引用本文： 張亮, 徐輝, 郭曉忠, 周一新. 人工全髖關節置換術治療強直性脊柱炎的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 1-6. doi: 10.7507/1002-1892.20140001 復制
強直性脊柱炎是一種自身免疫性脊柱關節病，據報道該類患者中有25%～50%存在髖關節受累，表現為關節畸形、疼痛及活動受限，且約90%為雙側受累[1-4]。對于該類髖關節嚴重受累患者，目前臨床主要采用人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）治療，并取得了良好療效[1-8]。2001年9月－2011年8月，共149例（213髖）強直性脊柱炎患者于我院接受THA治療，其中131例（195髖）隨訪達2年以上。現回顧分析該131例患者臨床資料，總結其中期臨床及影像學隨訪結果，為臨床治療該類疾病提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男100例（152髖），女31例（43髖）；強直性脊柱炎發病年齡為10～42歲，平均23.5歲；本次行THA時年齡為17～69歲，平均33.7歲；兩者時間間隔1～50年，平均13.7年。均為Charley C型；左髖30例，右髖37例；雙髖64例。患者體重指數為12.9～36.5，平均21.7。主要臨床癥狀為髖關節疼痛，活動及姿勢受限，伴嚴重關節畸形。本組175髖髖關節被動屈曲度 ＜ 90°；其中134髖存在屈曲畸形，屈曲度為5～75°，平均23.9°。術前髖關節Harris評分及關節總被動活動度、被動屈曲度見表 1。術前紅細胞沉降率為2.0～95.0 mm/1 h，平均28.2 mm/1 h；C反應蛋白為0.4～151.0 mg/L，平均24.8 mg/L。患者均為初次THA，患髖均無手術史。
1.2 手術方法
本組64例行雙髖THA者，其中59例為一期同時置換，5例為分期置換。患者均采用側臥位，取髖關節后外側切口，其中9例骨性融合髖關節經后外側入路顯露股骨頸，從大粗隆和外旋肌群前方顯露并從原位截斷股骨頸；其余患者均經髖關節后外側入路顯露并截斷股骨頸。本組臼杯均選擇非骨水泥型假體，采用壓配技術固定；其中94髖臼杯聯合2～3枚螺釘加強固定。37髖股骨柄采用骨水泥型假體，158髖采用非骨水泥型假體；其中10髖因股骨前傾角過大選擇組配式假體。102髖采用陶瓷對陶瓷關節面，61髖采用陶瓷對聚乙烯關節面，32髖采用鈷鉻鉬合金對聚乙烯關節面。113髖股骨頭假體直徑為28 mm，79髖為32 mm，3髖為36 mm。
1.3 療效評價指標
患者于術后3個月、6個月、1年及此后每2年隨訪1次。髖關節功能采用Harris評分系統，包括功能評分及疼痛評分。記錄患者髖關節總被動活動度，包括屈曲、后伸、外展、內收、內旋、外旋；總被動活動度為0°自定義為融合髖，并根據術前X線片和CT掃描結果將其分為纖維融合（關節間隙仍存在且無明顯骨小梁通過）和骨性融合（關節間隙部分或完全消失，骨小梁通過關節間隙）。測量患髖被動屈曲度以及屈曲畸形發生情況。患者滿意度采用主觀4級標準[9]：非常滿意、比較滿意、較不滿意和非常不滿意；記錄患者不滿意原因，包括疼痛、髖關節屈曲/旋轉受限、雙下肢不等長、跛行。
常規攝髖關節正、側位X線片，髖臼和股骨假體周圍透亮線和骨溶解分別根據DeLee等[10]提出的三區分法和Gruen等[11]提出的七區分法進行定位。臼杯松動標準：假體向任何方向移位超過2 mm、角度變化超過3°或假體周圍放射性透亮線寬度超過2 mm；臼杯周圍骨溶解標準：假體周圍開始出現囊性或扇形透亮影且直徑超過2 mm[12-13]。骨水泥型股骨柄松動參考Harris等[14]提出的標準，非骨水泥型股骨柄參考Engh等[15]提出的標準。采用Brooker分級系統[16]對術后異位骨化情況進行評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；根據術前總被動活動度和X線片、CT結果，將患者分為非融合組、纖維融合組及骨性融合組，對3組患者術前一般資料及術后療效進行比較分析，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效
術后本組切口均Ⅰ期愈合，無淺表感染及假體周圍感染發生。患者均獲隨訪，隨訪時間24～145個月，平均51.3個月。X線片復查示，骨折均于術后3～6個月，平均3.9個月獲骨性愈合。末次隨訪時，髖關節Harris評分較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=45.255，P=0.000）；獲優102髖，良67髖，可15髖，差11髖，優良率為86.7%。見表 1。根據Harris疼痛評分3髖存在嚴重疼痛，18髖中度疼痛，余174髖疼痛完全消失或僅有輕微疼痛。
末次隨訪時，患者髖關節總被動活動度及被動屈曲度均較術前顯著提高，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1。80髖被動屈曲度＜ 90°，其中64髖存在屈曲畸形，屈曲度為5～40°，平均11.8°；64髖中殘留屈曲畸形48髖，新發畸形16髖。47例患側無法自行穿鞋襪，60例自行穿鞋襪困難。
表1
患者手術前后髖關節功能評定比較（n=195，末次隨訪時，采用主觀4級標準[9]評定患者主觀滿意度，其中非常滿意100髖，比較滿意80髖，較不滿意15髖，無非常不滿意；不滿意原因主要包括髖關節屈曲/旋轉受限69髖，疼痛10髖，跛行8髖以及雙下肢不等長8髖。見表 2。
表2
患者主觀評價不滿意的主要原因分析
Table2.
Analysis of main causes of dissatisfaction
2.2 并發癥
術中發生股骨矩骨折4髖，骨折無移位且不影響股骨柄假體的初始穩定性，采用鋼絲或鋼纜固定；股骨干骨折2髖，采用多道鋼絲或鋼纜固定；髖臼后柱骨折1髖，采用鋼板螺釘系統固定。醫源性坐骨神經損傷3 髖，表現為術后足背麻木感和足下垂癥狀，經神經營養藥物、物理治療和踝關節背伸支具治療，術后1年內完全恢復。術后髖關節脫位2髖，其中1髖發生于術后2 d，再次手術探查證實臼杯前傾角過大，調小外杯前傾角并調整內襯高邊方向，脫位無復發；另1髖發生于術后3個月，經閉合復位后脫位無復發。
2.3 X線片檢查
末次隨訪時，5髖于髖臼側Ⅰ、Ⅱ區出現寬度 ＜ 2 mm的透亮線，未伴臼杯移位征象；髖關節Harris評分為優（2髖）或良（3髖），視為固定穩定。其余患者髖臼側均未見假體周圍透亮帶形成和骨溶解征象，股骨側均未見股骨柄下沉、移位及其周圍透亮線和骨溶解形成。隨訪期間無髖關節翻修。49髖發生異位骨化，其中BrookerⅠ級35髖，Ⅱ級10髖，Ⅲ級4髖；均未作特殊處理。
2.4 組間比較
根據術前總被動活動度及X線片、CT結果，本組86髖為非融合髖（非融合髖組）；109髖為融合髖，其中骨性融合66髖（骨性融合組）、纖維融合43髖（纖維融合組）。骨性融合髖關節分別融合于屈曲位27髖、屈曲外展位10髖、屈曲內收位12髖、伸直外展位4髖、完全中立位13髖。
骨性融合組患者強直性脊柱炎發病年齡顯著低于非融合組（P＜ 0.05）；其余各組間比較，差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。3組患者關節置換時年齡、發病距關節置換間隔時間以及術前紅細胞沉降率、C反應蛋白比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 3。
表3
3組患者一般資料比較（術前纖維融合組與骨性融合組患者Harris評分顯著低于非融合組，比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；纖維融合組與骨性融合組間比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。末次隨訪時，3組間Harris評分比較，差異無統計學意義（F=1.665，P=0.192）。術前及末次隨訪時，纖維融合組與骨性融合組髖關節被動屈曲度顯著低于非融合組，比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；纖維融合組與骨性融合組比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。術前纖維融合組及骨性融合組髖關節總被動活動度顯著低于非融合組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；纖維融合組與骨性融合組比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；末次隨訪時，纖維融合組髖關節總被動活動度顯著低于非融合組，比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；其余組間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。3組組內以上指標手術前后比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 4。
表4
3組患者手術前后髖關節功能評價比較（3 討論
強直性脊柱炎患者因具有相對低齡、生活方式積極且脊柱融合性改變對髖關節功能要求提高等特點，其THA術后髖關節活動度的恢復對患者主觀滿意度影響較大。與其他THA手術對象，如髖關節骨關節炎或股骨頭缺血性壞死患者相比，THA對于強直性脊柱炎患者髖關節屈曲和旋轉功能改善有限[17-21]，特別是對于術前有骨性或纖維融合的患者[22]。Joshi等[5]對103例（181髖）累及髖關節的強直性脊柱炎患者行THA治療，術后髖關節功能優良率僅為67%。Brinker等[6]報道了14例（24髖）累及髖關節的強直性脊柱炎患者經THA治療，術后平均髖關節屈曲度僅為82°。Li等[23]采用金屬對金屬表面假體和陶瓷對陶瓷表面假體行THA后，髖關節平均屈伸活動度分別為118.42°和93.41°。本組患者雖然術后髖關節Harris評分、總被動活動度及被動屈曲度較術前顯著提高，但仍有80髖（41.0%）關節被動屈曲度＜ 90°。由于人體髖關節最大屈曲活動發生在小腿置于對側大腿之上系鞋帶時，因此本組隨訪時重點觀察了患者自主穿鞋襪能力，末次隨訪時仍有47例患側無法自行穿鞋襪，與以上研究結果一致。
為使術后髖關節功能最大程度恢復，圍術期處理應注意以下幾點：① 術前評估可能存在的影響術后關節活動度的高危因素。② 測試各方向活動度，并判斷有無脫位趨勢和撞擊位點，判斷軟組織緊張度和順應性，充分松解攣縮或骨化的軟組織結構，避免軟組織張力過緊，同時盡量使用大直徑球頭。③ 術后制定綜合鎮痛方案，引導患者早期行主動關節活動[24-25]。④ 定期監測紅細胞沉降率和C反應蛋白等炎癥指標，必要時給予藥物控制全身炎癥水平和預防術后異位骨化形成[26]。文獻報道，強直性脊柱炎關節置換術后異位骨化發生率達11%～76%[2-3, 5-6, 27-28]。本組術后49髖（25.1%）發生異位骨化，其中BrookerⅢ級4髖，為2 例雙側骨性融合髖患者。
本組術中7髖發生假體周圍骨折，分析原因主要與強直性脊柱炎長期廢用性萎縮和關節融合導致的骨質疏松有關，同時因患者平均年齡較小，考慮遠期可能進行翻修，本組假體選擇以生物固定型假體為主，因此術中發生骨折幾率較高。術中發生坐骨神經損傷3 髖，均為骨性融合髖患者，提示顯露融合髖髖臼時應注意股骨頸截骨的深度和方向，以及控制坐骨神經張力。研究發現，強直性脊柱炎患者常存在矢狀面骨盆后傾現象，易造成臼杯前傾角和外展角過大，并使得髖臼負重區轉向后方而引發撞擊，兩種因素導致關節前脫位的危險增加[4, 6, 17, 22, 29]。Tang等[29]利用CT三維重建模擬觀察了15例強直性脊柱炎患者的骨盆傾斜角度與臼杯的位置關系，發現對于骨盆嚴重后傾（＞ 20°）患者，后傾每增加10°，臼杯前傾角和外展角降低5°。Bhan等[22]還指出股骨前傾角過大也可能是造成前脫位的原因。本組術后僅2髖出現脫位，我們認為主要原因是術后髖關節活動度顯著降低，難以達到關節脫位所需臨界角度有關。
本組術后均未發現假體無菌性松動，我們認為與以下原因有關：① 隨訪時間較短，平均時間不足5年；② 采用陶瓷對陶瓷關節面的患者較多；③ 作為Charley C型的典型代表，強直性脊柱炎患者的整體功能狀態較差，對術后功能要求較低；④ 術后活動度較差。
通過非融合組、纖維融合組以及骨性融合組間比較，我們發現骨性融合組患者的強直性脊柱炎發病年齡顯著低于非融合組，說明發病年齡低可能是影響此類患者髖關節發生骨性融合的因素之一。末次隨訪時，3 組髖關節Harris評分比較差異均無統計學意義，但纖維融合組及骨性融合組髖關節被動屈曲度顯著低于非融合組，且纖維融合組總被動活動度亦低于非融合組，差異均有統計學意義。術前不同關節活動水平（非融合、纖維融合或骨性融合）造成的上述術后活動度差異原因可歸結于以下幾點：① 術前患髖基礎活動度較差，合并纖維融合或骨性融合的比例較高；② 術前軟組織順應性較差，術后全身炎性因素、異位骨化等原因導致軟組織條件進一步惡化；③ 術后康復鍛煉特別是關節活動度鍛煉不足。但是纖維融合組與骨性融合組患者術后Harris評分和活動度方面無顯著差異，提示在術前活動度喪失的基礎上，兩者軟組織條件接近，不會對術后功能造成顯著影響。
綜上述，對于存在嚴重疼痛、活動及姿勢受限以及畸形的強直性脊柱炎患者采用THA治療可獲得較為理想的中期假體生存率和患者滿意度，以及較低的并發癥發生率，但術后髖關節功能恢復欠佳。此外，本研究存在幾點局限：① 屬于回顧性研究，時間跨度較大；② 假體類型較復雜，特別是骨水泥型和非骨水泥假體均有使用；③ 隨訪時間較短。下一步我們將關注THA治療強直性脊柱炎患者髖關節病變的遠期療效，包括假體生存率、髖關節功能以及大直徑球頭和陶瓷材料的應用效果。還應進一步細化和完善術后個體化康復方案，以提高THA治療強直性脊柱炎的療效。
強直性脊柱炎是一種自身免疫性脊柱關節病，據報道該類患者中有25%～50%存在髖關節受累，表現為關節畸形、疼痛及活動受限，且約90%為雙側受累[1-4]。對于該類髖關節嚴重受累患者，目前臨床主要采用人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）治療，并取得了良好療效[1-8]。2001年9月－2011年8月，共149例（213髖）強直性脊柱炎患者于我院接受THA治療，其中131例（195髖）隨訪達2年以上。現回顧分析該131例患者臨床資料，總結其中期臨床及影像學隨訪結果，為臨床治療該類疾病提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男100例（152髖），女31例（43髖）；強直性脊柱炎發病年齡為10～42歲，平均23.5歲；本次行THA時年齡為17～69歲，平均33.7歲；兩者時間間隔1～50年，平均13.7年。均為Charley C型；左髖30例，右髖37例；雙髖64例。患者體重指數為12.9～36.5，平均21.7。主要臨床癥狀為髖關節疼痛，活動及姿勢受限，伴嚴重關節畸形。本組175髖髖關節被動屈曲度 ＜ 90°；其中134髖存在屈曲畸形，屈曲度為5～75°，平均23.9°。術前髖關節Harris評分及關節總被動活動度、被動屈曲度見表 1。術前紅細胞沉降率為2.0～95.0 mm/1 h，平均28.2 mm/1 h；C反應蛋白為0.4～151.0 mg/L，平均24.8 mg/L。患者均為初次THA，患髖均無手術史。
1.2 手術方法
本組64例行雙髖THA者，其中59例為一期同時置換，5例為分期置換。患者均采用側臥位，取髖關節后外側切口，其中9例骨性融合髖關節經后外側入路顯露股骨頸，從大粗隆和外旋肌群前方顯露并從原位截斷股骨頸；其余患者均經髖關節后外側入路顯露并截斷股骨頸。本組臼杯均選擇非骨水泥型假體，采用壓配技術固定；其中94髖臼杯聯合2～3枚螺釘加強固定。37髖股骨柄采用骨水泥型假體，158髖采用非骨水泥型假體；其中10髖因股骨前傾角過大選擇組配式假體。102髖采用陶瓷對陶瓷關節面，61髖采用陶瓷對聚乙烯關節面，32髖采用鈷鉻鉬合金對聚乙烯關節面。113髖股骨頭假體直徑為28 mm，79髖為32 mm，3髖為36 mm。
1.3 療效評價指標
患者于術后3個月、6個月、1年及此后每2年隨訪1次。髖關節功能采用Harris評分系統，包括功能評分及疼痛評分。記錄患者髖關節總被動活動度，包括屈曲、后伸、外展、內收、內旋、外旋；總被動活動度為0°自定義為融合髖，并根據術前X線片和CT掃描結果將其分為纖維融合（關節間隙仍存在且無明顯骨小梁通過）和骨性融合（關節間隙部分或完全消失，骨小梁通過關節間隙）。測量患髖被動屈曲度以及屈曲畸形發生情況。患者滿意度采用主觀4級標準[9]：非常滿意、比較滿意、較不滿意和非常不滿意；記錄患者不滿意原因，包括疼痛、髖關節屈曲/旋轉受限、雙下肢不等長、跛行。
常規攝髖關節正、側位X線片，髖臼和股骨假體周圍透亮線和骨溶解分別根據DeLee等[10]提出的三區分法和Gruen等[11]提出的七區分法進行定位。臼杯松動標準：假體向任何方向移位超過2 mm、角度變化超過3°或假體周圍放射性透亮線寬度超過2 mm；臼杯周圍骨溶解標準：假體周圍開始出現囊性或扇形透亮影且直徑超過2 mm[12-13]。骨水泥型股骨柄松動參考Harris等[14]提出的標準，非骨水泥型股骨柄參考Engh等[15]提出的標準。采用Brooker分級系統[16]對術后異位骨化情況進行評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；根據術前總被動活動度和X線片、CT結果，將患者分為非融合組、纖維融合組及骨性融合組，對3組患者術前一般資料及術后療效進行比較分析，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效
術后本組切口均Ⅰ期愈合，無淺表感染及假體周圍感染發生。患者均獲隨訪，隨訪時間24～145個月，平均51.3個月。X線片復查示，骨折均于術后3～6個月，平均3.9個月獲骨性愈合。末次隨訪時，髖關節Harris評分較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=45.255，P=0.000）；獲優102髖，良67髖，可15髖，差11髖，優良率為86.7%。見表 1。根據Harris疼痛評分3髖存在嚴重疼痛，18髖中度疼痛，余174髖疼痛完全消失或僅有輕微疼痛。
末次隨訪時，患者髖關節總被動活動度及被動屈曲度均較術前顯著提高，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1。80髖被動屈曲度＜ 90°，其中64髖存在屈曲畸形，屈曲度為5～40°，平均11.8°；64髖中殘留屈曲畸形48髖，新發畸形16髖。47例患側無法自行穿鞋襪，60例自行穿鞋襪困難。
表1
患者手術前后髖關節功能評定比較（n=195，末次隨訪時，采用主觀4級標準[9]評定患者主觀滿意度，其中非常滿意100髖，比較滿意80髖，較不滿意15髖，無非常不滿意；不滿意原因主要包括髖關節屈曲/旋轉受限69髖，疼痛10髖，跛行8髖以及雙下肢不等長8髖。見表 2。
表2
患者主觀評價不滿意的主要原因分析
Table2.
Analysis of main causes of dissatisfaction
2.2 并發癥
術中發生股骨矩骨折4髖，骨折無移位且不影響股骨柄假體的初始穩定性，采用鋼絲或鋼纜固定；股骨干骨折2髖，采用多道鋼絲或鋼纜固定；髖臼后柱骨折1髖，采用鋼板螺釘系統固定。醫源性坐骨神經損傷3 髖，表現為術后足背麻木感和足下垂癥狀，經神經營養藥物、物理治療和踝關節背伸支具治療，術后1年內完全恢復。術后髖關節脫位2髖，其中1髖發生于術后2 d，再次手術探查證實臼杯前傾角過大，調小外杯前傾角并調整內襯高邊方向，脫位無復發；另1髖發生于術后3個月，經閉合復位后脫位無復發。
2.3 X線片檢查
末次隨訪時，5髖于髖臼側Ⅰ、Ⅱ區出現寬度 ＜ 2 mm的透亮線，未伴臼杯移位征象；髖關節Harris評分為優（2髖）或良（3髖），視為固定穩定。其余患者髖臼側均未見假體周圍透亮帶形成和骨溶解征象，股骨側均未見股骨柄下沉、移位及其周圍透亮線和骨溶解形成。隨訪期間無髖關節翻修。49髖發生異位骨化，其中BrookerⅠ級35髖，Ⅱ級10髖，Ⅲ級4髖；均未作特殊處理。
2.4 組間比較
根據術前總被動活動度及X線片、CT結果，本組86髖為非融合髖（非融合髖組）；109髖為融合髖，其中骨性融合66髖（骨性融合組）、纖維融合43髖（纖維融合組）。骨性融合髖關節分別融合于屈曲位27髖、屈曲外展位10髖、屈曲內收位12髖、伸直外展位4髖、完全中立位13髖。
骨性融合組患者強直性脊柱炎發病年齡顯著低于非融合組（P＜ 0.05）；其余各組間比較，差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。3組患者關節置換時年齡、發病距關節置換間隔時間以及術前紅細胞沉降率、C反應蛋白比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 3。
表3
3組患者一般資料比較（術前纖維融合組與骨性融合組患者Harris評分顯著低于非融合組，比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；纖維融合組與骨性融合組間比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。末次隨訪時，3組間Harris評分比較，差異無統計學意義（F=1.665，P=0.192）。術前及末次隨訪時，纖維融合組與骨性融合組髖關節被動屈曲度顯著低于非融合組，比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；纖維融合組與骨性融合組比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。術前纖維融合組及骨性融合組髖關節總被動活動度顯著低于非融合組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；纖維融合組與骨性融合組比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；末次隨訪時，纖維融合組髖關節總被動活動度顯著低于非融合組，比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；其余組間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。3組組內以上指標手術前后比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 4。
表4
3組患者手術前后髖關節功能評價比較（3 討論
強直性脊柱炎患者因具有相對低齡、生活方式積極且脊柱融合性改變對髖關節功能要求提高等特點，其THA術后髖關節活動度的恢復對患者主觀滿意度影響較大。與其他THA手術對象，如髖關節骨關節炎或股骨頭缺血性壞死患者相比，THA對于強直性脊柱炎患者髖關節屈曲和旋轉功能改善有限[17-21]，特別是對于術前有骨性或纖維融合的患者[22]。Joshi等[5]對103例（181髖）累及髖關節的強直性脊柱炎患者行THA治療，術后髖關節功能優良率僅為67%。Brinker等[6]報道了14例（24髖）累及髖關節的強直性脊柱炎患者經THA治療，術后平均髖關節屈曲度僅為82°。Li等[23]采用金屬對金屬表面假體和陶瓷對陶瓷表面假體行THA后，髖關節平均屈伸活動度分別為118.42°和93.41°。本組患者雖然術后髖關節Harris評分、總被動活動度及被動屈曲度較術前顯著提高，但仍有80髖（41.0%）關節被動屈曲度＜ 90°。由于人體髖關節最大屈曲活動發生在小腿置于對側大腿之上系鞋帶時，因此本組隨訪時重點觀察了患者自主穿鞋襪能力，末次隨訪時仍有47例患側無法自行穿鞋襪，與以上研究結果一致。
為使術后髖關節功能最大程度恢復，圍術期處理應注意以下幾點：① 術前評估可能存在的影響術后關節活動度的高危因素。② 測試各方向活動度，并判斷有無脫位趨勢和撞擊位點，判斷軟組織緊張度和順應性，充分松解攣縮或骨化的軟組織結構，避免軟組織張力過緊，同時盡量使用大直徑球頭。③ 術后制定綜合鎮痛方案，引導患者早期行主動關節活動[24-25]。④ 定期監測紅細胞沉降率和C反應蛋白等炎癥指標，必要時給予藥物控制全身炎癥水平和預防術后異位骨化形成[26]。文獻報道，強直性脊柱炎關節置換術后異位骨化發生率達11%～76%[2-3, 5-6, 27-28]。本組術后49髖（25.1%）發生異位骨化，其中BrookerⅢ級4髖，為2 例雙側骨性融合髖患者。
本組術中7髖發生假體周圍骨折，分析原因主要與強直性脊柱炎長期廢用性萎縮和關節融合導致的骨質疏松有關，同時因患者平均年齡較小，考慮遠期可能進行翻修，本組假體選擇以生物固定型假體為主，因此術中發生骨折幾率較高。術中發生坐骨神經損傷3 髖，均為骨性融合髖患者，提示顯露融合髖髖臼時應注意股骨頸截骨的深度和方向，以及控制坐骨神經張力。研究發現，強直性脊柱炎患者常存在矢狀面骨盆后傾現象，易造成臼杯前傾角和外展角過大，并使得髖臼負重區轉向后方而引發撞擊，兩種因素導致關節前脫位的危險增加[4, 6, 17, 22, 29]。Tang等[29]利用CT三維重建模擬觀察了15例強直性脊柱炎患者的骨盆傾斜角度與臼杯的位置關系，發現對于骨盆嚴重后傾（＞ 20°）患者，后傾每增加10°，臼杯前傾角和外展角降低5°。Bhan等[22]還指出股骨前傾角過大也可能是造成前脫位的原因。本組術后僅2髖出現脫位，我們認為主要原因是術后髖關節活動度顯著降低，難以達到關節脫位所需臨界角度有關。
本組術后均未發現假體無菌性松動，我們認為與以下原因有關：① 隨訪時間較短，平均時間不足5年；② 采用陶瓷對陶瓷關節面的患者較多；③ 作為Charley C型的典型代表，強直性脊柱炎患者的整體功能狀態較差，對術后功能要求較低；④ 術后活動度較差。
通過非融合組、纖維融合組以及骨性融合組間比較，我們發現骨性融合組患者的強直性脊柱炎發病年齡顯著低于非融合組，說明發病年齡低可能是影響此類患者髖關節發生骨性融合的因素之一。末次隨訪時，3 組髖關節Harris評分比較差異均無統計學意義，但纖維融合組及骨性融合組髖關節被動屈曲度顯著低于非融合組，且纖維融合組總被動活動度亦低于非融合組，差異均有統計學意義。術前不同關節活動水平（非融合、纖維融合或骨性融合）造成的上述術后活動度差異原因可歸結于以下幾點：① 術前患髖基礎活動度較差，合并纖維融合或骨性融合的比例較高；② 術前軟組織順應性較差，術后全身炎性因素、異位骨化等原因導致軟組織條件進一步惡化；③ 術后康復鍛煉特別是關節活動度鍛煉不足。但是纖維融合組與骨性融合組患者術后Harris評分和活動度方面無顯著差異，提示在術前活動度喪失的基礎上，兩者軟組織條件接近，不會對術后功能造成顯著影響。
綜上述，對于存在嚴重疼痛、活動及姿勢受限以及畸形的強直性脊柱炎患者采用THA治療可獲得較為理想的中期假體生存率和患者滿意度，以及較低的并發癥發生率，但術后髖關節功能恢復欠佳。此外，本研究存在幾點局限：① 屬于回顧性研究，時間跨度較大；② 假體類型較復雜，特別是骨水泥型和非骨水泥假體均有使用；③ 隨訪時間較短。下一步我們將關注THA治療強直性脊柱炎患者髖關節病變的遠期療效，包括假體生存率、髖關節功能以及大直徑球頭和陶瓷材料的應用效果。還應進一步細化和完善術后個體化康復方案，以提高THA治療強直性脊柱炎的療效。
