引用本文： 吳宣萱, 李海松, 馬程遠, 關毅, 李毅平. 全椎板入路切除椎管內巨大腫瘤并重建椎管的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(6): 733-736. doi: 10.7507/1002-1892.20140163 復制
神經系統腫瘤大致分為3類：腦內腫瘤、顱底腫瘤及椎管內腫瘤，椎管內腫瘤約占神經系統腫瘤的15%，以神經鞘瘤和脊膜瘤等良性腫瘤居多[1]。腫瘤大小主要以長軸長徑來決定，將椎管內腫瘤長徑＞ 3 cm或高出1個椎體高度的腫瘤定義為椎管內巨大腫瘤[2]。椎管內腫瘤以手術治療為主，常見術式有全椎板入路腫瘤切除術、半椎板入路腫瘤切除術兩種。2009年3月－2012年2月，我院采用全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術治療椎管內巨大腫瘤患者21例，現回顧分析本組腫瘤切除程度及術后臨床癥狀、脊柱形狀改善情況，為臨床治療該類疾病提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 椎管內腫瘤，且腫瘤未侵及椎骨；② 腫瘤長徑＞ 3 cm或高出1個椎體高度；③ 采用全椎板入路腫瘤切除并椎管重建；④ 術后隨訪1年以上，臨床資料完整且有病理診斷者。排除術前脊柱畸形患者和行2次或以上手術者。2009年3月－2012年2月共收治202例椎管內腫瘤患者，其中21例符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男12例，女9例；年齡21～62歲，平均40.5歲。臨床表現：神經根痛17例，病程2周～4年，平均1.3年；運動功能障礙9例，病程1個月～9年，平均3.7年；感覺功能障礙7例，病程1周～7年，平均2.5年；括約肌功能障礙2例，病程分別為1周和6周。臨床體征：肌肉萎縮1例，肌力降低7例；肌張力減弱7例，增強2例；感覺減退7例，過敏2例；生理反射亢進10例，減弱4例；病理反射征（+）9例，（-）12例。根據日本骨科協會（JOA）17分法評定神經功能，0～5分4例，6～11分9例，12～17分8例。術前均行MRI檢查，示腫瘤位于頸段3例、頸胸段1例、胸段8例、胸腰段2 例、腰段7例；矢狀位測量腫瘤長徑為3.0～16.5 cm，平均8.3 cm。X線片示脊柱無變形，骨質無破壞，Cobb角均＜ 10°。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全麻下取俯臥位，以腫瘤所對應椎體為中心，作后正中切口，保留棘上韌帶，向兩側骨膜下剝離附著于棘突的筋膜和肌肉組織達關節突。顯露病變節段的椎板和棘突，骨鉗咬除部分棘突，離斷相應椎板上、下端棘間韌帶，微型磨鉆略擴大椎板間隙，剔除部分黃韌帶后，用微型磨鉆沿關節突內側緣磨開一側椎板，同法磨斷對側椎板。應用神經剝離子撬撥一側椎板，使其有一縫隙，切斷下位減壓椎板與正常椎板之間的殘存黃韌帶，然后用神經剝離子鈍性分離黃韌帶與硬膜間的粘連，盡可能保留硬膜外脂肪，取下游離椎板用濕紗布予以保護。因腫瘤巨大，先使用吸引、超聲波、電凝及激光等技術在瘤內作切除，再分離腫瘤與脊髓之間的粘連，通過不斷改變瘤內和瘤外操作來切除腫瘤。將切下的腫瘤送病理檢查。本組腫瘤全切17例；次全切4例，其中3例脂肪瘤使用超聲吸引器，在不損傷脊髓和神經情況下行次全切。腫瘤切除后，以2孔或4孔鈦連接片將椎板原位固定于雙側椎管，將咬除的棘突植入骨縫行植骨融合，重建脊柱結構。嚴密縫合肌肉，關閉切口。
1.4 圍手術期處理及隨訪指標
術前麻醉起效后，靜脈滴注甲潑尼龍2 g預防術中水腫。術后甲潑尼龍1 g 沖擊治療3 d，減輕水腫，同時給予脫水、營養神經藥物治療。
術后觀察病變椎體節段以下肢體的運動、感覺情況及患者大小便情況。將臨床表現改善程度分為4個等級：治愈，臨床癥狀和體征消失；緩解，臨床癥狀和體征較術前減輕；控制，臨床癥狀和體征手術前后無明顯變化；惡化，術后臨床癥狀及體征加重。采用JOA 17分法評定神經功能恢復情況。攝正側位X線片，觀察脊柱彎曲程度，將Cobb角＞ 10°定性為不穩定；同時觀察內固定物在位情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。等級資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
病理檢查示，本組神經鞘瘤9例，神經纖維瘤6 例，脂肪瘤3例，脊膜瘤2例，支氣管性囊腫1例。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。出院時，17例神經根痛患者治愈12例，緩解2例，控制3 例；9 例運動功能障礙患者治愈5例，緩解2例，控制1例，惡化1例；7例感覺功能障礙患者治愈3例，緩解2例，控制1例，惡化1例；2例括約肌功能障礙患者分別為緩解和控制。臨床體征：肌肉萎縮1例，肌力降低2 例；肌張力減弱3例，增強2例；感覺減退4例，無過敏；生理反射亢進2例，減弱4例；病理反射征（+） 5 例，（-） 16例。21例均獲隨訪，隨訪時間1～3年，平均2.3 年。X線片復查示，脊柱側彎Cobb角＞ 10° 3 例，內固定物無移位。見圖 1。末次隨訪時按JOA 17分法評定，獲0～5分1例，6～11分10例，12～17分10例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -3.26，P=0.02）。
圖1
患者，女，43歲 ，L1、2椎管內巨大腫瘤 ? 術前MRI ? 術后2年CT ? 術后2年X線片
Figure1.
A 43-year-old female patient with giant intraspinal tumor at L1,2 ? Preoperative MRI ? CT at 2 years after operation ? X-ray film at 2 years after operation
3 討論
全椎板入路腫瘤切除術是神經外科治療椎管內腫瘤的傳統術式[3]，術中直接將棘突、雙側椎板咬除，暴露病變部位，操作簡便，無需特殊手術器械。但由于咬除了棘突椎板復合體，脊柱不完整，易造成椎間關節滑脫、脊柱變形，尤其是脊柱后凸畸形[4]；皮下愈合后的瘢痕組織易壓迫脊膜和脊髓，造成粘連、椎管狹窄、腦脊液循環障礙，甚至病變節段以下運動和感覺功能障礙。Mearini等[5]通過比較全椎板入路腫瘤切除術和全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術，發現前者術后患者疼痛更劇烈且癥狀緩解時間更長。
由于全椎板入路腫瘤切除術并發癥多，學者們在此手術入路基礎上進行了改良，形成了半椎板入路腫瘤切除術[6]。半椎板入路腫瘤切除術是將腫瘤側椎板切除，通過該通道進行手術操作。該入路保留了棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，脊柱后柱大部分保留，能維持脊柱穩定性[7]；但由于只切除了半個椎板，暴露范圍小，可操作性差，無法切除椎管內較大腫瘤，只適合較小且偏向一側的椎管內腫瘤[8]。董輝等[2]采用半椎板入路切除椎管內巨大腫瘤17例，其中7例未達到全切，表明半椎板入路切除椎管內巨大腫瘤存在局限性。
本組采用的全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術，既彌補了全椎板入路腫瘤切除術創傷大、恢復周期長的缺點，又能避免半椎板入路無法全部切除椎管內腫瘤的不足。全椎板入路腫瘤切除椎管重建術是用1 mm磨鉆頭在靠近椎間關節處磨斷椎板，將棘突和椎板作為棘突椎板復合體取出，切除腫瘤后將棘突椎板復合體用鈦連接片固定于雙側橫突，并進行植骨融合。該手術方式是在全椎板入路切除腫瘤術基礎上改良而來，有技術基礎支撐；從設備上來講，采用1 mm微型磨鉆和鈦連接片，能滿足手術所需條件，因此手術方式可行。采用全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術必須遵守以下原則：術前行脊柱X線片和MRI檢查明確腫瘤所在節段骨質無疏松、破壞，確保椎板復合體完整；術前準確定位；盡可能保留棘上韌帶和棘間韌帶，尤其腫瘤較大時；術中磨除骨質時盡可能減少骨質丟失；重建椎管時盡可能達到解剖復位。
全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術較前兩種術式的優勢在于將棘突椎板復合體進行復位，并進行植骨融合，保持脊柱后柱結構完整，重建椎管。脊柱分為前、中、后三柱，Tai等[9]通過脊柱生物力學試驗發現棘上韌帶等后柱結構對脊柱穩定性有重要作用。Degreif 等[10]報道全椎板入路腫瘤切除術、半椎板入路腫瘤切除術及全椎板開窗入路腫瘤切除術，分別使腰椎喪失 27%、20% 及6% 的抗扭轉能力。劉佐忠等[11]通過對脊柱骨折患者行脊柱三柱重建時發現，重建后柱能達到張力效應。陳川等[12]對16例半椎板入路腫瘤切除并椎管重建的患者，保留了部分椎板和韌帶，經隨訪12～30個月，未見脊柱畸形或不穩發生。說明棘突椎板復合體復位、重建椎管、保持脊柱完整的必要性。術中同時對椎板間隙進行植骨融合，將椎板的骨缺損和損傷降至最低，有利于椎板骨質愈合，降低術后腦脊液漏和皮下積液。棘突椎板復合體復位采用鈦連接片固定時，注意盡可能安置在骨質較厚處，避免穿透椎板損傷硬膜和脊髓。對于兒童患者的棘突椎板復合體復位方法，Yao等[13]建議選擇可吸收材料和縫線進行固定復位，既不影響患兒的生長發育，也便于術后隨訪觀察。但Kataria等[14]報道了1例8歲L4～S1巨大神經鞘瘤患兒，采用后外側入路全切腫瘤而未使用可吸收材料重建椎管，但未報道脊柱術后穩定性。本組21例患者中，均用鈦連接片固定，隨訪1～3年有3例患者脊柱輕度變形（Cobb角＞ 10°），但脊柱形狀與術前無差別，穩定性無影響。
全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術有以下優點：① 對手術視野、腫瘤暴露充分，適合顯微鏡下的各項神經外科手術操作；② 由于棘突椎板復合體復位并植骨融合，保持了脊柱后柱解剖完整性，術后脊柱屈伸與旋轉穩定，可減少脊柱畸形的發生[15]；③ 可減輕頸椎軸性癥狀；④ 能很好地保護脊髓、神經和血管，防止椎管內粘連和椎管狹窄等并發癥發生[16]；⑤ 經棘突椎板復合體復位，鈦連接片固定，骨縫小，術后骨質愈合快，縮短患者臥床及康復時間；⑥ 鈦連接片固定棘突椎板復合體損傷小，固定牢固[17]。本組患者腫瘤在矢狀位上長徑為3.0～16.5 cm，平均8.3 cm；腫瘤全切17例，次全切4例；末次隨訪時JOA 17分法評分與術前比較差異有統計學意義，臨床癥狀均有所改善。
全椎板入路切除椎管內巨大腫瘤并椎管重建術針對切除巨大腫瘤，在維持脊柱穩定性上較傳統手術方式有優勢，但也存在著自身局限性。重建椎管需將棘突椎板復合體與椎弓根用鈦連接片固定，存在鈦釘和連接片脫落風險，造成棘突椎板復合體與椎弓根不能完全融合，不能完成椎管重建，甚至脫落的連接片、鈦釘刺破硬膜，損傷脊髓和神經。包長順等[18]通過對27例頸椎椎管內C1、2節段腫瘤切除后重建椎管，無連接片脫落等并發癥發生。本組也未發現類似并發癥。提示重建椎管雖存在手術風險，但嚴格掌握術中各項操作技巧可有效避免并發癥的發生。
神經系統腫瘤大致分為3類：腦內腫瘤、顱底腫瘤及椎管內腫瘤，椎管內腫瘤約占神經系統腫瘤的15%，以神經鞘瘤和脊膜瘤等良性腫瘤居多[1]。腫瘤大小主要以長軸長徑來決定，將椎管內腫瘤長徑＞ 3 cm或高出1個椎體高度的腫瘤定義為椎管內巨大腫瘤[2]。椎管內腫瘤以手術治療為主，常見術式有全椎板入路腫瘤切除術、半椎板入路腫瘤切除術兩種。2009年3月－2012年2月，我院采用全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術治療椎管內巨大腫瘤患者21例，現回顧分析本組腫瘤切除程度及術后臨床癥狀、脊柱形狀改善情況，為臨床治療該類疾病提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 椎管內腫瘤，且腫瘤未侵及椎骨；② 腫瘤長徑＞ 3 cm或高出1個椎體高度；③ 采用全椎板入路腫瘤切除并椎管重建；④ 術后隨訪1年以上，臨床資料完整且有病理診斷者。排除術前脊柱畸形患者和行2次或以上手術者。2009年3月－2012年2月共收治202例椎管內腫瘤患者，其中21例符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男12例，女9例；年齡21～62歲，平均40.5歲。臨床表現：神經根痛17例，病程2周～4年，平均1.3年；運動功能障礙9例，病程1個月～9年，平均3.7年；感覺功能障礙7例，病程1周～7年，平均2.5年；括約肌功能障礙2例，病程分別為1周和6周。臨床體征：肌肉萎縮1例，肌力降低7例；肌張力減弱7例，增強2例；感覺減退7例，過敏2例；生理反射亢進10例，減弱4例；病理反射征（+）9例，（-）12例。根據日本骨科協會（JOA）17分法評定神經功能，0～5分4例，6～11分9例，12～17分8例。術前均行MRI檢查，示腫瘤位于頸段3例、頸胸段1例、胸段8例、胸腰段2 例、腰段7例；矢狀位測量腫瘤長徑為3.0～16.5 cm，平均8.3 cm。X線片示脊柱無變形，骨質無破壞，Cobb角均＜ 10°。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全麻下取俯臥位，以腫瘤所對應椎體為中心，作后正中切口，保留棘上韌帶，向兩側骨膜下剝離附著于棘突的筋膜和肌肉組織達關節突。顯露病變節段的椎板和棘突，骨鉗咬除部分棘突，離斷相應椎板上、下端棘間韌帶，微型磨鉆略擴大椎板間隙，剔除部分黃韌帶后，用微型磨鉆沿關節突內側緣磨開一側椎板，同法磨斷對側椎板。應用神經剝離子撬撥一側椎板，使其有一縫隙，切斷下位減壓椎板與正常椎板之間的殘存黃韌帶，然后用神經剝離子鈍性分離黃韌帶與硬膜間的粘連，盡可能保留硬膜外脂肪，取下游離椎板用濕紗布予以保護。因腫瘤巨大，先使用吸引、超聲波、電凝及激光等技術在瘤內作切除，再分離腫瘤與脊髓之間的粘連，通過不斷改變瘤內和瘤外操作來切除腫瘤。將切下的腫瘤送病理檢查。本組腫瘤全切17例；次全切4例，其中3例脂肪瘤使用超聲吸引器，在不損傷脊髓和神經情況下行次全切。腫瘤切除后，以2孔或4孔鈦連接片將椎板原位固定于雙側椎管，將咬除的棘突植入骨縫行植骨融合，重建脊柱結構。嚴密縫合肌肉，關閉切口。
1.4 圍手術期處理及隨訪指標
術前麻醉起效后，靜脈滴注甲潑尼龍2 g預防術中水腫。術后甲潑尼龍1 g 沖擊治療3 d，減輕水腫，同時給予脫水、營養神經藥物治療。
術后觀察病變椎體節段以下肢體的運動、感覺情況及患者大小便情況。將臨床表現改善程度分為4個等級：治愈，臨床癥狀和體征消失；緩解，臨床癥狀和體征較術前減輕；控制，臨床癥狀和體征手術前后無明顯變化；惡化，術后臨床癥狀及體征加重。采用JOA 17分法評定神經功能恢復情況。攝正側位X線片，觀察脊柱彎曲程度，將Cobb角＞ 10°定性為不穩定；同時觀察內固定物在位情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。等級資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
病理檢查示，本組神經鞘瘤9例，神經纖維瘤6 例，脂肪瘤3例，脊膜瘤2例，支氣管性囊腫1例。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。出院時，17例神經根痛患者治愈12例，緩解2例，控制3 例；9 例運動功能障礙患者治愈5例，緩解2例，控制1例，惡化1例；7例感覺功能障礙患者治愈3例，緩解2例，控制1例，惡化1例；2例括約肌功能障礙患者分別為緩解和控制。臨床體征：肌肉萎縮1例，肌力降低2 例；肌張力減弱3例，增強2例；感覺減退4例，無過敏；生理反射亢進2例，減弱4例；病理反射征（+） 5 例，（-） 16例。21例均獲隨訪，隨訪時間1～3年，平均2.3 年。X線片復查示，脊柱側彎Cobb角＞ 10° 3 例，內固定物無移位。見圖 1。末次隨訪時按JOA 17分法評定，獲0～5分1例，6～11分10例，12～17分10例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -3.26，P=0.02）。
圖1
患者，女，43歲 ，L1、2椎管內巨大腫瘤 ? 術前MRI ? 術后2年CT ? 術后2年X線片
Figure1.
A 43-year-old female patient with giant intraspinal tumor at L1,2 ? Preoperative MRI ? CT at 2 years after operation ? X-ray film at 2 years after operation
3 討論
全椎板入路腫瘤切除術是神經外科治療椎管內腫瘤的傳統術式[3]，術中直接將棘突、雙側椎板咬除，暴露病變部位，操作簡便，無需特殊手術器械。但由于咬除了棘突椎板復合體，脊柱不完整，易造成椎間關節滑脫、脊柱變形，尤其是脊柱后凸畸形[4]；皮下愈合后的瘢痕組織易壓迫脊膜和脊髓，造成粘連、椎管狹窄、腦脊液循環障礙，甚至病變節段以下運動和感覺功能障礙。Mearini等[5]通過比較全椎板入路腫瘤切除術和全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術，發現前者術后患者疼痛更劇烈且癥狀緩解時間更長。
由于全椎板入路腫瘤切除術并發癥多，學者們在此手術入路基礎上進行了改良，形成了半椎板入路腫瘤切除術[6]。半椎板入路腫瘤切除術是將腫瘤側椎板切除，通過該通道進行手術操作。該入路保留了棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，脊柱后柱大部分保留，能維持脊柱穩定性[7]；但由于只切除了半個椎板，暴露范圍小，可操作性差，無法切除椎管內較大腫瘤，只適合較小且偏向一側的椎管內腫瘤[8]。董輝等[2]采用半椎板入路切除椎管內巨大腫瘤17例，其中7例未達到全切，表明半椎板入路切除椎管內巨大腫瘤存在局限性。
本組采用的全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術，既彌補了全椎板入路腫瘤切除術創傷大、恢復周期長的缺點，又能避免半椎板入路無法全部切除椎管內腫瘤的不足。全椎板入路腫瘤切除椎管重建術是用1 mm磨鉆頭在靠近椎間關節處磨斷椎板，將棘突和椎板作為棘突椎板復合體取出，切除腫瘤后將棘突椎板復合體用鈦連接片固定于雙側橫突，并進行植骨融合。該手術方式是在全椎板入路切除腫瘤術基礎上改良而來，有技術基礎支撐；從設備上來講，采用1 mm微型磨鉆和鈦連接片，能滿足手術所需條件，因此手術方式可行。采用全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術必須遵守以下原則：術前行脊柱X線片和MRI檢查明確腫瘤所在節段骨質無疏松、破壞，確保椎板復合體完整；術前準確定位；盡可能保留棘上韌帶和棘間韌帶，尤其腫瘤較大時；術中磨除骨質時盡可能減少骨質丟失；重建椎管時盡可能達到解剖復位。
全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術較前兩種術式的優勢在于將棘突椎板復合體進行復位，并進行植骨融合，保持脊柱后柱結構完整，重建椎管。脊柱分為前、中、后三柱，Tai等[9]通過脊柱生物力學試驗發現棘上韌帶等后柱結構對脊柱穩定性有重要作用。Degreif 等[10]報道全椎板入路腫瘤切除術、半椎板入路腫瘤切除術及全椎板開窗入路腫瘤切除術，分別使腰椎喪失 27%、20% 及6% 的抗扭轉能力。劉佐忠等[11]通過對脊柱骨折患者行脊柱三柱重建時發現，重建后柱能達到張力效應。陳川等[12]對16例半椎板入路腫瘤切除并椎管重建的患者，保留了部分椎板和韌帶，經隨訪12～30個月，未見脊柱畸形或不穩發生。說明棘突椎板復合體復位、重建椎管、保持脊柱完整的必要性。術中同時對椎板間隙進行植骨融合，將椎板的骨缺損和損傷降至最低，有利于椎板骨質愈合，降低術后腦脊液漏和皮下積液。棘突椎板復合體復位采用鈦連接片固定時，注意盡可能安置在骨質較厚處，避免穿透椎板損傷硬膜和脊髓。對于兒童患者的棘突椎板復合體復位方法，Yao等[13]建議選擇可吸收材料和縫線進行固定復位，既不影響患兒的生長發育，也便于術后隨訪觀察。但Kataria等[14]報道了1例8歲L4～S1巨大神經鞘瘤患兒，采用后外側入路全切腫瘤而未使用可吸收材料重建椎管，但未報道脊柱術后穩定性。本組21例患者中，均用鈦連接片固定，隨訪1～3年有3例患者脊柱輕度變形（Cobb角＞ 10°），但脊柱形狀與術前無差別，穩定性無影響。
全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術有以下優點：① 對手術視野、腫瘤暴露充分，適合顯微鏡下的各項神經外科手術操作；② 由于棘突椎板復合體復位并植骨融合，保持了脊柱后柱解剖完整性，術后脊柱屈伸與旋轉穩定，可減少脊柱畸形的發生[15]；③ 可減輕頸椎軸性癥狀；④ 能很好地保護脊髓、神經和血管，防止椎管內粘連和椎管狹窄等并發癥發生[16]；⑤ 經棘突椎板復合體復位，鈦連接片固定，骨縫小，術后骨質愈合快，縮短患者臥床及康復時間；⑥ 鈦連接片固定棘突椎板復合體損傷小，固定牢固[17]。本組患者腫瘤在矢狀位上長徑為3.0～16.5 cm，平均8.3 cm；腫瘤全切17例，次全切4例；末次隨訪時JOA 17分法評分與術前比較差異有統計學意義，臨床癥狀均有所改善。
全椎板入路切除椎管內巨大腫瘤并椎管重建術針對切除巨大腫瘤，在維持脊柱穩定性上較傳統手術方式有優勢，但也存在著自身局限性。重建椎管需將棘突椎板復合體與椎弓根用鈦連接片固定，存在鈦釘和連接片脫落風險，造成棘突椎板復合體與椎弓根不能完全融合，不能完成椎管重建，甚至脫落的連接片、鈦釘刺破硬膜，損傷脊髓和神經。包長順等[18]通過對27例頸椎椎管內C1、2節段腫瘤切除后重建椎管，無連接片脫落等并發癥發生。本組也未發現類似并發癥。提示重建椎管雖存在手術風險，但嚴格掌握術中各項操作技巧可有效避免并發癥的發生。
