引用本文： 馬坤龍, 朱磊, 方躍. 恥骨聯合分離的治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 250-254. doi: 10.7507/1002-1892.20140054 復制
骨盆骨折是臨床常見損傷，約占全身骨折的3%，死亡率達10%～16%，致殘率達4%～18%[1-2]。骨盆骨折多因巨大暴力直接作用、擠壓或撞擊骨盆所致，傷情嚴重，多合并腹腔、盆腔臟器、泌尿生殖道等損傷[3]，治療困難。恥骨聯合分離是骨盆骨折中較常見損傷類型，約占骨盆骨折的24%[4]；可單獨出現，也可合并恥骨上下支骨折、骨盆后環損傷等。保守治療易發生骨折不愈合、畸形愈合及長期慢性疼痛等并發癥，傷后早期手術治療可顯著減少以上并發癥，且患者可早期下床活動，預后明顯改善。現就恥骨聯合分離的治療進展作一綜述，為臨床治療該類損傷提供參考。
1 恥骨聯合的解剖學特征
恥骨聯合為一微動關節，由兩側恥骨關節面通過纖維軟骨連接而成，關節面覆以透明軟骨。在纖維軟骨板上部有一狹窄的矢狀位關節腔，名為恥骨聯合腔。恥骨聯合關節面呈卵圓形，在矢狀面向后下方傾斜，恥骨聯合面長度為30～35 mm，寬度為10～12 mm。
恥骨聯合的穩定主要依靠纖維軟骨間盤，其具有很強的抗張力、抗剪切力和抗壓縮功能。除纖維軟骨間盤外，恥骨聯合周圍的4條韌帶也發揮了一定穩定作用。恥骨聯合上方為恥骨上韌帶，附著于恥骨棘和恥骨結節；下方為恥骨下韌帶，呈弓形的厚纖維束跨過兩側恥骨下支，又稱弓狀韌帶，其穩定作用強于恥骨上韌帶；前方為厚而致密的恥骨前韌帶，并與恥骨骨膜相融合，其穩定恥骨聯合的能力僅次于纖維軟骨間盤；后方為恥骨后韌帶，只有極少纖維束，為最薄弱處，并與恥骨聯合上、下韌帶相融合。這4條韌帶將恥骨聯合上、下及兩側恥骨緊密連接，在維系骨盆前環結構穩定性方面發揮重要作用。
2 恥骨聯合的生物力學特點
人體體位改變會引起軀體重力載荷作用部位與方式的變化，以及各功能結構應力分布與傳導的變化。日常生活中，恥骨聯合會承受不同形式的作用力。當雙足靜止站立位時，恥骨上、下支及恥骨聯合主要承載張應力，張應力通過兩側恥骨上支傳導至恥骨聯合，兩側的張應力也在恥骨聯合處抵消[5-6]。但Meissner等[7]認為在雙足靜止站立位時，恥骨聯合上方承受壓應力，恥骨聯合下方承受張應力；坐位時，恥骨聯合承受張應力，張應力通過坐骨支、恥骨下支傳導至恥骨聯合并相互抵消；側臥位時，骨盆自身及上側下肢的重力對恥骨聯合有擠壓作用，此時恥骨聯合承受壓應力；仰臥位時，恥骨聯合有向兩側分開的趨勢，此時恥骨聯合承受張應力。單足站立位時，承重側恥骨體及恥骨支相對不動，而對側因重力作用有向下移動的趨勢，此時恥骨聯合所承載的力為剪應力和壓應力[8]。
3 恥骨聯合分離分型標準與治療原則
根據Tile分型標準可將伴恥骨聯合分離的骨盆損傷分為3種類型[9]。A型（穩定型）：恥骨聯合分離0～2.5 cm，骶髂關節無損傷或損傷但無移位，骶骨無骨折及移位；B型（旋轉不穩定型）：恥骨聯合分離＞ 2.5 cm，骶髂關節存在部分移位，骶髂前韌帶部分或全部斷裂，骶髂后韌帶完整；C型（旋轉不穩定伴垂直不穩定型）：恥骨聯合分離＞ 1.0 cm，骶髂前韌帶和骶髂后韌帶均斷裂，骶髂關節完全移位，伴或不伴骶髂關節縱向移位。對于A型骨折，由于骨盆前環穩定，可采取保守治療；但對于B、C型骨盆環不穩定的骨折及伴骨盆旋轉畸形的骨折，均需行手術治療[10]。
4 恥骨聯合分離的治療
目前治療恥骨聯合分離的方法較多，手術治療旨在重建骨盆前環穩定性。應結合患者受傷機制、體格檢查及影像學檢查結果，明確骨折類型、是否合并多發損傷、生命體征是否平穩等選擇合適的治療時機及方 式。
4.1 外固定架
外固定架是急診治療不穩定型骨盆骨折的金標準[11]，其操作簡便，可快速控制骨盆容積，減少骨折斷端出血，明顯降低失血性休克的發病率及死亡率。根據“骨科損傷控制”的理論原則，骨盆外固定架一般作為創傷急救復蘇時的臨時固定方法，當患者血流動力學穩定后，再行骨折的最終固定[12]。目前公認的骨盆外固定架應用指征[13]包括：① 病情危重的血流動力學不穩定型骨盆骨折，需要及時穩定骨折斷端，控制大出血，避免失血性休克；② 合并多發損傷，如嚴重胸腹部及顱腦損傷，需要緊急復蘇，搶救生命；③ 開放性骨盆骨折伴嚴重軟組織損傷或合并泌尿系統損傷；④ 旋轉不穩定但垂直穩定的Tile B型骨折；⑤ 垂直不穩定的骨盆環骨折固定時需聯合固定后環時。Tile B1型骨盆骨折恥骨聯合分離＞ 2.5 cm，提示骶棘韌帶和骶髂前韌帶損傷，該型骨折是外固定架治療的最佳適應證，可通過外固定架的關節樣作用力達到滿意骨折復位。
目前常用的骨盆外固定架安裝方法有兩種。一種是骨盆前上方植針，即垂直于髂嵴將2枚Schanz鋼針從上至下植入髂骨內外板之間，然后在前方用外固定架連接兩側鋼針[14]。另一種是骨盆前下方植針，將Schanz鋼針植于髖臼上方致密骨（進針通道在髂前下棘與髂后上嵴之間），并連接兩側固定鋼針[14]。骨盆前上方植針因易于操作，神經損傷可能性更小而被廣泛應用。Kim等[15]在Tile B1型骨盆骨折模型上，分別采用AO外固定架和Orthofix外固定架進行骨盆前上方和前下方植針的生物力學對比研究，發現兩種外固定架經骨盆前下方植針的固定強度均優于經骨盆前上方植針，但差異無統計學意義。Gardner等[16]的研究提示在骨盆前下方植針可顯著提高骨盆后環的穩定性。最近，Solomon等[17]報道了一種新型髂嵴下外固定架，該外固定架從兩側髂前上棘進針，沿髂嵴放置，將其應用于骨盆骨折治療也可取得滿意療效。
Ponsen等[18]對多種骨盆外固定架進行生物力學比較研究，發現骨盆外固定架提供的固定強度較差。對于Tile C型骨盆骨折，單獨使用任何外固定架均不能提供足夠的生物力學穩定性來支持患者早期負重及康復鍛煉，他們認為骨盆外固定架一般只作為臨時固定或特定條件下的確定性治療，而不能作為Tile C型骨盆骨折的最終固定。他們通過將外固定架聯合1枚或2枚重建鋼板固定Tile C型骨盆骨折模型，發現外固定架聯合1枚重建鋼板固定后的骨盆穩定性較單獨使用外支架固定提高2倍，聯合2枚重建鋼板則可提高4倍。
外固定架治療不穩定型骨盆骨折具有以下優點：① 手術創傷小、并發癥少、操作簡便；② 早期可穩定骨盆環，控制大出血，降低失血性休克的發病率，利于搶救生命；③ 作為早期臨時固定，確保骨盆骨折斷端相對穩定，便于護理及臨床檢查，利于后續治療[19]。但外固定架也有其不足之處，易發生針道感染、鋼針松動和外固定架與皮膚摩擦撞擊等并發癥 [20]。
4.2 鋼絲張力帶
鋼絲張力帶是既往治療恥骨聯合分離的內固定方式之一，使用張力帶固定可明顯減小恥骨聯合分離[21]。但其生物力學穩定性較差，且恥骨聯合處為松質骨，采用鋼絲固定易產生剪切應力，有導致恥骨聯合再骨折或鋼絲斷裂的風險。Meissner等[7]認為鋼絲張力帶不能提供足夠的機械穩定性以保證患者早期康復鍛煉，因此近年來該方法已逐漸被其他內固定方式取代。
4.3 鋼板螺釘系統
鋼板螺釘系統是治療恥骨聯合分離的主要內固定方式。對于骨盆后環穩定的恥骨聯合分離，國際內固定研究學會（AO/ASIF）推薦使用2孔或4孔的4.5 mm動力加壓鋼板固定；對于體型瘦小的患者可改用直徑3.5 mm的動力加壓鋼板或重建鋼板固定[22]。
目前臨床上用于治療恥骨聯合分離的鋼板螺釘系統種類較多，如2孔、多孔重建鋼板，雙鋼板及箱式鋼板等，但最佳固定方式仍存在爭議。Webb等[23]報道采用2孔動力加壓鋼板治療14例恥骨聯合分離患者獲滿意療效，無相關并發癥發生。Lange等[24]通過比較2孔鋼板和4孔鋼板治療恥骨聯合分離的療效，發現2孔鋼板固定恥骨聯合分離后無內固定失敗發生，而4孔鋼板固定后內固定失敗率高達50%。提示采用2孔鋼板固定只需在恥骨聯合上緣兩側使用1枚螺釘固定，其維持復位能力（即抗恥骨聯合張力的能力）與多枚螺釘固定相當，而且使用2孔鋼板固定減少了軟組織剝離損傷。然而Tornetta等[25]認為應用2孔鋼板治療恥骨聯合分離后，恥骨聯合反復活動可能引起螺釘松動，導致內固定失敗，特別是對于骨質疏松患者，他們建議采用4孔重建鋼板治療恥骨聯合分離。Sagi等[26]通過比較2孔及多孔鋼板治療恥骨聯合分離的臨床療效，發現采用2孔鋼板治療恥骨聯合分離內固定失敗率高達33%；采用多孔鋼板治療內固定失敗率降至12%。Simonian等[27]采用2孔重建鋼板、4孔重建鋼板及箱式鋼板治療恥骨聯合分離，發現箱式鋼板固定效果優于2孔及4孔重建鋼板，其穩定作用幾乎可達到正常恥骨聯合的力學強度。雖然箱式鋼板固定牢靠，但術中剝離軟組織范圍廣、創傷大，易損傷膀胱、尿道等盆腔器官。
為了增加前環固定的穩定性，有學者建議采用雙鋼板治療恥骨聯合分離[28]。MacAvoy等[29]在9具Tile B1型骨盆骨折模型上比較了單一鋼板和雙鋼板固定恥骨聯合分離的生物力學強度，發現兩者差異無統計學意義，因此認為無需使用雙鋼板治療恥骨聯合分離。van den Bosch等[30]也認為，對于Tile B1型骨折，使用單枚重建鋼板固定即能獲得足夠的生物力學穩定性，無需在后環應用骶髂螺釘固定。然而Tile等[31]認為，對于后環不穩定的Tile B1型骨折，僅使用單枚鋼板固定前環，不能完全恢復骨盆穩定性，此時可用單枚鋼板聯合后環固定；若后環不固定，可使用雙鋼板固定骨盆前環，以恢復骨盆穩定性。也有學者認為伴后環不穩定的恥骨聯合分離需要實施雙鋼板固定，對于后環穩定的恥骨聯合分離采用單枚鋼板固定，即可恢復骨盆穩定性[32]。Spagnolo等[33]提出為了確保骨盆骨折術后獲得更好的穩定性，無論是穩定或不穩定型骨盆骨折均使用雙鋼板固定。他們認為臨床上單鋼板固定失敗的病例主要是由于術前未準確判斷骨折類型所致，僅在恥骨聯合上緣固定單枚鋼板，骨盆環未獲得足夠穩定性，最終導致內固定失敗。
恥骨聯合有其固有的生理性活動 [27, 31]，采用普通重建鋼板治療恥骨聯合分離，隨著恥骨聯合生理性活動的加劇最終會導致鋼板螺釘的松動、斷裂[26]。近年來，隨著鎖定鋼板技術的不斷發展，這種新型內固定已成功應用于長骨骨干及干骺端骨折的治療，尤其是伴骨質疏松的骨折，并取得滿意療效[34-35]。采用鎖定鋼板系統固定可以提供角穩定性，通過鋼板與螺釘的鎖定可中和骨折張力側的張力，提供更穩固的固定[36]。目前臨床上已有鎖定鋼板系統治療恥骨聯合分離的研究。Hamad等[37]應用鎖定鋼板成功治療11例恥骨聯合分離，認為鎖定鋼板治療恥骨聯合分離具有并發癥少、固定可靠、患者可早期下床鍛煉等優點。李連欣等[38]采用鎖定鋼板治療17例恥骨聯合分離，術后骨盆功能評分優良率達87.5%，認為具有創傷小、操作簡便、固定牢靠、并發癥少等優點。但Moed等[39]報道了6例采用鎖定鋼板治療恥骨聯合分離發生內固定失敗的病例，其中3例發生鋼板松動導致恥骨聯合在水平面產生10～12 mm間隙，3例恥骨聯合復位完全喪失。固定失敗原因是螺釘與鋼板結合處拔出骨面，這也是鎖定鋼板發生固定失敗的常見原因[39-40]。Grimshaw等[41]通過生物力學研究發現，與重建鋼板相比，鎖定鋼板治療恥骨聯合分離無明顯的生物力學優勢，并發現采用不同方式固定后的骨盆骨折模型，其恥骨聯合均會發生輕微復位喪失。Prasarn等[42]也發現相較于普通重建鋼板，鎖定鋼板無明顯的生物力學優勢。
Pizanis等[43]發現將鋼板預彎后固定恥骨聯合分離能產生動力加壓作用，可增加鋼板的固定強度。他們將4.5、3.5 mm重建鋼板及鎖定鋼板預彎10°，固定Tile B1型骨盆骨折模型，與未預彎的鋼板比較，發現預彎的鋼板能明顯增加對恥骨聯合的壓應力，并通過增加鋼板與骨面的接觸面積顯著提高復位質量。
鋼板螺釘系統固定恥骨聯合分離一般采用Pfannenstiel入路，可在直視下操作，視野清晰、操作簡便且療效滿意。患者可早期下床負重并功能鍛煉，有效避免墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發癥的發生。但該手術入路軟組織剝離廣泛，需要切斷腹直肌止點，有手術創傷大、出血多、傷口感染等缺點，而且有損傷精索、膀胱臟器的風險[4, 44]。
4.4 空心螺釘
1995年，Routt等[45]首次成功采用微創方法在C臂X線機透視下，使用拉力螺釘治療恥骨上支骨折。近年來，隨著計算機技術及微創技術的不斷革新，骨盆骨折的微創固定也得到了很大發展，并逐步出現了采用經皮髓內螺釘固定恥骨聯合分離的生物力學研究及臨床報道。余可和等[46]在尸體骨盆標本上對空心螺釘與重建鋼板固定恥骨聯合分離進行了生物力學研究，發現空心螺釘在生物力學穩定性上優于5孔重建鋼板。他們認為空心螺釘具有良好的生物力學性能，固定可靠，符合生物學固定原則。石成弟等[47]在C臂X線機透視下采用空心螺釘成功治療46例恥骨聯合分離，認為閉合復位經皮空心螺釘治療創傷性恥骨聯合分離安全可行，操作簡便，創傷小，療效滿意。之后大量臨床研究均證實，采用經皮空心螺釘固定具有手術創傷小、手術時間短、出血量少等優點，而且在并發癥及骨盆穩定性方面與重建鋼板固定無顯著差異[48-51]。
雖然經皮空心螺釘具有上述優點，但臨床應用時間較短，病例相對較少，尚缺乏大宗病例的長期隨訪研究結果。而且因其不在直視下操作，具有一定盲目性，植釘過程中可能損傷閉孔血管吻合支或閉孔血管神經束。操作時必須結合C臂X線機或CT透視機，準確定位進針點及進針角度。Mu等[52]認為經皮螺釘固定不適合于腹壁感染或膀胱損傷患者，開放性恥骨聯合分離也是其相對禁忌證。開展經皮空心螺釘治療恥骨聯合分離需嚴格掌握其適應證。目前臨床上均采用單枚空心螺釘固定恥骨聯合分離。理論上，采用單枚空心螺釘固定恥骨聯合分離，螺釘的有效杠桿力臂較短，螺釘產生的壓應力主要集中在恥骨聯合上部，而中下部較弱。然而，恥骨聯合受到作用力時，恥骨聯合下部受到的張應力最大，恥骨聯合分離也是從下部開始并逐漸向上延伸[21, 53]。因此，單枚空心螺釘固定能否長期對抗恥骨聯合生理微動產生的張應力，還有待繼續臨床觀察。此外，單枚空心螺釘是否能應用于骨質疏松患者，尚需進一步研究。
5 展望
隨著內固定材料的不斷發展及三維計算機導航技術的應用，恥骨聯合分離的治療將會趨向微創治療。恥骨聯合分離的內固定方法較多，但內固定治療效果仍待提高。目前恥骨聯合最常用的治療方法仍是鋼板螺釘系統，經皮空心螺釘治療是一種發展趨勢，但其生物力學及解剖學方面的研究有待深入。
骨盆骨折是臨床常見損傷，約占全身骨折的3%，死亡率達10%～16%，致殘率達4%～18%[1-2]。骨盆骨折多因巨大暴力直接作用、擠壓或撞擊骨盆所致，傷情嚴重，多合并腹腔、盆腔臟器、泌尿生殖道等損傷[3]，治療困難。恥骨聯合分離是骨盆骨折中較常見損傷類型，約占骨盆骨折的24%[4]；可單獨出現，也可合并恥骨上下支骨折、骨盆后環損傷等。保守治療易發生骨折不愈合、畸形愈合及長期慢性疼痛等并發癥，傷后早期手術治療可顯著減少以上并發癥，且患者可早期下床活動，預后明顯改善。現就恥骨聯合分離的治療進展作一綜述，為臨床治療該類損傷提供參考。
1 恥骨聯合的解剖學特征
恥骨聯合為一微動關節，由兩側恥骨關節面通過纖維軟骨連接而成，關節面覆以透明軟骨。在纖維軟骨板上部有一狹窄的矢狀位關節腔，名為恥骨聯合腔。恥骨聯合關節面呈卵圓形，在矢狀面向后下方傾斜，恥骨聯合面長度為30～35 mm，寬度為10～12 mm。
恥骨聯合的穩定主要依靠纖維軟骨間盤，其具有很強的抗張力、抗剪切力和抗壓縮功能。除纖維軟骨間盤外，恥骨聯合周圍的4條韌帶也發揮了一定穩定作用。恥骨聯合上方為恥骨上韌帶，附著于恥骨棘和恥骨結節；下方為恥骨下韌帶，呈弓形的厚纖維束跨過兩側恥骨下支，又稱弓狀韌帶，其穩定作用強于恥骨上韌帶；前方為厚而致密的恥骨前韌帶，并與恥骨骨膜相融合，其穩定恥骨聯合的能力僅次于纖維軟骨間盤；后方為恥骨后韌帶，只有極少纖維束，為最薄弱處，并與恥骨聯合上、下韌帶相融合。這4條韌帶將恥骨聯合上、下及兩側恥骨緊密連接，在維系骨盆前環結構穩定性方面發揮重要作用。
2 恥骨聯合的生物力學特點
人體體位改變會引起軀體重力載荷作用部位與方式的變化，以及各功能結構應力分布與傳導的變化。日常生活中，恥骨聯合會承受不同形式的作用力。當雙足靜止站立位時，恥骨上、下支及恥骨聯合主要承載張應力，張應力通過兩側恥骨上支傳導至恥骨聯合，兩側的張應力也在恥骨聯合處抵消[5-6]。但Meissner等[7]認為在雙足靜止站立位時，恥骨聯合上方承受壓應力，恥骨聯合下方承受張應力；坐位時，恥骨聯合承受張應力，張應力通過坐骨支、恥骨下支傳導至恥骨聯合并相互抵消；側臥位時，骨盆自身及上側下肢的重力對恥骨聯合有擠壓作用，此時恥骨聯合承受壓應力；仰臥位時，恥骨聯合有向兩側分開的趨勢，此時恥骨聯合承受張應力。單足站立位時，承重側恥骨體及恥骨支相對不動，而對側因重力作用有向下移動的趨勢，此時恥骨聯合所承載的力為剪應力和壓應力[8]。
3 恥骨聯合分離分型標準與治療原則
根據Tile分型標準可將伴恥骨聯合分離的骨盆損傷分為3種類型[9]。A型（穩定型）：恥骨聯合分離0～2.5 cm，骶髂關節無損傷或損傷但無移位，骶骨無骨折及移位；B型（旋轉不穩定型）：恥骨聯合分離＞ 2.5 cm，骶髂關節存在部分移位，骶髂前韌帶部分或全部斷裂，骶髂后韌帶完整；C型（旋轉不穩定伴垂直不穩定型）：恥骨聯合分離＞ 1.0 cm，骶髂前韌帶和骶髂后韌帶均斷裂，骶髂關節完全移位，伴或不伴骶髂關節縱向移位。對于A型骨折，由于骨盆前環穩定，可采取保守治療；但對于B、C型骨盆環不穩定的骨折及伴骨盆旋轉畸形的骨折，均需行手術治療[10]。
4 恥骨聯合分離的治療
目前治療恥骨聯合分離的方法較多，手術治療旨在重建骨盆前環穩定性。應結合患者受傷機制、體格檢查及影像學檢查結果，明確骨折類型、是否合并多發損傷、生命體征是否平穩等選擇合適的治療時機及方 式。
4.1 外固定架
外固定架是急診治療不穩定型骨盆骨折的金標準[11]，其操作簡便，可快速控制骨盆容積，減少骨折斷端出血，明顯降低失血性休克的發病率及死亡率。根據“骨科損傷控制”的理論原則，骨盆外固定架一般作為創傷急救復蘇時的臨時固定方法，當患者血流動力學穩定后，再行骨折的最終固定[12]。目前公認的骨盆外固定架應用指征[13]包括：① 病情危重的血流動力學不穩定型骨盆骨折，需要及時穩定骨折斷端，控制大出血，避免失血性休克；② 合并多發損傷，如嚴重胸腹部及顱腦損傷，需要緊急復蘇，搶救生命；③ 開放性骨盆骨折伴嚴重軟組織損傷或合并泌尿系統損傷；④ 旋轉不穩定但垂直穩定的Tile B型骨折；⑤ 垂直不穩定的骨盆環骨折固定時需聯合固定后環時。Tile B1型骨盆骨折恥骨聯合分離＞ 2.5 cm，提示骶棘韌帶和骶髂前韌帶損傷，該型骨折是外固定架治療的最佳適應證，可通過外固定架的關節樣作用力達到滿意骨折復位。
目前常用的骨盆外固定架安裝方法有兩種。一種是骨盆前上方植針，即垂直于髂嵴將2枚Schanz鋼針從上至下植入髂骨內外板之間，然后在前方用外固定架連接兩側鋼針[14]。另一種是骨盆前下方植針，將Schanz鋼針植于髖臼上方致密骨（進針通道在髂前下棘與髂后上嵴之間），并連接兩側固定鋼針[14]。骨盆前上方植針因易于操作，神經損傷可能性更小而被廣泛應用。Kim等[15]在Tile B1型骨盆骨折模型上，分別采用AO外固定架和Orthofix外固定架進行骨盆前上方和前下方植針的生物力學對比研究，發現兩種外固定架經骨盆前下方植針的固定強度均優于經骨盆前上方植針，但差異無統計學意義。Gardner等[16]的研究提示在骨盆前下方植針可顯著提高骨盆后環的穩定性。最近，Solomon等[17]報道了一種新型髂嵴下外固定架，該外固定架從兩側髂前上棘進針，沿髂嵴放置，將其應用于骨盆骨折治療也可取得滿意療效。
Ponsen等[18]對多種骨盆外固定架進行生物力學比較研究，發現骨盆外固定架提供的固定強度較差。對于Tile C型骨盆骨折，單獨使用任何外固定架均不能提供足夠的生物力學穩定性來支持患者早期負重及康復鍛煉，他們認為骨盆外固定架一般只作為臨時固定或特定條件下的確定性治療，而不能作為Tile C型骨盆骨折的最終固定。他們通過將外固定架聯合1枚或2枚重建鋼板固定Tile C型骨盆骨折模型，發現外固定架聯合1枚重建鋼板固定后的骨盆穩定性較單獨使用外支架固定提高2倍，聯合2枚重建鋼板則可提高4倍。
外固定架治療不穩定型骨盆骨折具有以下優點：① 手術創傷小、并發癥少、操作簡便；② 早期可穩定骨盆環，控制大出血，降低失血性休克的發病率，利于搶救生命；③ 作為早期臨時固定，確保骨盆骨折斷端相對穩定，便于護理及臨床檢查，利于后續治療[19]。但外固定架也有其不足之處，易發生針道感染、鋼針松動和外固定架與皮膚摩擦撞擊等并發癥 [20]。
4.2 鋼絲張力帶
鋼絲張力帶是既往治療恥骨聯合分離的內固定方式之一，使用張力帶固定可明顯減小恥骨聯合分離[21]。但其生物力學穩定性較差，且恥骨聯合處為松質骨，采用鋼絲固定易產生剪切應力，有導致恥骨聯合再骨折或鋼絲斷裂的風險。Meissner等[7]認為鋼絲張力帶不能提供足夠的機械穩定性以保證患者早期康復鍛煉，因此近年來該方法已逐漸被其他內固定方式取代。
4.3 鋼板螺釘系統
鋼板螺釘系統是治療恥骨聯合分離的主要內固定方式。對于骨盆后環穩定的恥骨聯合分離，國際內固定研究學會（AO/ASIF）推薦使用2孔或4孔的4.5 mm動力加壓鋼板固定；對于體型瘦小的患者可改用直徑3.5 mm的動力加壓鋼板或重建鋼板固定[22]。
目前臨床上用于治療恥骨聯合分離的鋼板螺釘系統種類較多，如2孔、多孔重建鋼板，雙鋼板及箱式鋼板等，但最佳固定方式仍存在爭議。Webb等[23]報道采用2孔動力加壓鋼板治療14例恥骨聯合分離患者獲滿意療效，無相關并發癥發生。Lange等[24]通過比較2孔鋼板和4孔鋼板治療恥骨聯合分離的療效，發現2孔鋼板固定恥骨聯合分離后無內固定失敗發生，而4孔鋼板固定后內固定失敗率高達50%。提示采用2孔鋼板固定只需在恥骨聯合上緣兩側使用1枚螺釘固定，其維持復位能力（即抗恥骨聯合張力的能力）與多枚螺釘固定相當，而且使用2孔鋼板固定減少了軟組織剝離損傷。然而Tornetta等[25]認為應用2孔鋼板治療恥骨聯合分離后，恥骨聯合反復活動可能引起螺釘松動，導致內固定失敗，特別是對于骨質疏松患者，他們建議采用4孔重建鋼板治療恥骨聯合分離。Sagi等[26]通過比較2孔及多孔鋼板治療恥骨聯合分離的臨床療效，發現采用2孔鋼板治療恥骨聯合分離內固定失敗率高達33%；采用多孔鋼板治療內固定失敗率降至12%。Simonian等[27]采用2孔重建鋼板、4孔重建鋼板及箱式鋼板治療恥骨聯合分離，發現箱式鋼板固定效果優于2孔及4孔重建鋼板，其穩定作用幾乎可達到正常恥骨聯合的力學強度。雖然箱式鋼板固定牢靠，但術中剝離軟組織范圍廣、創傷大，易損傷膀胱、尿道等盆腔器官。
為了增加前環固定的穩定性，有學者建議采用雙鋼板治療恥骨聯合分離[28]。MacAvoy等[29]在9具Tile B1型骨盆骨折模型上比較了單一鋼板和雙鋼板固定恥骨聯合分離的生物力學強度，發現兩者差異無統計學意義，因此認為無需使用雙鋼板治療恥骨聯合分離。van den Bosch等[30]也認為，對于Tile B1型骨折，使用單枚重建鋼板固定即能獲得足夠的生物力學穩定性，無需在后環應用骶髂螺釘固定。然而Tile等[31]認為，對于后環不穩定的Tile B1型骨折，僅使用單枚鋼板固定前環，不能完全恢復骨盆穩定性，此時可用單枚鋼板聯合后環固定；若后環不固定，可使用雙鋼板固定骨盆前環，以恢復骨盆穩定性。也有學者認為伴后環不穩定的恥骨聯合分離需要實施雙鋼板固定，對于后環穩定的恥骨聯合分離采用單枚鋼板固定，即可恢復骨盆穩定性[32]。Spagnolo等[33]提出為了確保骨盆骨折術后獲得更好的穩定性，無論是穩定或不穩定型骨盆骨折均使用雙鋼板固定。他們認為臨床上單鋼板固定失敗的病例主要是由于術前未準確判斷骨折類型所致，僅在恥骨聯合上緣固定單枚鋼板，骨盆環未獲得足夠穩定性，最終導致內固定失敗。
恥骨聯合有其固有的生理性活動 [27, 31]，采用普通重建鋼板治療恥骨聯合分離，隨著恥骨聯合生理性活動的加劇最終會導致鋼板螺釘的松動、斷裂[26]。近年來，隨著鎖定鋼板技術的不斷發展，這種新型內固定已成功應用于長骨骨干及干骺端骨折的治療，尤其是伴骨質疏松的骨折，并取得滿意療效[34-35]。采用鎖定鋼板系統固定可以提供角穩定性，通過鋼板與螺釘的鎖定可中和骨折張力側的張力，提供更穩固的固定[36]。目前臨床上已有鎖定鋼板系統治療恥骨聯合分離的研究。Hamad等[37]應用鎖定鋼板成功治療11例恥骨聯合分離，認為鎖定鋼板治療恥骨聯合分離具有并發癥少、固定可靠、患者可早期下床鍛煉等優點。李連欣等[38]采用鎖定鋼板治療17例恥骨聯合分離，術后骨盆功能評分優良率達87.5%，認為具有創傷小、操作簡便、固定牢靠、并發癥少等優點。但Moed等[39]報道了6例采用鎖定鋼板治療恥骨聯合分離發生內固定失敗的病例，其中3例發生鋼板松動導致恥骨聯合在水平面產生10～12 mm間隙，3例恥骨聯合復位完全喪失。固定失敗原因是螺釘與鋼板結合處拔出骨面，這也是鎖定鋼板發生固定失敗的常見原因[39-40]。Grimshaw等[41]通過生物力學研究發現，與重建鋼板相比，鎖定鋼板治療恥骨聯合分離無明顯的生物力學優勢，并發現采用不同方式固定后的骨盆骨折模型，其恥骨聯合均會發生輕微復位喪失。Prasarn等[42]也發現相較于普通重建鋼板，鎖定鋼板無明顯的生物力學優勢。
Pizanis等[43]發現將鋼板預彎后固定恥骨聯合分離能產生動力加壓作用，可增加鋼板的固定強度。他們將4.5、3.5 mm重建鋼板及鎖定鋼板預彎10°，固定Tile B1型骨盆骨折模型，與未預彎的鋼板比較，發現預彎的鋼板能明顯增加對恥骨聯合的壓應力，并通過增加鋼板與骨面的接觸面積顯著提高復位質量。
鋼板螺釘系統固定恥骨聯合分離一般采用Pfannenstiel入路，可在直視下操作，視野清晰、操作簡便且療效滿意。患者可早期下床負重并功能鍛煉，有效避免墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發癥的發生。但該手術入路軟組織剝離廣泛，需要切斷腹直肌止點，有手術創傷大、出血多、傷口感染等缺點，而且有損傷精索、膀胱臟器的風險[4, 44]。
4.4 空心螺釘
1995年，Routt等[45]首次成功采用微創方法在C臂X線機透視下，使用拉力螺釘治療恥骨上支骨折。近年來，隨著計算機技術及微創技術的不斷革新，骨盆骨折的微創固定也得到了很大發展，并逐步出現了采用經皮髓內螺釘固定恥骨聯合分離的生物力學研究及臨床報道。余可和等[46]在尸體骨盆標本上對空心螺釘與重建鋼板固定恥骨聯合分離進行了生物力學研究，發現空心螺釘在生物力學穩定性上優于5孔重建鋼板。他們認為空心螺釘具有良好的生物力學性能，固定可靠，符合生物學固定原則。石成弟等[47]在C臂X線機透視下采用空心螺釘成功治療46例恥骨聯合分離，認為閉合復位經皮空心螺釘治療創傷性恥骨聯合分離安全可行，操作簡便，創傷小，療效滿意。之后大量臨床研究均證實，采用經皮空心螺釘固定具有手術創傷小、手術時間短、出血量少等優點，而且在并發癥及骨盆穩定性方面與重建鋼板固定無顯著差異[48-51]。
雖然經皮空心螺釘具有上述優點，但臨床應用時間較短，病例相對較少，尚缺乏大宗病例的長期隨訪研究結果。而且因其不在直視下操作，具有一定盲目性，植釘過程中可能損傷閉孔血管吻合支或閉孔血管神經束。操作時必須結合C臂X線機或CT透視機，準確定位進針點及進針角度。Mu等[52]認為經皮螺釘固定不適合于腹壁感染或膀胱損傷患者，開放性恥骨聯合分離也是其相對禁忌證。開展經皮空心螺釘治療恥骨聯合分離需嚴格掌握其適應證。目前臨床上均采用單枚空心螺釘固定恥骨聯合分離。理論上，采用單枚空心螺釘固定恥骨聯合分離，螺釘的有效杠桿力臂較短，螺釘產生的壓應力主要集中在恥骨聯合上部，而中下部較弱。然而，恥骨聯合受到作用力時，恥骨聯合下部受到的張應力最大，恥骨聯合分離也是從下部開始并逐漸向上延伸[21, 53]。因此，單枚空心螺釘固定能否長期對抗恥骨聯合生理微動產生的張應力，還有待繼續臨床觀察。此外，單枚空心螺釘是否能應用于骨質疏松患者，尚需進一步研究。
5 展望
隨著內固定材料的不斷發展及三維計算機導航技術的應用，恥骨聯合分離的治療將會趨向微創治療。恥骨聯合分離的內固定方法較多，但內固定治療效果仍待提高。目前恥骨聯合最常用的治療方法仍是鋼板螺釘系統，經皮空心螺釘治療是一種發展趨勢，但其生物力學及解剖學方面的研究有待深入。