引用本文： 尤田, 張新濤, 李九群, 孫禮氓, 江小成, 張文濤. 臀部人工腔隙關節鏡手術的安全性研究. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(4): 435-437. doi: 10.7507/1002-1892.20140099 復制
臀肌攣縮癥（gluteal muscles contracture，GMC）由Valderrama于1970年首次報道，傳統治療以切開松解術為主[1-2]，但創傷較大。自2002年我們首次報道采用臀部人工腔隙關節鏡手術治療GMC以來[3]，該術式因創傷小、能獲得切開松解術相似療效，在臨床廣泛應用，已成為GMC治療的標準術式[4-13]。但因術中造成皮下人工腔隙后需灌洗液持續灌注，且需保持一定灌洗壓力，故存在灌洗液吸收入血的可能，加之臀部肌肉間動脈穿支較豐富，吸收力強，當吸收入血的灌洗液達一定程度后會造成血漿滲透壓下降，出現類似于前列腺電切綜合征的水中毒（過度水化綜合征）現象。為此，我們隨機選擇2011年5月－6月于我院接受臀部人工腔隙關節鏡手術的30例GMC患者，通過比較患者手術前后血電解質、血糖及血漿滲透壓變化，探討該術式的安全性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女19例；年齡4～39歲，平均24.4歲。均為雙側發病。28例有明確臀肌反復注射史，余2例無明顯誘因。病程1～30年，平均14年。患者均呈外八字步態，不能并膝下蹲以及蹺二郎腿，屈髖時攣縮帶或緊張的肌肉滑過股骨大轉子產生彈響。入院檢查：雙側臀大肌存在不同程度萎縮，伴皮膚凹陷、硬結或皮下條索帶；蹺二郎腿試驗陽性20例，并膝下蹲試驗陽性26例，Ober試驗陽性23例。骨盆X線片示骨盆傾斜。CT檢查示除骨盆傾斜外，可見病變部位臀肌萎縮、發育不良，其中27例CT三維重建見致密纖維攣縮帶影。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉后，先取左側臥位，右側術畢后再更換為右側臥位。標記髂前上棘、股骨大轉子、臀大肌前緣體表走行，形成三角區域；髂前上棘至股骨大轉子頂點連線與臀大肌前緣交點為第1切口，再沿臀大肌前緣上移4 cm作第2切口，切口長均為5 mm。鈍性分離皮膚（含皮下組織）與臀部肌肉，使兩者之間形成三角形人工腔隙，再使用射頻氣化溫控手術電極刀頭（Smith&Nephew公司，美國）切割闊筋膜張肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌及髖外旋肌群等部位的攣縮帶，達徹底松解目的。術中使用生理鹽水進行灌洗，為防止高壓灌注造成灌洗液吸收過多，保證鹽水袋底部離患者心臟高度為70 cm。術畢被動活動髖關節，確認松解徹底，并通過擠壓肌肉排出殘余灌洗液，不放置引流管，關閉切口。厚敷料覆蓋切口，腹帶加壓包扎3 d。術后當天即鼓勵患者下床站立活動，第1天開始康復鍛煉，根據經驗自定四步法鍛煉，即并膝下蹲、蹺二郎腿、走一字步、上下樓梯。
1.3 評價指標
分別于術前、術后即刻檢查患者血鈉、血鉀、血糖、血尿素氮及血漿滲透壓。術中記錄灌洗液出入量、靜脈輸液量，計算灌洗液吸收量（即出入量差值）；觀察患者有無胸悶、惡心、嘔吐等水中毒癥狀。
根據夏榕圻等[14]提出的術后療效評定標準評定療效。優：步態正常，并膝下蹲試驗、蹺二郎腿試驗、 Ober試驗均為陰性；良：步態改善明顯，并膝下蹲試 驗、蹺二郎腿試驗、Ober試驗均為陰性；差：步態無明顯改善，并膝下蹲試驗、蹺二郎腿試驗、Ober試驗均為陽 性。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均順利完成手術，無水中毒癥狀發生；雙側手術時間16～70 min，平均33.4 min。術中灌洗液入量2～23 L，平均6.3 L；灌洗液出量2～22 L，平均5.8 L；灌洗液吸收量0.1～1.2 L，平均0.5 L；靜脈輸液量350～1 300 mL，平均850 mL。30例患者術前及術后即刻血鈉、血鉀、血糖、血尿素氮及血漿滲透壓水平無明顯變化，比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。患者術后均獲隨訪，隨訪時間3～26個月，平均12.7個月。30例患者術后步態均恢復正常，可并膝下蹲、蹺二郎腿，Ober試驗均呈陰性；29例患者彈響癥狀消失，1例右臀有輕微彈響，但較術前明顯減輕。末次隨訪時根據夏榕圻等[14]提出的術后療效評定標準評定療效：本組獲優27例，良3例，優良率達100%。
表1
患者手術前后血電解質、血糖及血漿滲透壓比較（n=30，mmol/L，3 討論
目前，人工腔隙關節鏡手術雖廣泛用于治療GMC，且獲得較好療效，但仍存在一些問題尚未明確，如術后是否存在水中毒危險，國內外罕見相關研究報道。因此我們借鑒前列腺電切綜合征相關研究，選擇監測患者手術前后血電解質、血糖、血漿滲透壓，評估手術安全性。
血漿滲透壓是反映機體內環境狀況的重要指標之一[15]，在其他微創手術，如經尿道前列腺電切術、宮腔鏡電切術，均為手術前后必查項目，以明確手術安全性。血漿滲透壓是血液中所有溶質的總和，計算公式為：血漿滲透壓=1.86 ×（Na+ + K+）+葡萄糖+尿素 + 9 （單位均為mmol/L）[16]，提示該指標受血鈉、血鉀、葡萄糖及尿素等多個因素影響，其中血鈉是主要影響因素。但血漿滲透壓與血鈉變化并非完全一致，特別是術中靜脈輸注羥乙基淀粉等人工膠體后，可使患者在低血鈉時也能維持正常血漿滲透壓。因此，只有通過測定血漿滲透壓，才能鑒別真性低鈉血癥（低血滲的低鈉血癥）及假性低鈉血癥（正常血滲或高血滲的低鈉血癥），以指導臨床治療，避免發生心動過緩、高血壓、低血壓等循環系統癥狀，或出現惡心、嘔吐、煩躁、嗜睡等腦水腫癥狀[17]。本組無水中毒癥狀發生，術后即刻血漿滲透壓雖有一定下降，但與術前比較差異無統計學意義。這可能與本組手術時間較短有關，提示對于此類手術應盡量縮短手術時間，注意監測血漿滲透壓，控制灌洗液壓力，術后注意預防水電解質紊亂。
此外，本組患者術后血鉀較術前無顯著變化，即使術后血鉀偏低患者也未發生肌無力、心律失常、惡心、嘔吐等不適。但血鈉出現輕度下降，最高下降達5.8 mmol/L，考慮可能與術前禁食、水有關。術后患者血糖升高，我們考慮為一過性應激反應。以上指標術后即刻與術前比較，差異均無統計學意義。術后1年療效評定優良率為100%，提示手術安全、可靠，并可獲得較好療效。
總結本組患者臨床資料，我們認為臀部人工腔隙關節鏡手術可用于GMC的治療，但有以下禁忌證：① 除一般骨科手術禁忌證外，還應考慮患者術前期望值，部分患者要求完全解決彈響癥狀。但臨床應用中我們發現部分患者即使術中進行大范圍徹底肌肉松解，術后仍可能殘留彈響，本組1例患者術后殘留輕微彈響。這是因為不僅攣縮帶能滑過大轉子造成彈響，正常肌肉也可能滑動而發生彈響，而這部分正常肌肉應保留[18]。② 術后不能配合進行功能鍛煉者。③ 瘢痕體質患者術后易復發，為相對禁忌證。
注意事項：① 術畢被動活動髖關節，不僅能確認肌肉是否徹底松解，也可通過肌肉擠壓將殘余灌洗液擠出，避免術后出現皮下血腫；② 術后康復鍛煉是提高療效的根本保證，應積極主動、循序漸進，強調早期功能鍛煉[19-20]。本組患者根據自定四步法鍛煉，均恢復滿意關節功能。
臀肌攣縮癥（gluteal muscles contracture，GMC）由Valderrama于1970年首次報道，傳統治療以切開松解術為主[1-2]，但創傷較大。自2002年我們首次報道采用臀部人工腔隙關節鏡手術治療GMC以來[3]，該術式因創傷小、能獲得切開松解術相似療效，在臨床廣泛應用，已成為GMC治療的標準術式[4-13]。但因術中造成皮下人工腔隙后需灌洗液持續灌注，且需保持一定灌洗壓力，故存在灌洗液吸收入血的可能，加之臀部肌肉間動脈穿支較豐富，吸收力強，當吸收入血的灌洗液達一定程度后會造成血漿滲透壓下降，出現類似于前列腺電切綜合征的水中毒（過度水化綜合征）現象。為此，我們隨機選擇2011年5月－6月于我院接受臀部人工腔隙關節鏡手術的30例GMC患者，通過比較患者手術前后血電解質、血糖及血漿滲透壓變化，探討該術式的安全性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女19例；年齡4～39歲，平均24.4歲。均為雙側發病。28例有明確臀肌反復注射史，余2例無明顯誘因。病程1～30年，平均14年。患者均呈外八字步態，不能并膝下蹲以及蹺二郎腿，屈髖時攣縮帶或緊張的肌肉滑過股骨大轉子產生彈響。入院檢查：雙側臀大肌存在不同程度萎縮，伴皮膚凹陷、硬結或皮下條索帶；蹺二郎腿試驗陽性20例，并膝下蹲試驗陽性26例，Ober試驗陽性23例。骨盆X線片示骨盆傾斜。CT檢查示除骨盆傾斜外，可見病變部位臀肌萎縮、發育不良，其中27例CT三維重建見致密纖維攣縮帶影。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉后，先取左側臥位，右側術畢后再更換為右側臥位。標記髂前上棘、股骨大轉子、臀大肌前緣體表走行，形成三角區域；髂前上棘至股骨大轉子頂點連線與臀大肌前緣交點為第1切口，再沿臀大肌前緣上移4 cm作第2切口，切口長均為5 mm。鈍性分離皮膚（含皮下組織）與臀部肌肉，使兩者之間形成三角形人工腔隙，再使用射頻氣化溫控手術電極刀頭（Smith&Nephew公司，美國）切割闊筋膜張肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌及髖外旋肌群等部位的攣縮帶，達徹底松解目的。術中使用生理鹽水進行灌洗，為防止高壓灌注造成灌洗液吸收過多，保證鹽水袋底部離患者心臟高度為70 cm。術畢被動活動髖關節，確認松解徹底，并通過擠壓肌肉排出殘余灌洗液，不放置引流管，關閉切口。厚敷料覆蓋切口，腹帶加壓包扎3 d。術后當天即鼓勵患者下床站立活動，第1天開始康復鍛煉，根據經驗自定四步法鍛煉，即并膝下蹲、蹺二郎腿、走一字步、上下樓梯。
1.3 評價指標
分別于術前、術后即刻檢查患者血鈉、血鉀、血糖、血尿素氮及血漿滲透壓。術中記錄灌洗液出入量、靜脈輸液量，計算灌洗液吸收量（即出入量差值）；觀察患者有無胸悶、惡心、嘔吐等水中毒癥狀。
根據夏榕圻等[14]提出的術后療效評定標準評定療效。優：步態正常，并膝下蹲試驗、蹺二郎腿試驗、 Ober試驗均為陰性；良：步態改善明顯，并膝下蹲試 驗、蹺二郎腿試驗、Ober試驗均為陰性；差：步態無明顯改善，并膝下蹲試驗、蹺二郎腿試驗、Ober試驗均為陽 性。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均順利完成手術，無水中毒癥狀發生；雙側手術時間16～70 min，平均33.4 min。術中灌洗液入量2～23 L，平均6.3 L；灌洗液出量2～22 L，平均5.8 L；灌洗液吸收量0.1～1.2 L，平均0.5 L；靜脈輸液量350～1 300 mL，平均850 mL。30例患者術前及術后即刻血鈉、血鉀、血糖、血尿素氮及血漿滲透壓水平無明顯變化，比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。患者術后均獲隨訪，隨訪時間3～26個月，平均12.7個月。30例患者術后步態均恢復正常，可并膝下蹲、蹺二郎腿，Ober試驗均呈陰性；29例患者彈響癥狀消失，1例右臀有輕微彈響，但較術前明顯減輕。末次隨訪時根據夏榕圻等[14]提出的術后療效評定標準評定療效：本組獲優27例，良3例，優良率達100%。
表1
患者手術前后血電解質、血糖及血漿滲透壓比較（n=30，mmol/L，3 討論
目前，人工腔隙關節鏡手術雖廣泛用于治療GMC，且獲得較好療效，但仍存在一些問題尚未明確，如術后是否存在水中毒危險，國內外罕見相關研究報道。因此我們借鑒前列腺電切綜合征相關研究，選擇監測患者手術前后血電解質、血糖、血漿滲透壓，評估手術安全性。
血漿滲透壓是反映機體內環境狀況的重要指標之一[15]，在其他微創手術，如經尿道前列腺電切術、宮腔鏡電切術，均為手術前后必查項目，以明確手術安全性。血漿滲透壓是血液中所有溶質的總和，計算公式為：血漿滲透壓=1.86 ×（Na+ + K+）+葡萄糖+尿素 + 9 （單位均為mmol/L）[16]，提示該指標受血鈉、血鉀、葡萄糖及尿素等多個因素影響，其中血鈉是主要影響因素。但血漿滲透壓與血鈉變化并非完全一致，特別是術中靜脈輸注羥乙基淀粉等人工膠體后，可使患者在低血鈉時也能維持正常血漿滲透壓。因此，只有通過測定血漿滲透壓，才能鑒別真性低鈉血癥（低血滲的低鈉血癥）及假性低鈉血癥（正常血滲或高血滲的低鈉血癥），以指導臨床治療，避免發生心動過緩、高血壓、低血壓等循環系統癥狀，或出現惡心、嘔吐、煩躁、嗜睡等腦水腫癥狀[17]。本組無水中毒癥狀發生，術后即刻血漿滲透壓雖有一定下降，但與術前比較差異無統計學意義。這可能與本組手術時間較短有關，提示對于此類手術應盡量縮短手術時間，注意監測血漿滲透壓，控制灌洗液壓力，術后注意預防水電解質紊亂。
此外，本組患者術后血鉀較術前無顯著變化，即使術后血鉀偏低患者也未發生肌無力、心律失常、惡心、嘔吐等不適。但血鈉出現輕度下降，最高下降達5.8 mmol/L，考慮可能與術前禁食、水有關。術后患者血糖升高，我們考慮為一過性應激反應。以上指標術后即刻與術前比較，差異均無統計學意義。術后1年療效評定優良率為100%，提示手術安全、可靠，并可獲得較好療效。
總結本組患者臨床資料，我們認為臀部人工腔隙關節鏡手術可用于GMC的治療，但有以下禁忌證：① 除一般骨科手術禁忌證外，還應考慮患者術前期望值，部分患者要求完全解決彈響癥狀。但臨床應用中我們發現部分患者即使術中進行大范圍徹底肌肉松解，術后仍可能殘留彈響，本組1例患者術后殘留輕微彈響。這是因為不僅攣縮帶能滑過大轉子造成彈響，正常肌肉也可能滑動而發生彈響，而這部分正常肌肉應保留[18]。② 術后不能配合進行功能鍛煉者。③ 瘢痕體質患者術后易復發，為相對禁忌證。
注意事項：① 術畢被動活動髖關節，不僅能確認肌肉是否徹底松解，也可通過肌肉擠壓將殘余灌洗液擠出，避免術后出現皮下血腫；② 術后康復鍛煉是提高療效的根本保證，應積極主動、循序漸進，強調早期功能鍛煉[19-20]。本組患者根據自定四步法鍛煉，均恢復滿意關節功能。
