引用本文： 陳志偉, 伍俊星, 梁先勇, 盛真. 關節鏡下治療內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(4): 438-441. doi: 10.7507/1002-1892.20140100 復制
在臨床對膝關節半月板損傷患者行關節鏡治療過程中，我們發現部分內側半月板后角損傷同時伴外側半月板前角損傷患者術前易漏診。對于此類患者如術中進一步探查時未及時明確并治療，會嚴重影響患者膝關節功能恢復[1]。2009年9月－2012年12月，我院收治的417例（436膝）膝關節半月板損傷患者中，36例（36膝）為內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷。目前罕見此類損傷的相關研究報道，為此我們回顧分析了這36例患者臨床資料，總結該類損傷發生機制及關節鏡治療效果，為臨床診治提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女20例；年齡30～64歲，平均47歲。左膝14例，右膝22例。2例為扭傷后就診，其余患者均無明顯誘因。病程3個月～9年，中位病程30個月。入院檢查：內側間隙后內側壓痛36例，外側間隙前方壓痛26例；麥氏征均為陽性。膝關節活動不同程度受限，其中屈膝85～120°，平均98.4°；伸膝- 8～4°，平均- 2.5°。關節腔內積液明顯5例，浮髕試驗陽性。術前均行膝關節正側位X線片及MRI檢查，提示內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷30例；內側半月板后角損傷6例，外側半月板未見明顯異常；36例均無交叉韌帶及側副韌帶損傷；合并半月板囊腫2例，腘窩囊腫1例。
1.2 手術方法
采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿根部上氣壓止血帶，設定壓力60 kPa。取前內、前外側入路，進鏡依次探查髕上囊、髕股關節面、股骨髁滑車、半月板、交叉韌帶及內、外側間室。鏡下見關節腔內均有滑膜增生，術中以刨削器行滑膜切除，無盤狀半月板及交叉韌帶損傷。36例均明確為內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷，內側半月板后角損傷均位于白區；損傷類型：放射裂28例、層裂6例、放射裂并層裂2例。術前6例MRI未顯示的外側半月板前角損傷均為紅區縱裂，其余均位于紅區（17例）或紅-白間區（13例）；損傷類型：縱裂33例、放射裂3例。2例合并半月板囊腫患者，囊腫通過半月板裂口與關節腔相通，均位于內側半月板后角紅區邊緣，對囊腫內滑膜組織進行刨削處理。內側半月板后角損傷以刨削器及籃鉗行部分切除至正常半月板組織，再以電凝氣化刀修整半月板斜度成形。外側半月板前角放射裂處理方法同內側半月板后角損傷，縱裂以2號愛惜邦縫線采用外-內縫合法修復。術畢切口未作縫合，直接加壓包扎，下肢以彈力繃帶自足中部向上綁至大腿中下段。合并腘窩囊腫患者，一期行開放手術切除囊腫。
1.3 術后處理
術后以軟枕墊抬高患肢2～3 d，給予冷療及活血、消腫等對癥治療。術后1～2 d開始行股四頭肌等長收縮及直腿抬高訓練；術后1 d換藥同時拆除下肢彈力繃帶；3 d時囑患者扶雙拐部分負重活動；1周后行屈膝功能鍛煉，4周內屈膝達45°，8周內達90°，12周內達120°；8周后開始完全負重活動。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷、關節或傷口感染及關節僵硬等并發癥發生。36例均獲隨訪，隨訪時間10～40個月，平均22.5個月。末次隨訪時，患者膝關節無不穩、無力等癥狀，膝關節內、外側間隙壓痛均消失；麥氏征除4例弱陽性外，余均為陰性。32例膝關節無疼痛，4例過度屈膝時內側間隙后內側輕微疼痛。2例合并半月板囊腫者，囊腫均吸收消失。患者膝關節活動無明顯受限，屈膝110～145°，平均122.6°；伸膝0～6°，平均3.6°。采用改良Lysholm評分標準[2]評定療效：本組獲優25例，良8 例，可3例，優良率91.7%。見圖 1。
圖1
患者，女，53歲，右膝關節內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷 ? 術前正位X線片 ? 術前矢狀位MRI 黑箭頭示外 側半月板前角縱裂，紅箭頭示內側 半月板后角層裂 ? 關節鏡下 見外側半月板前角破裂（箭頭） ? 縫線縫合外側半月板前角后 ? 關節鏡下見內側半月板后角破裂（箭頭） ? 行內側半月板后角成形術后
Figure1.
A 53-year-old female patient with combined injury of PHMM and AHLM in the right knee ? Anteroposterior X-ray film before operation ? Sagittal MRI before operation ? Black arrow indicated longitudinal tears of AHLM,red arrow indicated horizontal tears of PHMM ? Longitudinal tears of AHLM under arthroscope (arrow) ? The AHLM after suturing Horizontal tears of PHMM under arthroscope (arrow) ? The PHMM after menisectomy
3 討論
3.1 臨床特點
半月板損傷是臨床最常見的膝關節損傷，通常發生在接觸性運動中[3]。半月板損傷可分為急性損傷和慢性損傷，與年齡、職業、活動情況等關系密切。Nagura等[4]研究表明，高屈曲狀態下膝關節后方壓力較行走時高58.3%～67.8%，長期持續該狀態半月板容易損傷。在東方國家，由于宗教信仰和文化背景，日常生活中常有跪姿、蹲姿及盤腿坐姿等膝關節高度屈曲狀態（屈曲度＞ 120°）[5]，最大屈曲度可達157～165° [6-7]。國內研究顯示，北京地區40%男性和68%女性（平均年齡25歲）每天至少保持1 h蹲姿[8]。本組除2例患者有扭傷史外，余均無明顯誘因，結合本組患者年齡較大、病程較長，考慮主要誘因為膝關節長時間高屈曲度狀態下活動，股骨對半月板反復磨擦、牽扯，長期機械性刺激，造成半月板積累性勞損病變；同時由于患者及部分基層醫務人員對半月板疾病認識不足、缺少MRI檢查設備等因素，導致患者早期得不到規范診治，常作為膝關節骨關節炎進行治療，從而延誤病情。因此，我們認為在臨床中對年齡較大、病程較長、有慢性膝關節勞損因素的患者，應考慮半月板損傷。
3.2 聯合損傷機制
關于內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷機制，我們認為內側半月板后角損傷可能在聯合損傷中起始動作用，其損傷后引起膝關節相應的生物力學改變，進而導致外側半月板前角損傷。黃榮瑛等[9]研究顯示切除單側半月板后，另一側半月板傳遞軸向載荷及其表面的最大等效應力均增加。Allaire等[10]研究了內側半月板后角損傷后的生物力學改變，結果顯示內側半月板后角損傷后對膝關節應力和運動力學的影響與半月板全切除一致，不僅導致內側半月板最大應力增加和應力接觸面積減小，外側半月板最大應力也隨之增加，同時引起脛骨前移及外移程度、脛骨外旋角度均增加，以及膝關節內翻等一系列生物力學改變。王駿飛等[11]和Pe?a等[12]的生物力學研究也獲類似結果。
當脛骨前移時，內側半月板后角有對抗股骨髁的作用，故半月板后角切除后，脛骨前移增大；內側半月板后1/3有阻止膝關節外旋的作用[10, 13]。Allaire等[10]研究顯示，與完整內側半月板相比，內側半月板撕裂后，脛骨外旋角度增加2.98°，外移增加0.84 mm；內側半月板全切后，脛骨外旋角度增加4.45°，外移增加0.80 mm。當脛骨外旋時，內側半月板后角緊密貼附于股骨內髁，外側半月板前角則貼附于股骨外髁。而內側半月板后角損傷后，脛骨外旋角度的增加會加大這種效應，加之脛骨外移也增加，使得外側半月板前角與股骨外髁緊密貼附后相對位移范圍增加，從而導致撕裂發生。結合半月板外側2/3的纖維呈環形分布的特點，受到股骨外髁水平方向反復摩擦后，易使纖維束分離，形成縱裂，這與本組患者外側半月板前角損傷以縱裂類型為主相符合。
3.3 內側半月板后角損傷的處理
Allaire等[10]研究顯示，脛骨前移程度取決于脛股壓力及半月板切除數量，隨載荷升高，半月板限制能力增強，半月板殘留越多，阻擋力就越大。所以術中除已破損、力學性能不穩定的部分外，應最大限度保留有功能的半月板組織，同時盡可能保留一個凹形光滑的半月板邊緣及半月板周圍纖維環，減少內側半月板后角缺損導致的膝關節生物力學改變，減緩膝關節退行性變。本組內側半月板后角損傷均在白區，故采用半月板部分切除成形術。
3.4 外側半月板前角損傷的診斷及治療
目前MRI診斷半月板損傷的準確率高達80%～100%，但對少數輕微撕裂易漏診[14-15]。Choi等[16]及Shepard等[17]均認為半月板前角撕裂在MRI上診斷困難。De Smet等[18]提出MRI在診斷外側半月板撕裂時，敏感度只有81%；Oei等[19]的Meta分析結果顯示，MRI在診斷外側半月板的敏感度僅為79.3%。以上研究均提示，術前不能僅依賴MRI檢查進行診斷。本組36例患者中，其中6例術前MRI檢查未提示外側半月板前角損傷，術中均經關節鏡下檢查確診。術前詳細行膝關節檢查，盡可能采用高分辨率MRI提高陽性率，術中在關節鏡下全面仔細探查髕上囊、髕股關節面、股骨髁滑車、半月板、交叉韌帶及內、外側間室等結構，當發現內側半月板后角損傷時，應警惕外側半月板前角損傷可能，避免漏診。
半月板有一定自愈能力，Petersen 等[20]研究表明，單純半月板撕裂經紅區和紅-白間區縫合修復后愈合率為50%～75%。本組外側半月板前角損傷均位于紅區及紅-白間區，術中未行切除，采用愛惜邦縫線外-內縫合法修復。術后患者膝關節活動均恢復良好，經改良Lysholm評分標準評定療效，優良率達91.7%。縫合前應注意，此類聯合損傷患者多為慢性勞損引起，需先用刨削器處理裂緣，使其新鮮化后再作縫合處理，以促進半月板愈合。
綜上述，關節鏡下一期修復內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷近期療效較好，術前全面體檢聯合高分辨率MRI檢查，以及關節鏡下仔細檢查，可提高聯合損傷診斷率。
在臨床對膝關節半月板損傷患者行關節鏡治療過程中，我們發現部分內側半月板后角損傷同時伴外側半月板前角損傷患者術前易漏診。對于此類患者如術中進一步探查時未及時明確并治療，會嚴重影響患者膝關節功能恢復[1]。2009年9月－2012年12月，我院收治的417例（436膝）膝關節半月板損傷患者中，36例（36膝）為內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷。目前罕見此類損傷的相關研究報道，為此我們回顧分析了這36例患者臨床資料，總結該類損傷發生機制及關節鏡治療效果，為臨床診治提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女20例；年齡30～64歲，平均47歲。左膝14例，右膝22例。2例為扭傷后就診，其余患者均無明顯誘因。病程3個月～9年，中位病程30個月。入院檢查：內側間隙后內側壓痛36例，外側間隙前方壓痛26例；麥氏征均為陽性。膝關節活動不同程度受限，其中屈膝85～120°，平均98.4°；伸膝- 8～4°，平均- 2.5°。關節腔內積液明顯5例，浮髕試驗陽性。術前均行膝關節正側位X線片及MRI檢查，提示內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷30例；內側半月板后角損傷6例，外側半月板未見明顯異常；36例均無交叉韌帶及側副韌帶損傷；合并半月板囊腫2例，腘窩囊腫1例。
1.2 手術方法
采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿根部上氣壓止血帶，設定壓力60 kPa。取前內、前外側入路，進鏡依次探查髕上囊、髕股關節面、股骨髁滑車、半月板、交叉韌帶及內、外側間室。鏡下見關節腔內均有滑膜增生，術中以刨削器行滑膜切除，無盤狀半月板及交叉韌帶損傷。36例均明確為內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷，內側半月板后角損傷均位于白區；損傷類型：放射裂28例、層裂6例、放射裂并層裂2例。術前6例MRI未顯示的外側半月板前角損傷均為紅區縱裂，其余均位于紅區（17例）或紅-白間區（13例）；損傷類型：縱裂33例、放射裂3例。2例合并半月板囊腫患者，囊腫通過半月板裂口與關節腔相通，均位于內側半月板后角紅區邊緣，對囊腫內滑膜組織進行刨削處理。內側半月板后角損傷以刨削器及籃鉗行部分切除至正常半月板組織，再以電凝氣化刀修整半月板斜度成形。外側半月板前角放射裂處理方法同內側半月板后角損傷，縱裂以2號愛惜邦縫線采用外-內縫合法修復。術畢切口未作縫合，直接加壓包扎，下肢以彈力繃帶自足中部向上綁至大腿中下段。合并腘窩囊腫患者，一期行開放手術切除囊腫。
1.3 術后處理
術后以軟枕墊抬高患肢2～3 d，給予冷療及活血、消腫等對癥治療。術后1～2 d開始行股四頭肌等長收縮及直腿抬高訓練；術后1 d換藥同時拆除下肢彈力繃帶；3 d時囑患者扶雙拐部分負重活動；1周后行屈膝功能鍛煉，4周內屈膝達45°，8周內達90°，12周內達120°；8周后開始完全負重活動。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷、關節或傷口感染及關節僵硬等并發癥發生。36例均獲隨訪，隨訪時間10～40個月，平均22.5個月。末次隨訪時，患者膝關節無不穩、無力等癥狀，膝關節內、外側間隙壓痛均消失；麥氏征除4例弱陽性外，余均為陰性。32例膝關節無疼痛，4例過度屈膝時內側間隙后內側輕微疼痛。2例合并半月板囊腫者，囊腫均吸收消失。患者膝關節活動無明顯受限，屈膝110～145°，平均122.6°；伸膝0～6°，平均3.6°。采用改良Lysholm評分標準[2]評定療效：本組獲優25例，良8 例，可3例，優良率91.7%。見圖 1。
圖1
患者，女，53歲，右膝關節內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷 ? 術前正位X線片 ? 術前矢狀位MRI 黑箭頭示外 側半月板前角縱裂，紅箭頭示內側 半月板后角層裂 ? 關節鏡下 見外側半月板前角破裂（箭頭） ? 縫線縫合外側半月板前角后 ? 關節鏡下見內側半月板后角破裂（箭頭） ? 行內側半月板后角成形術后
Figure1.
A 53-year-old female patient with combined injury of PHMM and AHLM in the right knee ? Anteroposterior X-ray film before operation ? Sagittal MRI before operation ? Black arrow indicated longitudinal tears of AHLM,red arrow indicated horizontal tears of PHMM ? Longitudinal tears of AHLM under arthroscope (arrow) ? The AHLM after suturing Horizontal tears of PHMM under arthroscope (arrow) ? The PHMM after menisectomy
3 討論
3.1 臨床特點
半月板損傷是臨床最常見的膝關節損傷，通常發生在接觸性運動中[3]。半月板損傷可分為急性損傷和慢性損傷，與年齡、職業、活動情況等關系密切。Nagura等[4]研究表明，高屈曲狀態下膝關節后方壓力較行走時高58.3%～67.8%，長期持續該狀態半月板容易損傷。在東方國家，由于宗教信仰和文化背景，日常生活中常有跪姿、蹲姿及盤腿坐姿等膝關節高度屈曲狀態（屈曲度＞ 120°）[5]，最大屈曲度可達157～165° [6-7]。國內研究顯示，北京地區40%男性和68%女性（平均年齡25歲）每天至少保持1 h蹲姿[8]。本組除2例患者有扭傷史外，余均無明顯誘因，結合本組患者年齡較大、病程較長，考慮主要誘因為膝關節長時間高屈曲度狀態下活動，股骨對半月板反復磨擦、牽扯，長期機械性刺激，造成半月板積累性勞損病變；同時由于患者及部分基層醫務人員對半月板疾病認識不足、缺少MRI檢查設備等因素，導致患者早期得不到規范診治，常作為膝關節骨關節炎進行治療，從而延誤病情。因此，我們認為在臨床中對年齡較大、病程較長、有慢性膝關節勞損因素的患者，應考慮半月板損傷。
3.2 聯合損傷機制
關于內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷機制，我們認為內側半月板后角損傷可能在聯合損傷中起始動作用，其損傷后引起膝關節相應的生物力學改變，進而導致外側半月板前角損傷。黃榮瑛等[9]研究顯示切除單側半月板后，另一側半月板傳遞軸向載荷及其表面的最大等效應力均增加。Allaire等[10]研究了內側半月板后角損傷后的生物力學改變，結果顯示內側半月板后角損傷后對膝關節應力和運動力學的影響與半月板全切除一致，不僅導致內側半月板最大應力增加和應力接觸面積減小，外側半月板最大應力也隨之增加，同時引起脛骨前移及外移程度、脛骨外旋角度均增加，以及膝關節內翻等一系列生物力學改變。王駿飛等[11]和Pe?a等[12]的生物力學研究也獲類似結果。
當脛骨前移時，內側半月板后角有對抗股骨髁的作用，故半月板后角切除后，脛骨前移增大；內側半月板后1/3有阻止膝關節外旋的作用[10, 13]。Allaire等[10]研究顯示，與完整內側半月板相比，內側半月板撕裂后，脛骨外旋角度增加2.98°，外移增加0.84 mm；內側半月板全切后，脛骨外旋角度增加4.45°，外移增加0.80 mm。當脛骨外旋時，內側半月板后角緊密貼附于股骨內髁，外側半月板前角則貼附于股骨外髁。而內側半月板后角損傷后，脛骨外旋角度的增加會加大這種效應，加之脛骨外移也增加，使得外側半月板前角與股骨外髁緊密貼附后相對位移范圍增加，從而導致撕裂發生。結合半月板外側2/3的纖維呈環形分布的特點，受到股骨外髁水平方向反復摩擦后，易使纖維束分離，形成縱裂，這與本組患者外側半月板前角損傷以縱裂類型為主相符合。
3.3 內側半月板后角損傷的處理
Allaire等[10]研究顯示，脛骨前移程度取決于脛股壓力及半月板切除數量，隨載荷升高，半月板限制能力增強，半月板殘留越多，阻擋力就越大。所以術中除已破損、力學性能不穩定的部分外，應最大限度保留有功能的半月板組織，同時盡可能保留一個凹形光滑的半月板邊緣及半月板周圍纖維環，減少內側半月板后角缺損導致的膝關節生物力學改變，減緩膝關節退行性變。本組內側半月板后角損傷均在白區，故采用半月板部分切除成形術。
3.4 外側半月板前角損傷的診斷及治療
目前MRI診斷半月板損傷的準確率高達80%～100%，但對少數輕微撕裂易漏診[14-15]。Choi等[16]及Shepard等[17]均認為半月板前角撕裂在MRI上診斷困難。De Smet等[18]提出MRI在診斷外側半月板撕裂時，敏感度只有81%；Oei等[19]的Meta分析結果顯示，MRI在診斷外側半月板的敏感度僅為79.3%。以上研究均提示，術前不能僅依賴MRI檢查進行診斷。本組36例患者中，其中6例術前MRI檢查未提示外側半月板前角損傷，術中均經關節鏡下檢查確診。術前詳細行膝關節檢查，盡可能采用高分辨率MRI提高陽性率，術中在關節鏡下全面仔細探查髕上囊、髕股關節面、股骨髁滑車、半月板、交叉韌帶及內、外側間室等結構，當發現內側半月板后角損傷時，應警惕外側半月板前角損傷可能，避免漏診。
半月板有一定自愈能力，Petersen 等[20]研究表明，單純半月板撕裂經紅區和紅-白間區縫合修復后愈合率為50%～75%。本組外側半月板前角損傷均位于紅區及紅-白間區，術中未行切除，采用愛惜邦縫線外-內縫合法修復。術后患者膝關節活動均恢復良好，經改良Lysholm評分標準評定療效，優良率達91.7%。縫合前應注意，此類聯合損傷患者多為慢性勞損引起，需先用刨削器處理裂緣，使其新鮮化后再作縫合處理，以促進半月板愈合。
綜上述，關節鏡下一期修復內側半月板后角聯合外側半月板前角損傷近期療效較好，術前全面體檢聯合高分辨率MRI檢查，以及關節鏡下仔細檢查，可提高聯合損傷診斷率。
