引用本文： 唐修俊, 李海, 魏在榮, 王波, 祁建平. 指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復手指近節供區創面. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(5): 659-660. doi: 10.7507/1002-1892.20140145 復制
手指中末節創面常采用指固有動脈穿支皮瓣或指固有動脈逆行島狀皮瓣修復，供區位于手指近節指蹼，一般采用植皮方式修復[1]，因此切取皮瓣時需保留肌腱腱膜以利于植皮成活。但當皮瓣切取面積較大時，需同時切取部分指蹼間皮膚，造成皮膚與腱性組織間存在間隙，不利于植皮成活，供區常遺留瘢痕攣縮或瘢痕增生，影響手指分指及掌指關節屈曲功能。指蹼動脈穿支掌背皮瓣具有血供可靠、供區可直接縫合等優點[2-3]，2010年9月－2013年9月我們采用該皮瓣修復手指近節供區創面23例，療效良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女9例；年齡8～68歲，中位年齡40歲。致傷原因：機器傷6例，重物壓榨傷6例，交通事故傷5例，銳器傷3例，燒傷或手術后瘢痕3例。左手10例，右手13例。損傷指別：示指11例，中指5例，環指4例，小指3例。創面位于手指中節9例，中末節14例。創面均輕度污染；合并肌腱外露17例，骨組織外露3例，肌腱及骨組織外露3例；指背肌腱部分缺損3例。原始創面范圍1.8cm× 1.0cm～3.3cm× 2.0cm。患者受傷至入院時間3h～4d，平均18 h。本組10例采用同指指固有動脈穿支皮瓣，切取范圍為2.0cm× 1.4cm～3.5cm× 2.0cm；13例采用指固有動脈皮瓣，切取范圍為3.0cm× 1.5 cm～3.6 cm × 2.0cm。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取平臥位，不驅血在氣囊止血帶充氣止血下手術。手指原始創面修復后，供區缺損均采用指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復。皮瓣旋轉點設計于指蹼動脈近端背側穿支穿出點，掌指關節遠端約0.5 cm處；修復示指尺側、中指橈側創面以第2掌背動脈投影線為軸線，中指尺側、環指橈側創面以第3掌背動脈投影線為軸線，環指尺側、小指橈側創面以第4掌背動脈投影線為軸線。首先沿設計線由皮瓣遠端至近端切開皮膚、皮下組織，在伸肌腱膜淺面掀起皮瓣，找到掌背動脈，保留遠端掌背動脈與指蹼動脈連接部、蒂部形成一個寬度＞0.5 cm的筋膜蒂，明確皮瓣血運良好后通過明道或暗道移位修復供區創面。本組指蹼動脈穿支掌背皮瓣切取范圍為2.0 cm × 1.4cm～3.6cm × 2.0 cm。掌背供區均直接縫合。
1.3 術后處理
術后常規行“三抗”治療。密切觀察皮瓣血運，10～12d拆線。術后2 d指導患者逐漸行手部功能鍛煉，2周后在保護皮瓣情況下參與日常生活、工作。
2 結果
術后本組指蹼動脈穿支掌背皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合。術后20例獲隨訪，隨訪時間2～18個月，平均12個月。皮瓣外形良好，掌背肌腱無粘連，掌指關節活動良好，指蹼無瘢痕增生及攣縮；皮瓣兩點辨別覺8～12 mm，平均10 mm。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]評定手指主動活動度，本組獲優16例，良3例，可1例，優良率95%。見圖 1。
圖1
患者，女，48歲，機器傷致右示指中末節缺損 ? 術前 ? 術中指固有動脈皮瓣和指蹼動脈穿支掌背皮瓣切取 ? 皮瓣修復術后即刻 ? 術后6個月手指外觀及伸屈功能
3 討論
3.1 指蹼動脈穿支掌背皮瓣的優缺點
優點：① 指蹼動脈穿支掌背皮瓣血管蒂恒定，且手術操作簡便，成活率高[5]，皮瓣韌而薄[2]，皮瓣主體位于掌背側。② 由于植皮需局部打包加壓，對手術靜脈回流及動脈血供造成影響，進而影響手指及皮瓣血供；采用指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復手指皮瓣供區，修復后直接無張力縫合，手指血供無影響。③ 若手指供區植皮部分壞死局部瘢痕愈合，尤其是指蹼處產生瘢痕將影響手指分指及并指功能；植皮成活后皮下無脂肪及筋膜組織，局部皮膚活動性稍差。而指蹼動脈穿支掌背皮瓣帶有脂肪及筋膜，故修復后手指外觀飽滿，掌指關節活動明顯改善，皮瓣修復術后第2天即可行功能鍛煉，避免植皮早期需要制動，影響手指功能恢復的弊端。④ 由于手指供區無需植皮，故對于有手指背側腱束缺損者在切取指固有動脈穿支皮瓣或指固有動脈皮瓣時可攜帶部分側腱束修復，對手指活動無明顯影響。缺點：皮瓣切取后會遺留線狀瘢痕。
3.2 手術注意事項
① 術前需評估指蹼動脈及掌背皮膚情況，掌背皮膚挫傷時，不宜選擇該手術方式。② 指蹼動脈在掌指關節平面近端約0.5 cm范圍內，注意保護指蹼動脈穿支，蒂部可保留0.5 cm寬的筋膜蒂，皮瓣蒂應足夠長，防止牽拉、扭曲或受壓[6]。
手指中末節創面常采用指固有動脈穿支皮瓣或指固有動脈逆行島狀皮瓣修復，供區位于手指近節指蹼，一般采用植皮方式修復[1]，因此切取皮瓣時需保留肌腱腱膜以利于植皮成活。但當皮瓣切取面積較大時，需同時切取部分指蹼間皮膚，造成皮膚與腱性組織間存在間隙，不利于植皮成活，供區常遺留瘢痕攣縮或瘢痕增生，影響手指分指及掌指關節屈曲功能。指蹼動脈穿支掌背皮瓣具有血供可靠、供區可直接縫合等優點[2-3]，2010年9月－2013年9月我們采用該皮瓣修復手指近節供區創面23例，療效良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女9例；年齡8～68歲，中位年齡40歲。致傷原因：機器傷6例，重物壓榨傷6例，交通事故傷5例，銳器傷3例，燒傷或手術后瘢痕3例。左手10例，右手13例。損傷指別：示指11例，中指5例，環指4例，小指3例。創面位于手指中節9例，中末節14例。創面均輕度污染；合并肌腱外露17例，骨組織外露3例，肌腱及骨組織外露3例；指背肌腱部分缺損3例。原始創面范圍1.8cm× 1.0cm～3.3cm× 2.0cm。患者受傷至入院時間3h～4d，平均18 h。本組10例采用同指指固有動脈穿支皮瓣，切取范圍為2.0cm× 1.4cm～3.5cm× 2.0cm；13例采用指固有動脈皮瓣，切取范圍為3.0cm× 1.5 cm～3.6 cm × 2.0cm。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取平臥位，不驅血在氣囊止血帶充氣止血下手術。手指原始創面修復后，供區缺損均采用指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復。皮瓣旋轉點設計于指蹼動脈近端背側穿支穿出點，掌指關節遠端約0.5 cm處；修復示指尺側、中指橈側創面以第2掌背動脈投影線為軸線，中指尺側、環指橈側創面以第3掌背動脈投影線為軸線，環指尺側、小指橈側創面以第4掌背動脈投影線為軸線。首先沿設計線由皮瓣遠端至近端切開皮膚、皮下組織，在伸肌腱膜淺面掀起皮瓣，找到掌背動脈，保留遠端掌背動脈與指蹼動脈連接部、蒂部形成一個寬度＞0.5 cm的筋膜蒂，明確皮瓣血運良好后通過明道或暗道移位修復供區創面。本組指蹼動脈穿支掌背皮瓣切取范圍為2.0 cm × 1.4cm～3.6cm × 2.0 cm。掌背供區均直接縫合。
1.3 術后處理
術后常規行“三抗”治療。密切觀察皮瓣血運，10～12d拆線。術后2 d指導患者逐漸行手部功能鍛煉，2周后在保護皮瓣情況下參與日常生活、工作。
2 結果
術后本組指蹼動脈穿支掌背皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合。術后20例獲隨訪，隨訪時間2～18個月，平均12個月。皮瓣外形良好，掌背肌腱無粘連，掌指關節活動良好，指蹼無瘢痕增生及攣縮；皮瓣兩點辨別覺8～12 mm，平均10 mm。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]評定手指主動活動度，本組獲優16例，良3例，可1例，優良率95%。見圖 1。
圖1
患者，女，48歲，機器傷致右示指中末節缺損 ? 術前 ? 術中指固有動脈皮瓣和指蹼動脈穿支掌背皮瓣切取 ? 皮瓣修復術后即刻 ? 術后6個月手指外觀及伸屈功能
3 討論
3.1 指蹼動脈穿支掌背皮瓣的優缺點
優點：① 指蹼動脈穿支掌背皮瓣血管蒂恒定，且手術操作簡便，成活率高[5]，皮瓣韌而薄[2]，皮瓣主體位于掌背側。② 由于植皮需局部打包加壓，對手術靜脈回流及動脈血供造成影響，進而影響手指及皮瓣血供；采用指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復手指皮瓣供區，修復后直接無張力縫合，手指血供無影響。③ 若手指供區植皮部分壞死局部瘢痕愈合，尤其是指蹼處產生瘢痕將影響手指分指及并指功能；植皮成活后皮下無脂肪及筋膜組織，局部皮膚活動性稍差。而指蹼動脈穿支掌背皮瓣帶有脂肪及筋膜，故修復后手指外觀飽滿，掌指關節活動明顯改善，皮瓣修復術后第2天即可行功能鍛煉，避免植皮早期需要制動，影響手指功能恢復的弊端。④ 由于手指供區無需植皮，故對于有手指背側腱束缺損者在切取指固有動脈穿支皮瓣或指固有動脈皮瓣時可攜帶部分側腱束修復，對手指活動無明顯影響。缺點：皮瓣切取后會遺留線狀瘢痕。
3.2 手術注意事項
① 術前需評估指蹼動脈及掌背皮膚情況，掌背皮膚挫傷時，不宜選擇該手術方式。② 指蹼動脈在掌指關節平面近端約0.5 cm范圍內，注意保護指蹼動脈穿支，蒂部可保留0.5 cm寬的筋膜蒂，皮瓣蒂應足夠長，防止牽拉、扭曲或受壓[6]。
