引用本文： 寧寧, 呂娟, 何凌霄, 王雅琴, 廖燈彬, 陳佳麗. 骨科急性創面感染的危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(6): 714-717. doi: 10.7507/1002-1892.20140159 復制
隨著醫學理念的更新和治療技術的發展，醫護人員對于創面治療的關注日漸增多，感染一直是創面治療的難點。2009年，Vowden等[1]調查發現急性創面發生率高，占所有創面的47%，其感染率更高達12.2%。感染會延遲創面愈合過程，嚴重時甚至可能使急性創面轉變為經久不愈的慢性創面，增加患者經濟和心理負擔。本研究通過分析急性創面感染的影響因素，篩選危險因素，為臨床急性創面治療和護理提供參考。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡≥18歲；② 住院時間≥3 d；③ 存在急性創面，急性創面涵蓋外科手術切口和外傷創面兩大類，其中外傷創面又包括閉合性創面和開放性創面。排除標準：① 入院時已發生急性創面感染；② 日間手術患者。
感染診斷標準：外傷創面感染[2]：① 典型感染癥狀，如紅、腫、熱、痛、蜂窩性組織炎；其他癥狀包括化膿、滲出液較濃稠、創面邊緣皮膚或組織顏色改變、肉芽組織脆弱、易流血、創面異常疼痛、出現異味。② 創面分泌物細菌學培養陽性。
外科手術切口感染[3-4]：① 臨床癥狀滿足下述之一：切口紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液；自然裂開或由外科醫師打開的切口，有膿性分泌物或伴有發熱（≥38℃），局部有壓痛；再次手術探查組織病理學發現涉及切口膿腫或其他感染證據。② 創面分泌物細菌學培養陽性。
以2012年7月－10月我院骨科收治患者作為研究對象，其中576例符合選擇標準納入研究。男345例，女231例；年齡18～95歲，平均44歲。見表 1。
表1
創面感染影響因素的單因素分析
Table1.
Single factor analysis of wound infection
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
病案資料收集表：病案資料收集表結構以Freeman醫院感染危險因素分類方法[5]為基礎，分為宿主因素和醫源性因素；并結合國內外研究報道[1, 6]及骨科部分創面由外傷引起的特點，增加創傷因素。
1.2.2 調查方法
本研究選用問卷調查法。課題小組在資料收集前對研究人員進行本課題意義、調查流程、調查對象選擇標準及調查注意事項、倫理學等相關知識培訓。除創面疼痛為患者主觀體驗外，其余調查條目均為客觀臨床資料。創面疼痛采用疼痛評分量表（NRS）評定，分數越高，表示疼痛程度越嚴重。
1.2.3 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗及秩和檢驗。對性別、文化程度、吸煙、營養狀態各項（血紅蛋白、紅細胞計數、血清白蛋白、血清總蛋白）、創傷后血糖水平、創傷類型、合并多發傷、創面首次處理時間、休克、創面特征分類、術后使用抗生素、創面疼痛評分、藥物鎮痛、患者自控鎮痛泵（patient controlled analgesia，PCA）鎮痛、敷料及清洗液的選擇、入住ICU、創面清潔情況（開放性創傷）進行單因素分析，初步篩選急性創面感染的影響因素；進一步采用logistic回歸進行多因素分析，篩選危險因素。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
2.1 創面感染發生情況
576例患者中73例發生創面感染，發生率為12.7%；其中19例屬于手術切口感染，發生率為3.3%。按照是否發生感染分為感染組（73例）和未感染組（503 例）。
2.2 影響因素分析
單因素分析顯示，性別、文化程度、吸煙、營養狀態各項（血紅蛋白、紅細胞計數、血清白蛋白、血清總蛋白）、創傷后血糖水平、創傷類型、合并多發傷、創面首次處理時間、休克、創面特征分類、術后使用抗生素、創面疼痛評分、藥物鎮痛、PCA鎮痛、敷料選擇及清洗液的選擇、入住ICU、創面清潔情況均是急性創面感染影響因素（P＜ 0.05）。見表 1。
多因素分析顯示，性別、創面疼痛評分、創面特征分類、敷料選擇、創傷后血糖水平和創面首次處理時間均是急性創面感染的危險因素（P＜ 0.05）。見表 2。
表2
創面感染影響因素的logistic回歸分析
Table2.
The logistic regression analysis of wound infection factors
3 討論
Bernal等[7]和Mirshamsi等[8]調查顯示急性創面感染率為7.6%和8.3%～8.6%。本研究急性創面感染發生率為12.7%，高于國外報道結果，可能與我國人口基數較大有關。因此，無論從減輕社會衛生經濟負擔，還是促進患者健康角度，都應該對急性創面感染給予高度關注。
Boltz等[9]研究發現，男性患者發生急性創面感染危險性顯著高于女性患者。Anusha等[10]感染研究報道，2010年印度女性患者發生創面感染人數僅占總例數的37.32%，而男性患者高達62.68%，提示男性比女性更容易發生急性創面感染。本研究也得到相同結果，可能是因為男性更多從事體力活動，暴力創傷幾率更大，創面污染可能更嚴重，最終導致創面感染幾率高。
創傷會導致機體發生應激反應，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸使血液中的兒茶酚胺和糖皮質激素升高，加上創傷后機體胰島素拮抗作用增強、胰島素分泌減少，最終導致患者血糖水平升高。創傷后血糖水平升高的患者其創面感染率和病死率均較血糖水平正常患者高[11-12]，本研究也發現血糖升高會增加急性創面感染幾率。但目前國內對創傷后血糖水平的關注度不夠，血糖尚未成為創傷或手術后常規監測內容，有待進一步完善。
Morgan等[13]研究表明，創面首次處理時間越晚，創面發生感染可能性越大，本研究結果與該研究一致。但也有研究通過對5 521例患者調查發現，創面首次處理時間對創面發生感染無明顯影響[14]。因此，該結論有待進一步研究明確。但對于開放性創面，仍需要及時清創、沖洗等處理。
創面疼痛、愈合時間及感染之間相互聯系、相互影響。本研究結果表明，創面疼痛評分越高，發生感染風險越大。其原因可能為，疼痛使植物神經系統興奮，下丘腦-垂體-腎上腺軸受到刺激，引起體內糖皮質激素釋放，血管收縮，創面局部組織發生缺氧，從而影響創面愈合 [15]，進而導致創面愈合延遲，增加被微生物感染的可能性，最終造成創面感染幾率增高。另一方面，感染也進一步加重創面疼痛。創面感染后微生物侵入，組織受到刺激后釋放酶和自由基，從而導致組織損傷，引起疼痛[16]。因此無論從感染預防還是監測考慮，都應該正確評估患者疼痛水平和性質，積極控制疼痛。
隨著創面治療理念的不斷進步，濕性愈合理念的不斷發展，各種新型敷料應運而生[17-18]。本研究結果顯示，用新型敷料治療的創面感染率為6.2%（19/306），而使用傳統紗布敷料的創面感染率為15.7%（38/242），新型敷料可降低創面感染風險。該結果與既往相關臨床研究結果一致[19]。傳統紗布敷料是非閉合性，大量病原微生物可以通過紗布進入創面，不能達到有效隔離和保護作用；且紗布敷料容易變干，肉芽組織會長入敷料空洞結構中，導致敷料與創面黏著，臨床換藥去除敷料時會引起出血，帶來新的創傷，不利于創面愈合；此外，傳統敷料還可能導致紗布纖維殘留于創面，成為微生物定植在創面的附著點，從而影響創面愈合，增加感染風險[20]。新型敷料符合創面濕性愈合的理念，能為創面局部提供適當濕度，促進細胞的生長和分化，同時新型敷料還具有自溶性清創、吸收滲液、管理疼痛、清除異味等作用，操作簡便，換藥次數少于傳統敷料[21]。
另外，組織損傷程度與創面愈合密切相關，如只傷及表皮或真皮層，愈合較快；深達肌肉和骨骼時，愈合時間較長。本研究結果提示，創面特征分類級別越高，其發生創面感染的危險性越高。因此對于開放性創傷患者，應積極清創，并根據創面具體情況及時縫合，對于不能縫合者應采取有效預防措施，避免感染發生。
綜上述，急性創面感染控制關鍵在于預防，應建立系統創面感染危險因素評估體系，指導臨床工作人員及時識別高危人群，針對危險因素積極采取預防措施，降低創面感染率，提高創面護理水平。
隨著醫學理念的更新和治療技術的發展，醫護人員對于創面治療的關注日漸增多，感染一直是創面治療的難點。2009年，Vowden等[1]調查發現急性創面發生率高，占所有創面的47%，其感染率更高達12.2%。感染會延遲創面愈合過程，嚴重時甚至可能使急性創面轉變為經久不愈的慢性創面，增加患者經濟和心理負擔。本研究通過分析急性創面感染的影響因素，篩選危險因素，為臨床急性創面治療和護理提供參考。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡≥18歲；② 住院時間≥3 d；③ 存在急性創面，急性創面涵蓋外科手術切口和外傷創面兩大類，其中外傷創面又包括閉合性創面和開放性創面。排除標準：① 入院時已發生急性創面感染；② 日間手術患者。
感染診斷標準：外傷創面感染[2]：① 典型感染癥狀，如紅、腫、熱、痛、蜂窩性組織炎；其他癥狀包括化膿、滲出液較濃稠、創面邊緣皮膚或組織顏色改變、肉芽組織脆弱、易流血、創面異常疼痛、出現異味。② 創面分泌物細菌學培養陽性。
外科手術切口感染[3-4]：① 臨床癥狀滿足下述之一：切口紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液；自然裂開或由外科醫師打開的切口，有膿性分泌物或伴有發熱（≥38℃），局部有壓痛；再次手術探查組織病理學發現涉及切口膿腫或其他感染證據。② 創面分泌物細菌學培養陽性。
以2012年7月－10月我院骨科收治患者作為研究對象，其中576例符合選擇標準納入研究。男345例，女231例；年齡18～95歲，平均44歲。見表 1。
表1
創面感染影響因素的單因素分析
Table1.
Single factor analysis of wound infection
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
病案資料收集表：病案資料收集表結構以Freeman醫院感染危險因素分類方法[5]為基礎，分為宿主因素和醫源性因素；并結合國內外研究報道[1, 6]及骨科部分創面由外傷引起的特點，增加創傷因素。
1.2.2 調查方法
本研究選用問卷調查法。課題小組在資料收集前對研究人員進行本課題意義、調查流程、調查對象選擇標準及調查注意事項、倫理學等相關知識培訓。除創面疼痛為患者主觀體驗外，其余調查條目均為客觀臨床資料。創面疼痛采用疼痛評分量表（NRS）評定，分數越高，表示疼痛程度越嚴重。
1.2.3 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗及秩和檢驗。對性別、文化程度、吸煙、營養狀態各項（血紅蛋白、紅細胞計數、血清白蛋白、血清總蛋白）、創傷后血糖水平、創傷類型、合并多發傷、創面首次處理時間、休克、創面特征分類、術后使用抗生素、創面疼痛評分、藥物鎮痛、患者自控鎮痛泵（patient controlled analgesia，PCA）鎮痛、敷料及清洗液的選擇、入住ICU、創面清潔情況（開放性創傷）進行單因素分析，初步篩選急性創面感染的影響因素；進一步采用logistic回歸進行多因素分析，篩選危險因素。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
2.1 創面感染發生情況
576例患者中73例發生創面感染，發生率為12.7%；其中19例屬于手術切口感染，發生率為3.3%。按照是否發生感染分為感染組（73例）和未感染組（503 例）。
2.2 影響因素分析
單因素分析顯示，性別、文化程度、吸煙、營養狀態各項（血紅蛋白、紅細胞計數、血清白蛋白、血清總蛋白）、創傷后血糖水平、創傷類型、合并多發傷、創面首次處理時間、休克、創面特征分類、術后使用抗生素、創面疼痛評分、藥物鎮痛、PCA鎮痛、敷料選擇及清洗液的選擇、入住ICU、創面清潔情況均是急性創面感染影響因素（P＜ 0.05）。見表 1。
多因素分析顯示，性別、創面疼痛評分、創面特征分類、敷料選擇、創傷后血糖水平和創面首次處理時間均是急性創面感染的危險因素（P＜ 0.05）。見表 2。
表2
創面感染影響因素的logistic回歸分析
Table2.
The logistic regression analysis of wound infection factors
3 討論
Bernal等[7]和Mirshamsi等[8]調查顯示急性創面感染率為7.6%和8.3%～8.6%。本研究急性創面感染發生率為12.7%，高于國外報道結果，可能與我國人口基數較大有關。因此，無論從減輕社會衛生經濟負擔，還是促進患者健康角度，都應該對急性創面感染給予高度關注。
Boltz等[9]研究發現，男性患者發生急性創面感染危險性顯著高于女性患者。Anusha等[10]感染研究報道，2010年印度女性患者發生創面感染人數僅占總例數的37.32%，而男性患者高達62.68%，提示男性比女性更容易發生急性創面感染。本研究也得到相同結果，可能是因為男性更多從事體力活動，暴力創傷幾率更大，創面污染可能更嚴重，最終導致創面感染幾率高。
創傷會導致機體發生應激反應，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸使血液中的兒茶酚胺和糖皮質激素升高，加上創傷后機體胰島素拮抗作用增強、胰島素分泌減少，最終導致患者血糖水平升高。創傷后血糖水平升高的患者其創面感染率和病死率均較血糖水平正常患者高[11-12]，本研究也發現血糖升高會增加急性創面感染幾率。但目前國內對創傷后血糖水平的關注度不夠，血糖尚未成為創傷或手術后常規監測內容，有待進一步完善。
Morgan等[13]研究表明，創面首次處理時間越晚，創面發生感染可能性越大，本研究結果與該研究一致。但也有研究通過對5 521例患者調查發現，創面首次處理時間對創面發生感染無明顯影響[14]。因此，該結論有待進一步研究明確。但對于開放性創面，仍需要及時清創、沖洗等處理。
創面疼痛、愈合時間及感染之間相互聯系、相互影響。本研究結果表明，創面疼痛評分越高，發生感染風險越大。其原因可能為，疼痛使植物神經系統興奮，下丘腦-垂體-腎上腺軸受到刺激，引起體內糖皮質激素釋放，血管收縮，創面局部組織發生缺氧，從而影響創面愈合 [15]，進而導致創面愈合延遲，增加被微生物感染的可能性，最終造成創面感染幾率增高。另一方面，感染也進一步加重創面疼痛。創面感染后微生物侵入，組織受到刺激后釋放酶和自由基，從而導致組織損傷，引起疼痛[16]。因此無論從感染預防還是監測考慮，都應該正確評估患者疼痛水平和性質，積極控制疼痛。
隨著創面治療理念的不斷進步，濕性愈合理念的不斷發展，各種新型敷料應運而生[17-18]。本研究結果顯示，用新型敷料治療的創面感染率為6.2%（19/306），而使用傳統紗布敷料的創面感染率為15.7%（38/242），新型敷料可降低創面感染風險。該結果與既往相關臨床研究結果一致[19]。傳統紗布敷料是非閉合性，大量病原微生物可以通過紗布進入創面，不能達到有效隔離和保護作用；且紗布敷料容易變干，肉芽組織會長入敷料空洞結構中，導致敷料與創面黏著，臨床換藥去除敷料時會引起出血，帶來新的創傷，不利于創面愈合；此外，傳統敷料還可能導致紗布纖維殘留于創面，成為微生物定植在創面的附著點，從而影響創面愈合，增加感染風險[20]。新型敷料符合創面濕性愈合的理念，能為創面局部提供適當濕度，促進細胞的生長和分化，同時新型敷料還具有自溶性清創、吸收滲液、管理疼痛、清除異味等作用，操作簡便，換藥次數少于傳統敷料[21]。
另外，組織損傷程度與創面愈合密切相關，如只傷及表皮或真皮層，愈合較快；深達肌肉和骨骼時，愈合時間較長。本研究結果提示，創面特征分類級別越高，其發生創面感染的危險性越高。因此對于開放性創傷患者，應積極清創，并根據創面具體情況及時縫合，對于不能縫合者應采取有效預防措施，避免感染發生。
綜上述，急性創面感染控制關鍵在于預防，應建立系統創面感染危險因素評估體系，指導臨床工作人員及時識別高危人群，針對危險因素積極采取預防措施，降低創面感染率，提高創面護理水平。
