加速康復外科除了院中系列措施的實施，還需要兼顧患者院前預康復與院后延續管理，以保障在縮短患者平均住院日的同時，降低患者非計劃再入院，促進患者加速康復。為進一步優化髖膝關節置換術患者管理流程，四川大學華西醫院骨科團隊在參考國內外最新文獻，依托前期實踐基礎上，制定了人工髖膝關節置換術患者全程管理方案。該文圍繞全程管理定義，以及髖膝關節置換術患者院前、院中、院后管理等方面對此方面進行介紹，旨在為今后的臨床實踐提供一定的經驗與借鑒。
引用本文： 屈俊宏, 寧寧, 周宗科, 陳佳麗, 石小軍, 廖霞, 朱紅彥, 張林, 李佩芳. 人工髖膝關節置換術患者全程管理華西實踐方案. 華西醫學, 2023, 38(10): 1543-1548. doi: 10.7507/1002-0179.202309188 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的推行與實踐，有效縮短了患者住院時間，促進其康復。目前，ERAS 在我國得到了較為迅速的普及和應用[1-2]。基于 ERAS 的臨床措施，如疼痛控制、營養管理、創傷減少，均已貫穿于院前、術前、術中、術后、院后整個臨床診療過程。患者術前良好的身體狀態是成功實施 ERAS 的關鍵因素之一；術后住院時長取決于患者營養、疼痛、傷口、出院準備度等多因素影響；出院后患者尚未完全康復，面臨康復鍛煉、并發癥預防與觀察等問題，故需全程管理以保障 ERAS 相關路徑實踐的安全性與可行性[3]。基于此，本文參考《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[4]及《髖膝關節置換圍手術期加速康復專家共識》[5]，依據當前國內外相關最佳證據，以多學科合作模式為基礎，結合四川大學華西醫院骨科的臨床實踐經驗，對加速康復下髖膝關節置換患者全程管理提出推薦意見，以推動與進一步規范關節置換術患者圍手術期全程管理實踐。
1 全程管理概述
全程管理是指以患者為中心，并貫穿于患者院前（首次門診醫患雙方確定擬行手術開始）、院中（住院后術前、術中、術后）、院后整個診療過程，實施全病程、持續規范的健康管理[6]。
1.1 院前管理
在首次門診就診后，從醫生與患者共同決定計劃行髖膝關節置換術開始起，專病管理師就為患者建立健康檔案，并使用全程管理專用微信，與患者建立有效的聯系方式，一對一進行管理。采用健康宣教手冊、微信健康宣教視頻推送、電話語音溝通等方式，對患者進行院前健康教育與預康復。院前健康教育主要包括不良生活習慣糾正、髖膝關節手術禁忌篩查、合并疾病管理、手術效果及相關風險介紹。
1.1.1 不良生活習慣糾正
對于肥胖患者，建議控制體重，必要時去營養科就診。限酒戒煙，建議患者盡早戒煙[7]。注意個人衛生，每日清洗肚臍以下皮膚（包括會陰、臀部、雙下肢及雙腳）。
1.1.2 手術禁忌篩查
術前應保證患者全身皮膚完整，預防皮損。避免抓破術區皮膚或發生膏藥相關過敏性皮炎；有結痂者應保護好結痂處。若皮膚上有破損、癤、蜂窩組織炎等問題，需及時到皮膚科專科就診處理。出現手足癬的患者積極治療，預防感染[8]。術前 3 個月禁止進行小針刀或者關節穿刺治療。
術前應排查呼吸系統、泌尿系統、消化系統的感染并積極治療。如入院前有感冒、咳嗽、咳痰，尿頻、尿急、尿痛、腹瀉者均暫不能入院，待治療好后再評估入院。如有齲齒、牙痛、牙齦發炎、口腔潰瘍者或需要做牙齒相關治療者（如根管治療、拔牙等），均需在口腔醫院治療結束 1 個月后門診復查，再確定入院時間。女性患者應避免生理期手術。
1.1.3 合并疾病管理
高血壓患者收縮壓控制在 160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以內，舒張壓控制在 100 mm Hg 以內[9]，囑按時口服自備降壓藥，血壓波動較大者需心內科及時就診。使用利血平降壓的患者，術前應停藥 1 周。糖尿病患者空腹血糖控制在 8 mmol/L 以內，餐后血糖控制在 12 mmol/L 以內[10]，按時口服降糖藥或胰島素治療。對于有貧血貌且血常規提示血紅蛋白低于 110 g/L 者[11]，先進行貧血糾正治療，口服多糖鐵復合物膠囊 0.15 g、1 次/d 和每周 1 次皮下注射促紅細胞生長素 1 萬單位，3 周后復查血常規結果正常后可收治入院。在常規使用生物制劑者的類風濕或強直性脊柱炎患者，術前應停藥 1 個月。
1.1.4 預康復
院前預康復主要包括術區臨近肌肉力量鍛煉、心肺功能鍛煉、疼痛管理[12]。① 擬行髖關節置換患者，指導其行屈髖、外展、直腿抬高訓練。② 擬行膝關節置換患者，指導其行直腿抬高、伸膝訓練。術區臨近肌肉力量鍛煉頻次，建議除休息時間外，每個動作練習 10～20 次/h，每個動作堅持 5～10 s。③ 心肺功能鍛煉，建議除休息時間外，每小時深呼吸 15 次與每小時咳嗽 10 次。必要時囑患者使用止痛藥物進行疼痛控制，以保障功能鍛煉。
1.1.5 入院準備度評估與用物指導
圍繞患者生理、心理、社會支持、疾病進展、特殊假體定制情況，綜合評估患者對手術風險的了解及入院準備情況，合理安排患者入院時間。同時指導患者進行入院相關用物準備，包括：① 所有檢查資料；② 所帶證件：身份證原件及復印件，社保卡原件及復印件，銀行卡（繳費用），入院證；③ 洗漱用品；④ 術后用物，如助行器、高的坐便器、防滑鞋子、棉襪、平角內褲等。
1.2 院中管理（住院后術前、術中、術后管理）
住院后，責任護士向患者介紹住院環境、住院平均時長、術前檢查流程與術后配合要點，以緩解患者住院期間恐慌與焦慮情緒，并進一步建立醫患間的信任感。而住院期間的加速康復管理，骨科主管醫師、護士主要參照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略與專家共識》[4]，針對患者圍手術期營養、血液、疼痛、睡眠、血栓、傷口、功能鍛煉等方面展開。
1.2.1 營養管理
入院后責任護士篩查患者是否存在營養風險。對于存在營養風險患者，營養專科護士協同復核并邀請營養科會診制定個性化營養管理方案，如對營養不良患者配制高能量高蛋白營養制劑。
手術當日縮短術前術后禁飲禁食時間，根據手術具體時間醫護指導患者飲食，如第 1 臺患者術前 1 天 24：00 后禁飲禁食；第 2 臺手術患者手術當日早晨 6：30 前可以飲用糖鹽水或者無渣碳水化合物營養制劑 100 mL；第 3 臺手術患者手術當日早晨 7：30 飲用無渣碳水化合物營養制劑 200 mL；第 4 臺手術患者手術當日早晨 7：30 吃 50 g 左右白粥，10：30 飲用無渣碳水化合物營養制劑 200 mL；第 5 臺手術患者手術當日早晨 7：30 吃 100 g 白粥與 50 g 白饅頭，中午 12：00 飲用無渣碳水化合物營養制劑 200 mL。
患者手術完畢返回病房，麻醉清醒飲水無嗆咳后，可飲用營養科配置的富含電解質的蔬菜湯以促進胃腸道功能恢復。回病房 2 h 患者無惡心嘔吐等不適，即可適當進口進食。鼓勵患者圍手術期進食高蛋白飲食，如雞蛋、肉類。食欲不佳患者可使用促進胃腸動力藥物。
1.2.2 血液管理
術中手術醫生微創化操作，縮短手術時間，減少創傷與出血。麻醉醫生控制性降壓，控制術中平均動脈壓為基礎血壓的 70%（60～70 mm Hg）。術中出血達到 400 mL 以上者，進行自體血回輸。序貫性應用抗纖溶藥物如氨甲環酸減少出血。術后使用加壓包扎及冰敷局部止血。對于術后急性失血性貧血者，應用鐵劑、促紅素治療，必要時進行輸血治療。
1.2.3 疼痛管理
采用超前鎮痛、多模式鎮痛、階梯式鎮痛等模式對患者進行管理。入院后責任護士教會患者呼吸放松療法，指導患者遵醫囑按時使用非甾體鎮痛藥物。2 次/d 動態評估患者疼痛情況，必要時使用強阿片類藥物。術中手術創腔使用雞尾酒療法。術后及時冷療并抬高患肢，減輕肢體腫脹等不適。
1.2.4 睡眠管理
髖膝關節置換術患者因術前長期疼痛常伴有睡眠障礙，同時入院后環境改變也可一定程度上增加境遇性失眠的發生率。故患者入院后常規予以苯二氮?類藥物（硝西泮或阿普唑侖）。對于合并其他精神疾病的患者，則按照專科會診意見進行用藥治療。責任護士落實睡眠宣教，指導患者根據情況白天減少臥床睡眠時間，睡前減少咖啡、濃茶等攝入，必要時應用眼罩、耳塞等減少周圍環境干擾，保障睡眠質量。
1.2.5 血栓預防
指導患者多飲水，臥床期間常規進行踝泵運動促進下肢血液循環。在患者入院后術前常規進行下肢靜脈彩色多普勒超聲排除血栓。術后返回病房即給予物理預防（下肢間歇式加壓充氣裝置或瞬時脈沖足底靜脈泵），術后聯合藥物預防（低分子肝素、利伐沙班或阿哌沙班）。
1.2.6 傷口管理
手術醫生合理設計手術切口，正確選擇手術切口的縫合技術和縫合材料。術中進行保溫與限制性輸液，積極預防術后低體溫。微創理念操作，徹底止血，盡量縮短手術時間。術后返回病房責任護士接手術時仔細觀察患者術后傷口有無滲血滲液，對有創腔引流管者妥善固定管道并保持管道通暢。術后 24 h 內揭開外層敷料觀察傷口情況。術后傷口如出現出血及時進行加強縫合或加壓包扎，必要時拆線引流、清除血腫后再縫合傷口。術后 2～3 周視情況進行傷口拆線。
1.2.7 功能鍛煉
術前責任護士教會患者正確使用助行器，進行踝泵運動、髖膝關節活動、伸膝鍛煉、直腿抬高肌力訓練、正確上下床進行體位轉移、呼吸訓練等。患者術畢返回病房即指導患者行踝泵運動。根據患者精神狀態指導患者采取半坐臥位或坐位。無特殊（如自立不耐受、體位性低血壓）術后 24 h 內完成首次下床活動。術后第 1 天開始，床上功能鍛煉包括泵運動、髖膝關節活動、伸膝鍛煉、直腿抬高肌力訓練，建議鍛煉頻次同院前預康復。
1.2.8 隨訪護士全程跟進
隨訪護士每日跟隨對應醫療組進行醫護一體查房，向醫生匯報患者生命體征、睡眠、飲食、疼痛、二便等特殊異常情況；了解患者在住院診療中的動態，包括術中手術時長、輸血情況、術中培養結果、假體適配情況、術后肢體感覺與運動、患者體溫變化與胃腸應激狀態等；與責任護士進行特殊患者護理重點交班；床旁再次強化與指導患者正確使用助行器、膝關節支具、體位轉換、下地活動部分負重要點、骨盆傾斜糾正，并遵醫囑對患者特殊用藥進行再指導等。
在患者出院前，隨訪護士完成患者出院準備度評估。根據患者出院準備度情況以及出院轉歸情況，進行針對性出院指導，包括患者如何上下車、傷口換藥與感染觀察、疼痛管理、并發癥預防、用藥注意事項、康復鍛煉要點、常見癥狀管理、日常生活注意事項等。并根據患者情況，制定并告知患者線上聯合線下隨訪計劃。
1.3 院后管理
執行患者隨訪計劃，應用慢病管理系統提前為患者預約掛號，包括術后 2～3 周、術后 2 個月、術后 6 個月、術后 12 個月線下門診隨訪，出院后 72 h 與術后 1、3、5、9 個月線上隨訪或電話隨訪。具體管理內容見表1。隨訪醫護人員通過評估患者病情變化與康復情況，對患者進行個體化用藥、護理、心理、康復、營養、生活方式等指導，并在必要時協助患者進行院內他科綠色通道轉診或提供本科室入院綠色通道。
表1
院后隨訪具體內容
2 全程管理關鍵點
2.1 人力保障與醫護合作是開展全程管理的前提
ERAS 需要多學科協作，相關專家共識倡導建立 ERAS 規范化管理團隊，包括由外科醫師、麻醉醫師、護理人員、康復師乃至心理專家等共同組成[13-14]。而合理的人力資源配置是保障醫療質量安全的前提。目前加速康復多學科團隊協作模式包括以外科醫生為主導、以麻醉醫生為主導或以項目管理為基礎的多學科合作模式[15]。而我院加速康復髖膝關節置換患者全程管理則是在醫院加速康復統籌推動下，依托華西醫院全程管理項目，通過派駐專病管理師至專病團隊，輔助進行事務性管理工作。專病管理師需要具有臨床醫學/麻醉學/護理學等專業本科以上學歷背景，熟悉醫療隨訪、臨床數據、圍手術期數據采集，對門診和住院患者從院前準備、入院評估、住院管理、出院準備、雙向轉診、院后隨訪環節全程跟進，具體執行患者院前添加微信、健康指導，患者院后常規隨訪計劃制定、患者預約復診及通知等工作，讓醫護團隊專注于患者管理，以增強髖膝關節置換患者專病管理能力建設。而醫護一體化的合作模式，包括醫護一體化查房、交班、床旁指導、隨訪門診，讓專病團隊醫護人員對患者病情有更全面全程的了解，患者的治療、護理方案及健康教育更個體化，從而有效保障患者安全。
2.2 患者出院準備服務貫穿住院治療始終
為保障髖膝關節置換術患者出院后均能獲得持續性照護，在患者入院之初即開展出院準備服務，即醫護合作評估篩選出后續有特殊照護需求（如需進一步到社區醫院進行靜脈抗菌藥物治療）或有延遲出院風險的患者（關節僵硬或者強直，功能恢復情況差或鍛煉依從性低），進行針對性的健康教育，包括強調良好的功能鍛煉是術后康復的基礎；鼓勵通過同病房同種疾病病友之間的交流與相互鼓勵，克服治療或者康復鍛煉中的惰性，提高自我護理的能力。同時醫護團隊根據患者實際需要，協助聯系轉診到合適的醫療機構進行后續治療。在患者出院前完成出院準備度評估，根據評估結果隨訪護士指導患者進行居家設備改造，包括坐便器更換，有條件者盡量調整到無臺階居所等；告知患者出院后線上聯合線下隨訪的時間節點及首次門診隨訪需完成功能鍛煉強化指導及拆線等事宜，再次強調出院后特殊情況如肢體腫痛、傷口滲液時及時通過隨訪專用微信尋求持續性健康照護需求，以實現患者從院內到院外疾病急性恢復期的順利過渡。
2.3 全程管理質控與持續改進
在“醫院-科室-專業”三級管理體系架構下，由醫療副院長統籌管理加速康復全程管理項目，完善組織架構與人員配置，并從綜合評估、信息管理、數據庫建設、質量控制及綜合保障等方面整體部署與協調。在科室層面，成立以科主任、護士長為總負責的管理小組。通過上傳下達，并利用晨交班、微信等在科室內部動員，創建至上而下積極主動的加速康復全程管理文化氛圍。在專業層面，醫療組長制定具體的全程管理舉措，任命隨訪護士、督導員與聯絡員，以患者為中心，落實相關工作。同時每年開展 2 次第三方患者匿名滿意度調查，并將結果定期反饋回各醫療組，根據調查反饋問題，進行逐項梳理，應用 PDCA 循環，進行改進與效果評價，以保障該項目質量。
3 全程管理實踐成效
本項目自 2021 年 12 月實施以來，納入髖膝關節置換全程管理患者 2 490 例次。選取 2022 年 1 月 1 日—6 月 30 日住院手術的髖膝關節置換患者 200 例。其中，膝關節置換、髖關節置換各100 例。根據其是否參與髖膝關節置換術患者全程管理，將其分為參與全程組和未參與全程組。采用 Harris 髖關節功能評分與美國特種外科醫院膝關節功能評分分別評估比較兩組患者的關節功能和術后并發癥情況。髖關節評分：全程管理組男20例，女30例；年齡28～73歲，平均（52.78±12.70）歲；未全程管理組男22例，女28例；年齡21～81歲，平均（57.46±14.34）歲。兩組性別（χ2=0.164，P=0.685）、年齡（t=?1.728，P=0.087）比較，差異均無統計學意義。膝關節評分：全程管理組男11例，女39例；年齡47～80歲，平均（66.64±7.77）歲；未全程管理組男10例，女40例；年齡52～82歲，平均（67.50±8.18）歲。兩組性別（χ2=0.060，P=0.806）、年齡（t=?0.539，P=0.591）比較，差異均無統計學意義。由表2 可見，兩組患者在術后 1、2 個月的關節功能評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），參與全程管理的患者關節功能評分更高。參與全程管理患者比未參與全程管理患者，肢體腫脹發生更少（8 vs. 18 例；χ2=4.664，P＜0.05），傷口相關并發癥如切口滲液、瘀斑、愈合不良等更少（5 vs. 14 例；χ2=4.895，P＜0.05），假體脫位（2 vs. 9 例；χ2=4.843，P＜0.05）更少。
表2
兩組患者關節功能評分比較（n=50，x±s，分）
4 全程管理實踐意義
4.1 全程管理可促進髖膝關節置換術患者術后功能康復
隨著時間的推移，通過全程管理實踐成效可見參與和未參與全程管理的患者術后關節功能評分呈上升趨勢，但參與全程管理的患者關節功能評分更高，說明全程管理利用患者康復。分析原因可能為，通過全程連續的健康管理，患者院前進行術區相鄰肌肉力量訓練，提高了患者生理儲備。相關研究證實，在手術前進行至少 4～6 周的預康復，可以促進關節置換術后患者早期恢復，提高生活質量[16]。合并疾病提前干預與有效控制，優化了術前生理狀態，使得患者更好面對手術等應激。院中采用加速康復流程，早期下地鍛煉，減少了因疾病和住院期間發生的廢用和不活動導致肌肉快速萎縮和肌肉蛋白減少合成[17]。醫護一體全程連續健康管理，增加了患者對醫護團隊的信任，提高了依從性與院后門診隨訪率。專病管理師通過添加患者微信，及時進行院前、院中、院后全程健康指導與線上咨詢，緩解了患者焦慮情緒與疾病不確定感，同時督導患者康復鍛煉，使得患者術后關節功能狀態更快恢復，保障了手術效果。
4.2 全程管理降低髖膝關節置換術患者術后相關并發癥
ERAS 的迅速推進與發展，使得關節置換術患者通常在康復早期而不是完全康復才出院，故患者在出院后可能會面臨一些健康問題，諸如傷口管理、肢體腫脹等不適癥狀的應對、關節脫位的預防等，這些問題可能導致患者再次入院和進一步的功能下降[18]。而通過全程管理，使得患者在院后能夠得到及時的健康咨詢與專業指導，并且獲得有計劃且無縫式的照護，在回家后感到安全、對自己的自護能力和醫護人員的專業知識有信心，從而有效克服康復過程中的困難。當面臨傷口延遲愈合、關節脫位等問題時，可以通過就診與入院綠色通道，及時等到專業醫療支持，避免相應不適癥狀的惡化，故一定程度上降低了患者術后相關并發癥。以患者為中心的全程管理服務，讓醫療資源分配更高效，實現了無縫醫療照護，讓患者出院后順利過渡到康復，最終提高醫療質量。
5 小結
關節置換患者全程管理，院前健康教育與預康復，糾正患者不良生活習慣及術前高危因素，優化生理儲備，利于術后功能更快恢復到術前水平；院中采用優化的管理方案，最大限度地降低相關應激反應；院后采用線上聯合線下的隨訪管理，及時指導患者用藥、動態調整康復訓練、異常癥狀管理，避免患者焦慮緊張情緒，可降低術后并發癥發生率，促進患者康復。通過對髖膝關節置換患者進行院前、院中、院后全程管理，可有效保證手術效果，提高患者就醫體驗，促進患者早日回歸家庭及社會，真正保障患者加速康復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的推行與實踐，有效縮短了患者住院時間，促進其康復。目前，ERAS 在我國得到了較為迅速的普及和應用[1-2]。基于 ERAS 的臨床措施，如疼痛控制、營養管理、創傷減少，均已貫穿于院前、術前、術中、術后、院后整個臨床診療過程。患者術前良好的身體狀態是成功實施 ERAS 的關鍵因素之一；術后住院時長取決于患者營養、疼痛、傷口、出院準備度等多因素影響；出院后患者尚未完全康復，面臨康復鍛煉、并發癥預防與觀察等問題，故需全程管理以保障 ERAS 相關路徑實踐的安全性與可行性[3]。基于此，本文參考《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[4]及《髖膝關節置換圍手術期加速康復專家共識》[5]，依據當前國內外相關最佳證據，以多學科合作模式為基礎，結合四川大學華西醫院骨科的臨床實踐經驗，對加速康復下髖膝關節置換患者全程管理提出推薦意見，以推動與進一步規范關節置換術患者圍手術期全程管理實踐。
1 全程管理概述
全程管理是指以患者為中心，并貫穿于患者院前（首次門診醫患雙方確定擬行手術開始）、院中（住院后術前、術中、術后）、院后整個診療過程，實施全病程、持續規范的健康管理[6]。
1.1 院前管理
在首次門診就診后，從醫生與患者共同決定計劃行髖膝關節置換術開始起，專病管理師就為患者建立健康檔案，并使用全程管理專用微信，與患者建立有效的聯系方式，一對一進行管理。采用健康宣教手冊、微信健康宣教視頻推送、電話語音溝通等方式，對患者進行院前健康教育與預康復。院前健康教育主要包括不良生活習慣糾正、髖膝關節手術禁忌篩查、合并疾病管理、手術效果及相關風險介紹。
1.1.1 不良生活習慣糾正
對于肥胖患者，建議控制體重，必要時去營養科就診。限酒戒煙，建議患者盡早戒煙[7]。注意個人衛生，每日清洗肚臍以下皮膚（包括會陰、臀部、雙下肢及雙腳）。
1.1.2 手術禁忌篩查
術前應保證患者全身皮膚完整，預防皮損。避免抓破術區皮膚或發生膏藥相關過敏性皮炎；有結痂者應保護好結痂處。若皮膚上有破損、癤、蜂窩組織炎等問題，需及時到皮膚科專科就診處理。出現手足癬的患者積極治療，預防感染[8]。術前 3 個月禁止進行小針刀或者關節穿刺治療。
術前應排查呼吸系統、泌尿系統、消化系統的感染并積極治療。如入院前有感冒、咳嗽、咳痰，尿頻、尿急、尿痛、腹瀉者均暫不能入院，待治療好后再評估入院。如有齲齒、牙痛、牙齦發炎、口腔潰瘍者或需要做牙齒相關治療者（如根管治療、拔牙等），均需在口腔醫院治療結束 1 個月后門診復查，再確定入院時間。女性患者應避免生理期手術。
1.1.3 合并疾病管理
高血壓患者收縮壓控制在 160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以內，舒張壓控制在 100 mm Hg 以內[9]，囑按時口服自備降壓藥，血壓波動較大者需心內科及時就診。使用利血平降壓的患者，術前應停藥 1 周。糖尿病患者空腹血糖控制在 8 mmol/L 以內，餐后血糖控制在 12 mmol/L 以內[10]，按時口服降糖藥或胰島素治療。對于有貧血貌且血常規提示血紅蛋白低于 110 g/L 者[11]，先進行貧血糾正治療，口服多糖鐵復合物膠囊 0.15 g、1 次/d 和每周 1 次皮下注射促紅細胞生長素 1 萬單位，3 周后復查血常規結果正常后可收治入院。在常規使用生物制劑者的類風濕或強直性脊柱炎患者，術前應停藥 1 個月。
1.1.4 預康復
院前預康復主要包括術區臨近肌肉力量鍛煉、心肺功能鍛煉、疼痛管理[12]。① 擬行髖關節置換患者，指導其行屈髖、外展、直腿抬高訓練。② 擬行膝關節置換患者，指導其行直腿抬高、伸膝訓練。術區臨近肌肉力量鍛煉頻次，建議除休息時間外，每個動作練習 10～20 次/h，每個動作堅持 5～10 s。③ 心肺功能鍛煉，建議除休息時間外，每小時深呼吸 15 次與每小時咳嗽 10 次。必要時囑患者使用止痛藥物進行疼痛控制，以保障功能鍛煉。
1.1.5 入院準備度評估與用物指導
圍繞患者生理、心理、社會支持、疾病進展、特殊假體定制情況，綜合評估患者對手術風險的了解及入院準備情況，合理安排患者入院時間。同時指導患者進行入院相關用物準備，包括：① 所有檢查資料；② 所帶證件：身份證原件及復印件，社保卡原件及復印件，銀行卡（繳費用），入院證；③ 洗漱用品；④ 術后用物，如助行器、高的坐便器、防滑鞋子、棉襪、平角內褲等。
1.2 院中管理（住院后術前、術中、術后管理）
住院后，責任護士向患者介紹住院環境、住院平均時長、術前檢查流程與術后配合要點，以緩解患者住院期間恐慌與焦慮情緒，并進一步建立醫患間的信任感。而住院期間的加速康復管理，骨科主管醫師、護士主要參照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略與專家共識》[4]，針對患者圍手術期營養、血液、疼痛、睡眠、血栓、傷口、功能鍛煉等方面展開。
1.2.1 營養管理
入院后責任護士篩查患者是否存在營養風險。對于存在營養風險患者，營養專科護士協同復核并邀請營養科會診制定個性化營養管理方案，如對營養不良患者配制高能量高蛋白營養制劑。
手術當日縮短術前術后禁飲禁食時間，根據手術具體時間醫護指導患者飲食，如第 1 臺患者術前 1 天 24：00 后禁飲禁食；第 2 臺手術患者手術當日早晨 6：30 前可以飲用糖鹽水或者無渣碳水化合物營養制劑 100 mL；第 3 臺手術患者手術當日早晨 7：30 飲用無渣碳水化合物營養制劑 200 mL；第 4 臺手術患者手術當日早晨 7：30 吃 50 g 左右白粥，10：30 飲用無渣碳水化合物營養制劑 200 mL；第 5 臺手術患者手術當日早晨 7：30 吃 100 g 白粥與 50 g 白饅頭，中午 12：00 飲用無渣碳水化合物營養制劑 200 mL。
患者手術完畢返回病房，麻醉清醒飲水無嗆咳后，可飲用營養科配置的富含電解質的蔬菜湯以促進胃腸道功能恢復。回病房 2 h 患者無惡心嘔吐等不適，即可適當進口進食。鼓勵患者圍手術期進食高蛋白飲食，如雞蛋、肉類。食欲不佳患者可使用促進胃腸動力藥物。
1.2.2 血液管理
術中手術醫生微創化操作，縮短手術時間，減少創傷與出血。麻醉醫生控制性降壓，控制術中平均動脈壓為基礎血壓的 70%（60～70 mm Hg）。術中出血達到 400 mL 以上者，進行自體血回輸。序貫性應用抗纖溶藥物如氨甲環酸減少出血。術后使用加壓包扎及冰敷局部止血。對于術后急性失血性貧血者，應用鐵劑、促紅素治療，必要時進行輸血治療。
1.2.3 疼痛管理
采用超前鎮痛、多模式鎮痛、階梯式鎮痛等模式對患者進行管理。入院后責任護士教會患者呼吸放松療法，指導患者遵醫囑按時使用非甾體鎮痛藥物。2 次/d 動態評估患者疼痛情況，必要時使用強阿片類藥物。術中手術創腔使用雞尾酒療法。術后及時冷療并抬高患肢，減輕肢體腫脹等不適。
1.2.4 睡眠管理
髖膝關節置換術患者因術前長期疼痛常伴有睡眠障礙，同時入院后環境改變也可一定程度上增加境遇性失眠的發生率。故患者入院后常規予以苯二氮?類藥物（硝西泮或阿普唑侖）。對于合并其他精神疾病的患者，則按照專科會診意見進行用藥治療。責任護士落實睡眠宣教，指導患者根據情況白天減少臥床睡眠時間，睡前減少咖啡、濃茶等攝入，必要時應用眼罩、耳塞等減少周圍環境干擾，保障睡眠質量。
1.2.5 血栓預防
指導患者多飲水，臥床期間常規進行踝泵運動促進下肢血液循環。在患者入院后術前常規進行下肢靜脈彩色多普勒超聲排除血栓。術后返回病房即給予物理預防（下肢間歇式加壓充氣裝置或瞬時脈沖足底靜脈泵），術后聯合藥物預防（低分子肝素、利伐沙班或阿哌沙班）。
1.2.6 傷口管理
手術醫生合理設計手術切口，正確選擇手術切口的縫合技術和縫合材料。術中進行保溫與限制性輸液，積極預防術后低體溫。微創理念操作，徹底止血，盡量縮短手術時間。術后返回病房責任護士接手術時仔細觀察患者術后傷口有無滲血滲液，對有創腔引流管者妥善固定管道并保持管道通暢。術后 24 h 內揭開外層敷料觀察傷口情況。術后傷口如出現出血及時進行加強縫合或加壓包扎，必要時拆線引流、清除血腫后再縫合傷口。術后 2～3 周視情況進行傷口拆線。
1.2.7 功能鍛煉
術前責任護士教會患者正確使用助行器，進行踝泵運動、髖膝關節活動、伸膝鍛煉、直腿抬高肌力訓練、正確上下床進行體位轉移、呼吸訓練等。患者術畢返回病房即指導患者行踝泵運動。根據患者精神狀態指導患者采取半坐臥位或坐位。無特殊（如自立不耐受、體位性低血壓）術后 24 h 內完成首次下床活動。術后第 1 天開始，床上功能鍛煉包括泵運動、髖膝關節活動、伸膝鍛煉、直腿抬高肌力訓練，建議鍛煉頻次同院前預康復。
1.2.8 隨訪護士全程跟進
隨訪護士每日跟隨對應醫療組進行醫護一體查房，向醫生匯報患者生命體征、睡眠、飲食、疼痛、二便等特殊異常情況；了解患者在住院診療中的動態，包括術中手術時長、輸血情況、術中培養結果、假體適配情況、術后肢體感覺與運動、患者體溫變化與胃腸應激狀態等；與責任護士進行特殊患者護理重點交班；床旁再次強化與指導患者正確使用助行器、膝關節支具、體位轉換、下地活動部分負重要點、骨盆傾斜糾正，并遵醫囑對患者特殊用藥進行再指導等。
在患者出院前，隨訪護士完成患者出院準備度評估。根據患者出院準備度情況以及出院轉歸情況，進行針對性出院指導，包括患者如何上下車、傷口換藥與感染觀察、疼痛管理、并發癥預防、用藥注意事項、康復鍛煉要點、常見癥狀管理、日常生活注意事項等。并根據患者情況，制定并告知患者線上聯合線下隨訪計劃。
1.3 院后管理
執行患者隨訪計劃，應用慢病管理系統提前為患者預約掛號，包括術后 2～3 周、術后 2 個月、術后 6 個月、術后 12 個月線下門診隨訪，出院后 72 h 與術后 1、3、5、9 個月線上隨訪或電話隨訪。具體管理內容見表1。隨訪醫護人員通過評估患者病情變化與康復情況，對患者進行個體化用藥、護理、心理、康復、營養、生活方式等指導，并在必要時協助患者進行院內他科綠色通道轉診或提供本科室入院綠色通道。
表1
院后隨訪具體內容
2 全程管理關鍵點
2.1 人力保障與醫護合作是開展全程管理的前提
ERAS 需要多學科協作，相關專家共識倡導建立 ERAS 規范化管理團隊，包括由外科醫師、麻醉醫師、護理人員、康復師乃至心理專家等共同組成[13-14]。而合理的人力資源配置是保障醫療質量安全的前提。目前加速康復多學科團隊協作模式包括以外科醫生為主導、以麻醉醫生為主導或以項目管理為基礎的多學科合作模式[15]。而我院加速康復髖膝關節置換患者全程管理則是在醫院加速康復統籌推動下，依托華西醫院全程管理項目，通過派駐專病管理師至專病團隊，輔助進行事務性管理工作。專病管理師需要具有臨床醫學/麻醉學/護理學等專業本科以上學歷背景，熟悉醫療隨訪、臨床數據、圍手術期數據采集，對門診和住院患者從院前準備、入院評估、住院管理、出院準備、雙向轉診、院后隨訪環節全程跟進，具體執行患者院前添加微信、健康指導，患者院后常規隨訪計劃制定、患者預約復診及通知等工作，讓醫護團隊專注于患者管理，以增強髖膝關節置換患者專病管理能力建設。而醫護一體化的合作模式，包括醫護一體化查房、交班、床旁指導、隨訪門診，讓專病團隊醫護人員對患者病情有更全面全程的了解，患者的治療、護理方案及健康教育更個體化，從而有效保障患者安全。
2.2 患者出院準備服務貫穿住院治療始終
為保障髖膝關節置換術患者出院后均能獲得持續性照護，在患者入院之初即開展出院準備服務，即醫護合作評估篩選出后續有特殊照護需求（如需進一步到社區醫院進行靜脈抗菌藥物治療）或有延遲出院風險的患者（關節僵硬或者強直，功能恢復情況差或鍛煉依從性低），進行針對性的健康教育，包括強調良好的功能鍛煉是術后康復的基礎；鼓勵通過同病房同種疾病病友之間的交流與相互鼓勵，克服治療或者康復鍛煉中的惰性，提高自我護理的能力。同時醫護團隊根據患者實際需要，協助聯系轉診到合適的醫療機構進行后續治療。在患者出院前完成出院準備度評估，根據評估結果隨訪護士指導患者進行居家設備改造，包括坐便器更換，有條件者盡量調整到無臺階居所等；告知患者出院后線上聯合線下隨訪的時間節點及首次門診隨訪需完成功能鍛煉強化指導及拆線等事宜，再次強調出院后特殊情況如肢體腫痛、傷口滲液時及時通過隨訪專用微信尋求持續性健康照護需求，以實現患者從院內到院外疾病急性恢復期的順利過渡。
2.3 全程管理質控與持續改進
在“醫院-科室-專業”三級管理體系架構下，由醫療副院長統籌管理加速康復全程管理項目，完善組織架構與人員配置，并從綜合評估、信息管理、數據庫建設、質量控制及綜合保障等方面整體部署與協調。在科室層面，成立以科主任、護士長為總負責的管理小組。通過上傳下達，并利用晨交班、微信等在科室內部動員，創建至上而下積極主動的加速康復全程管理文化氛圍。在專業層面，醫療組長制定具體的全程管理舉措，任命隨訪護士、督導員與聯絡員，以患者為中心，落實相關工作。同時每年開展 2 次第三方患者匿名滿意度調查，并將結果定期反饋回各醫療組，根據調查反饋問題，進行逐項梳理，應用 PDCA 循環，進行改進與效果評價，以保障該項目質量。
3 全程管理實踐成效
本項目自 2021 年 12 月實施以來，納入髖膝關節置換全程管理患者 2 490 例次。選取 2022 年 1 月 1 日—6 月 30 日住院手術的髖膝關節置換患者 200 例。其中，膝關節置換、髖關節置換各100 例。根據其是否參與髖膝關節置換術患者全程管理，將其分為參與全程組和未參與全程組。采用 Harris 髖關節功能評分與美國特種外科醫院膝關節功能評分分別評估比較兩組患者的關節功能和術后并發癥情況。髖關節評分：全程管理組男20例，女30例；年齡28～73歲，平均（52.78±12.70）歲；未全程管理組男22例，女28例；年齡21～81歲，平均（57.46±14.34）歲。兩組性別（χ2=0.164，P=0.685）、年齡（t=?1.728，P=0.087）比較，差異均無統計學意義。膝關節評分：全程管理組男11例，女39例；年齡47～80歲，平均（66.64±7.77）歲；未全程管理組男10例，女40例；年齡52～82歲，平均（67.50±8.18）歲。兩組性別（χ2=0.060，P=0.806）、年齡（t=?0.539，P=0.591）比較，差異均無統計學意義。由表2 可見，兩組患者在術后 1、2 個月的關節功能評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），參與全程管理的患者關節功能評分更高。參與全程管理患者比未參與全程管理患者，肢體腫脹發生更少（8 vs. 18 例；χ2=4.664，P＜0.05），傷口相關并發癥如切口滲液、瘀斑、愈合不良等更少（5 vs. 14 例；χ2=4.895，P＜0.05），假體脫位（2 vs. 9 例；χ2=4.843，P＜0.05）更少。
表2
兩組患者關節功能評分比較（n=50，x±s，分）
4 全程管理實踐意義
4.1 全程管理可促進髖膝關節置換術患者術后功能康復
隨著時間的推移，通過全程管理實踐成效可見參與和未參與全程管理的患者術后關節功能評分呈上升趨勢，但參與全程管理的患者關節功能評分更高，說明全程管理利用患者康復。分析原因可能為，通過全程連續的健康管理，患者院前進行術區相鄰肌肉力量訓練，提高了患者生理儲備。相關研究證實，在手術前進行至少 4～6 周的預康復，可以促進關節置換術后患者早期恢復，提高生活質量[16]。合并疾病提前干預與有效控制，優化了術前生理狀態，使得患者更好面對手術等應激。院中采用加速康復流程，早期下地鍛煉，減少了因疾病和住院期間發生的廢用和不活動導致肌肉快速萎縮和肌肉蛋白減少合成[17]。醫護一體全程連續健康管理，增加了患者對醫護團隊的信任，提高了依從性與院后門診隨訪率。專病管理師通過添加患者微信，及時進行院前、院中、院后全程健康指導與線上咨詢，緩解了患者焦慮情緒與疾病不確定感，同時督導患者康復鍛煉，使得患者術后關節功能狀態更快恢復，保障了手術效果。
4.2 全程管理降低髖膝關節置換術患者術后相關并發癥
ERAS 的迅速推進與發展，使得關節置換術患者通常在康復早期而不是完全康復才出院，故患者在出院后可能會面臨一些健康問題，諸如傷口管理、肢體腫脹等不適癥狀的應對、關節脫位的預防等，這些問題可能導致患者再次入院和進一步的功能下降[18]。而通過全程管理，使得患者在院后能夠得到及時的健康咨詢與專業指導，并且獲得有計劃且無縫式的照護，在回家后感到安全、對自己的自護能力和醫護人員的專業知識有信心，從而有效克服康復過程中的困難。當面臨傷口延遲愈合、關節脫位等問題時，可以通過就診與入院綠色通道，及時等到專業醫療支持，避免相應不適癥狀的惡化，故一定程度上降低了患者術后相關并發癥。以患者為中心的全程管理服務，讓醫療資源分配更高效，實現了無縫醫療照護，讓患者出院后順利過渡到康復，最終提高醫療質量。
5 小結
關節置換患者全程管理，院前健康教育與預康復，糾正患者不良生活習慣及術前高危因素，優化生理儲備，利于術后功能更快恢復到術前水平；院中采用優化的管理方案，最大限度地降低相關應激反應；院后采用線上聯合線下的隨訪管理，及時指導患者用藥、動態調整康復訓練、異常癥狀管理，避免患者焦慮緊張情緒，可降低術后并發癥發生率，促進患者康復。通過對髖膝關節置換患者進行院前、院中、院后全程管理，可有效保證手術效果，提高患者就醫體驗，促進患者早日回歸家庭及社會，真正保障患者加速康復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
