引用本文： 童文卿, 董有海, 吳俊國. 反Judet切口入路重建鋼板內固定治療肩胛頸及體部骨折. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(6): 661-664. doi: 10.7507/1002-1892.20140146 復制
肩胛骨前方有胸廓遮擋，后方有肩袖肌群覆蓋，故骨折發生率較低，約占全身骨折的1%[1]。近年來由于高能量損傷事故增多，肩胛骨骨折發生率略有上升，對于嚴重移位的肩胛頸及體部骨折，保守治療制動時間長，早期無法活動，發生短期內血腫機化和骨折畸形愈合，常遺留肩關節功能障礙和肩周疼痛[2]。常規切口入路內固定術手術創傷大、肌肉剝離范圍較廣，術后粘連及瘢痕形成等會影響肩胛骨在胸壁的滑動，從而影響肩關節功能恢復。2008年2月－2012年11月，我科采用反Judet切口入路重建鋼板內固定治療肩胛頸及體部骨折44例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男34例，女10例；年齡20～53歲，平均31歲。致傷原因：交通事故傷30例，高處墜落傷10例，重物壓傷4例。左側20例，右側24例。術前行肩胛骨正側位X線片、CT平掃及三維重建檢查，均為肩胛頸及體部骨折；根據Miller等[3]骨折分型標準，本組ⅡA型6例，ⅡB型14例，ⅡC型4例，Ⅳ型20例。合并肋骨骨折12例，血氣胸8例，顱腦損傷8例，同側鎖骨骨折4例，同側肱骨骨折2例，骨盆骨折2例。受傷至手術時間5～20 d，平均11 d。
1.2 手術方法
患者于全麻下取健側臥位，肩關節前屈90°，患肢輕度外展，置于托架上。采用反Judet切口入路，由內向外沿肩胛岡下約1 cm作橫切口，走行至肩胛盂后方處弧形向下，沿肩胛骨外側緣向下延伸，掀起以內側緣為底的皮瓣，暴露肩部后方肌肉（圖 1）。整個切口呈┐形，和Judet切口的拐角方向相反，與肩胛骨解剖框架一致，沿肩胛岡（中柱）→肩胛頸→肩胛體腋緣（下柱）走行，通過后方肩袖肌間隙可顯露肩胛骨斷端。皮瓣掀開后將三角肌后部向上外牽開，或從肩胛岡分離三角肌起點的內側2 cm，暴露其下的岡下肌和小圓肌。將岡下肌游離后向下方牽開，即可暴露上方的肩胛岡及肩胛頸上部骨質，注意保護由肩胛上切跡向后延伸支配岡上肌及岡下肌的肩胛上神經；將岡下肌向上方分離，進入其與小圓肌間隙后，顯露肩胛盂、肩胛頸和體部外側柱結構，注意保護旋肱后動脈的升支血管；必要時下段由岡下肌和大圓肌間隙進入，保護經外側三邊孔進入術野的旋肩胛動脈，顯露肩胛體和肩胛下角的外側部分。復位時采用小的點式復位鉗，按照肩胛岡、肩胛體腋緣、肩胛盂順序，由易到難，不斷尋找支撐點，以活動骨塊對固定骨塊的方法進行復位。術中采用克氏針撬撥調整骨折塊位置。骨折復位后，將重建鋼板放置于肩胛岡、肩胛盂及肩胛體腋緣并螺釘固定。切口留置引流管后，逐層關閉。
圖1
反Judet 切口入路示意圖 ? ?1.3 圍術期處理及療效評價
術前30 min及術后24 h內預防性使用抗生素，術后24～48 h拔除引流管，頸腕吊帶懸吊保護患肢，第2天開始肩關節鐘擺樣活動及外展運動。1周內肩關節以被動鍛煉為主，加強肘關節主動功能鍛煉，防止鄰近關節僵硬；1周后開始肩關節主動功能鍛煉，并逐漸增加活動幅度；3周去除頸腕吊帶，開始進行肩關節上舉功能鍛煉。4周攝X線片示有骨痂生長后，逐步行肩關節伸、屈、收、展及旋轉等全方位康復訓練。
術前及術后6個月攝肩胛骨正位X線片，測量盂極角和肩胛盂側傾角；術后1年按Rowe肩關節功能評定標準[4]評價療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS11.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間60～110 min，平均80 min；術中出血量100～400 mL，平均200 mL。2例術后5 d出現切口淺表感染，經抗感染及換藥后于3周內好轉，未影響功能鍛煉；其余患者切口均Ⅰ期愈合。44例均獲隨訪，隨訪時間12～23個月，平均18.3個月。無神經血管損傷、內固定物松動斷裂、骨折再移位、骨不連及骨髓炎等并發癥發生。術后6個月，患者盂極角和肩胛盂側傾角分別為（36.24 ± 5.89）°和（9.27 ± 2.12）°，均較術前的（17.08 ± 3.28）°和（23.52 ± 4.35）°顯著改善，差異均有統計學意義（t=18.792，P=0.001；t=19.503，P=0.001）。術后1年參照Rowe肩關節功能評定標準，本組獲優32例，良8例，可4例，優良率90.9%。其中40例患者肩部外展和屈曲＞ 120°，外展肌力達Ⅳ～Ⅴ級。見圖 2。21例患者術后1年要求取出內固定物。
3 討論
3.1 肩胛頸及體部骨折手術指征
大多數肩胛骨骨折患者可采用保守治療，短期懸吊保護，待疼痛緩解后行功能鍛煉[5-6]。但嚴重移位骨折難以早期活動，發生肌肉廢用性萎縮和粘連、骨折畸形愈合，將導致肩周疼痛和功能障礙等后遺癥[7-8]。手術治療能恢復肩胛骨的解剖結構及運動杠桿功能，恢復肩袖長度和張力，允許進行早期功能鍛煉，獲得較好關節功能恢復[9]。根據本組臨床資料結合文獻報道[10-13]，我們總結肩胛頸及體部骨折的手術指征為：① MillerⅡA型，即肩胛骨解剖頸骨折，骨折線位于喙突外側，肩胛盂失去懸吊復合體的支持，屬于不穩定骨折，移位后難以維持解剖對位。② MillerⅡB型，即肩胛骨外科頸骨折，骨折線延伸至肩峰基底部或肩胛岡，冠狀面上成角＞ 40°，骨折移位＞ 10 mm，致盂極角＜ 20°，肩胛盂側傾角＞ 20°；橫斷面上成角＞ 40°，使肩胛盂后傾角度異常，導致肩關節存在脫位傾向。③ MillerⅡC型，即肩胛頸橫斷骨折累及關節盂，移位＞ 10 mm。④ 肩胛頸骨折合并上肩胛懸吊復合體損傷，存在肩關節或肩胛帶不穩。⑤ 肩胛體部外緣骨折，移位＞ 10 mm，斷端刺入盂肱關節，影響肩關節活動。⑥ 肩胛體部骨折，CT示橫斷面或冠狀面成角＞ 45°，盂極角＜ 20°，體部三角框架結構破壞，肩袖長度和張力丟失。
3.2 肩胛頸及體部骨折手術入路
Judet切口入路是肩胛骨骨折手術的經典入路，能較好顯露任何類型的肩胛骨骨折。但為了顯露肩胛骨三柱之一的腋緣骨質，常需將肩袖肌群起點切斷或將其從肩胛骨背面整個剝離下來，術后易發生肌肉粘連或瘢痕形成，影響肩關節功能。反Judet切口入路由Ebraheim等[14]首次應用并報道，該入路能以最小范圍的肌肉剝離暴露并固定所有肩胛骨骨折。其切口的2 條基線正是沿肩胛骨中、下兩柱走行，即肩胛岡與肩胛骨腋緣。掀起以內側緣為底的皮瓣后，沿岡下肌上緣、岡下肌下緣與小圓肌間隙、岡下肌下緣與大圓肌間隙三間隙進行操作，能充分顯露肩胛岡、頸、盂及體部腋緣，此處骨質堅實，可作內固定基石完成肩胛骨的框架固定[15]。我們認為肩胛骨外側三柱結構形成了對肩胛盂的支撐，保持肩袖肌群張力，維持盂肱關節穩定，而內側脊柱緣相對作用少，且體部腋緣骨折端復位后，脊柱緣基本自動復位無需暴露固定，其骨質菲薄不適合放置內固定物[16]。因此Judet切口的內側部分對于脊柱緣顯露較多，而反Judet切口的外側部分沿肩胛骨腋緣走行，更適合骨折暴露及框架固定。反Judet切口深部操作均于肌間隙進行，因此出血少，對肩袖肌群損傷小，有利于術后早期功能鍛煉，防止瘢痕粘連，促進肩關節功能恢復。術中注意保護肩胛上神經、旋肱后動脈升支及旋肩胛動脈，可順利進行重建鋼板螺釘內固定。肩胛骨腋緣在矢狀面上存在向前內方的傾角，盂下2 cm處為32°，反Judet切口入路的腋緣豎直切口部分亦便于鉆孔固定螺釘時保持偏向前內方。
3.3 盂極角和肩胛盂側傾角
盂極角是確定肩胛頸及體部骨折后肩胛盂旋轉程度的最常用方法。在肩胛骨正位X線片上由肩胛盂的上、下極間作1條線，再從肩胛盂上極至肩胛骨下角作另1條線，兩線夾角即為盂極角，正常值為30～45°，＜ 20°為重度移位[17-18]。肩胛盂側傾角也是反映肩胛頸及體部骨折后肩胛盂在冠狀面上旋轉成角程度。同樣在肩胛骨正位X線片上，肩胛盂上、下極連線的垂直線和肩胛骨脊柱緣的垂直線形成的夾角即為肩胛盂側傾角。van Noort等[8]研究發現，肩胛盂側傾角＞ 20°時會影響肩關節功能預后。本研究中所有患者術后盂極角和肩胛盂側傾角均較術前明顯改善，為術后肩關節功能鍛煉奠定了堅實的解剖基礎。
綜上述，反Judet切口入路重建鋼板內固定治療肩胛頸及體部骨折，對肩袖肌群損傷小，通過三間隙入路可顯露肩胛岡及體部腋緣的二柱結構，便于重建鋼板內固定操作，恢復了肩胛骨三角形框架結構，達成二柱對肩胛頸部的解剖支撐，重建肩胛帶的穩定性。但本研究病例數有限，隨訪時間較短，遠期療效尚需進一步隨訪觀察。
肩胛骨前方有胸廓遮擋，后方有肩袖肌群覆蓋，故骨折發生率較低，約占全身骨折的1%[1]。近年來由于高能量損傷事故增多，肩胛骨骨折發生率略有上升，對于嚴重移位的肩胛頸及體部骨折，保守治療制動時間長，早期無法活動，發生短期內血腫機化和骨折畸形愈合，常遺留肩關節功能障礙和肩周疼痛[2]。常規切口入路內固定術手術創傷大、肌肉剝離范圍較廣，術后粘連及瘢痕形成等會影響肩胛骨在胸壁的滑動，從而影響肩關節功能恢復。2008年2月－2012年11月，我科采用反Judet切口入路重建鋼板內固定治療肩胛頸及體部骨折44例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男34例，女10例；年齡20～53歲，平均31歲。致傷原因：交通事故傷30例，高處墜落傷10例，重物壓傷4例。左側20例，右側24例。術前行肩胛骨正側位X線片、CT平掃及三維重建檢查，均為肩胛頸及體部骨折；根據Miller等[3]骨折分型標準，本組ⅡA型6例，ⅡB型14例，ⅡC型4例，Ⅳ型20例。合并肋骨骨折12例，血氣胸8例，顱腦損傷8例，同側鎖骨骨折4例，同側肱骨骨折2例，骨盆骨折2例。受傷至手術時間5～20 d，平均11 d。
1.2 手術方法
患者于全麻下取健側臥位，肩關節前屈90°，患肢輕度外展，置于托架上。采用反Judet切口入路，由內向外沿肩胛岡下約1 cm作橫切口，走行至肩胛盂后方處弧形向下，沿肩胛骨外側緣向下延伸，掀起以內側緣為底的皮瓣，暴露肩部后方肌肉（圖 1）。整個切口呈┐形，和Judet切口的拐角方向相反，與肩胛骨解剖框架一致，沿肩胛岡（中柱）→肩胛頸→肩胛體腋緣（下柱）走行，通過后方肩袖肌間隙可顯露肩胛骨斷端。皮瓣掀開后將三角肌后部向上外牽開，或從肩胛岡分離三角肌起點的內側2 cm，暴露其下的岡下肌和小圓肌。將岡下肌游離后向下方牽開，即可暴露上方的肩胛岡及肩胛頸上部骨質，注意保護由肩胛上切跡向后延伸支配岡上肌及岡下肌的肩胛上神經；將岡下肌向上方分離，進入其與小圓肌間隙后，顯露肩胛盂、肩胛頸和體部外側柱結構，注意保護旋肱后動脈的升支血管；必要時下段由岡下肌和大圓肌間隙進入，保護經外側三邊孔進入術野的旋肩胛動脈，顯露肩胛體和肩胛下角的外側部分。復位時采用小的點式復位鉗，按照肩胛岡、肩胛體腋緣、肩胛盂順序，由易到難，不斷尋找支撐點，以活動骨塊對固定骨塊的方法進行復位。術中采用克氏針撬撥調整骨折塊位置。骨折復位后，將重建鋼板放置于肩胛岡、肩胛盂及肩胛體腋緣并螺釘固定。切口留置引流管后，逐層關閉。
圖1
反Judet 切口入路示意圖 ? ?1.3 圍術期處理及療效評價
術前30 min及術后24 h內預防性使用抗生素，術后24～48 h拔除引流管，頸腕吊帶懸吊保護患肢，第2天開始肩關節鐘擺樣活動及外展運動。1周內肩關節以被動鍛煉為主，加強肘關節主動功能鍛煉，防止鄰近關節僵硬；1周后開始肩關節主動功能鍛煉，并逐漸增加活動幅度；3周去除頸腕吊帶，開始進行肩關節上舉功能鍛煉。4周攝X線片示有骨痂生長后，逐步行肩關節伸、屈、收、展及旋轉等全方位康復訓練。
術前及術后6個月攝肩胛骨正位X線片，測量盂極角和肩胛盂側傾角；術后1年按Rowe肩關節功能評定標準[4]評價療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS11.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間60～110 min，平均80 min；術中出血量100～400 mL，平均200 mL。2例術后5 d出現切口淺表感染，經抗感染及換藥后于3周內好轉，未影響功能鍛煉；其余患者切口均Ⅰ期愈合。44例均獲隨訪，隨訪時間12～23個月，平均18.3個月。無神經血管損傷、內固定物松動斷裂、骨折再移位、骨不連及骨髓炎等并發癥發生。術后6個月，患者盂極角和肩胛盂側傾角分別為（36.24 ± 5.89）°和（9.27 ± 2.12）°，均較術前的（17.08 ± 3.28）°和（23.52 ± 4.35）°顯著改善，差異均有統計學意義（t=18.792，P=0.001；t=19.503，P=0.001）。術后1年參照Rowe肩關節功能評定標準，本組獲優32例，良8例，可4例，優良率90.9%。其中40例患者肩部外展和屈曲＞ 120°，外展肌力達Ⅳ～Ⅴ級。見圖 2。21例患者術后1年要求取出內固定物。
3 討論
3.1 肩胛頸及體部骨折手術指征
大多數肩胛骨骨折患者可采用保守治療，短期懸吊保護，待疼痛緩解后行功能鍛煉[5-6]。但嚴重移位骨折難以早期活動，發生肌肉廢用性萎縮和粘連、骨折畸形愈合，將導致肩周疼痛和功能障礙等后遺癥[7-8]。手術治療能恢復肩胛骨的解剖結構及運動杠桿功能，恢復肩袖長度和張力，允許進行早期功能鍛煉，獲得較好關節功能恢復[9]。根據本組臨床資料結合文獻報道[10-13]，我們總結肩胛頸及體部骨折的手術指征為：① MillerⅡA型，即肩胛骨解剖頸骨折，骨折線位于喙突外側，肩胛盂失去懸吊復合體的支持，屬于不穩定骨折，移位后難以維持解剖對位。② MillerⅡB型，即肩胛骨外科頸骨折，骨折線延伸至肩峰基底部或肩胛岡，冠狀面上成角＞ 40°，骨折移位＞ 10 mm，致盂極角＜ 20°，肩胛盂側傾角＞ 20°；橫斷面上成角＞ 40°，使肩胛盂后傾角度異常，導致肩關節存在脫位傾向。③ MillerⅡC型，即肩胛頸橫斷骨折累及關節盂，移位＞ 10 mm。④ 肩胛頸骨折合并上肩胛懸吊復合體損傷，存在肩關節或肩胛帶不穩。⑤ 肩胛體部外緣骨折，移位＞ 10 mm，斷端刺入盂肱關節，影響肩關節活動。⑥ 肩胛體部骨折，CT示橫斷面或冠狀面成角＞ 45°，盂極角＜ 20°，體部三角框架結構破壞，肩袖長度和張力丟失。
3.2 肩胛頸及體部骨折手術入路
Judet切口入路是肩胛骨骨折手術的經典入路，能較好顯露任何類型的肩胛骨骨折。但為了顯露肩胛骨三柱之一的腋緣骨質，常需將肩袖肌群起點切斷或將其從肩胛骨背面整個剝離下來，術后易發生肌肉粘連或瘢痕形成，影響肩關節功能。反Judet切口入路由Ebraheim等[14]首次應用并報道，該入路能以最小范圍的肌肉剝離暴露并固定所有肩胛骨骨折。其切口的2 條基線正是沿肩胛骨中、下兩柱走行，即肩胛岡與肩胛骨腋緣。掀起以內側緣為底的皮瓣后，沿岡下肌上緣、岡下肌下緣與小圓肌間隙、岡下肌下緣與大圓肌間隙三間隙進行操作，能充分顯露肩胛岡、頸、盂及體部腋緣，此處骨質堅實，可作內固定基石完成肩胛骨的框架固定[15]。我們認為肩胛骨外側三柱結構形成了對肩胛盂的支撐，保持肩袖肌群張力，維持盂肱關節穩定，而內側脊柱緣相對作用少，且體部腋緣骨折端復位后，脊柱緣基本自動復位無需暴露固定，其骨質菲薄不適合放置內固定物[16]。因此Judet切口的內側部分對于脊柱緣顯露較多，而反Judet切口的外側部分沿肩胛骨腋緣走行，更適合骨折暴露及框架固定。反Judet切口深部操作均于肌間隙進行，因此出血少，對肩袖肌群損傷小，有利于術后早期功能鍛煉，防止瘢痕粘連，促進肩關節功能恢復。術中注意保護肩胛上神經、旋肱后動脈升支及旋肩胛動脈，可順利進行重建鋼板螺釘內固定。肩胛骨腋緣在矢狀面上存在向前內方的傾角，盂下2 cm處為32°，反Judet切口入路的腋緣豎直切口部分亦便于鉆孔固定螺釘時保持偏向前內方。
3.3 盂極角和肩胛盂側傾角
盂極角是確定肩胛頸及體部骨折后肩胛盂旋轉程度的最常用方法。在肩胛骨正位X線片上由肩胛盂的上、下極間作1條線，再從肩胛盂上極至肩胛骨下角作另1條線，兩線夾角即為盂極角，正常值為30～45°，＜ 20°為重度移位[17-18]。肩胛盂側傾角也是反映肩胛頸及體部骨折后肩胛盂在冠狀面上旋轉成角程度。同樣在肩胛骨正位X線片上，肩胛盂上、下極連線的垂直線和肩胛骨脊柱緣的垂直線形成的夾角即為肩胛盂側傾角。van Noort等[8]研究發現，肩胛盂側傾角＞ 20°時會影響肩關節功能預后。本研究中所有患者術后盂極角和肩胛盂側傾角均較術前明顯改善，為術后肩關節功能鍛煉奠定了堅實的解剖基礎。
綜上述，反Judet切口入路重建鋼板內固定治療肩胛頸及體部骨折，對肩袖肌群損傷小，通過三間隙入路可顯露肩胛岡及體部腋緣的二柱結構，便于重建鋼板內固定操作，恢復了肩胛骨三角形框架結構，達成二柱對肩胛頸部的解剖支撐，重建肩胛帶的穩定性。但本研究病例數有限，隨訪時間較短，遠期療效尚需進一步隨訪觀察。
