引用本文： 姜宗圓, 馬濤, 夏江, 胡才智, 徐磊. 蝶形鎖定鋼板在復雜橈骨遠端骨折中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(6): 665-668. doi: 10.7507/1002-1892.20140147 復制
橈骨遠端骨折是臨床常見骨折類型，約占全身骨折的1/6[1-2]。對于橈骨遠端粉碎性骨折，以切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療為主，較背側鋼板內固定、外固定及克氏針內固定能獲得更好效果[3-4]。但伴橈骨莖突和 /或乙狀切跡骨折時，常用的T型或Pi型鎖定鋼板難以牢固固定，并發癥發生率高達6%[5-6]。蝶形鎖定鋼板則可避免這一缺陷，但該類鋼板臨床使用時間較短，療效尚不確切。為此，我們回顧分析了2011年6 月－2013年1月，采用蝶形鎖定鋼板內固定治療的20例伴橈骨莖突和/或乙狀切跡骨折的橈骨遠端骨折患者臨床資料，總結該類鋼板臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女9例；年齡25～75歲，平均54歲。致傷原因：跌傷10例，交通事故傷7例，高處墜落傷3 例。左側8例，右側12例。均為閉合性骨折，根據AO骨折分型[7]：C1型8例，C2型8例，C3型4 例。伴橈骨莖突骨折9例，乙狀切跡骨折4例，橈骨莖突和乙狀切跡均骨折7例。術前骨折均經手法復位欠佳。受傷至手術時間3～15 d，平均5.2 d。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，于掌側作Henry切口[8]，在橈骨莖突水平適度向橈側凸起，以便更好暴露橈骨莖突處和防止術后瘢痕攣縮；適度解剖橈側腕屈肌，于橈動脈及伴行靜脈和橈神經淺支尺側進入，將橈側腕屈肌、橈動脈及其伴行靜脈、橈神經淺支向橈側牽拉，將屈肌群向尺側牽拉可見旋前方肌，于旋前方肌橈側近止點處予以切斷，注意保留部分肌袖。暴露骨折端后先徹底清除骨折端間的血凝塊和軟組織，粉碎骨塊以克氏針臨時固定；將肱橈肌腱在橈骨莖突處的部分止點切斷，以消除肱橈肌腱對橈骨莖突處骨塊的牽拉，使復位更容易；關節面如有塌陷（6例），需從關節面近端骨折處將其撬撥復位；帶有乙狀切跡的骨塊需復位良好，以免影響下尺橈關節活動。復位后，將蝶形鎖定鋼板遠端置于“滴水線”下緣；鋼板遠端最橈側和最尺側螺釘分別固定橈骨莖突和乙狀切跡骨塊，固定時螺釘不宜過長，防止進入關節。修復旋前方肌，逐層關閉切口。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后腕關節中立位石膏托外固定1～2周，其中C3型骨折延長1～2周。術后2～3 d即開始手指屈伸練習，腕關節在石膏托保護下開始輕微屈伸旋轉活動，去除石膏托后逐步加強功能鍛煉。術后4、6、8周及之后每2個月定期隨訪，X線片檢查骨折愈合情況，測量腕關節活動度，根據Dienst等[9]評分標準評估腕關節功能。
2 結果
本組手術時間45～80 min，平均58 min。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及皮膚壞死等早期并發癥發生。20例均獲隨訪，隨訪時間10～22個月，平均14個月。隨訪期間患者未出現腕管綜合征表現。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間6～11周，平均9.3周；無骨折移位，關節面輪廓良好、無塌陷，橈骨未見明顯短縮。末次隨訪時，掌傾角7～15°，平均10.2°；尺偏角17～24°，平均21.8°。腕關節活動范圍：背伸35～68°，平均45.3°；屈曲40～78°，平均53.5°；橈偏12～27°，平均19.8°；尺偏18～31°，平均26.6°；旋前45～90°，平均70.2°；旋后25～88°，平均68.4°。根據Dienst等[9]評分標準評估腕關節功能，本組獲優8 例，良10例，一般2例，優良率為90%。見圖 1。
圖1
患者，男，59歲，C3型橈骨遠端骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術后2周正側位X線片 ? ～ ? 術后14個月腕關節背伸位、屈曲位、旋后位、旋前位功能像
Figure1.
A 59-year-old male patient with distal radius fracture of type C3 ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation ? - ? Wrist function in dorsal extension,palmar flexion,supination,and pronation respectively at 14 months after operation
3 討論
中老年患者特別是絕經后婦女，由于骨質較疏松，橈骨遠端骨折發生率較高，且骨折常為粉碎性，易累及關節面。此類骨折多為C型，傳統手法復位石膏外固定效果較差；克氏針內固定輔以石膏外固定，雖然手術時可將骨折較好復位，但骨折處難以獲良好支撐，易再次移位，且石膏固定時間較長，腕關節易出現僵硬、活動受限等并發癥；普通T型鋼板治療A、B型骨折可獲良好效果，但對于C型骨折其支撐作用差，早期功能鍛煉后易發生骨塊移位，進而影響腕關節和下尺橈關節功能[10-11]。
Rikli等[12]提出將尺橈骨遠端分為“三柱”：外側柱為橈骨遠端的橈側部分，包括橈骨莖突和舟骨窩；中間柱為橈骨遠端的尺側部分，包括月骨窩和乙狀切跡；內側柱為尺骨遠端、下尺橈關節和三角纖維軟骨復合體。完整三柱結構是腕關節和下尺橈關節功能的基本構架。基于這一理念，許多學者選擇T型鎖定鋼板來治療橈骨遠端C型骨折[13-16]。通過鎖定技術，鋼板具有良好的支撐功能，能較好維持橈骨長度，防止骨塊再移位，但對于橈骨莖突和乙狀切跡處骨塊難以起到良好固定作用。故張俊等[17]以掌側T型鋼板聯合橈骨莖突鋼板治療伴橈骨莖突骨折的橈骨遠端C型骨折，取得良好效果。而本組結果提示，單一蝶形鎖定鋼板固定即可達到T型鋼板聯合橈骨莖突鋼板固定相似的臨床效果。
關節面塌陷、橈骨莖突骨折處理不當均會導致橈骨短縮、腕關節活動受限。對于關節面塌陷患者，我們采用撬撥復位以恢復其輪廓。蝶形鎖定鋼板遠端的9 孔3排鎖定螺釘較單排鎖定螺釘能提供更大支撐力，有效防止了橈骨短縮，即使蝶形下方為粉碎性骨折，依靠周圍螺釘和骨塊的擠壓、寬大的“蝶形翅膀”壓迫，亦可實現良好固定。涉及橈骨莖突的橈骨遠端骨折，因肱橈肌腱對橈骨莖突的牽拉，橈骨莖突復位困難。由于肱橈肌腱在橈骨莖突處有多個止點，將部分止點切斷后不會影響該肌腱功能[18]，這樣橈骨莖突處骨塊則容易復位，術中以克氏針臨時固定橈骨莖突，再以蝶形鋼板固定。通過對關節面和橈骨莖突的處理，橈骨長度和關節面得到恢復；另外，蝶形鎖定鋼板為解剖型鎖定鋼板，無需塑形，通過固定即可使橈骨遠端恢復其掌傾角和尺偏角。術中放置鋼板時，遠端放置在“滴水線”下緣或緊貼“滴水線”，只要螺釘不過長，在固定時不會進入腕關節。根據我們的經驗，對于成年人，距離“滴水線”最近的2枚螺釘長度一般控制在18～22 mm，如果螺釘超過24 mm，螺釘頭部則易進入腕關節背側關節面。
骨性因素是下尺橈關節功能的重要保障，如果乙狀切跡處理不當，易出現下尺橈關節半脫位或旋前、旋后功能受限[19]。術中固定該骨塊時應注意鋼板遠端的尺側緣距乙狀切跡2～3 mm，否則螺釘會進入下尺橈關節。如果此處骨塊較小，難以牢固固定，可使該鋼板尺側緣貼近乙狀切跡，最內側螺釘可不固定，依靠蝶形鎖定鋼板寬大“翅膀”的壓迫和周圍骨塊與螺釘的擠壓作用實現良好固定，恢復下尺橈關節的解剖結構。
通過對本組患者的治療，我們認為蝶形鎖定鋼板的適應證包括：累及橈骨遠端關節面和下尺橈關節面的橈骨遠端骨折，伴或不伴橈骨莖突、乙狀切跡及下尺橈關節三角纖維軟骨復合體止點橈骨尺側骨折的復雜橈骨遠端骨折。
綜上述，蝶形鎖定鋼板治療復雜橈骨遠端骨折可有效固定橈骨莖突和帶有乙狀切跡及三角纖維軟骨復合體止點的橈骨尺側骨塊，穩定橈骨遠端外側柱和下尺橈關節，恢復橈骨長度、掌傾角、尺偏角，重建解剖結構，獲得良好的腕關節和下尺橈關節功能。
橈骨遠端骨折是臨床常見骨折類型，約占全身骨折的1/6[1-2]。對于橈骨遠端粉碎性骨折，以切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療為主，較背側鋼板內固定、外固定及克氏針內固定能獲得更好效果[3-4]。但伴橈骨莖突和 /或乙狀切跡骨折時，常用的T型或Pi型鎖定鋼板難以牢固固定，并發癥發生率高達6%[5-6]。蝶形鎖定鋼板則可避免這一缺陷，但該類鋼板臨床使用時間較短，療效尚不確切。為此，我們回顧分析了2011年6 月－2013年1月，采用蝶形鎖定鋼板內固定治療的20例伴橈骨莖突和/或乙狀切跡骨折的橈骨遠端骨折患者臨床資料，總結該類鋼板臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女9例；年齡25～75歲，平均54歲。致傷原因：跌傷10例，交通事故傷7例，高處墜落傷3 例。左側8例，右側12例。均為閉合性骨折，根據AO骨折分型[7]：C1型8例，C2型8例，C3型4 例。伴橈骨莖突骨折9例，乙狀切跡骨折4例，橈骨莖突和乙狀切跡均骨折7例。術前骨折均經手法復位欠佳。受傷至手術時間3～15 d，平均5.2 d。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，于掌側作Henry切口[8]，在橈骨莖突水平適度向橈側凸起，以便更好暴露橈骨莖突處和防止術后瘢痕攣縮；適度解剖橈側腕屈肌，于橈動脈及伴行靜脈和橈神經淺支尺側進入，將橈側腕屈肌、橈動脈及其伴行靜脈、橈神經淺支向橈側牽拉，將屈肌群向尺側牽拉可見旋前方肌，于旋前方肌橈側近止點處予以切斷，注意保留部分肌袖。暴露骨折端后先徹底清除骨折端間的血凝塊和軟組織，粉碎骨塊以克氏針臨時固定；將肱橈肌腱在橈骨莖突處的部分止點切斷，以消除肱橈肌腱對橈骨莖突處骨塊的牽拉，使復位更容易；關節面如有塌陷（6例），需從關節面近端骨折處將其撬撥復位；帶有乙狀切跡的骨塊需復位良好，以免影響下尺橈關節活動。復位后，將蝶形鎖定鋼板遠端置于“滴水線”下緣；鋼板遠端最橈側和最尺側螺釘分別固定橈骨莖突和乙狀切跡骨塊，固定時螺釘不宜過長，防止進入關節。修復旋前方肌，逐層關閉切口。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后腕關節中立位石膏托外固定1～2周，其中C3型骨折延長1～2周。術后2～3 d即開始手指屈伸練習，腕關節在石膏托保護下開始輕微屈伸旋轉活動，去除石膏托后逐步加強功能鍛煉。術后4、6、8周及之后每2個月定期隨訪，X線片檢查骨折愈合情況，測量腕關節活動度，根據Dienst等[9]評分標準評估腕關節功能。
2 結果
本組手術時間45～80 min，平均58 min。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及皮膚壞死等早期并發癥發生。20例均獲隨訪，隨訪時間10～22個月，平均14個月。隨訪期間患者未出現腕管綜合征表現。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間6～11周，平均9.3周；無骨折移位，關節面輪廓良好、無塌陷，橈骨未見明顯短縮。末次隨訪時，掌傾角7～15°，平均10.2°；尺偏角17～24°，平均21.8°。腕關節活動范圍：背伸35～68°，平均45.3°；屈曲40～78°，平均53.5°；橈偏12～27°，平均19.8°；尺偏18～31°，平均26.6°；旋前45～90°，平均70.2°；旋后25～88°，平均68.4°。根據Dienst等[9]評分標準評估腕關節功能，本組獲優8 例，良10例，一般2例，優良率為90%。見圖 1。
圖1
患者，男，59歲，C3型橈骨遠端骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術后2周正側位X線片 ? ～ ? 術后14個月腕關節背伸位、屈曲位、旋后位、旋前位功能像
Figure1.
A 59-year-old male patient with distal radius fracture of type C3 ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation ? - ? Wrist function in dorsal extension,palmar flexion,supination,and pronation respectively at 14 months after operation
3 討論
中老年患者特別是絕經后婦女，由于骨質較疏松，橈骨遠端骨折發生率較高，且骨折常為粉碎性，易累及關節面。此類骨折多為C型，傳統手法復位石膏外固定效果較差；克氏針內固定輔以石膏外固定，雖然手術時可將骨折較好復位，但骨折處難以獲良好支撐，易再次移位，且石膏固定時間較長，腕關節易出現僵硬、活動受限等并發癥；普通T型鋼板治療A、B型骨折可獲良好效果，但對于C型骨折其支撐作用差，早期功能鍛煉后易發生骨塊移位，進而影響腕關節和下尺橈關節功能[10-11]。
Rikli等[12]提出將尺橈骨遠端分為“三柱”：外側柱為橈骨遠端的橈側部分，包括橈骨莖突和舟骨窩；中間柱為橈骨遠端的尺側部分，包括月骨窩和乙狀切跡；內側柱為尺骨遠端、下尺橈關節和三角纖維軟骨復合體。完整三柱結構是腕關節和下尺橈關節功能的基本構架。基于這一理念，許多學者選擇T型鎖定鋼板來治療橈骨遠端C型骨折[13-16]。通過鎖定技術，鋼板具有良好的支撐功能，能較好維持橈骨長度，防止骨塊再移位，但對于橈骨莖突和乙狀切跡處骨塊難以起到良好固定作用。故張俊等[17]以掌側T型鋼板聯合橈骨莖突鋼板治療伴橈骨莖突骨折的橈骨遠端C型骨折，取得良好效果。而本組結果提示，單一蝶形鎖定鋼板固定即可達到T型鋼板聯合橈骨莖突鋼板固定相似的臨床效果。
關節面塌陷、橈骨莖突骨折處理不當均會導致橈骨短縮、腕關節活動受限。對于關節面塌陷患者，我們采用撬撥復位以恢復其輪廓。蝶形鎖定鋼板遠端的9 孔3排鎖定螺釘較單排鎖定螺釘能提供更大支撐力，有效防止了橈骨短縮，即使蝶形下方為粉碎性骨折，依靠周圍螺釘和骨塊的擠壓、寬大的“蝶形翅膀”壓迫，亦可實現良好固定。涉及橈骨莖突的橈骨遠端骨折，因肱橈肌腱對橈骨莖突的牽拉，橈骨莖突復位困難。由于肱橈肌腱在橈骨莖突處有多個止點，將部分止點切斷后不會影響該肌腱功能[18]，這樣橈骨莖突處骨塊則容易復位，術中以克氏針臨時固定橈骨莖突，再以蝶形鋼板固定。通過對關節面和橈骨莖突的處理，橈骨長度和關節面得到恢復；另外，蝶形鎖定鋼板為解剖型鎖定鋼板，無需塑形，通過固定即可使橈骨遠端恢復其掌傾角和尺偏角。術中放置鋼板時，遠端放置在“滴水線”下緣或緊貼“滴水線”，只要螺釘不過長，在固定時不會進入腕關節。根據我們的經驗，對于成年人，距離“滴水線”最近的2枚螺釘長度一般控制在18～22 mm，如果螺釘超過24 mm，螺釘頭部則易進入腕關節背側關節面。
骨性因素是下尺橈關節功能的重要保障，如果乙狀切跡處理不當，易出現下尺橈關節半脫位或旋前、旋后功能受限[19]。術中固定該骨塊時應注意鋼板遠端的尺側緣距乙狀切跡2～3 mm，否則螺釘會進入下尺橈關節。如果此處骨塊較小，難以牢固固定，可使該鋼板尺側緣貼近乙狀切跡，最內側螺釘可不固定，依靠蝶形鎖定鋼板寬大“翅膀”的壓迫和周圍骨塊與螺釘的擠壓作用實現良好固定，恢復下尺橈關節的解剖結構。
通過對本組患者的治療，我們認為蝶形鎖定鋼板的適應證包括：累及橈骨遠端關節面和下尺橈關節面的橈骨遠端骨折，伴或不伴橈骨莖突、乙狀切跡及下尺橈關節三角纖維軟骨復合體止點橈骨尺側骨折的復雜橈骨遠端骨折。
綜上述，蝶形鎖定鋼板治療復雜橈骨遠端骨折可有效固定橈骨莖突和帶有乙狀切跡及三角纖維軟骨復合體止點的橈骨尺側骨塊，穩定橈骨遠端外側柱和下尺橈關節，恢復橈骨長度、掌傾角、尺偏角，重建解剖結構，獲得良好的腕關節和下尺橈關節功能。
