引用本文： 唐詩添, 劉剛, 張定偉, 王軍, 黃富國. 帶血管蒂頭狀骨瓣移位治療終末期月骨缺血性壞死的遠期療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(8): 925-928. doi: 10.7507/1002-1892.20140203 復制
自1910年Robert Kienb?ck首次提出月骨缺血性壞死以來，其治療方法選擇標準尚未達成共識，尤其對于終末期月骨缺血性壞死行月骨切除后重建方法選擇一直是研究熱點[1]。路來金提出了以骨間前動脈背側支為順行血管蒂的頭狀骨瓣移位重建月骨，近期療效滿意[2]。但頭狀骨瓣移位后遠期是否會導致腕骨排列紊亂或腕骨間關節炎，仍無明確結論。2004年6月－2008年1月，我們采用帶血管蒂頭狀骨瓣移位治療終末期月骨缺血性壞死16例，均獲5年以上隨訪。現回顧分析患者臨床資料，總結其遠期療效，為臨床治療方法選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女6例；年齡27～59歲，平均38.8歲。左手5例，右手11例。發病原因：創傷10例，原因不明6例。主要臨床癥狀為腕關節疼痛伴活動受限；癥狀持續時間5～32個月，平均26.5個月。Lichtman分期：ⅢB期5例，Ⅳ期11例。術前X線片或CT檢查示月骨塌陷，不伴腕骨間關節炎；患側腕高度指數為0.88 ± 0.05，橈舟角為（63.8 ± 9.1）°。患者均經正規保守治療6個月以上，未見好轉。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位，常規安置止血帶后手術。采用腕關節背側入路，切口起自腕關節近側3 cm，止于腕關節遠側5 cm。逐層切開皮膚，顯露伸肌腱支持帶，于第3、4間室切開伸肌腱支持帶，牽開伸肌腱，顯露橈骨及腕關節囊，自橈骨遠側緣至頭狀骨背側基底部作寬約1.5 cm前骨間動脈背側支筋膜瓣，于頭狀骨背側基底緣近端2 mm處垂直切斷頭狀骨體部，分離附著于頭狀骨的掌側橈腕韌帶。將塌陷的月骨和周圍滑膜組織切除，頭狀骨順行移位至月骨窩，并與橈骨遠端關節面嵌合。糾正舟骨掌側旋轉半脫位（橈舟角＜ 50°），采用克氏針將移位的頭狀骨穿舟骨固定于月骨窩內。取大小為2 cm × 1 cm × 1 cm的自體帶皮質髂骨塊填充于頭狀骨截骨間隙內，最后克氏針固定頭狀骨與移植骨，跨腕關節外固定支架固定腕關節于背伸30°功能位，修復背側韌帶，縫合切口。
1.3 術后處理
術后麻醉清醒后即開始行手指及肩、肘關節主動功能鍛煉，4周后松外固定支架行腕關節被動功能鍛煉，6周后根據骨愈合情況行腕關節主動功能鍛煉及對抗負荷鍛煉，2個月后徹底拆除外固定支架，3個月后拔出克氏針。
1.4 療效評定指標
術后2周，1、2、3、6、12個月以及之后每年隨訪1 次。隨訪內容：① 疼痛視覺模擬評分（VAS）評估腕關節疼痛程度；量角器和Jamar測力計分別測量雙側腕關節活動度和雙手握力。② 采用Evans評分系統[3]評價腕關節功能：其中無痛或輕度不適為1分，握力達健側70%以上為1分，腕關節活動度＞ 60°以上為1分，從事原工作為1分；總分為4分，其中優4分、良3分、中2分、差0～1分。③ 攝雙側腕關節正側位X線片，測量腕高度指數及橈舟角；前者指健側與患側腕關節高度比值[4]，后者指經橈骨遠端關節面中點的長軸線與舟骨近遠極連線的交叉角[5]。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及神經、血管損傷等并發癥發生。16例均獲隨訪，隨訪時間5年4個月～9年，平均5.8年。術后3個月，11例腕關節疼痛消失；5例感輕度疼痛、僵硬感，握力和活動度無改善，可能與長期制動致關節僵硬有關。X線片復查示頭狀骨截骨處術后5～8個月達骨性愈合，平均6.5個月；13例患者術后8～12個月恢復原工作。
末次隨訪時，腕關節VAS評分為（2.0 ± 1.5）分，11例訴腕關節無疼痛；4例疼痛較術前緩解，僅在天氣變化或勞累時出現酸脹不適，休息后好轉；1例重體力勞動者存在隱痛不適，但較術前明顯緩解。腕關節掌屈、背伸活動度均顯著小于健側，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。患手握力達健側的64%～105%，平均83.4%；比較差異無統計學意義（t= -0.997，P=0.327）。腕關節功能Evans評分與健側比較，差異無統計學意義（t= -1.852，P=0.077）；獲優10例，良4例，中1例，差1例，優良率87.5%。見表 1。X線片測量示，患側腕高度指數為0.94 ± 0.03，橈舟角為（48.4 ± 4.8）°，與術前比較差異均有統計學意義（t= -3.927，P=0.000；t=5.987，P=0.000）。6例出現橈骨背側與頭狀骨背側硬化帶，2例出現舟骨旋轉，但未見腕骨間關節炎，腕關節活動度輕、中度受限，無腕關節疼痛及握力下降。見圖 1。
表1
末次隨訪時健、患側腕關節活動度、握力及功能評分比較（n=16，
圖1
患者，男，35歲，右手月骨缺血性壞死LichtmanⅣ期X線片 ? 術前正位 ? 術后即刻正側位 ? 術后9年正側位
Figure1.
X-ray films of a 35-year-old male patient with right Kienb?ck’s disease of Lichtman stage IV ? Anteroposterior film before operation ? Anteroposterior and lateral films at immediate after operation ? Anteroposterior and lateral films at 9 years after operation
3 討論
3.1 療效分析
月骨缺血性壞死以腕關節疼痛和握力下降為主要臨床癥狀，其嚴重程度主要取決于疾病分期[6]。早期月骨缺血性壞死采用帶血管蒂的豌豆骨瓣或橈骨瓣移位修復，月骨可再血管化。此外，橈骨遠端或頭狀骨短縮截骨，月骨能夠生物力學減壓，延緩病變進展，療效滿意[7]。隨著月骨缺血性壞死病變進展，月骨塌陷后只能采用月骨重建術，如硅膠假體植入、帶血管蒂豌豆骨瓣或肌腱填塞及頭狀骨骨延長技術等[8-10]。假體由于彈性差、易塌陷脫位、組織相容性差、反應性滑膜炎及費用高等原因，無法達到預期效果。頭狀骨延長技術因持續腕痛、釘道感染及治療周期長等原因限制了其廣泛臨床應用。雖然帶血管蒂豌豆骨瓣移位重建月骨的臨床療效滿意，但豌豆骨體積偏小、承受應力較大，導致影像學效果欠佳，此外也常發生豌豆骨移位、萎縮變扁、硬化或腕骨間關節炎等并發癥 [11]。
本組采用帶血管蒂頭狀骨瓣移位治療后11例患者腕痛消失，末次隨訪時握力平均達健側的83.4%，Evans評分優良率達87.5%，療效與既往研究結果相似[8, 12-13]。表明采用該術式重建后，符合腕關節解剖結構、支撐效果好、有利于應力傳導，遠期療效滿意。
3.2 術后并發癥
無論采用體積偏小的豌豆骨或支撐效果好的頭狀骨替代月骨，遠期腕骨間關節炎發生率均高達50%～70%，這可能是術后腕關節活動度受限的主要原因[10-11, 13]，甚至有學者建議將舟骨與大、小多角骨及頭狀骨融合治療，預防橈舟關節發生創傷性關節炎[14]。Short等[15]比較了舟月韌帶切斷前后生物力學變化，顯示舟月韌帶切斷后舟骨與橈骨接觸面積減小，橈腕關節壓力從橈舟關節移向橈月關節和三角纖維軟骨復合體，因此他們認為橈舟關節發生創傷性關節炎與舟月韌帶切斷后增加了舟骨前屈、旋后有關，且舟骨的旋轉可能是導致患手握力下降的主要原因。為了證明腕關節解剖結構改變是否影響術后腕骨間關節炎的發生，Jia等[16]采用帶血管蒂的頭狀骨植骨拉力螺釘固定、第2腕掌關節克氏針固定的6個腕關節標本進行生物力學測試，比較手術前后舟骨窩、月骨窩及三角韌帶軟骨復合體分別在腕中立位、屈伸位及尺橈偏位的壓應力分布；結果表明手術前后應力傳導差異無統計學意義，該術式不是導致術后發生腕骨間關節炎的原因。
本組患者末次隨訪時均未發現腕骨間關節炎及腕關節炎，6例X線片示橈骨背側與頭狀骨背側有硬化帶，這可能與頭狀骨解剖結構不一致及腕關節過度背伸的代償作用有關。我們認為，舟月韌帶斷裂繼發舟骨旋轉半脫位可能是導致腕關節活動受限及腕骨間關節炎的主要原因，因此術中應盡可能將舟骨向掌側旋轉，并降低橈舟角至50°以內，以減少中軸位的壓應力傳導負荷。
3.3 手術注意事項
頭狀骨截骨平面的選擇主要取決于頭狀骨的血供部位。路來金等[17]認為頭狀骨血供以背側體部為主，因此以骨間背側動脈背側支及伴行靜脈為順行蒂，不會發生缺血性壞死，將頭狀骨基底緣近端2 mm作為截骨平面較為安全，不會破壞頭狀骨背側血供。本組參照該截骨平面進行手術，術后無缺血性壞死發生。但趙云珍等[18]解剖學研究發現，頭狀骨掌、背側遠近端均有豐富滋養血管孔，掌側血管孔徑較背側大，且掌側近端血管孔徑較遠端大，因此他們認為頭狀骨掌側血供豐富，在切取頭狀骨瓣時應盡可能保護頭狀骨掌側筋膜組織，以最大限度保護頭狀骨血運。
綜上述，采用帶血管蒂頭狀骨瓣移位治療終末期月骨缺血性壞死，具有創傷小、并發癥少等優點，遠期療效較好。
自1910年Robert Kienb?ck首次提出月骨缺血性壞死以來，其治療方法選擇標準尚未達成共識，尤其對于終末期月骨缺血性壞死行月骨切除后重建方法選擇一直是研究熱點[1]。路來金提出了以骨間前動脈背側支為順行血管蒂的頭狀骨瓣移位重建月骨，近期療效滿意[2]。但頭狀骨瓣移位后遠期是否會導致腕骨排列紊亂或腕骨間關節炎，仍無明確結論。2004年6月－2008年1月，我們采用帶血管蒂頭狀骨瓣移位治療終末期月骨缺血性壞死16例，均獲5年以上隨訪。現回顧分析患者臨床資料，總結其遠期療效，為臨床治療方法選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女6例；年齡27～59歲，平均38.8歲。左手5例，右手11例。發病原因：創傷10例，原因不明6例。主要臨床癥狀為腕關節疼痛伴活動受限；癥狀持續時間5～32個月，平均26.5個月。Lichtman分期：ⅢB期5例，Ⅳ期11例。術前X線片或CT檢查示月骨塌陷，不伴腕骨間關節炎；患側腕高度指數為0.88 ± 0.05，橈舟角為（63.8 ± 9.1）°。患者均經正規保守治療6個月以上，未見好轉。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位，常規安置止血帶后手術。采用腕關節背側入路，切口起自腕關節近側3 cm，止于腕關節遠側5 cm。逐層切開皮膚，顯露伸肌腱支持帶，于第3、4間室切開伸肌腱支持帶，牽開伸肌腱，顯露橈骨及腕關節囊，自橈骨遠側緣至頭狀骨背側基底部作寬約1.5 cm前骨間動脈背側支筋膜瓣，于頭狀骨背側基底緣近端2 mm處垂直切斷頭狀骨體部，分離附著于頭狀骨的掌側橈腕韌帶。將塌陷的月骨和周圍滑膜組織切除，頭狀骨順行移位至月骨窩，并與橈骨遠端關節面嵌合。糾正舟骨掌側旋轉半脫位（橈舟角＜ 50°），采用克氏針將移位的頭狀骨穿舟骨固定于月骨窩內。取大小為2 cm × 1 cm × 1 cm的自體帶皮質髂骨塊填充于頭狀骨截骨間隙內，最后克氏針固定頭狀骨與移植骨，跨腕關節外固定支架固定腕關節于背伸30°功能位，修復背側韌帶，縫合切口。
1.3 術后處理
術后麻醉清醒后即開始行手指及肩、肘關節主動功能鍛煉，4周后松外固定支架行腕關節被動功能鍛煉，6周后根據骨愈合情況行腕關節主動功能鍛煉及對抗負荷鍛煉，2個月后徹底拆除外固定支架，3個月后拔出克氏針。
1.4 療效評定指標
術后2周，1、2、3、6、12個月以及之后每年隨訪1 次。隨訪內容：① 疼痛視覺模擬評分（VAS）評估腕關節疼痛程度；量角器和Jamar測力計分別測量雙側腕關節活動度和雙手握力。② 采用Evans評分系統[3]評價腕關節功能：其中無痛或輕度不適為1分，握力達健側70%以上為1分，腕關節活動度＞ 60°以上為1分，從事原工作為1分；總分為4分，其中優4分、良3分、中2分、差0～1分。③ 攝雙側腕關節正側位X線片，測量腕高度指數及橈舟角；前者指健側與患側腕關節高度比值[4]，后者指經橈骨遠端關節面中點的長軸線與舟骨近遠極連線的交叉角[5]。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及神經、血管損傷等并發癥發生。16例均獲隨訪，隨訪時間5年4個月～9年，平均5.8年。術后3個月，11例腕關節疼痛消失；5例感輕度疼痛、僵硬感，握力和活動度無改善，可能與長期制動致關節僵硬有關。X線片復查示頭狀骨截骨處術后5～8個月達骨性愈合，平均6.5個月；13例患者術后8～12個月恢復原工作。
末次隨訪時，腕關節VAS評分為（2.0 ± 1.5）分，11例訴腕關節無疼痛；4例疼痛較術前緩解，僅在天氣變化或勞累時出現酸脹不適，休息后好轉；1例重體力勞動者存在隱痛不適，但較術前明顯緩解。腕關節掌屈、背伸活動度均顯著小于健側，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。患手握力達健側的64%～105%，平均83.4%；比較差異無統計學意義（t= -0.997，P=0.327）。腕關節功能Evans評分與健側比較，差異無統計學意義（t= -1.852，P=0.077）；獲優10例，良4例，中1例，差1例，優良率87.5%。見表 1。X線片測量示，患側腕高度指數為0.94 ± 0.03，橈舟角為（48.4 ± 4.8）°，與術前比較差異均有統計學意義（t= -3.927，P=0.000；t=5.987，P=0.000）。6例出現橈骨背側與頭狀骨背側硬化帶，2例出現舟骨旋轉，但未見腕骨間關節炎，腕關節活動度輕、中度受限，無腕關節疼痛及握力下降。見圖 1。
表1
末次隨訪時健、患側腕關節活動度、握力及功能評分比較（n=16，
圖1
患者，男，35歲，右手月骨缺血性壞死LichtmanⅣ期X線片 ? 術前正位 ? 術后即刻正側位 ? 術后9年正側位
Figure1.
X-ray films of a 35-year-old male patient with right Kienb?ck’s disease of Lichtman stage IV ? Anteroposterior film before operation ? Anteroposterior and lateral films at immediate after operation ? Anteroposterior and lateral films at 9 years after operation
3 討論
3.1 療效分析
月骨缺血性壞死以腕關節疼痛和握力下降為主要臨床癥狀，其嚴重程度主要取決于疾病分期[6]。早期月骨缺血性壞死采用帶血管蒂的豌豆骨瓣或橈骨瓣移位修復，月骨可再血管化。此外，橈骨遠端或頭狀骨短縮截骨，月骨能夠生物力學減壓，延緩病變進展，療效滿意[7]。隨著月骨缺血性壞死病變進展，月骨塌陷后只能采用月骨重建術，如硅膠假體植入、帶血管蒂豌豆骨瓣或肌腱填塞及頭狀骨骨延長技術等[8-10]。假體由于彈性差、易塌陷脫位、組織相容性差、反應性滑膜炎及費用高等原因，無法達到預期效果。頭狀骨延長技術因持續腕痛、釘道感染及治療周期長等原因限制了其廣泛臨床應用。雖然帶血管蒂豌豆骨瓣移位重建月骨的臨床療效滿意，但豌豆骨體積偏小、承受應力較大，導致影像學效果欠佳，此外也常發生豌豆骨移位、萎縮變扁、硬化或腕骨間關節炎等并發癥 [11]。
本組采用帶血管蒂頭狀骨瓣移位治療后11例患者腕痛消失，末次隨訪時握力平均達健側的83.4%，Evans評分優良率達87.5%，療效與既往研究結果相似[8, 12-13]。表明采用該術式重建后，符合腕關節解剖結構、支撐效果好、有利于應力傳導，遠期療效滿意。
3.2 術后并發癥
無論采用體積偏小的豌豆骨或支撐效果好的頭狀骨替代月骨，遠期腕骨間關節炎發生率均高達50%～70%，這可能是術后腕關節活動度受限的主要原因[10-11, 13]，甚至有學者建議將舟骨與大、小多角骨及頭狀骨融合治療，預防橈舟關節發生創傷性關節炎[14]。Short等[15]比較了舟月韌帶切斷前后生物力學變化，顯示舟月韌帶切斷后舟骨與橈骨接觸面積減小，橈腕關節壓力從橈舟關節移向橈月關節和三角纖維軟骨復合體，因此他們認為橈舟關節發生創傷性關節炎與舟月韌帶切斷后增加了舟骨前屈、旋后有關，且舟骨的旋轉可能是導致患手握力下降的主要原因。為了證明腕關節解剖結構改變是否影響術后腕骨間關節炎的發生，Jia等[16]采用帶血管蒂的頭狀骨植骨拉力螺釘固定、第2腕掌關節克氏針固定的6個腕關節標本進行生物力學測試，比較手術前后舟骨窩、月骨窩及三角韌帶軟骨復合體分別在腕中立位、屈伸位及尺橈偏位的壓應力分布；結果表明手術前后應力傳導差異無統計學意義，該術式不是導致術后發生腕骨間關節炎的原因。
本組患者末次隨訪時均未發現腕骨間關節炎及腕關節炎，6例X線片示橈骨背側與頭狀骨背側有硬化帶，這可能與頭狀骨解剖結構不一致及腕關節過度背伸的代償作用有關。我們認為，舟月韌帶斷裂繼發舟骨旋轉半脫位可能是導致腕關節活動受限及腕骨間關節炎的主要原因，因此術中應盡可能將舟骨向掌側旋轉，并降低橈舟角至50°以內，以減少中軸位的壓應力傳導負荷。
3.3 手術注意事項
頭狀骨截骨平面的選擇主要取決于頭狀骨的血供部位。路來金等[17]認為頭狀骨血供以背側體部為主，因此以骨間背側動脈背側支及伴行靜脈為順行蒂，不會發生缺血性壞死，將頭狀骨基底緣近端2 mm作為截骨平面較為安全，不會破壞頭狀骨背側血供。本組參照該截骨平面進行手術，術后無缺血性壞死發生。但趙云珍等[18]解剖學研究發現，頭狀骨掌、背側遠近端均有豐富滋養血管孔，掌側血管孔徑較背側大，且掌側近端血管孔徑較遠端大，因此他們認為頭狀骨掌側血供豐富，在切取頭狀骨瓣時應盡可能保護頭狀骨掌側筋膜組織，以最大限度保護頭狀骨血運。
綜上述，采用帶血管蒂頭狀骨瓣移位治療終末期月骨缺血性壞死，具有創傷小、并發癥少等優點，遠期療效較好。
