引用本文： 胡海剛, 譚倫, 林旭, 吳超. 不同椎弓根骨折類型行傷椎植釘的安全性初步觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(6): 723-727. doi: 10.7507/1002-1892.20140161 復制
傳統的跨傷椎后路復位經椎弓根內固定術治療胸腰椎骨折（T11～L2）并發癥較多，包括椎體高度復位不佳、遲發性后凸畸形和斷釘斷棒等[1-3]。近年來，一些學者嘗試采用傷椎植釘的后路復位內固定術治療胸腰椎骨折，但存在進釘點判斷困難、復位加重骨塊侵占、進釘路線偏差致神經、血管損傷等風險[4-5]。為此，我們采用隨機對照研究，比較傷椎植釘術和傳統跨傷椎植釘術治療胸腰椎單節段骨折的療效，并初步觀察不同椎弓根骨折類型行傷椎植釘的安全性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① T11～L2單節段壓縮性和爆裂性骨折；② 受傷至手術時間＜ 2周。排除標準：① T11～L2骨折脫位；② 需前路減壓植骨融合者；③ 椎管內骨折塊游離翻轉及椎間盤脫出；④ 多節段脊柱骨折；⑤ 伴脊柱側彎和僵硬性后凸畸形；⑥ 伴顱腦和胸腹腔內重要臟器損傷者，以及其他全身性疾病不能耐受手術或延期手術者。
2008年6月－2011年6月共101例患者符合選擇標準納入研究，根據治療方法不同分為兩組，A組56例采用經傷椎植釘法治療，B組45例采用傳統跨傷椎植釘法（4釘）。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。
1.2 一般資料
A組：男36例，女20例；年齡28～65歲，平均45.4歲。致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷31例，重物砸傷16例。壓縮性骨折15例，爆裂性骨折41例。骨折節段：T11 2例，T12 18例，L1 25例，L2 11例。神經功能根據Frankel分級：C級3例，D級17例，E級36例。受傷至手術時間3～10 d，平均4.4 d。
B組：男25例，女20例；年齡30～65歲，平均48.2歲。致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷26例，重物壓傷5例。壓縮性骨折12例，爆裂性骨折33例。骨折節段：T11 2例，T12 15例，L1 20例，L2 8例。神經功能根據Frankel分級：C級2例，D級12例，E級31例。受傷至手術時間3～10 d，平均4.7 d。
術前常規攝側位X線片觀察傷椎形態，測量兩組傷椎前緣高度，按以下公式計算椎體前緣高度壓縮比：{1－傷椎前緣高度/[（傷椎相鄰上一椎體前緣高度 +傷椎相鄰下一椎體前緣高度）/2] } ×100%；見表 1。CT檢查傷椎雙側椎弓根形態，示兩組均無椎弓根缺如或發育畸形；觀察傷椎椎弓根與關節突、椎板及小關節等骨性標志之間的關系；觀察A組傷椎椎弓根的完整性及骨折位置，并對其進行分型，其中Ⅰ型（椎弓根與椎體結合處骨折）34例，Ⅱ型（椎弓根腰部骨折）2例，Ⅲ型（椎弓根與椎板結合處骨折）20例；同時根據Colley等[6]的方法測量兩組椎管侵占率，A組30例、B組21例侵占率達30%，見表 1。
表1
兩組患者手術前后椎管侵占率及椎體前緣高度壓縮比比較（%，兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折類型、骨折節段、Frankel分級、受傷至手術時間及術前椎體前緣高度壓縮比、椎管侵占率等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，顯露傷椎及相鄰上、下椎棘突，椎板及上、下關節突。B組按常規方法于傷椎上、下椎體椎弓根植入螺釘，對伴脊髓神經功能損傷（Frankel分級為C、D級或椎管侵占率＞ 30%）患者，根據CT影像盡可能切除部分椎板行有限減壓，然后再行關節突及椎板外緣間自體骨或加同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）植骨融合。
A組對傷椎及其相鄰上、下椎體均行椎弓根植釘，根據術前椎弓根骨折類型進行不同處理。對于Ⅱ型患者，由于骨折位于椎弓根腰部，螺釘進釘點位置不受影響，但進釘路線受干擾，勉強植釘可能會導致螺釘偏離而進入椎管或椎體外，增加神經、血管損傷風險，因此Ⅱ型患者不行傷椎植釘。對于傷椎椎弓根相對完整的Ⅰ、Ⅲ型患者，其進釘點位置及路線較易掌握，螺釘位置偏差導致的相關并發癥風險小，因此均進行傷椎植釘。術中采用“人”字嵴頂點法和椎板邊緣法[7]結合定位進釘點，傷椎使用的螺釘長度參考上、下椎體（一般與上、下椎體一致或略短，不超過椎體的80%）；C臂X線機監測下植釘，螺釘位置需在椎弓根內，盡可能進入椎體中下份。然后連接預彎棒，對傷椎壓縮和后凸實施三點頂壓復位，采用6釘2棒的固定方法，減壓標準同B組。本組5例術中后路間接撐開復位后，椎管前方仍有骨塊侵占，切除椎管占位較嚴重側的椎弓根、椎板及關節突，直視下進行脊髓減壓，然后于對側傷椎椎弓根植釘（5釘2棒）。
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。常規使用抗生素1～3 d預防感染，24～48 h創腔引流量＜ 50 mL后拔除引流管；2周后開始腰背肌鍛煉，臥床休息4周后在腰背支具保護下離床活動，術后3個月逐漸去除支具。
1.5 療效評價指標
術后攝X線片及CT，同術前方法計算椎體前緣高度壓縮比及椎管侵占率，與術前對比了解骨折塊復位情況；觀察螺釘是否穿出椎弓根壁以及偏離椎弓根侵占椎管程度，采用Youkilis標準[8]評價螺釘位置及植釘準確性。統計術后并發癥（如切口感染、腦脊液漏、根性癥狀、假關節形成、慢性腰背痛等）和神經功能恢復情況。末次隨訪時，按Denis腰痛分級評價兩組患者腰背痛恢復情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗及秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 傷椎椎弓根螺釘情況
2.1.1 傷椎植釘結果
A組除2例Ⅱ型骨折者外，其余患者均行傷椎植釘。54例Ⅰ、Ⅲ型患者傷椎共植釘103枚，左側55枚、右側48枚；分布節段：T11 4枚，T12 32枚，L1 46枚，L2 21枚。54個傷椎共108處椎弓根，其中有24處椎弓根未骨折，共植釘24枚；余84處椎弓根存在骨折，共植釘79枚，其中Ⅰ型骨折52枚，Ⅲ型骨折27枚；剩余5處未植釘的椎弓根，為后路間接撐開復位后骨折塊還納欠佳，行椎弓根切除脊髓減壓。
2.1.2 傷椎椎弓根螺釘位置
傷椎椎弓根螺釘位置按Youkilis標準[8]分度：Ⅰ度96枚，Ⅱ度7枚。本組未發生螺釘向椎體上方和前方穿出。 CT檢查示：傷椎植入的103枚螺釘中，有96枚螺釘位置完全位于椎弓根骨皮質內，7枚螺釘位置出現偏差，植釘準確率達93.2%。7枚出現偏差的螺釘分別位于T12（5枚）和L1（2 枚），其中Ⅰ型骨折2枚、Ⅲ型骨折5枚；有3枚螺釘偏椎弓根外側，2枚偏椎弓根下方，2枚因直徑過大導致椎弓根內壁膨脹內移；但該7枚螺釘未導致椎體骨折塊進一步分離移位，亦未影響椎管內骨折塊復位，且術后觀察無脊髓神經功能損傷相關臨床癥狀發生。見圖 1、2。
圖1
CT觀察出現偏差的傷椎椎弓根螺釘位置 ? 偏椎弓根外側 ? 偏椎弓根下方 ? 螺釘直徑過大 ? ?2.2 兩組圍手術期情況比較
兩組均順利完成手術。手術時間A組（115 ± 15）min，B組（103 ± 12）min，比較差異有統計學意義（t=4.339，P=0.000）；術中出血量A組（360 ± 86） mL，B組（362 ± 83）mL，比較差異無統計學意義（t= -0.089，P=0.929）。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、腦脊液漏等早期并發癥發生。101例均獲隨訪，隨訪時間6～16個月，平均8.5個月。兩組均無醫源性脊髓神經功能障礙加重，且術前34例不全癱患者（Frankel分級為C、D級患者）神經功能均有不同程度恢復，其中A組1例Frankel C級恢復至D級，余2例恢復至E級，17例D級均恢復至E級；B組1例C級恢復至D級，1例恢復至E級，12例D級均恢復至E級。術后1 年A組1例患者出現內固定物松動，后凸角度丟失＞ 10°，假關節形成，伴明顯腰背痛癥狀；術后6個月B組1例患者發生內固定物斷裂，可能原因是下地負重不當，植骨融合欠佳所致，經入院后二次手術治愈；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=1.000）。末次隨訪時按Denis腰痛分級：A組P1級51例，P2級5 例；B組P1級35例，P2級8例，P3級2例；兩組間比較差異無統計學意義（Z= -1.836，P=0.066）。
術后椎體觀測A組排除2例Ⅱ型骨折者。兩組術后即刻及末次隨訪時椎管侵占率均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后即刻與末次隨訪時比較差異亦有統計學意義（P＜ 0.05）。術后即刻及末次隨訪時兩組間椎管侵占率比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組術后即刻及末次隨訪時椎體前緣高度壓縮比均較術前顯著提高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后即刻與末次隨訪時比較，A組差異無統計學意義（P＞ 0.05），B組有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組間椎體前緣高度壓縮比在術后即刻比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），而在末次隨訪時B組顯著高于A組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1。
3 討論
3.1 傷椎植釘的風險
傷椎植釘治療胸腰椎骨折的有效性已得到廣泛認可，但對其安全性的討論卻較少報道[9]。Hakalo等[10]認為，經傷椎椎弓根植釘危險性較高，且缺乏理論支撐；Anekstein等[11]也通過實驗觀察發現，多數胸腰椎爆裂性骨折椎弓根與椎體分離，增加了植釘難度，同時螺釘在植入過程中位置易發生偏差，會加大脊髓神經損傷風險。因此，對傷椎植釘的安全性研究具有重要意義。
我們通過臨床觀察發現，傷椎植釘的風險主要來源于以下幾方面：① 由于傷椎關節突及其附近發生骨折，椎弓根進釘點判斷困難或進釘易失敗；② 椎弓根骨折使螺釘失去了夾持作用易發生偏離，進入椎管和椎體外造成神經、血管損傷；③ 傷椎螺釘擠壓椎弓根及椎體后份骨折塊，加重椎管的侵占而損傷脊髓神經；④ 傷椎螺釘推頂復位時，在粉碎的椎體內向前移動造成復位丟失和前方軟組織損傷；⑤ 傷椎植釘增加了手術步驟，可能增加出血和感染風險[12-14]。
我們研究結果顯示，A、B組術中出血量、術后椎管侵占率、神經功能恢復及腰痛分級比較差異均無統計學意義，說明傷椎植釘相對安全；雖然A組手術時間稍長，但不額外增加并發癥，并且在椎體前緣高度壓縮比的維持上優于B組，這與相關文獻報道相似[5, 12, 14]。
3.2 傷椎植釘的安全性及影響因素
目前在胸腰椎骨折中，傷椎植釘應用普遍，但技術標準參差不一，很多是依照正常椎體植釘方法，對不同骨折類型的傷椎如何植釘尚缺乏深入認識[15-16]。為增加手術安全性，我們以椎弓根骨折類型的角度為切入點，對不同椎弓根骨折類型行傷椎植釘特點進行分析。
在胸腰椎爆裂性骨折中，傷椎的橫突、關節突等部位常伴骨折，特別是對于Ⅲ型椎弓根骨折，術中會影響進釘點的判斷，無法通過正常解剖標志進行定位，從而導致植釘失誤。因此，我們采用“人”字嵴頂點法結合椎板邊緣法來判斷進釘點，提高了傷椎植釘的準確率。本組Ⅰ型骨折植釘失誤2枚，Ⅲ型骨折5枚，考慮可能是術中進釘點位置定位不佳所致，但本組未出現傷椎椎弓根螺釘移動和骨塊后移導致的神經血管并發癥；對于Ⅱ型椎弓根骨折，由于進釘路線易發生變化，強行植釘失誤率高，故本組未在Ⅱ型骨折上植釘。田耘等[16]提出若椎弓根受到破壞，只要椎體結構完整，可切除粉碎的椎板和椎弓根結構，直視下經椎弓根殘端向椎體內植釘。但我們認為切除后柱結構可能不利于脊柱穩定性維持和后期功能恢復，所以建議對Ⅱ型椎弓根骨折不植釘。
術后分析發現，傷椎位置不良的螺釘多為方向偏外側（3枚）或下方（2枚），這可能與術中擔心螺釘進入椎管和椎間隙而向外、向下植釘有關，但位置偏差的螺釘未造成血管、神經損傷相關并發癥及影響椎體復位效果。因此，充分做好術前準備，術中植釘時螺釘位置盡量在椎弓根內，以進入骨折椎體中下份為宜，方向偏外側或下方均可。另外，還出現2枚螺釘因直徑過大導致椎弓根內壁膨脹內移的情況，考慮是為了增加螺釘把持力，而傾向選擇稍粗的螺釘所致。在螺釘選擇方面，若直徑過大，會導致椎弓根內壁膨脹內移；若直徑較小，則會降低對椎體的把持力[17-18]。因此選擇合適的螺釘一方面可防止釘道破裂，另一方面可避免椎弓根螺釘過長而損傷椎前組織。傷椎使用的螺釘長度參考上、下椎體，一般與上、下椎體一致或略短，無需刻意選用短螺釘或萬向螺釘[9, 12, 14, 18]；在植釘時注意避免螺釘尖端與椎體骨折線形成切割錯位，尤其對于椎體粉碎程度較高者，傷椎螺釘長度僅固定椎弓根全長或稍深入椎體后緣即可。
綜上述，單節段胸腰椎骨折采用后路傷椎植釘治療，根據不同椎弓根骨折類型來指導植釘，不增加手術并發癥，是一種治療胸腰椎骨折的安全、可靠方法。
傳統的跨傷椎后路復位經椎弓根內固定術治療胸腰椎骨折（T11～L2）并發癥較多，包括椎體高度復位不佳、遲發性后凸畸形和斷釘斷棒等[1-3]。近年來，一些學者嘗試采用傷椎植釘的后路復位內固定術治療胸腰椎骨折，但存在進釘點判斷困難、復位加重骨塊侵占、進釘路線偏差致神經、血管損傷等風險[4-5]。為此，我們采用隨機對照研究，比較傷椎植釘術和傳統跨傷椎植釘術治療胸腰椎單節段骨折的療效，并初步觀察不同椎弓根骨折類型行傷椎植釘的安全性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① T11～L2單節段壓縮性和爆裂性骨折；② 受傷至手術時間＜ 2周。排除標準：① T11～L2骨折脫位；② 需前路減壓植骨融合者；③ 椎管內骨折塊游離翻轉及椎間盤脫出；④ 多節段脊柱骨折；⑤ 伴脊柱側彎和僵硬性后凸畸形；⑥ 伴顱腦和胸腹腔內重要臟器損傷者，以及其他全身性疾病不能耐受手術或延期手術者。
2008年6月－2011年6月共101例患者符合選擇標準納入研究，根據治療方法不同分為兩組，A組56例采用經傷椎植釘法治療，B組45例采用傳統跨傷椎植釘法（4釘）。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。
1.2 一般資料
A組：男36例，女20例；年齡28～65歲，平均45.4歲。致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷31例，重物砸傷16例。壓縮性骨折15例，爆裂性骨折41例。骨折節段：T11 2例，T12 18例，L1 25例，L2 11例。神經功能根據Frankel分級：C級3例，D級17例，E級36例。受傷至手術時間3～10 d，平均4.4 d。
B組：男25例，女20例；年齡30～65歲，平均48.2歲。致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷26例，重物壓傷5例。壓縮性骨折12例，爆裂性骨折33例。骨折節段：T11 2例，T12 15例，L1 20例，L2 8例。神經功能根據Frankel分級：C級2例，D級12例，E級31例。受傷至手術時間3～10 d，平均4.7 d。
術前常規攝側位X線片觀察傷椎形態，測量兩組傷椎前緣高度，按以下公式計算椎體前緣高度壓縮比：{1－傷椎前緣高度/[（傷椎相鄰上一椎體前緣高度 +傷椎相鄰下一椎體前緣高度）/2] } ×100%；見表 1。CT檢查傷椎雙側椎弓根形態，示兩組均無椎弓根缺如或發育畸形；觀察傷椎椎弓根與關節突、椎板及小關節等骨性標志之間的關系；觀察A組傷椎椎弓根的完整性及骨折位置，并對其進行分型，其中Ⅰ型（椎弓根與椎體結合處骨折）34例，Ⅱ型（椎弓根腰部骨折）2例，Ⅲ型（椎弓根與椎板結合處骨折）20例；同時根據Colley等[6]的方法測量兩組椎管侵占率，A組30例、B組21例侵占率達30%，見表 1。
表1
兩組患者手術前后椎管侵占率及椎體前緣高度壓縮比比較（%，兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折類型、骨折節段、Frankel分級、受傷至手術時間及術前椎體前緣高度壓縮比、椎管侵占率等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，顯露傷椎及相鄰上、下椎棘突，椎板及上、下關節突。B組按常規方法于傷椎上、下椎體椎弓根植入螺釘，對伴脊髓神經功能損傷（Frankel分級為C、D級或椎管侵占率＞ 30%）患者，根據CT影像盡可能切除部分椎板行有限減壓，然后再行關節突及椎板外緣間自體骨或加同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）植骨融合。
A組對傷椎及其相鄰上、下椎體均行椎弓根植釘，根據術前椎弓根骨折類型進行不同處理。對于Ⅱ型患者，由于骨折位于椎弓根腰部，螺釘進釘點位置不受影響，但進釘路線受干擾，勉強植釘可能會導致螺釘偏離而進入椎管或椎體外，增加神經、血管損傷風險，因此Ⅱ型患者不行傷椎植釘。對于傷椎椎弓根相對完整的Ⅰ、Ⅲ型患者，其進釘點位置及路線較易掌握，螺釘位置偏差導致的相關并發癥風險小，因此均進行傷椎植釘。術中采用“人”字嵴頂點法和椎板邊緣法[7]結合定位進釘點，傷椎使用的螺釘長度參考上、下椎體（一般與上、下椎體一致或略短，不超過椎體的80%）；C臂X線機監測下植釘，螺釘位置需在椎弓根內，盡可能進入椎體中下份。然后連接預彎棒，對傷椎壓縮和后凸實施三點頂壓復位，采用6釘2棒的固定方法，減壓標準同B組。本組5例術中后路間接撐開復位后，椎管前方仍有骨塊侵占，切除椎管占位較嚴重側的椎弓根、椎板及關節突，直視下進行脊髓減壓，然后于對側傷椎椎弓根植釘（5釘2棒）。
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。常規使用抗生素1～3 d預防感染，24～48 h創腔引流量＜ 50 mL后拔除引流管；2周后開始腰背肌鍛煉，臥床休息4周后在腰背支具保護下離床活動，術后3個月逐漸去除支具。
1.5 療效評價指標
術后攝X線片及CT，同術前方法計算椎體前緣高度壓縮比及椎管侵占率，與術前對比了解骨折塊復位情況；觀察螺釘是否穿出椎弓根壁以及偏離椎弓根侵占椎管程度，采用Youkilis標準[8]評價螺釘位置及植釘準確性。統計術后并發癥（如切口感染、腦脊液漏、根性癥狀、假關節形成、慢性腰背痛等）和神經功能恢復情況。末次隨訪時，按Denis腰痛分級評價兩組患者腰背痛恢復情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗及秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 傷椎椎弓根螺釘情況
2.1.1 傷椎植釘結果
A組除2例Ⅱ型骨折者外，其余患者均行傷椎植釘。54例Ⅰ、Ⅲ型患者傷椎共植釘103枚，左側55枚、右側48枚；分布節段：T11 4枚，T12 32枚，L1 46枚，L2 21枚。54個傷椎共108處椎弓根，其中有24處椎弓根未骨折，共植釘24枚；余84處椎弓根存在骨折，共植釘79枚，其中Ⅰ型骨折52枚，Ⅲ型骨折27枚；剩余5處未植釘的椎弓根，為后路間接撐開復位后骨折塊還納欠佳，行椎弓根切除脊髓減壓。
2.1.2 傷椎椎弓根螺釘位置
傷椎椎弓根螺釘位置按Youkilis標準[8]分度：Ⅰ度96枚，Ⅱ度7枚。本組未發生螺釘向椎體上方和前方穿出。 CT檢查示：傷椎植入的103枚螺釘中，有96枚螺釘位置完全位于椎弓根骨皮質內，7枚螺釘位置出現偏差，植釘準確率達93.2%。7枚出現偏差的螺釘分別位于T12（5枚）和L1（2 枚），其中Ⅰ型骨折2枚、Ⅲ型骨折5枚；有3枚螺釘偏椎弓根外側，2枚偏椎弓根下方，2枚因直徑過大導致椎弓根內壁膨脹內移；但該7枚螺釘未導致椎體骨折塊進一步分離移位，亦未影響椎管內骨折塊復位，且術后觀察無脊髓神經功能損傷相關臨床癥狀發生。見圖 1、2。
圖1
CT觀察出現偏差的傷椎椎弓根螺釘位置 ? 偏椎弓根外側 ? 偏椎弓根下方 ? 螺釘直徑過大 ? ?2.2 兩組圍手術期情況比較
兩組均順利完成手術。手術時間A組（115 ± 15）min，B組（103 ± 12）min，比較差異有統計學意義（t=4.339，P=0.000）；術中出血量A組（360 ± 86） mL，B組（362 ± 83）mL，比較差異無統計學意義（t= -0.089，P=0.929）。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、腦脊液漏等早期并發癥發生。101例均獲隨訪，隨訪時間6～16個月，平均8.5個月。兩組均無醫源性脊髓神經功能障礙加重，且術前34例不全癱患者（Frankel分級為C、D級患者）神經功能均有不同程度恢復，其中A組1例Frankel C級恢復至D級，余2例恢復至E級，17例D級均恢復至E級；B組1例C級恢復至D級，1例恢復至E級，12例D級均恢復至E級。術后1 年A組1例患者出現內固定物松動，后凸角度丟失＞ 10°，假關節形成，伴明顯腰背痛癥狀；術后6個月B組1例患者發生內固定物斷裂，可能原因是下地負重不當，植骨融合欠佳所致，經入院后二次手術治愈；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=1.000）。末次隨訪時按Denis腰痛分級：A組P1級51例，P2級5 例；B組P1級35例，P2級8例，P3級2例；兩組間比較差異無統計學意義（Z= -1.836，P=0.066）。
術后椎體觀測A組排除2例Ⅱ型骨折者。兩組術后即刻及末次隨訪時椎管侵占率均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后即刻與末次隨訪時比較差異亦有統計學意義（P＜ 0.05）。術后即刻及末次隨訪時兩組間椎管侵占率比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組術后即刻及末次隨訪時椎體前緣高度壓縮比均較術前顯著提高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后即刻與末次隨訪時比較，A組差異無統計學意義（P＞ 0.05），B組有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組間椎體前緣高度壓縮比在術后即刻比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），而在末次隨訪時B組顯著高于A組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1。
3 討論
3.1 傷椎植釘的風險
傷椎植釘治療胸腰椎骨折的有效性已得到廣泛認可，但對其安全性的討論卻較少報道[9]。Hakalo等[10]認為，經傷椎椎弓根植釘危險性較高，且缺乏理論支撐；Anekstein等[11]也通過實驗觀察發現，多數胸腰椎爆裂性骨折椎弓根與椎體分離，增加了植釘難度，同時螺釘在植入過程中位置易發生偏差，會加大脊髓神經損傷風險。因此，對傷椎植釘的安全性研究具有重要意義。
我們通過臨床觀察發現，傷椎植釘的風險主要來源于以下幾方面：① 由于傷椎關節突及其附近發生骨折，椎弓根進釘點判斷困難或進釘易失敗；② 椎弓根骨折使螺釘失去了夾持作用易發生偏離，進入椎管和椎體外造成神經、血管損傷；③ 傷椎螺釘擠壓椎弓根及椎體后份骨折塊，加重椎管的侵占而損傷脊髓神經；④ 傷椎螺釘推頂復位時，在粉碎的椎體內向前移動造成復位丟失和前方軟組織損傷；⑤ 傷椎植釘增加了手術步驟，可能增加出血和感染風險[12-14]。
我們研究結果顯示，A、B組術中出血量、術后椎管侵占率、神經功能恢復及腰痛分級比較差異均無統計學意義，說明傷椎植釘相對安全；雖然A組手術時間稍長，但不額外增加并發癥，并且在椎體前緣高度壓縮比的維持上優于B組，這與相關文獻報道相似[5, 12, 14]。
3.2 傷椎植釘的安全性及影響因素
目前在胸腰椎骨折中，傷椎植釘應用普遍，但技術標準參差不一，很多是依照正常椎體植釘方法，對不同骨折類型的傷椎如何植釘尚缺乏深入認識[15-16]。為增加手術安全性，我們以椎弓根骨折類型的角度為切入點，對不同椎弓根骨折類型行傷椎植釘特點進行分析。
在胸腰椎爆裂性骨折中，傷椎的橫突、關節突等部位常伴骨折，特別是對于Ⅲ型椎弓根骨折，術中會影響進釘點的判斷，無法通過正常解剖標志進行定位，從而導致植釘失誤。因此，我們采用“人”字嵴頂點法結合椎板邊緣法來判斷進釘點，提高了傷椎植釘的準確率。本組Ⅰ型骨折植釘失誤2枚，Ⅲ型骨折5枚，考慮可能是術中進釘點位置定位不佳所致，但本組未出現傷椎椎弓根螺釘移動和骨塊后移導致的神經血管并發癥；對于Ⅱ型椎弓根骨折，由于進釘路線易發生變化，強行植釘失誤率高，故本組未在Ⅱ型骨折上植釘。田耘等[16]提出若椎弓根受到破壞，只要椎體結構完整，可切除粉碎的椎板和椎弓根結構，直視下經椎弓根殘端向椎體內植釘。但我們認為切除后柱結構可能不利于脊柱穩定性維持和后期功能恢復，所以建議對Ⅱ型椎弓根骨折不植釘。
術后分析發現，傷椎位置不良的螺釘多為方向偏外側（3枚）或下方（2枚），這可能與術中擔心螺釘進入椎管和椎間隙而向外、向下植釘有關，但位置偏差的螺釘未造成血管、神經損傷相關并發癥及影響椎體復位效果。因此，充分做好術前準備，術中植釘時螺釘位置盡量在椎弓根內，以進入骨折椎體中下份為宜，方向偏外側或下方均可。另外，還出現2枚螺釘因直徑過大導致椎弓根內壁膨脹內移的情況，考慮是為了增加螺釘把持力，而傾向選擇稍粗的螺釘所致。在螺釘選擇方面，若直徑過大，會導致椎弓根內壁膨脹內移；若直徑較小，則會降低對椎體的把持力[17-18]。因此選擇合適的螺釘一方面可防止釘道破裂，另一方面可避免椎弓根螺釘過長而損傷椎前組織。傷椎使用的螺釘長度參考上、下椎體，一般與上、下椎體一致或略短，無需刻意選用短螺釘或萬向螺釘[9, 12, 14, 18]；在植釘時注意避免螺釘尖端與椎體骨折線形成切割錯位，尤其對于椎體粉碎程度較高者，傷椎螺釘長度僅固定椎弓根全長或稍深入椎體后緣即可。
綜上述，單節段胸腰椎骨折采用后路傷椎植釘治療，根據不同椎弓根骨折類型來指導植釘，不增加手術并發癥，是一種治療胸腰椎骨折的安全、可靠方法。
