引用本文： 謝水清, 孫天威, 田融, 徐天同, 賈宇濤, 申慶豐. 脊髓型頸椎病單開門椎板成形術后軸性癥狀的危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(5): 620-624. doi: 10.7507/1002-1892.20140138 復制
單開門椎板成形術是治療脊髓型頸椎病的主要術式，頸肩部軸性癥狀是術后常見并發癥。Hosono等[1]報道單開門椎板成形術后有60%～80%患者出現軸性癥狀，表現為頸肩部疼痛、麻木及沉重感等，可持續幾年甚至十幾年，嚴重影響患者生活質量。軸性癥狀發病機制復雜，影響因素較多，預防、治療較困難。因此分析發生軸性癥狀的危險因素，從而評估患者術后出現軸性癥狀的幾率，對預防和治療該病有重要意義。現回顧分析2009年2月－2011年10月于我院行單開門椎板成形術治療的脊髓型頸椎病患者臨床資料，分析術后發生軸性癥狀的危險因素。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：脊髓型頸椎病；術后未發生脊髓損傷、腦脊液漏、感染及C5神經根麻痹等并發癥。排除標準：有肩周炎病史、頸部扭傷。2009年2月－2011年10月共對160例脊髓型頸椎病患者行單開門椎板成形術，其中102例符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男59例，女43例；年齡35～72歲，平均58歲。病程1～70個月，平均18個月。主要臨床癥狀：上下肢雙側或單側無力、麻木，或出現痙攣步態、踏棉感，8例患者出現括約肌功能障礙、尿潴留，除四肢外出現胸部水平以下皮膚感覺減退、束帶感。神經系統檢查均有錐體束體征，腱反射亢進，病理反射陽性，軀干存在典型感覺障礙區域，四肢肌力有不同程度降低。均行頸椎正側位、雙斜位及過伸過屈位X線片，頸椎CT和MRI檢查，提示頸椎間盤突出、后縱韌帶及黃韌帶肥大造成椎管狹窄、頸髓受壓。手術節段：C3～7 58例，C3～6 23例，C4～7 15例，C3～5 6例。其中67例患者曾行3個月以上正規保守治療，效果較差。
1.3 手術方法
本組均采用頸后路單開門椎管擴大成形術，根據患者病情選擇從左向右（44例）或從右向左（58例）開門。全麻下患者取俯臥位，常規后正中入路，分離肌間隙暴露至棘上；再于棘突兩側骨膜下剝離顯露椎板，根據病變部位分離其上、下位椎間隙。使用高速磨鉆首先于開門側磨透全層椎板，然后于門軸側打磨椎板至內層骨皮質，進而沿門軸將椎板完整掀起；門軸側開槽寬度3～4 mm，開口槽部磨去皮質骨，留下松質骨形態呈V形或U形，使用10號絲線將棘突固定于門軸側的小關節囊和椎旁肌上，或使用錨釘固定于側塊骨質上；將術中咬下的棘突修剪成骨條植于鉸鏈側，以增加開門后椎板的穩定性。放置引流管后逐層縫合切口。術后預防感染，負壓引流48 h，戴硬質頸圍領2個月，積極進行頸肌等長收縮鍛煉[2]。
1.4 術后軸性癥狀危險因素評估
術后1周采用疼痛視覺模擬評分（VAS）判斷患者是否發生軸性癥狀，VAS評分≥1分評定為有軸性癥狀[3]。根據有無軸性癥狀發生將患者分為軸性癥狀組（A組）和無軸性癥狀組（B組），通過評估下列指標，分析術后發生軸性癥狀的危險因素。① 術前VAS評分。② 術前日本骨科協會（JOA）評分評價患者神經功能，包括上下肢運動功能、上下肢軀干感覺功能以及尿道括約肌功能。③ 患者性別、年齡、病程、手術節段、手術時間、術中出血量、佩戴圍領時間。④ 影像學評估：包括術前椎管前方侵占率（評價椎管狹窄程度）、頸椎曲度、頸椎總活動度。其中椎管前方侵占率根據頸椎壓迫最嚴重節段的水平位MRI T2加權像，分別在椎管前緣、脊髓前方侵占水平、椎管后緣作3條水平線（A、B、C），按以下公式計算：AC/AB，見圖 1。頸椎曲度在側位X線片上測量，即C3椎體上緣與C7椎體下緣切線夾角（L），見圖 2。頸椎總活動度在過伸過屈位X線片上測量，取過屈位C2、C7椎體后緣連線的夾角為α，過伸位夾角為β（若過伸時頸椎反曲畸形，則β為負值），頸椎總活動度為α與β之和，見圖 3。
圖1
椎管前方侵占率測量示意圖 ? ?1.5 統計學分析
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗及秩和檢驗；對有統計學意義的因素作為自變量，以是否出現軸性癥狀為因變量，行logistic回歸分析。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
患者術后切口均Ⅰ期愈合，無脊髓損傷、腦脊液漏、感染及C5神經根麻痹等術后早期并發癥發生。102例均獲隨訪，隨訪時間18～26個月，平均24個月。術后患者上下肢無力、麻木癥狀緩解甚至消失，踏棉感減輕，下肢肌張力明顯好轉；其中5例尿潴留患者大小便功能恢復，3例尿潴留患者無明顯恢復。
術后50例出現軸性癥狀（A組），軸性癥狀主要集中在頸部及肩胛區，術后1周VAS評分為1～7分，平均3分；52例無軸性癥狀（B組）。兩組患者年齡、佩戴圍領時間、術前頸椎總活動度、術前頸椎曲度、術前椎管前方侵占率比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；性別、病程、手術節段、手術時間、術中出血量、術前VAS評分及術前JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。logistic回歸分析示術前椎管前方侵占率增加、術前頸椎曲度減小、術前頸椎總活動度丟失是軸性癥狀發生的危險因素。見表 2。
表1
兩組患者各相關因素比較
Table1.
Comparison of related factors between 2 groups
表2
軸性癥狀危險因素logistic回歸分析
Table2.
logistic regression analysis of risk factors for axial symptoms
3 討論
3.1 軸性癥狀發病機制
Hosono等[1]認為軸性癥狀與頸背部肌肉損傷及萎縮、小關節延遲愈合、術后椎體生物力學特性改變、力學失衡有關，使頸椎正常生理前凸不能有效維持，最終發生疲勞、疼痛等臨床癥狀；患者頸椎曲度的降低，使肌肉和韌帶中的關節囊受牽拉，從而刺激痛覺感受器，產生頸肩部疼痛。Kawaguchi等[4]報道在有嚴重肌肉損傷的患者中軸性癥狀出現率較高，且軸性癥狀持續時間很長。當外在刺激與以往的損傷程度相似時，外周神經纖維Aδ和C會被激活，炎癥閾值降低，炎癥發生率上升，導致頸肩部疼痛加重。頸椎單開門椎板成形術治療脊髓型頸椎病能擴大椎管前后徑、增加椎管的有效容積，通過弓弦作用使脊髓后移，解除對脊髓的壓迫，改善脊髓微循環[2]。但傳統的單開門椎板成形術（小關節囊懸吊法）在懸吊過程中，針線可能對小關節囊周圍組織中的頸神經后支造成刺激或損傷，進一步加重炎性反應，導致疼痛和肌肉痙攣[5]。頸椎后方韌帶復合體在維持頸椎靜態穩定及原有生物力學的基本結構方面起重要作用，破壞韌帶復合體可增加軸性癥狀發生率[6]。
3.2 軸性癥狀相關因素分析
本研究結果顯示，患者年齡、術前頸椎總活動度、術前椎管前方侵占率、術前頸椎曲度以及術后佩戴圍領時間是軸性癥狀發生的相關因素，術前椎管前方侵占率增加、術前頸椎曲度減少、術前頸椎總活動度丟失是危險因素。
Wang 等[7] 認為行單開門椎板成形術的患者合適年齡為51.1 ～ 69.7 歲；Yoshida 等[8] 研究表明超過70 歲的患者術后易出現軸性癥狀。本研究單因素分析結果表明，與年齡≤65 歲患者相比，＞ 65 歲的患者術后易出現軸性癥狀，這可能與老年患者手術耐受較差和術后頸部肌肉恢復減弱有關。Ito 等[9] 認為患者術后較長時間休息或佩戴圍領會影響頸部活動，使相關肌肉萎縮；根據臨床經驗我們同意其觀點，認為長期佩戴硬質圍領會限制頸部活動，導致肌肉粘連及肌筋膜炎發生。本組術后出現軸性癥狀者術后佩戴圍領時間均較長，其中佩戴65 d以上的患者達23例。因此，正確的術后護理和功能鍛煉指導，對促進頸椎運動功能康復、預防術后軸性癥狀發生有重大作用[10]。
Kawaguchi 等[11] 研究表明，術前頸椎總活動度的減少程度與軸性癥狀發生程度成正相關。有研究表明，頸椎未融合患者術后5 年頸椎總活動度恢復者軸性癥狀發生率與未恢復者差異有統計學意義；當頸椎總活動度下降時，造成C2、3、C6、7 2 個節段運動代償性增加，椎間穩定性下降，最終增加軸性癥狀發生率[12]。本研究中A 組術前頸椎總活動度明顯小于B 組，差異有統計學意義，提示術前頸椎總活動度較小者更容易出現軸性癥狀。
Du 等[13]報道頸椎曲度的恢復能減少軸性癥狀發生率。術前患者因疼痛或頸部不適而產生的代償性生理前凸丟失導致脊柱不同程度變直，打破了頸椎矢狀面的靜態力學平衡，使頸椎部分運動功能喪失。維持正常頸椎生理曲度主要依賴相關肌肉韌帶，所以長期代償使頸肌肉群萎縮和退化，不利于穩定頸椎曲度，導致頸椎生理曲度減少，最終產生頸背部麻木、疼痛等軸性癥狀。本研究中A 組術前頸椎曲度顯著小于B 組，提示術前頸椎曲度減小者更容易出現軸性癥狀。
Yusof 等[14]報道術前椎管前方侵占較少的節段，椎板成形術后椎管擴充、神經減壓效果較好。椎管前方侵占較大時后移空間相對受限，手術減壓效果較差，且增加軸性癥狀的發生率。由于長期頸椎間盤突出壓迫脊髓，造成支配血管的植物神經損傷或壞死，患者頸肩部血管收縮失調而出現局部供血減退，導致頸肩麻木、疼痛、僵硬等癥狀；另外由于壓迫物質長期壓迫中樞神經系統使其損傷，激活了中樞系統炎癥和免疫系統，產生頸肩部疼痛。本研究A 組術前椎管前方侵占率高于B 組，提示椎管前方侵占率＞ 0.5的患者更容易出現軸性癥狀。
3.3 軸性癥狀的非相關因素分析
Wang 等[7]報道男女出現軸性癥狀比例約1.2 ∶ 1，不同性別患者可能手術耐受及術后恢復情況不同，認為可能與性別遺傳、激素差異，以及社會生理因素相關。Kato 等[15]報道病程與軸性癥狀發生有關，可能由長時間脊髓神經或神經根受壓損壞以及部分壞死所致。潘勝發等[16]研究表明，神經功能主要與患者病程、年齡、病理類型、病史中有無外傷因素、脊髓供血情況有關。Sakaura等[17]研究表明，不同手術節段對后方張力帶破壞有差異，提示手術破壞肌肉和棘突的組織通過瘢痕修復或者脂肪填塞，可能導致頸背部不適。Okada 等[18]報道軸性癥狀與術中出血量有關。但本研究結果顯示，術中出血量、性別、病程、手術時間、手術節段、術前VAS 評分及術前JOA 評分與術后軸性癥狀發生均不相關，這可能與本組觀察例數較少以及各研究病例選擇標準等不同有關，其相關性有待大樣本量的統計分析明確。
綜上述，軸性癥狀產生的機制復雜，年齡、術前頸椎總活動度、術前椎管前方侵占率、術前頸椎曲度、佩戴圍領時間是軸性癥狀發生的相關因素；術前椎管前方侵占率增加、術前頸椎曲度減少、術前頸椎總活動度丟失是軸性癥狀發生的危險因素。通過對諸多危險因素的分析，可提高醫生對軸性癥狀的認識，完善對該病的預防和治療。
單開門椎板成形術是治療脊髓型頸椎病的主要術式，頸肩部軸性癥狀是術后常見并發癥。Hosono等[1]報道單開門椎板成形術后有60%～80%患者出現軸性癥狀，表現為頸肩部疼痛、麻木及沉重感等，可持續幾年甚至十幾年，嚴重影響患者生活質量。軸性癥狀發病機制復雜，影響因素較多，預防、治療較困難。因此分析發生軸性癥狀的危險因素，從而評估患者術后出現軸性癥狀的幾率，對預防和治療該病有重要意義。現回顧分析2009年2月－2011年10月于我院行單開門椎板成形術治療的脊髓型頸椎病患者臨床資料，分析術后發生軸性癥狀的危險因素。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：脊髓型頸椎病；術后未發生脊髓損傷、腦脊液漏、感染及C5神經根麻痹等并發癥。排除標準：有肩周炎病史、頸部扭傷。2009年2月－2011年10月共對160例脊髓型頸椎病患者行單開門椎板成形術，其中102例符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男59例，女43例；年齡35～72歲，平均58歲。病程1～70個月，平均18個月。主要臨床癥狀：上下肢雙側或單側無力、麻木，或出現痙攣步態、踏棉感，8例患者出現括約肌功能障礙、尿潴留，除四肢外出現胸部水平以下皮膚感覺減退、束帶感。神經系統檢查均有錐體束體征，腱反射亢進，病理反射陽性，軀干存在典型感覺障礙區域，四肢肌力有不同程度降低。均行頸椎正側位、雙斜位及過伸過屈位X線片，頸椎CT和MRI檢查，提示頸椎間盤突出、后縱韌帶及黃韌帶肥大造成椎管狹窄、頸髓受壓。手術節段：C3～7 58例，C3～6 23例，C4～7 15例，C3～5 6例。其中67例患者曾行3個月以上正規保守治療，效果較差。
1.3 手術方法
本組均采用頸后路單開門椎管擴大成形術，根據患者病情選擇從左向右（44例）或從右向左（58例）開門。全麻下患者取俯臥位，常規后正中入路，分離肌間隙暴露至棘上；再于棘突兩側骨膜下剝離顯露椎板，根據病變部位分離其上、下位椎間隙。使用高速磨鉆首先于開門側磨透全層椎板，然后于門軸側打磨椎板至內層骨皮質，進而沿門軸將椎板完整掀起；門軸側開槽寬度3～4 mm，開口槽部磨去皮質骨，留下松質骨形態呈V形或U形，使用10號絲線將棘突固定于門軸側的小關節囊和椎旁肌上，或使用錨釘固定于側塊骨質上；將術中咬下的棘突修剪成骨條植于鉸鏈側，以增加開門后椎板的穩定性。放置引流管后逐層縫合切口。術后預防感染，負壓引流48 h，戴硬質頸圍領2個月，積極進行頸肌等長收縮鍛煉[2]。
1.4 術后軸性癥狀危險因素評估
術后1周采用疼痛視覺模擬評分（VAS）判斷患者是否發生軸性癥狀，VAS評分≥1分評定為有軸性癥狀[3]。根據有無軸性癥狀發生將患者分為軸性癥狀組（A組）和無軸性癥狀組（B組），通過評估下列指標，分析術后發生軸性癥狀的危險因素。① 術前VAS評分。② 術前日本骨科協會（JOA）評分評價患者神經功能，包括上下肢運動功能、上下肢軀干感覺功能以及尿道括約肌功能。③ 患者性別、年齡、病程、手術節段、手術時間、術中出血量、佩戴圍領時間。④ 影像學評估：包括術前椎管前方侵占率（評價椎管狹窄程度）、頸椎曲度、頸椎總活動度。其中椎管前方侵占率根據頸椎壓迫最嚴重節段的水平位MRI T2加權像，分別在椎管前緣、脊髓前方侵占水平、椎管后緣作3條水平線（A、B、C），按以下公式計算：AC/AB，見圖 1。頸椎曲度在側位X線片上測量，即C3椎體上緣與C7椎體下緣切線夾角（L），見圖 2。頸椎總活動度在過伸過屈位X線片上測量，取過屈位C2、C7椎體后緣連線的夾角為α，過伸位夾角為β（若過伸時頸椎反曲畸形，則β為負值），頸椎總活動度為α與β之和，見圖 3。
圖1
椎管前方侵占率測量示意圖 ? ?1.5 統計學分析
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗及秩和檢驗；對有統計學意義的因素作為自變量，以是否出現軸性癥狀為因變量，行logistic回歸分析。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
患者術后切口均Ⅰ期愈合，無脊髓損傷、腦脊液漏、感染及C5神經根麻痹等術后早期并發癥發生。102例均獲隨訪，隨訪時間18～26個月，平均24個月。術后患者上下肢無力、麻木癥狀緩解甚至消失，踏棉感減輕，下肢肌張力明顯好轉；其中5例尿潴留患者大小便功能恢復，3例尿潴留患者無明顯恢復。
術后50例出現軸性癥狀（A組），軸性癥狀主要集中在頸部及肩胛區，術后1周VAS評分為1～7分，平均3分；52例無軸性癥狀（B組）。兩組患者年齡、佩戴圍領時間、術前頸椎總活動度、術前頸椎曲度、術前椎管前方侵占率比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；性別、病程、手術節段、手術時間、術中出血量、術前VAS評分及術前JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。logistic回歸分析示術前椎管前方侵占率增加、術前頸椎曲度減小、術前頸椎總活動度丟失是軸性癥狀發生的危險因素。見表 2。
表1
兩組患者各相關因素比較
Table1.
Comparison of related factors between 2 groups
表2
軸性癥狀危險因素logistic回歸分析
Table2.
logistic regression analysis of risk factors for axial symptoms
3 討論
3.1 軸性癥狀發病機制
Hosono等[1]認為軸性癥狀與頸背部肌肉損傷及萎縮、小關節延遲愈合、術后椎體生物力學特性改變、力學失衡有關，使頸椎正常生理前凸不能有效維持，最終發生疲勞、疼痛等臨床癥狀；患者頸椎曲度的降低，使肌肉和韌帶中的關節囊受牽拉，從而刺激痛覺感受器，產生頸肩部疼痛。Kawaguchi等[4]報道在有嚴重肌肉損傷的患者中軸性癥狀出現率較高，且軸性癥狀持續時間很長。當外在刺激與以往的損傷程度相似時，外周神經纖維Aδ和C會被激活，炎癥閾值降低，炎癥發生率上升，導致頸肩部疼痛加重。頸椎單開門椎板成形術治療脊髓型頸椎病能擴大椎管前后徑、增加椎管的有效容積，通過弓弦作用使脊髓后移，解除對脊髓的壓迫，改善脊髓微循環[2]。但傳統的單開門椎板成形術（小關節囊懸吊法）在懸吊過程中，針線可能對小關節囊周圍組織中的頸神經后支造成刺激或損傷，進一步加重炎性反應，導致疼痛和肌肉痙攣[5]。頸椎后方韌帶復合體在維持頸椎靜態穩定及原有生物力學的基本結構方面起重要作用，破壞韌帶復合體可增加軸性癥狀發生率[6]。
3.2 軸性癥狀相關因素分析
本研究結果顯示，患者年齡、術前頸椎總活動度、術前椎管前方侵占率、術前頸椎曲度以及術后佩戴圍領時間是軸性癥狀發生的相關因素，術前椎管前方侵占率增加、術前頸椎曲度減少、術前頸椎總活動度丟失是危險因素。
Wang 等[7] 認為行單開門椎板成形術的患者合適年齡為51.1 ～ 69.7 歲；Yoshida 等[8] 研究表明超過70 歲的患者術后易出現軸性癥狀。本研究單因素分析結果表明，與年齡≤65 歲患者相比，＞ 65 歲的患者術后易出現軸性癥狀，這可能與老年患者手術耐受較差和術后頸部肌肉恢復減弱有關。Ito 等[9] 認為患者術后較長時間休息或佩戴圍領會影響頸部活動，使相關肌肉萎縮；根據臨床經驗我們同意其觀點，認為長期佩戴硬質圍領會限制頸部活動，導致肌肉粘連及肌筋膜炎發生。本組術后出現軸性癥狀者術后佩戴圍領時間均較長，其中佩戴65 d以上的患者達23例。因此，正確的術后護理和功能鍛煉指導，對促進頸椎運動功能康復、預防術后軸性癥狀發生有重大作用[10]。
Kawaguchi 等[11] 研究表明，術前頸椎總活動度的減少程度與軸性癥狀發生程度成正相關。有研究表明，頸椎未融合患者術后5 年頸椎總活動度恢復者軸性癥狀發生率與未恢復者差異有統計學意義；當頸椎總活動度下降時，造成C2、3、C6、7 2 個節段運動代償性增加，椎間穩定性下降，最終增加軸性癥狀發生率[12]。本研究中A 組術前頸椎總活動度明顯小于B 組，差異有統計學意義，提示術前頸椎總活動度較小者更容易出現軸性癥狀。
Du 等[13]報道頸椎曲度的恢復能減少軸性癥狀發生率。術前患者因疼痛或頸部不適而產生的代償性生理前凸丟失導致脊柱不同程度變直，打破了頸椎矢狀面的靜態力學平衡，使頸椎部分運動功能喪失。維持正常頸椎生理曲度主要依賴相關肌肉韌帶，所以長期代償使頸肌肉群萎縮和退化，不利于穩定頸椎曲度，導致頸椎生理曲度減少，最終產生頸背部麻木、疼痛等軸性癥狀。本研究中A 組術前頸椎曲度顯著小于B 組，提示術前頸椎曲度減小者更容易出現軸性癥狀。
Yusof 等[14]報道術前椎管前方侵占較少的節段，椎板成形術后椎管擴充、神經減壓效果較好。椎管前方侵占較大時后移空間相對受限，手術減壓效果較差，且增加軸性癥狀的發生率。由于長期頸椎間盤突出壓迫脊髓，造成支配血管的植物神經損傷或壞死，患者頸肩部血管收縮失調而出現局部供血減退，導致頸肩麻木、疼痛、僵硬等癥狀；另外由于壓迫物質長期壓迫中樞神經系統使其損傷，激活了中樞系統炎癥和免疫系統，產生頸肩部疼痛。本研究A 組術前椎管前方侵占率高于B 組，提示椎管前方侵占率＞ 0.5的患者更容易出現軸性癥狀。
3.3 軸性癥狀的非相關因素分析
Wang 等[7]報道男女出現軸性癥狀比例約1.2 ∶ 1，不同性別患者可能手術耐受及術后恢復情況不同，認為可能與性別遺傳、激素差異，以及社會生理因素相關。Kato 等[15]報道病程與軸性癥狀發生有關，可能由長時間脊髓神經或神經根受壓損壞以及部分壞死所致。潘勝發等[16]研究表明，神經功能主要與患者病程、年齡、病理類型、病史中有無外傷因素、脊髓供血情況有關。Sakaura等[17]研究表明，不同手術節段對后方張力帶破壞有差異，提示手術破壞肌肉和棘突的組織通過瘢痕修復或者脂肪填塞，可能導致頸背部不適。Okada 等[18]報道軸性癥狀與術中出血量有關。但本研究結果顯示，術中出血量、性別、病程、手術時間、手術節段、術前VAS 評分及術前JOA 評分與術后軸性癥狀發生均不相關，這可能與本組觀察例數較少以及各研究病例選擇標準等不同有關，其相關性有待大樣本量的統計分析明確。
綜上述，軸性癥狀產生的機制復雜，年齡、術前頸椎總活動度、術前椎管前方侵占率、術前頸椎曲度、佩戴圍領時間是軸性癥狀發生的相關因素；術前椎管前方侵占率增加、術前頸椎曲度減少、術前頸椎總活動度丟失是軸性癥狀發生的危險因素。通過對諸多危險因素的分析，可提高醫生對軸性癥狀的認識，完善對該病的預防和治療。
