引用本文： 周曉, 芮永軍, 薛明宇, 許亞軍, 鄭和平. 游離尺動脈近中段穿支蒂M形皮瓣修復手指末節脫套傷. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(6): 791-792. doi: 10.7507/1002-1892.20140175 復制
對于手指末節脫套傷，為保留患指長度和功能，既往以交臂皮瓣或腹部帶蒂皮瓣修復為主，手術操作簡便，但皮瓣外形臃腫、感覺恢復差，且需二次手術斷蒂。隨著顯微外科的發展，近年多采用游離趾甲瓣修復，可獲得良好外形及功能，但需犧牲部分足趾。2012年3 月－2013年3月，我們采用游離尺動脈近中段穿支蒂M形皮瓣修復手指末節脫套傷9例，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡18～68歲，平均38歲。致傷原因：沖壓傷5例，機器絞軋傷4例。損傷指別：示指4例，中指3例，環指2例。均為遠側指間關節以遠皮膚軟組織脫套缺損。合并末節指骨骨折1例，伸肌腱止點斷裂1例。傷后至手術時間3～8 h，平均4.6 h。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取平臥位，上肢上氣囊止血帶后手術。首先，創面徹底清創；對合并的伸肌腱止點斷裂采用錨釘固定，末節指骨骨折以1.0 mm克氏針固定。于指側方作Z形切口，暴露并標記需要吻合的指動脈、指神經及靜脈。皮瓣設計：以尺動脈體表投影線為皮瓣軸心線，尺動脈近中段穿支穿出深筋膜處（肱骨內上髁下方8.7 cm）為皮瓣中點；根據創面大小及形狀，適當放大10%設計M形皮瓣。皮瓣切取：作橈掌側切口，切開皮膚及皮下組織，注意游離保護淺靜脈及前臂內側皮神經，根據受區吻合血管情況適當游離后切斷結扎備用，切取皮瓣至深筋膜下間隙，于尺側腕屈肌橈側與指淺屈肌的肌間隙尋及穿出深筋膜的穿支，并適當調整皮瓣設計線。切開并游離皮瓣僅尺動脈穿支與皮瓣相連。本組皮瓣切取范圍為6.5 cm × 1.8 cm～6.8 cm × 2.2 cm。松止血帶，檢查皮瓣血運良好給予雙極電凝徹底止血后，盡可能靠近尺動脈穿支蒂部結扎，M形皮瓣瓦合固定修復末節指端。將皮瓣縫合口置于側方，顯微鏡下用11-0縫線吻合尺動脈穿支-指動脈、尺動脈穿支伴行靜脈-掌側淺靜脈，皮瓣淺靜脈-指背靜脈、皮瓣皮神經-指神經斷端。供區創面直接縫合。
1.3 術后處理
術后給予預防感染、活血、消腫等對癥治療，患指石膏托功能位固定10 d。術后2周拆線，待1個月皮瓣成活穩定后開始患指屈伸功能鍛煉及彈力塑形。
2 結果
本組1例背側皮瓣術后8 h發生張力水皰，給予間斷拆線，皮瓣切口周圍肝素鹽水紗布濕敷，每天換藥3 次，連續3 d后皮瓣成活；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后9例均獲隨訪，隨訪時間6～17個月，平均12個月。除1例術后發生張力性水皰者皮瓣色素沉著較明顯外，其余皮瓣外形、質地均良好；末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺為7～12 mm，平均9 mm；參照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價手指功能：獲優8例，良1例。見圖 1。
圖1
患者，男，45歲，沖壓傷致中指末節脫套傷 ? 術前掌側 ? 術前背側 ? 術中皮瓣設計 ? 術后即刻掌側 ? 術后即刻背側 ? 術后11個月掌側 ? 術后11個月背側
3 討論
對于手指末節脫套傷，再植是最理想的修復方法，但臨床上撕脫組織往往損傷嚴重，失去了再植條件。截指殘端修復操作簡便，但會造成患指短縮缺失，嚴重影響患指外觀和功能[2]。為保留患指長度，有學者采用尺動脈腕上皮支皮瓣修復，但該皮瓣供區需植皮修復，同時該皮瓣切取往往包含了尺神經手背支，對手背感覺功能破壞較大[3-4]。為此，我們在尺動脈近中段穿支皮瓣[5]基礎上，提出利用游離尺動脈近中段穿支蒂設計M形皮瓣修復指端脫套傷，皮瓣內皮神經與指神經吻合重建皮瓣感覺，達到完整保留指骨及指體長度，又恢復指體功能及感覺的目的。
該皮瓣具有以下優點：① 皮瓣瓦合修復指端后，縫合切口位于指側方，術后指端瘢痕不明顯，外形較滿意。② 尺動脈近中段穿支為非主干血管，切除后對前臂血供無明顯影響；此外皮瓣因有恒定的尺動脈穿支供血，成活率高，對缺血撕脫末節指骨的再血管化有一定作用。③ 供、受區皮膚色澤、質地及組織結構相似，柔軟、耐磨，同時皮瓣帶有支配的神經，患指感覺恢復良好。④ 供區可直接縫合。缺點：① 供區位于前臂內側，伏案工作者可能有不適感，同時對前臂局部外觀有一定影響。② 術后指甲缺損，影響患指外觀。③ 皮瓣穿支血管外徑僅1 mm左右，對術者顯微技術要求較高。
注意事項：① 皮瓣設計時，首先根據彩色超聲多普勒血流探測儀探查情況初步定位皮瓣穿支穿出點，并結合術中觀察皮瓣穿支走行情況進行必要調整；同時，皮瓣面積較創面適當放大10%，避免縫合后早期皮瓣腫脹導致回流受限，影響皮瓣成活。② 術中應盡可能多吻合尺動脈穿支的伴行靜脈和淺表靜脈。本組1 例術后發生靜脈回流障礙者，分析原因為術中只吻合伴行靜脈，雖經過早期換藥拆除縫線后成活，但后期皮瓣色素沉著嚴重影響外觀。③ 術后待皮瓣成活穩定后，盡早進行患指功能鍛煉，避免因長時間固定導致手指關節僵硬，同時使用瘢痕貼及彈力指套對患指皮瓣進行塑形。
對于手指末節脫套傷，為保留患指長度和功能，既往以交臂皮瓣或腹部帶蒂皮瓣修復為主，手術操作簡便，但皮瓣外形臃腫、感覺恢復差，且需二次手術斷蒂。隨著顯微外科的發展，近年多采用游離趾甲瓣修復，可獲得良好外形及功能，但需犧牲部分足趾。2012年3 月－2013年3月，我們采用游離尺動脈近中段穿支蒂M形皮瓣修復手指末節脫套傷9例，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡18～68歲，平均38歲。致傷原因：沖壓傷5例，機器絞軋傷4例。損傷指別：示指4例，中指3例，環指2例。均為遠側指間關節以遠皮膚軟組織脫套缺損。合并末節指骨骨折1例，伸肌腱止點斷裂1例。傷后至手術時間3～8 h，平均4.6 h。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取平臥位，上肢上氣囊止血帶后手術。首先，創面徹底清創；對合并的伸肌腱止點斷裂采用錨釘固定，末節指骨骨折以1.0 mm克氏針固定。于指側方作Z形切口，暴露并標記需要吻合的指動脈、指神經及靜脈。皮瓣設計：以尺動脈體表投影線為皮瓣軸心線，尺動脈近中段穿支穿出深筋膜處（肱骨內上髁下方8.7 cm）為皮瓣中點；根據創面大小及形狀，適當放大10%設計M形皮瓣。皮瓣切取：作橈掌側切口，切開皮膚及皮下組織，注意游離保護淺靜脈及前臂內側皮神經，根據受區吻合血管情況適當游離后切斷結扎備用，切取皮瓣至深筋膜下間隙，于尺側腕屈肌橈側與指淺屈肌的肌間隙尋及穿出深筋膜的穿支，并適當調整皮瓣設計線。切開并游離皮瓣僅尺動脈穿支與皮瓣相連。本組皮瓣切取范圍為6.5 cm × 1.8 cm～6.8 cm × 2.2 cm。松止血帶，檢查皮瓣血運良好給予雙極電凝徹底止血后，盡可能靠近尺動脈穿支蒂部結扎，M形皮瓣瓦合固定修復末節指端。將皮瓣縫合口置于側方，顯微鏡下用11-0縫線吻合尺動脈穿支-指動脈、尺動脈穿支伴行靜脈-掌側淺靜脈，皮瓣淺靜脈-指背靜脈、皮瓣皮神經-指神經斷端。供區創面直接縫合。
1.3 術后處理
術后給予預防感染、活血、消腫等對癥治療，患指石膏托功能位固定10 d。術后2周拆線，待1個月皮瓣成活穩定后開始患指屈伸功能鍛煉及彈力塑形。
2 結果
本組1例背側皮瓣術后8 h發生張力水皰，給予間斷拆線，皮瓣切口周圍肝素鹽水紗布濕敷，每天換藥3 次，連續3 d后皮瓣成活；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后9例均獲隨訪，隨訪時間6～17個月，平均12個月。除1例術后發生張力性水皰者皮瓣色素沉著較明顯外，其余皮瓣外形、質地均良好；末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺為7～12 mm，平均9 mm；參照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價手指功能：獲優8例，良1例。見圖 1。
圖1
患者，男，45歲，沖壓傷致中指末節脫套傷 ? 術前掌側 ? 術前背側 ? 術中皮瓣設計 ? 術后即刻掌側 ? 術后即刻背側 ? 術后11個月掌側 ? 術后11個月背側
3 討論
對于手指末節脫套傷，再植是最理想的修復方法，但臨床上撕脫組織往往損傷嚴重，失去了再植條件。截指殘端修復操作簡便，但會造成患指短縮缺失，嚴重影響患指外觀和功能[2]。為保留患指長度，有學者采用尺動脈腕上皮支皮瓣修復，但該皮瓣供區需植皮修復，同時該皮瓣切取往往包含了尺神經手背支，對手背感覺功能破壞較大[3-4]。為此，我們在尺動脈近中段穿支皮瓣[5]基礎上，提出利用游離尺動脈近中段穿支蒂設計M形皮瓣修復指端脫套傷，皮瓣內皮神經與指神經吻合重建皮瓣感覺，達到完整保留指骨及指體長度，又恢復指體功能及感覺的目的。
該皮瓣具有以下優點：① 皮瓣瓦合修復指端后，縫合切口位于指側方，術后指端瘢痕不明顯，外形較滿意。② 尺動脈近中段穿支為非主干血管，切除后對前臂血供無明顯影響；此外皮瓣因有恒定的尺動脈穿支供血，成活率高，對缺血撕脫末節指骨的再血管化有一定作用。③ 供、受區皮膚色澤、質地及組織結構相似，柔軟、耐磨，同時皮瓣帶有支配的神經，患指感覺恢復良好。④ 供區可直接縫合。缺點：① 供區位于前臂內側，伏案工作者可能有不適感，同時對前臂局部外觀有一定影響。② 術后指甲缺損，影響患指外觀。③ 皮瓣穿支血管外徑僅1 mm左右，對術者顯微技術要求較高。
注意事項：① 皮瓣設計時，首先根據彩色超聲多普勒血流探測儀探查情況初步定位皮瓣穿支穿出點，并結合術中觀察皮瓣穿支走行情況進行必要調整；同時，皮瓣面積較創面適當放大10%，避免縫合后早期皮瓣腫脹導致回流受限，影響皮瓣成活。② 術中應盡可能多吻合尺動脈穿支的伴行靜脈和淺表靜脈。本組1 例術后發生靜脈回流障礙者，分析原因為術中只吻合伴行靜脈，雖經過早期換藥拆除縫線后成活，但后期皮瓣色素沉著嚴重影響外觀。③ 術后待皮瓣成活穩定后，盡早進行患指功能鍛煉，避免因長時間固定導致手指關節僵硬，同時使用瘢痕貼及彈力指套對患指皮瓣進行塑形。
