引用本文： 張建超, 許明, 鐘賢, 于斌, 陸輝, 徐曉晨. 手指側方指動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復指端缺損. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(6): 789-790. doi: 10.7507/1002-1892.20140174 復制
傳統指動脈逆行島狀皮瓣因操作簡便、血運可靠、切取面積較大，被廣泛應用于指端缺損修復，但存在需犧牲1根主干動脈、術后皮瓣外觀臃腫，且供區裸露的神經束植皮修復后感覺不適等缺點。2010年1月－2013年6月，我科應用手指側方指動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復指端缺損11例（13指），療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女4例；年齡17～61歲，平均31歲。致傷原因：擠壓傷6例，切割傷5例。左手6指，右手7指；其中示指5例，中指7例，環指1例。受傷至入院時間1～5 h，平均3.5 h。本組均為手指遠節損傷。其中6 例離斷組織毀損無再植條件，3例患者放棄再植；行急診手術，受傷至手術時間2～7 h，平均4.5 h。2例傷后再植后發生組織壞死，分別于再植術后2 d及3 d手術。創面均有指骨外露，9指伴遠節指骨骨折或缺損，其中2指指骨粗隆骨折、2指指骨粗隆骨缺損、3指指骨中段骨折、2指指骨中段以遠缺損。創面范圍1.2 cm × 0.9 cm～1.8 cm × 1.3 cm。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉（7例）或指根神經阻滯麻醉（4例）下，上臂上氣囊止血帶或指根部橡皮筋結扎止血。創面徹底清創，結扎指動脈殘端，3指指骨中段骨折行克氏針固定，其余6指去除碎骨片并磨平骨折端。皮瓣設計：以指側方中線為縱軸線，皮瓣大漿與小漿交界區域附近較粗大穿支為旋轉點；皮瓣解剖平面背側在腱周組織淺層，掌側在血管神經束平面。根據指端缺損的大小及形狀設計皮瓣，皮瓣的大漿為皮瓣近端部分，小漿為大漿兩側邊線向遠端順勢變窄，延伸至創面邊緣。皮瓣略大于缺損創面約2 mm。皮瓣切取：按照皮瓣設計線先于掌側切開皮瓣遠端，分離至深筋膜淺層，解剖并分離至血管神經束附近時于顯微鏡下操作。由遠端向近端仔細分離皮瓣與血管神經束，注意辨別指動脈分支，尤其是位于大漿與小漿交界部位的穿支。保留較粗大一支作為皮瓣蒂部，并保留2 mm左右組織于穿支蒂內。根據蒂部位置重新調整皮瓣近端切口，沿新的設計線切開并分離皮瓣。大漿與小漿以穿支蒂為旋轉點，交換位置并覆蓋指端創面，遠端覆蓋供區外露的血管神經束。本組皮瓣切取范圍1.4 cm × 1.1 cm～3.0 cm × 1.5 cm。松止血帶，觀察皮瓣血運情況。供區創面于腕部取全厚皮片游離植皮修復。
1.3 術后處理
術后常規抗感染、解痙、預防血栓形成；患指抬高屈曲位固定，密切觀察皮瓣血運情況。術后1周行被動功能鍛煉，防止關節僵硬，皮瓣成活后逐步加強功能鍛煉。
2 結果
術后2例皮瓣出現瘀紫，給予小切口放血并適當加壓包扎，皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后創面愈合；其余皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。皮瓣質地柔軟，外觀接近正常（圖 1）。11指皮瓣觸覺在4個月內恢復正常，兩點辨別覺5～6 mm；2指隨訪9個月時恢復保護性感覺，無兩點辨別覺。隨訪期間均無瘢痕攣縮，手指遠、近指間關節活動良好。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]，獲優7指，良4指，差2指，優良率84.6%。
圖1
患者，男，53歲，擠壓傷致右中指指端缺損 ? 術前掌側創面 ? 術中皮瓣設計 ? 術后3個月掌側和背側外觀 ? 術后12個月中指功能位
3 討論
指端缺損修復方法較多，V-Y推進皮瓣操作簡便、效果好，但推進距離有限，難以修復面積較大缺損；鄰指皮瓣或腹部帶蒂皮瓣操作簡便，成活率高且可修復較大面積缺損，但住院時間較長且需二次手術；主動脈穿支背側皮瓣由于不犧牲主干動脈，不影響手指血運，不傷及鄰指，更易被患者接受[2-3]，但術后供區瘢痕明顯。2009年6月第1屆東京穿支和螺旋槳皮瓣會議的顧問小組最后達成共識的螺旋槳皮瓣定義為[4]：一個通過以穿支血管蒂為旋轉軸移位覆蓋受區創面的島狀皮瓣，包括分別位于穿支兩側的2個部分（螺旋槳的2 個槳葉，或者皮瓣的頭或尾2個部分），每個島狀皮瓣均可變為螺旋槳皮瓣[5]。我們在此基礎上，將螺旋槳皮瓣應用于指動脈穿支皮瓣，將皮瓣供區轉移至手指側方，供區更隱蔽，術后外觀更易被患者接受。皮瓣切取的解剖層次位于血管神經束平面，較傳統皮瓣薄，外觀與周圍正常組織類似。皮瓣設計順勢延長至創面邊緣，穿支兩側各形成一個皮瓣，皮瓣的大槳旋轉后修復指端缺損創面，小槳旋轉后修復裸露的血管神經束，有效保護供區重要組織，也減少了植皮面積。陳山林等[6]報道指固有神經于遠側指間周圍發出2～3支分支支配指背皮膚，并臨床應用指背側島狀皮瓣修復指腹缺損取得滿意感覺恢復。本術式蒂部組織內，除攜帶指動脈背側支以外，指固有神經的分支亦包含其中，為皮瓣感覺恢復奠定解剖基礎。
但本術式亦有不足之處：① 指動脈穿支血管細，要求術者具備精細的解剖技巧，尤其在分離血管神經束時，宜在顯微鏡下尋找，必要時松止血帶，待指動脈充血后再探尋。② 穿支蒂部留取組織量是關系術后并發癥的關鍵，蒂部組織過多易造成扭轉壓迫血管，過少會出現回流障礙。我們認為在處理蒂部組織時，可先適當預留一些組織，旋轉皮瓣觀察血運情況，再決定是否進一步分離。③ 術后常發生靜脈回流障礙，本組2 例皮瓣術后出現瘀紫，邊緣部分壞死，但經換藥后創面均順利愈合。
傳統指動脈逆行島狀皮瓣因操作簡便、血運可靠、切取面積較大，被廣泛應用于指端缺損修復，但存在需犧牲1根主干動脈、術后皮瓣外觀臃腫，且供區裸露的神經束植皮修復后感覺不適等缺點。2010年1月－2013年6月，我科應用手指側方指動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復指端缺損11例（13指），療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女4例；年齡17～61歲，平均31歲。致傷原因：擠壓傷6例，切割傷5例。左手6指，右手7指；其中示指5例，中指7例，環指1例。受傷至入院時間1～5 h，平均3.5 h。本組均為手指遠節損傷。其中6 例離斷組織毀損無再植條件，3例患者放棄再植；行急診手術，受傷至手術時間2～7 h，平均4.5 h。2例傷后再植后發生組織壞死，分別于再植術后2 d及3 d手術。創面均有指骨外露，9指伴遠節指骨骨折或缺損，其中2指指骨粗隆骨折、2指指骨粗隆骨缺損、3指指骨中段骨折、2指指骨中段以遠缺損。創面范圍1.2 cm × 0.9 cm～1.8 cm × 1.3 cm。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉（7例）或指根神經阻滯麻醉（4例）下，上臂上氣囊止血帶或指根部橡皮筋結扎止血。創面徹底清創，結扎指動脈殘端，3指指骨中段骨折行克氏針固定，其余6指去除碎骨片并磨平骨折端。皮瓣設計：以指側方中線為縱軸線，皮瓣大漿與小漿交界區域附近較粗大穿支為旋轉點；皮瓣解剖平面背側在腱周組織淺層，掌側在血管神經束平面。根據指端缺損的大小及形狀設計皮瓣，皮瓣的大漿為皮瓣近端部分，小漿為大漿兩側邊線向遠端順勢變窄，延伸至創面邊緣。皮瓣略大于缺損創面約2 mm。皮瓣切取：按照皮瓣設計線先于掌側切開皮瓣遠端，分離至深筋膜淺層，解剖并分離至血管神經束附近時于顯微鏡下操作。由遠端向近端仔細分離皮瓣與血管神經束，注意辨別指動脈分支，尤其是位于大漿與小漿交界部位的穿支。保留較粗大一支作為皮瓣蒂部，并保留2 mm左右組織于穿支蒂內。根據蒂部位置重新調整皮瓣近端切口，沿新的設計線切開并分離皮瓣。大漿與小漿以穿支蒂為旋轉點，交換位置并覆蓋指端創面，遠端覆蓋供區外露的血管神經束。本組皮瓣切取范圍1.4 cm × 1.1 cm～3.0 cm × 1.5 cm。松止血帶，觀察皮瓣血運情況。供區創面于腕部取全厚皮片游離植皮修復。
1.3 術后處理
術后常規抗感染、解痙、預防血栓形成；患指抬高屈曲位固定，密切觀察皮瓣血運情況。術后1周行被動功能鍛煉，防止關節僵硬，皮瓣成活后逐步加強功能鍛煉。
2 結果
術后2例皮瓣出現瘀紫，給予小切口放血并適當加壓包扎，皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后創面愈合；其余皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。皮瓣質地柔軟，外觀接近正常（圖 1）。11指皮瓣觸覺在4個月內恢復正常，兩點辨別覺5～6 mm；2指隨訪9個月時恢復保護性感覺，無兩點辨別覺。隨訪期間均無瘢痕攣縮，手指遠、近指間關節活動良好。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]，獲優7指，良4指，差2指，優良率84.6%。
圖1
患者，男，53歲，擠壓傷致右中指指端缺損 ? 術前掌側創面 ? 術中皮瓣設計 ? 術后3個月掌側和背側外觀 ? 術后12個月中指功能位
3 討論
指端缺損修復方法較多，V-Y推進皮瓣操作簡便、效果好，但推進距離有限，難以修復面積較大缺損；鄰指皮瓣或腹部帶蒂皮瓣操作簡便，成活率高且可修復較大面積缺損，但住院時間較長且需二次手術；主動脈穿支背側皮瓣由于不犧牲主干動脈，不影響手指血運，不傷及鄰指，更易被患者接受[2-3]，但術后供區瘢痕明顯。2009年6月第1屆東京穿支和螺旋槳皮瓣會議的顧問小組最后達成共識的螺旋槳皮瓣定義為[4]：一個通過以穿支血管蒂為旋轉軸移位覆蓋受區創面的島狀皮瓣，包括分別位于穿支兩側的2個部分（螺旋槳的2 個槳葉，或者皮瓣的頭或尾2個部分），每個島狀皮瓣均可變為螺旋槳皮瓣[5]。我們在此基礎上，將螺旋槳皮瓣應用于指動脈穿支皮瓣，將皮瓣供區轉移至手指側方，供區更隱蔽，術后外觀更易被患者接受。皮瓣切取的解剖層次位于血管神經束平面，較傳統皮瓣薄，外觀與周圍正常組織類似。皮瓣設計順勢延長至創面邊緣，穿支兩側各形成一個皮瓣，皮瓣的大槳旋轉后修復指端缺損創面，小槳旋轉后修復裸露的血管神經束，有效保護供區重要組織，也減少了植皮面積。陳山林等[6]報道指固有神經于遠側指間周圍發出2～3支分支支配指背皮膚，并臨床應用指背側島狀皮瓣修復指腹缺損取得滿意感覺恢復。本術式蒂部組織內，除攜帶指動脈背側支以外，指固有神經的分支亦包含其中，為皮瓣感覺恢復奠定解剖基礎。
但本術式亦有不足之處：① 指動脈穿支血管細，要求術者具備精細的解剖技巧，尤其在分離血管神經束時，宜在顯微鏡下尋找，必要時松止血帶，待指動脈充血后再探尋。② 穿支蒂部留取組織量是關系術后并發癥的關鍵，蒂部組織過多易造成扭轉壓迫血管，過少會出現回流障礙。我們認為在處理蒂部組織時，可先適當預留一些組織，旋轉皮瓣觀察血運情況，再決定是否進一步分離。③ 術后常發生靜脈回流障礙，本組2 例皮瓣術后出現瘀紫，邊緣部分壞死，但經換藥后創面均順利愈合。
