、邊界清楚、可移動，偶有壓痛；MRI 檢查均可見腘窩囊腫。兩組性別、年齡、側別、病程以及囊腫大小比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
1.2.1 局麻組
患者先取俯臥位，行腘窩囊腫摘除術。以2%利多卡因20 mL加生理鹽水40 mL（每10 mL加1滴鹽酸腎上腺素）行皮膚及囊腔內局部浸潤麻醉。于囊腫旁作兩個5 mm長切口，分別作為關節鏡穿刺錐及手術器械入口通道。關節鏡監視下囊腔內注入含腎上腺素生理鹽水灌注液（生理鹽水3 000 mL + 0.1%腎上腺素1 mL），鏡下示囊壁完整光滑。將含有腎上腺素的生理鹽水灌注液注入囊壁表面，使囊壁水腫，與周圍組織分離，便于剝離；剝離器插入囊壁與周圍組織之間進行囊外分離。完全分離后用刨削刀于囊壁上開口吸凈囊液，關節鏡退至囊外組織腔，抓鉗向外牽拉囊壁，自另一入口用射頻電刀切斷囊蒂，取出囊壁組織，刨削刀、射頻等離子刀清理殘余囊壁組織，創面止血，切口加壓包扎。
然后患者更換為仰臥位，行膝關節清理術。膝關節腔局部麻醉方法同前。關節鏡下常規檢查損傷部位和類型，本組均伴關節內病變，其中內側半月板損傷68例，外側半月板損傷56例，前交叉韌帶撕裂12例，骨關節炎70例，色素絨毛結節性滑膜炎4例，痛風性關節炎7例；囊腫均與關節腔相通。對損傷半月板行修整成形；對嚴重軟骨損傷行刨削，切除肥厚增生滑膜；對前交叉韌帶撕裂行射頻皺縮（9例）或全麻下重建（3 例）；痛風性關節炎及色素絨毛結節性滑膜炎行滑膜刨削。囊腫與關節腔間通道不予封堵，以利于術后關節積液引流。
1.2.2 對照組
采用持續硬膜外麻醉，手術操作方法及步驟同局麻組。術中關節鏡探查關節腔，本組內側半月板損傷18例，外側半月板損傷10例，前交叉韌帶撕裂4例（其中射頻皺縮3例，重建1例），骨關節炎21例；囊腫均與關節腔相通。
1.3 術后處理
兩組術后處理方法一致。術畢切口持續冰敷24 h，術后第1天開始下床活動并行股四頭肌功能鍛煉，2～3 d后出院。對照組患者如發生惡心嘔吐、頭痛、腰痛、腿麻、尿潴留等麻醉并發癥，推遲1～2 d下地活動。前交叉韌帶重建患者術后用膝關節支具伸膝0～30°位固定4周，期間行股四頭肌功能鍛煉，之后根據膝關節功能訓練標準進行鍛煉。
1.4 療效評價指標
① 兩組麻醉時間：麻醉操作開始至麻醉起效的時間；② 鎮痛效果：術中采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評定；③ 麻醉滿意度：采用患者自評，分為滿意及不滿意；④ 手術時間；⑤ 術中出血量；⑥ 術后麻醉并發癥：包括惡心嘔吐、頭痛、腰痛、腿麻、尿潴留；⑦ 根據Rauschning和Lindgren 腘窩囊腫分級標準[4]評定術后療效。同時記錄隨訪期間囊腫復發情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷等并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，局麻組隨訪時間1年1 個月～8年，平均3.7年；對照組8年～13年7個月，平均10.8年。與對照組相比，局麻組麻醉時間縮短、VAS評分增高、手術時間縮短、術中出血量減少，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；麻醉滿意度降低，但差異無統計學意義（χ2=0.071，P=1.000）。見表 1。術后對照組8例（15.7%）發生麻醉并發癥，其中頭痛及腰痛3例，經平臥休息2 d癥狀消失；惡心嘔吐2例，經對癥處理后次日癥狀消失；尿潴留2例，導尿2 d后恢復正常排尿。局麻組無麻醉并發癥發生。兩組術后麻醉并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P=0.000）。
表1
兩組手術一般情況比較
Table1.
Comparison of general condition between 2 groups
局麻組隨訪期間共12例復發，其中2例色素絨毛結節性滑膜炎術后6個月MRI示囊腫復發，但囊腫較小且臨床癥狀不明顯，未作處理；2例痛風性關節炎術后2個月復發，但膝關節疼痛較術前明顯減輕，轉風濕科治療；8例骨關節炎術后8～16個月，平均8.6個月復發，給予腘窩囊腫穿刺抽液并關節腔注射玻璃酸鈉治療。余133例囊腫無復發，治愈率91.7%。對照組隨訪期間共5例復發，3例骨關節炎分別于術后6、9、13個月復發，治療方法同上；1例半月板損傷術后12個月前交叉韌帶斷裂致囊腫復發，行前交叉韌帶重建術后3個月囊腫消失；1例痛風性關節炎術后6個月復發，行腘窩囊腫穿刺抽液并轉風濕科治療。余46例患者囊腫無復發，治愈率90.2%。兩組治愈率比較，差異無統計學意義（χ2=0.111，P=0.774）。
末次隨訪時，根據Rauschning和Lindgren 分級標準：局麻組0級131例、Ⅰ級13例、Ⅱ級1例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -10.683，P=0.000）；對照組0級37例、Ⅰ級12例、Ⅱ級2例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -6.385，P=0.000）；術后兩組分級比較差異有統計學意義（Z= -3.145，P=0.002）。見圖 1。
圖1
局麻組患者，女，45歲，右膝腘窩囊腫 ? 術前MRI示腘窩囊腫（箭頭） ? 關節鏡下見囊腫表面光滑、完整 ? 術中于囊腫表面開口吸出囊液 ? 術中用刨削刀清理囊壁 ? 術中用射頻清理創面止血 ? 術后18個月MRI示囊腫無復發
Figure1.
A 45-year-old female patient with right popliteal cyst in local anesthesia group ? Preoperative MRI,showing popliteal cyst (arrow) ? Arthroscopy findings,showing smooth and intact surface of cyst ? Splitting and sucking out cystic fluid ? Debriding cyst wall with a shaver ? Radiofrequency cleaning and stopping bleeding ? MRI after 18 months of operation,showing no recurrence
3 討論
解剖研究發現，腘窩有6個滑囊，其中半膜肌腱滑囊、腓腸肌內側頭與半膜肌滑囊（gastrocnemius-semimembranosus bursa，GSB）是腘窩囊腫最常見部位[5]。目前其發病機制仍有爭議，大多學者認為與單向流通的“閥門機制”，即GSB通過“瓣膜”與膝關節腔相通有關。關節內積液增多會引起關節腔內高壓，進而將積液擠入GSB，但不能從GSB 流向關節腔，導致囊腫形成和持續存在[6]。我們術中發現囊腫與關節腔間通道，但無“閥門”組織，而且術中關節內注入液體或吸出積液均無任何阻力，說明可能為交通性通道。
研究表明，腘窩囊腫常與膝關節腔相通，其發生與膝關節內疾病密切相關[7]。Rupp等[8]研究發現，70%腘窩囊腫與內側半月板損傷有關，85%與關節軟骨退變或損傷有關。Handy[9]發現35～70歲膝關節疾病患者中，5%～32%合并腘窩囊腫。Sansone等[10]對1 001例膝關節行MRI檢查的患者行回顧性分析發現，4.7%合并腘窩囊腫；這些患者中囊腫均與關節腔相通，且94%囊腫伴關節內其他疾患。本研究兩組患者均伴關節內病變。
對于腘窩囊腫診斷除根據臨床癥狀以及體征外，B超和MRI檢查具有重要意義[11]。以上兩種檢查不僅可明確診斷，判斷關節內病變[12]，還可對腘動脈瘤[13]、半月板撕裂后脫位[14]及囊腫破裂的并發癥[15-16]進行鑒別診斷。本研究兩組患者均經MRI檢查確診為腘窩囊腫。
腘窩囊腫一旦破裂，囊液進入周圍組織間隙，可引發肌肉、神經、血管損傷癥狀，血友病患者還可引發難治性血腫[17]。通常囊液擴散至小腿肌肉間室[18-19]，但也有擴散至大腿肌肉間室[20-21]，進而進入肌肉內[22]，所以腘窩囊腫一旦確診需及時治療。傳統開放性手術創傷大，術后瘢痕明顯，無法同時處理關節內病變，復發率高。關節鏡下治療具有微創、療效好、可同時處理關節內病變、復發率低等優點[23-26]。然而，目前關節鏡下治療腘窩囊腫均于全麻或持續硬膜外麻醉下進行，手術風險大、費用高，無法實時動態觀察下肢血管、神經情況，且常發生術后麻醉并發癥。
本研究結果顯示，與持續硬膜外麻醉下手術比較，局部麻醉手術時間短，術中出血量少，術后并發癥少；雖然鎮痛效果有一定影響，但術中患者均表示疼痛可耐受，不影響手術進程，兩組麻醉滿意度差異無統計學意義。我們認為局部麻醉全關節鏡下腘窩囊腫摘除聯合膝關節清理術具有以下優勢：① 技術要求較低，操作步驟少，起效快，縮短了麻醉時間；② 臨床醫生可獨立完成，無需麻醉科醫生操作；③ 避免了持續硬膜外麻醉時下肢血管擴張作用，故術中出血少；④ 有效避免了穿刺脊椎及硬膜外腔用藥導致的頭痛、腰痛、惡心嘔吐及尿潴留等麻醉并發癥；⑤ 身體局部條件要求低，特別適用于有腰椎疾病不適于脊椎穿刺者；⑥ 避免了硬膜外穿刺風險，用藥濃度及劑量低，不易出現麻藥毒性反應；⑦ 術中可實時觀察患肢血管、神經情況；⑧ 術后允許早期活動，膝關節功能恢復快。但局部麻醉也存在以下不足：① 鎮痛效果稍差，在處理嚴重軟骨損傷及滑膜增生時，痛感增加；② 膝關節松弛度相對較差，為處理關節后腔病損增加了難度，需要術者熟練掌握手術技巧；③ 前交叉韌帶重建時需改為持續硬膜外麻醉或全麻，本研究局麻組3例行前交叉韌帶重建者即選擇全麻下手術。
手術注意事項：① 徹底清除關節腔內其他疾患，對骨關節炎患者應行關節腔清理，對全身性疾病累及膝關節導致關節炎患者可行徹底沖洗及滑膜切除術，且術后需轉入相關專科繼續治療。② 囊壁切除時，關節鏡監視下于囊腔注入灌注液，明確囊腫與周圍組織關系，囊壁注射含有腎上腺素的生理鹽水灌注液，使囊壁水腫與周圍組織分離，便于剝離，完全剝離后方可行囊壁切除。③ 所有操作應在關節鏡監視下進行，操作需輕柔仔細，避免損傷血管、神經或肌肉，同時需關注小腿肌肉張力，避免灌注液進入小腿肌筋膜間隔區，導致骨筋膜室綜合征。④ 囊腫與關節腔之間的通道，術中無需封堵，以利于關節積液引流；同時由于去除了導致囊腫的關節內原發病因，關節內積液產生減少并逐漸吸收，有效避免了囊腫復發。
綜上述，局部麻醉全關節鏡下腘窩囊腫摘除聯合膝關節清理術治療腘窩囊腫是一種安全、有效、微創的方法，術后囊腫復發率低，臨床療效滿意。
