引用本文： 劉意強, 韋國平, 楊文彬, 王成日, 黃銳. 前路自鎖式椎間融合治療中央型腰椎間盤突出癥合并隱性腰椎不穩. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 69-73. doi: 10.7507/1002-1892.20140016 復制
目前，臨床治療中央型腰椎間盤突出癥合并隱性腰椎不穩以后路手術為主，通過后路腰椎板切除徹底減壓、椎間植骨融合椎弓根內固定術，可取得良好療效[1-2]。但后路手術對椎旁肌及其血管、神經的破壞，導致了諸多術后并發癥發生[3]。前路手術則避免了對椎旁肌、脊柱后柱結構的破壞，還能清晰顯露并完整切除椎間盤、椎間大量植骨，具有明顯優勢。2010年3 月－2012年2月，我院采用錨定板自鎖式椎間融合器經前路小切口腹膜外間隙入路治療中央型腰椎間盤突出癥合并隱性腰椎不穩31例，取得了良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡＞ 18歲，有明確的軸向性下腰痛；② 單節段腰椎病變（L3～S1），為中央型腰椎間盤突出，節段活動度范圍不明顯。排除標準：① 髓核脫出、游離于椎間隙之外；② 小關節及黃韌帶增生明顯；③ 骨性椎管狹窄；④ 腰椎滑脫；⑤ 骨質疏松；⑥ 過度肥胖；⑦ 曾接受過中下腹部手術、腹部血管變異及明顯血管鈣化者。共31例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男20例，女11例；年齡34～58歲，平均46歲。均為中央型腰椎間盤突出癥合并隱性腰椎不穩。病程5～32個月，平均16個月。均為單節段病變，病變節段：L3、4 2例，L4、5 20例，L5、S1 9例。臨床表現：有反復發作的軸向性下腰痛，臀部、大腿牽涉痛，腰骶部乏力、卡住、錯位感，伴雙下肢或一側下肢疼痛或麻木感，經3個月以上保守治療無效。入院檢查：直腿抬高試驗陽性23例，下肢肌力減退25例；馬鞍區感覺異常13例，大小便失禁3例。X線片示病變節段椎間隙變窄，可伴后緣較前緣寬，節段活動度范圍不明顯；CT及MRI示病變節段椎間纖維盤和髓核向椎管內明顯膨出或突出，壓迫硬膜囊和神經根；椎體后緣增寬19例，伴Modic改變7例，小關節突關節間隙變窄、增生或囊性改變4例。
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
① 完善術前檢查，排除手術禁忌證；② 術前常規灌腸、備血、會陰部備皮及應用抗生素；③ 術前測量責任椎間隙高度及椎間Cobb角；④ 術前行髂腹部動/靜脈三維CT血管造影（artery/vein three dimensional CT angiography，CTA/CTV），明確腹主動脈/下腔靜脈分叉點與責任椎間盤的解剖關系，確定手術入路，同時排除血管變異及血管鈣化；⑤ 準備ROI-A自鎖式椎間融合器（LDR公司，法國）及冷光源吸引器。
1.3.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下，適度屈髖、屈膝仰臥位，腰部墊軟枕保持腰椎輕度過伸。C臂X線機定位病變椎間隙并于體表作標記線。根據術前腹部CTA/CTV顯示的腹主動脈/下腔靜脈分叉點與責任椎間盤的解剖關系，L3、4和L4、5節段取左側腹直肌旁長6～8 cm縱形切口，縱向切開腹直肌前鞘，將腹直肌及前鞘牽向右側，顯露腹直肌后鞘并縱行切開；將腹膜從腹壁深層肌肉表面鈍性分離，顯露腰椎前大血管及腰大肌；鈍性分離腰椎前大血管與腰大肌之間的間隙，將椎前大血管、腹膜及其內臟器、輸尿管牽向右側，鈍性剝離前縱韌帶及椎體表面的疏松結締組織，顯露病變椎間隙。L5、S1節段取右下腹長5～6 cm橫形切口，顯露腹壁筋膜后，縱向切開腹直肌外鞘與弓狀線，顯露腹膜前間隙，鈍性分離腹橫筋膜與腹膜間隙；將腹膜連同輸尿管牽向中線，在右髂總動脈內側分離髂正中血管并結扎、切斷，顯露病變椎間隙。再次C臂X線機定位責任椎間隙，用4枚斯氏針插入責任椎間隙上下椎體四角，充分顯露術野。尖刀切開椎間盤前側纖維環，用終板處理器、刮匙清除椎間纖維環、髓核及軟骨終板。冷光源吸引器下，清除突入椎管內的纖維環、髓核組織；無法直視、視線不清時，可用內窺鏡輔助探查、減壓（本組2例）。椎間撐開器適度撐開椎間隙，由小到大逐級更換試模，選用合適大小及角度的椎間融合器。于髂嵴處取足量骨質填入椎間融合器內，確保松質骨高出融合器表面2～3 mm。在C臂X線機監視下將椎間融合器植入椎間隙內，確定位置良好后安裝錨定板，腹膜外留置引流管，逐層關閉切口。
1.3.3 術后處理
促進肛門排氣、排便；術后應用抗生素24 h，皮質激素及脫水藥3～5 d；術后第3天開始直腿抬高鍛煉，第5天佩戴腰圍起床適應性活動，7～10 d拆除縫線；1個月后開始腰背肌功能鍛煉，6 個月內避免彎腰負重、久坐、腰部扭轉及劇烈運動。
1.4 療效評價指標
術后5 d及3、6、12個月復查腰椎X線片及CT，3個月復查腰椎MRI。記錄手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間及手術并發癥；術前及末次隨訪時采用Oswestry功能障礙指數（ODI）及疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者功能及疼痛恢復情況，并測量手術節段椎間隙高度及椎間Cobb角。應用CT掃描判斷椎間植骨融合情況：矢狀面及冠狀面各兩個層面上均有骨小梁通過終板，或終板與融合器界線密度一致；前后掃描對比椎間融合器移位情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間70～150 min，平均102 min；術中出血量60～300 mL，平均121 mL；臥床時間4～7 d，平均5 d；住院時間7～14 d，平均11 d。術中腹膜撕裂2例、腰升靜脈撕裂1例，均給予即時修補和結扎；術后腦脊液漏1例，給予頭低腳高位、限制補液、延長留置引流管并間斷夾閉逐漸拔出，術后1周切口及引流口無腦脊液滲出；髂骨取骨處疼痛4例，經局部理療、鎮痛對癥治療后緩解；非對稱性下肢皮溫升高2 例，2～3周后自行消失。31例患者術后均出現腹脹，給予促進胃腸動力藥物促進排便后緩解。
本組患者均獲隨訪，隨訪時間12～28個月，平均20個月。術后無感染、復發，無下肢深靜脈血栓形成、逆向射精等并發癥發生；術后3個月腰椎MRI示減壓徹底。ODI評分由術前62.1% ± 10.2%降至末次隨訪時12.4% ± 5.6%（t=20.781，P=0.000），腰痛VAS評分由術前（7.2 ± 1.8）分降至末次隨訪時（1.8 ± 0.7）分（t=22.343，P=0.000），下肢痛VAS評分由術前（5.8 ± 2.6）分降至末次隨訪時（1.6 ± 1.2）分（t=13.638，P=0.000）；比較差異均有統計學意義。手術節段椎間隙高度由術前（8.6 ± 2.8）mm恢復至末次隨訪時（12.8 ± 1.1）mm（t=16.684，P=0.000），椎間Cobb角由術前（- 1.6 ± 2.2）°恢復至末次隨訪時（9.2 ± 3.5）°（t=31.353，P=0.000）；比較差異均有統計學意義。末次隨訪時，CT掃描示31例患者椎間植骨均已達骨性融合。見圖 1。
圖1
患者，男，48歲，L4、5中央型椎間盤突出癥合并隱性腰椎不穩 ? 術前腰椎矢狀位和橫截面MRI ? 術前髂腹部CTA/CTV檢查 ? 術中植入ROI-A自鎖式椎間融合器示意圖 ? 術后20個月腰椎正側位X線片示椎間隙高度及椎間Cobb角恢復 ? 術后20個月腰椎矢狀位和橫截面MRI示椎管減壓徹底，后柱結構無破損 ?術后20個月冠狀位和矢狀位CT示椎間融合器內植骨與終板間有骨小梁通過
Figure1.
A 48-year-old male patient with central type lumbar intervertebral disc protrusion and recessive lumbar segmental instability ? The preoperative sagittal and axial MRI ? Preoperative iliao abdominal artery/vein three-dimensional CT angiography ? Intraoperative schematic diagram of implanting ROI-A self-locked Cage ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 20 months after operation,showing the height and Cobb angle of intervertebral space were recovered ? Sagittal and axial MRI at 20 months after operation,showing complete decompression of spinal canal ?Coronal and sagittal CT at 20 months after operation,showing bone fusion in operated intervertebral space
3 討論
3.1 隱性腰椎不穩的概念及手術適應證
隱性腰椎不穩又稱臨床不穩定，亦被稱為無滑脫性脊柱不穩，是指在生理負荷下脊柱喪失了維持椎體間正常關系的能力，臨床上可表現為腰椎活動時的卡住感，或稱“卡腰現象”，及下腰部、臀部、大腿后外側牽涉痛，而影像學上不一定有過度活動的表現。本研究顯示，大部分患者X線片表現為病變節段椎間隙變窄、后緣較前緣寬、節段活動度范圍不明顯。因此我們認為，診斷隱性腰椎不穩應更注重患者的臨床表現，即功能性不穩[4]。
在腰椎退變進程中，隨著椎間盤水分丟失，椎間隙將不斷變窄，椎體和小關節突骨質增生可起到穩定節段的作用，多數患者會逐漸適應；但在一定因素作用下，椎間節段退變加速，椎體和小關節突尚來不及適應改變，即產生了不穩癥[5]；另外，腰痛明顯的腰椎退變性疾病往往存在多方面病理基礎，如突出的纖維環和Modic終板炎中軟骨終板內的感覺神經纖維受炎性至痛物質的化學刺激，局部節段失穩導致的異常活動和異常壓力的機械性刺激等[6-8]。因此，對于此類患者僅行椎管減壓不夠，還需融合病變節段，才能從根本上緩解腰部癥狀。根據本組資料，我們總結此類患者行前路減壓融合手術的適應證為：① 中央型腰椎間盤突出癥有反復發作的軸向性下腰痛，臀部、大腿牽涉痛，腰骶部乏力、卡住、錯位感，伴雙下肢或一側下肢疼痛或麻木感，經3個月以上保守治療無效，甚至出現馬鞍區功能異常；② 影像學顯示為單節段病變，與臨床表現相符，病變節段活動度范圍不明顯，致壓組織在間隙區范圍，無椎間盤脫垂游離，病變節段終板Modic改變；③ 患者年齡為18～60歲。禁忌證：① 嚴重骨質疏松癥，內固定術后存在錨定板脫出、融合器塌陷及移位風險；② 由于前路手術缺少提拉復位工具，對Meyerding分度Ⅰ度以上腰椎滑脫不應使用；③ 嚴重的小關節、黃韌帶增生，前路手術無法徹底減壓。
3.2 前路自鎖式椎間融合的優勢
腰椎前路融合術式包括前路腰椎間融合聯合后路經皮椎弓根螺釘固定術或聯合鋼板固定術[9]，也有研究單獨使用椎間融合器[10]。前兩種方法雖然固定確切、融合率高，但手術繁瑣、創傷大、術后并發癥發生率高[11]。單獨使用椎間融合器雖然手術簡便、創傷小，但由于椎間融合器無自鎖穩定功能，存在術后融合器移位、椎間隙塌陷等風險[12-14]。Cho等[15]對比研究了帶鎖定螺釘與不帶鎖定螺釘兩種椎間融合器，結果發現兩種融合器均能有效增加椎間隙及椎間孔高度，但不帶鎖定螺釘的椎間融合器不能持久維持椎間隙高度；生物力學結果表明帶鎖定螺釘椎間融合器能達到與椎間融合器聯合椎弓根釘固定同樣的穩定性。Videbaek等[16]認為脊柱力學平衡，尤其是矢狀面平衡對手術療效至關重要。本組采用錨定板自鎖式椎間融合器取得了滿意的近期療效。該椎間融合器在設計上符合腰椎間盤解剖和生理弧度，能糾正椎間隙高度及椎間Cobb角，聯合附加的2片錨定板即可獲得良好的即刻穩定性，無需額外附加內固定裝置；同時因其體積大、植骨接觸面積廣、被植入腰椎壓應力中心，有利于術后植骨融合、穩定，本組31例末次隨訪時椎間植骨均已骨性融合。
3.3 術中注意事項
前路腰椎手術解剖相對復雜，易出現相關并發癥，我們根據本組資料總結術中操作需注意以下問題：① L3、4、L4、5節段取左側腹直肌旁入路，能減少對下腔靜脈的牽拉、壓迫，降低血管損傷及血栓發生率；縱行切開腹直肌后鞘時，因腹橫筋膜與腹膜貼附較緊，易損傷腹膜，注意細心分離，用手指沿腰方肌及腰大肌前緣間隙鈍性分離腹膜，避免進入腰大肌與腰方肌之間，甚至進入肌肉內，引起神經損傷、肌肉出血，尤其避免牽拉條索狀、管狀物。② L5、S1節段取右下腹部橫形切口，在右髂動脈內側進行手術操作，可減少損傷左側髂靜脈幾率；在剝離骶前筋膜時需縱向切開，骨膜下橫向剝離，忌用電刀，注意保護上腹下交感神經叢，防止術后出現逆向射精[17]。③ 骨膜剝離器將腰大肌從椎體剝離時，不宜太靠近椎間孔，注意保護附近的交感神經鏈，避免術后出現下肢非對稱性皮溫增高。④ 斯氏針插入椎體時避免損傷腰椎節段血管，同時避免斯氏針插入椎間盤或椎管內。⑤ 因部位較深，清除突入椎管內的纖維環、髓核組織時需在冷光源吸引器下進行，大部分情況下用髓核鉗即可將突入椎管內的椎間盤組織鉗出，硬膜囊和后縱韌帶即恢復張力；當病變組織與后縱韌帶和硬膜囊粘連時，需咬除后縱韌帶，用神經鉤分離硬膜囊后行神經根減壓；如部位過深無法直視，可應用內窺鏡探查椎間隙后緣，利于清除病變組織，但不建議全程應用[18]。⑥ 選用椎間融合器時要參考鄰近節段椎間隙高度及椎間Cobb角，應選用型號稍大椎間融合器，可進一步增加椎間穩定性。⑦ 取髂骨時需限制在髂前1/3及后2/3交界處，可避免損傷、刺激股外側皮神經和髂腹下神經及第12肋下神經的外側皮支；注意取骨后缺損區邊緣需修復成形，防止銳利骨緣刺激皮膚導致疼痛；盡量保留一側皮質骨，且避免取骨過深，防止骨折及腹膜軟組織嵌入導致疼痛。
綜上述，采用腹膜外間隙入路減壓、自鎖式椎間融合治療中央型腰椎間盤突出癥合并隱性腰椎不穩，避免了對腰椎后方結構的破壞，具有創傷小、出血少、即刻穩定、植骨融合率高等優點，近期療效滿意。但本組病例數少、隨訪時間短，需進一步大樣本、長期隨訪研究。
目前，臨床治療中央型腰椎間盤突出癥合并隱性腰椎不穩以后路手術為主，通過后路腰椎板切除徹底減壓、椎間植骨融合椎弓根內固定術，可取得良好療效[1-2]。但后路手術對椎旁肌及其血管、神經的破壞，導致了諸多術后并發癥發生[3]。前路手術則避免了對椎旁肌、脊柱后柱結構的破壞，還能清晰顯露并完整切除椎間盤、椎間大量植骨，具有明顯優勢。2010年3 月－2012年2月，我院采用錨定板自鎖式椎間融合器經前路小切口腹膜外間隙入路治療中央型腰椎間盤突出癥合并隱性腰椎不穩31例，取得了良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡＞ 18歲，有明確的軸向性下腰痛；② 單節段腰椎病變（L3～S1），為中央型腰椎間盤突出，節段活動度范圍不明顯。排除標準：① 髓核脫出、游離于椎間隙之外；② 小關節及黃韌帶增生明顯；③ 骨性椎管狹窄；④ 腰椎滑脫；⑤ 骨質疏松；⑥ 過度肥胖；⑦ 曾接受過中下腹部手術、腹部血管變異及明顯血管鈣化者。共31例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男20例，女11例；年齡34～58歲，平均46歲。均為中央型腰椎間盤突出癥合并隱性腰椎不穩。病程5～32個月，平均16個月。均為單節段病變，病變節段：L3、4 2例，L4、5 20例，L5、S1 9例。臨床表現：有反復發作的軸向性下腰痛，臀部、大腿牽涉痛，腰骶部乏力、卡住、錯位感，伴雙下肢或一側下肢疼痛或麻木感，經3個月以上保守治療無效。入院檢查：直腿抬高試驗陽性23例，下肢肌力減退25例；馬鞍區感覺異常13例，大小便失禁3例。X線片示病變節段椎間隙變窄，可伴后緣較前緣寬，節段活動度范圍不明顯；CT及MRI示病變節段椎間纖維盤和髓核向椎管內明顯膨出或突出，壓迫硬膜囊和神經根；椎體后緣增寬19例，伴Modic改變7例，小關節突關節間隙變窄、增生或囊性改變4例。
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
① 完善術前檢查，排除手術禁忌證；② 術前常規灌腸、備血、會陰部備皮及應用抗生素；③ 術前測量責任椎間隙高度及椎間Cobb角；④ 術前行髂腹部動/靜脈三維CT血管造影（artery/vein three dimensional CT angiography，CTA/CTV），明確腹主動脈/下腔靜脈分叉點與責任椎間盤的解剖關系，確定手術入路，同時排除血管變異及血管鈣化；⑤ 準備ROI-A自鎖式椎間融合器（LDR公司，法國）及冷光源吸引器。
1.3.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下，適度屈髖、屈膝仰臥位，腰部墊軟枕保持腰椎輕度過伸。C臂X線機定位病變椎間隙并于體表作標記線。根據術前腹部CTA/CTV顯示的腹主動脈/下腔靜脈分叉點與責任椎間盤的解剖關系，L3、4和L4、5節段取左側腹直肌旁長6～8 cm縱形切口，縱向切開腹直肌前鞘，將腹直肌及前鞘牽向右側，顯露腹直肌后鞘并縱行切開；將腹膜從腹壁深層肌肉表面鈍性分離，顯露腰椎前大血管及腰大肌；鈍性分離腰椎前大血管與腰大肌之間的間隙，將椎前大血管、腹膜及其內臟器、輸尿管牽向右側，鈍性剝離前縱韌帶及椎體表面的疏松結締組織，顯露病變椎間隙。L5、S1節段取右下腹長5～6 cm橫形切口，顯露腹壁筋膜后，縱向切開腹直肌外鞘與弓狀線，顯露腹膜前間隙，鈍性分離腹橫筋膜與腹膜間隙；將腹膜連同輸尿管牽向中線，在右髂總動脈內側分離髂正中血管并結扎、切斷，顯露病變椎間隙。再次C臂X線機定位責任椎間隙，用4枚斯氏針插入責任椎間隙上下椎體四角，充分顯露術野。尖刀切開椎間盤前側纖維環，用終板處理器、刮匙清除椎間纖維環、髓核及軟骨終板。冷光源吸引器下，清除突入椎管內的纖維環、髓核組織；無法直視、視線不清時，可用內窺鏡輔助探查、減壓（本組2例）。椎間撐開器適度撐開椎間隙，由小到大逐級更換試模，選用合適大小及角度的椎間融合器。于髂嵴處取足量骨質填入椎間融合器內，確保松質骨高出融合器表面2～3 mm。在C臂X線機監視下將椎間融合器植入椎間隙內，確定位置良好后安裝錨定板，腹膜外留置引流管，逐層關閉切口。
1.3.3 術后處理
促進肛門排氣、排便；術后應用抗生素24 h，皮質激素及脫水藥3～5 d；術后第3天開始直腿抬高鍛煉，第5天佩戴腰圍起床適應性活動，7～10 d拆除縫線；1個月后開始腰背肌功能鍛煉，6 個月內避免彎腰負重、久坐、腰部扭轉及劇烈運動。
1.4 療效評價指標
術后5 d及3、6、12個月復查腰椎X線片及CT，3個月復查腰椎MRI。記錄手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間及手術并發癥；術前及末次隨訪時采用Oswestry功能障礙指數（ODI）及疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者功能及疼痛恢復情況，并測量手術節段椎間隙高度及椎間Cobb角。應用CT掃描判斷椎間植骨融合情況：矢狀面及冠狀面各兩個層面上均有骨小梁通過終板，或終板與融合器界線密度一致；前后掃描對比椎間融合器移位情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間70～150 min，平均102 min；術中出血量60～300 mL，平均121 mL；臥床時間4～7 d，平均5 d；住院時間7～14 d，平均11 d。術中腹膜撕裂2例、腰升靜脈撕裂1例，均給予即時修補和結扎；術后腦脊液漏1例，給予頭低腳高位、限制補液、延長留置引流管并間斷夾閉逐漸拔出，術后1周切口及引流口無腦脊液滲出；髂骨取骨處疼痛4例，經局部理療、鎮痛對癥治療后緩解；非對稱性下肢皮溫升高2 例，2～3周后自行消失。31例患者術后均出現腹脹，給予促進胃腸動力藥物促進排便后緩解。
本組患者均獲隨訪，隨訪時間12～28個月，平均20個月。術后無感染、復發，無下肢深靜脈血栓形成、逆向射精等并發癥發生；術后3個月腰椎MRI示減壓徹底。ODI評分由術前62.1% ± 10.2%降至末次隨訪時12.4% ± 5.6%（t=20.781，P=0.000），腰痛VAS評分由術前（7.2 ± 1.8）分降至末次隨訪時（1.8 ± 0.7）分（t=22.343，P=0.000），下肢痛VAS評分由術前（5.8 ± 2.6）分降至末次隨訪時（1.6 ± 1.2）分（t=13.638，P=0.000）；比較差異均有統計學意義。手術節段椎間隙高度由術前（8.6 ± 2.8）mm恢復至末次隨訪時（12.8 ± 1.1）mm（t=16.684，P=0.000），椎間Cobb角由術前（- 1.6 ± 2.2）°恢復至末次隨訪時（9.2 ± 3.5）°（t=31.353，P=0.000）；比較差異均有統計學意義。末次隨訪時，CT掃描示31例患者椎間植骨均已達骨性融合。見圖 1。
圖1
患者，男，48歲，L4、5中央型椎間盤突出癥合并隱性腰椎不穩 ? 術前腰椎矢狀位和橫截面MRI ? 術前髂腹部CTA/CTV檢查 ? 術中植入ROI-A自鎖式椎間融合器示意圖 ? 術后20個月腰椎正側位X線片示椎間隙高度及椎間Cobb角恢復 ? 術后20個月腰椎矢狀位和橫截面MRI示椎管減壓徹底，后柱結構無破損 ?術后20個月冠狀位和矢狀位CT示椎間融合器內植骨與終板間有骨小梁通過
Figure1.
A 48-year-old male patient with central type lumbar intervertebral disc protrusion and recessive lumbar segmental instability ? The preoperative sagittal and axial MRI ? Preoperative iliao abdominal artery/vein three-dimensional CT angiography ? Intraoperative schematic diagram of implanting ROI-A self-locked Cage ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 20 months after operation,showing the height and Cobb angle of intervertebral space were recovered ? Sagittal and axial MRI at 20 months after operation,showing complete decompression of spinal canal ?Coronal and sagittal CT at 20 months after operation,showing bone fusion in operated intervertebral space
3 討論
3.1 隱性腰椎不穩的概念及手術適應證
隱性腰椎不穩又稱臨床不穩定，亦被稱為無滑脫性脊柱不穩，是指在生理負荷下脊柱喪失了維持椎體間正常關系的能力，臨床上可表現為腰椎活動時的卡住感，或稱“卡腰現象”，及下腰部、臀部、大腿后外側牽涉痛，而影像學上不一定有過度活動的表現。本研究顯示，大部分患者X線片表現為病變節段椎間隙變窄、后緣較前緣寬、節段活動度范圍不明顯。因此我們認為，診斷隱性腰椎不穩應更注重患者的臨床表現，即功能性不穩[4]。
在腰椎退變進程中，隨著椎間盤水分丟失，椎間隙將不斷變窄，椎體和小關節突骨質增生可起到穩定節段的作用，多數患者會逐漸適應；但在一定因素作用下，椎間節段退變加速，椎體和小關節突尚來不及適應改變，即產生了不穩癥[5]；另外，腰痛明顯的腰椎退變性疾病往往存在多方面病理基礎，如突出的纖維環和Modic終板炎中軟骨終板內的感覺神經纖維受炎性至痛物質的化學刺激，局部節段失穩導致的異常活動和異常壓力的機械性刺激等[6-8]。因此，對于此類患者僅行椎管減壓不夠，還需融合病變節段，才能從根本上緩解腰部癥狀。根據本組資料，我們總結此類患者行前路減壓融合手術的適應證為：① 中央型腰椎間盤突出癥有反復發作的軸向性下腰痛，臀部、大腿牽涉痛，腰骶部乏力、卡住、錯位感，伴雙下肢或一側下肢疼痛或麻木感，經3個月以上保守治療無效，甚至出現馬鞍區功能異常；② 影像學顯示為單節段病變，與臨床表現相符，病變節段活動度范圍不明顯，致壓組織在間隙區范圍，無椎間盤脫垂游離，病變節段終板Modic改變；③ 患者年齡為18～60歲。禁忌證：① 嚴重骨質疏松癥，內固定術后存在錨定板脫出、融合器塌陷及移位風險；② 由于前路手術缺少提拉復位工具，對Meyerding分度Ⅰ度以上腰椎滑脫不應使用；③ 嚴重的小關節、黃韌帶增生，前路手術無法徹底減壓。
3.2 前路自鎖式椎間融合的優勢
腰椎前路融合術式包括前路腰椎間融合聯合后路經皮椎弓根螺釘固定術或聯合鋼板固定術[9]，也有研究單獨使用椎間融合器[10]。前兩種方法雖然固定確切、融合率高，但手術繁瑣、創傷大、術后并發癥發生率高[11]。單獨使用椎間融合器雖然手術簡便、創傷小，但由于椎間融合器無自鎖穩定功能，存在術后融合器移位、椎間隙塌陷等風險[12-14]。Cho等[15]對比研究了帶鎖定螺釘與不帶鎖定螺釘兩種椎間融合器，結果發現兩種融合器均能有效增加椎間隙及椎間孔高度，但不帶鎖定螺釘的椎間融合器不能持久維持椎間隙高度；生物力學結果表明帶鎖定螺釘椎間融合器能達到與椎間融合器聯合椎弓根釘固定同樣的穩定性。Videbaek等[16]認為脊柱力學平衡，尤其是矢狀面平衡對手術療效至關重要。本組采用錨定板自鎖式椎間融合器取得了滿意的近期療效。該椎間融合器在設計上符合腰椎間盤解剖和生理弧度，能糾正椎間隙高度及椎間Cobb角，聯合附加的2片錨定板即可獲得良好的即刻穩定性，無需額外附加內固定裝置；同時因其體積大、植骨接觸面積廣、被植入腰椎壓應力中心，有利于術后植骨融合、穩定，本組31例末次隨訪時椎間植骨均已骨性融合。
3.3 術中注意事項
前路腰椎手術解剖相對復雜，易出現相關并發癥，我們根據本組資料總結術中操作需注意以下問題：① L3、4、L4、5節段取左側腹直肌旁入路，能減少對下腔靜脈的牽拉、壓迫，降低血管損傷及血栓發生率；縱行切開腹直肌后鞘時，因腹橫筋膜與腹膜貼附較緊，易損傷腹膜，注意細心分離，用手指沿腰方肌及腰大肌前緣間隙鈍性分離腹膜，避免進入腰大肌與腰方肌之間，甚至進入肌肉內，引起神經損傷、肌肉出血，尤其避免牽拉條索狀、管狀物。② L5、S1節段取右下腹部橫形切口，在右髂動脈內側進行手術操作，可減少損傷左側髂靜脈幾率；在剝離骶前筋膜時需縱向切開，骨膜下橫向剝離，忌用電刀，注意保護上腹下交感神經叢，防止術后出現逆向射精[17]。③ 骨膜剝離器將腰大肌從椎體剝離時，不宜太靠近椎間孔，注意保護附近的交感神經鏈，避免術后出現下肢非對稱性皮溫增高。④ 斯氏針插入椎體時避免損傷腰椎節段血管，同時避免斯氏針插入椎間盤或椎管內。⑤ 因部位較深，清除突入椎管內的纖維環、髓核組織時需在冷光源吸引器下進行，大部分情況下用髓核鉗即可將突入椎管內的椎間盤組織鉗出，硬膜囊和后縱韌帶即恢復張力；當病變組織與后縱韌帶和硬膜囊粘連時，需咬除后縱韌帶，用神經鉤分離硬膜囊后行神經根減壓；如部位過深無法直視，可應用內窺鏡探查椎間隙后緣，利于清除病變組織，但不建議全程應用[18]。⑥ 選用椎間融合器時要參考鄰近節段椎間隙高度及椎間Cobb角，應選用型號稍大椎間融合器，可進一步增加椎間穩定性。⑦ 取髂骨時需限制在髂前1/3及后2/3交界處，可避免損傷、刺激股外側皮神經和髂腹下神經及第12肋下神經的外側皮支；注意取骨后缺損區邊緣需修復成形，防止銳利骨緣刺激皮膚導致疼痛；盡量保留一側皮質骨，且避免取骨過深，防止骨折及腹膜軟組織嵌入導致疼痛。
綜上述，采用腹膜外間隙入路減壓、自鎖式椎間融合治療中央型腰椎間盤突出癥合并隱性腰椎不穩，避免了對腰椎后方結構的破壞，具有創傷小、出血少、即刻穩定、植骨融合率高等優點，近期療效滿意。但本組病例數少、隨訪時間短，需進一步大樣本、長期隨訪研究。
