引用本文： 熊小蕓, 陳娟, 林志誠, 楊蕾. 住院早產兒死亡危險因素分析. 華西醫學, 2023, 38(10): 1537-1542. doi: 10.7507/1002-0179.202308036 復制
早產（妊娠<37 周）是新生兒死亡的主要原因之一，全球每年約 3 萬嬰兒直接死于早產[1]。早產已經成為全球疾病負擔分析中最大的單一疾病之一[2-3]，幸存者可遺留腦癱、聽力視力障礙以及學習困難等后遺癥。伴隨著早產死亡率的上升[4-7]，關于早產兒管理及死亡危險因素的研究日漸增多[8-10]。但在目前的早產兒研究中，大多數研究源于國外數據，國內早產兒的相關研究較少。因此，本文通過回顧性分析四川大學華西第二醫院住院早產兒死亡病例資料，探討早產兒死亡的危險因素，以為臨床醫師進行臨床診療提供數據參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2015 年 1 月—2022 年 12 月四川大學華西第二醫院啟用醫院電子病歷系統錄入期間的住院早產兒的病歷資料。納入標準：胎齡＜37 周的早產兒。排除標準：① 轉院治療后死亡；② 出院診斷死亡但資料記錄不全（母親年齡及自身疾病記錄不全）；③ 出生 24 h 內死亡，診斷不明確。本研究已通過四川大學華西第二醫院醫學倫理委員會審批［醫學科研 2023 倫審批第（259）號］。
1.2 方法
1.2.1 分組
根據出院診斷死亡情況將住院早產兒分為死亡組和非死亡組（對照組）。其中，對照組從非死亡早產兒中按入院年份統計每年死亡早產兒例數，之后按照年份死亡例數（年份分層）抽取對照組，按照死亡組：對照為 1∶3 配對。
1.2.2 觀察指標
① 產婦因素：產婦年齡（≤19 歲、≥20 歲且≤25 歲、≥26 歲且≤30 歲、≥31 歲且≤34 歲、≥35 歲）、分娩方式（剖宮產或順產）、流產史、多胎妊娠、羊水量異常（羊水過多>2 000 mL 或羊水過少<300 mL）、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病（孕期母親被診斷為妊娠期高血壓或慢性高血壓）、妊娠期糖尿病（孕期母親被診斷為妊娠期糖尿病）、產前使用皮質類固醇等。
② 新生兒因素：早產兒性別、平均胎齡、胎齡（＜28 周、≥28 周且＜32 周、≥32 周且＜34 周、≥34 周且＜37 周）、出生體重（≥2 500 g、≥1 500 g 且＜2 500 g、≥1 000 g 且＜1 500 g、＜1 000 g）、1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分、產房新生兒搶救復蘇措施（正壓通氣、氣管插管、胸外按壓、腎上腺素）、住院時間。
③ 新生兒疾病診斷：呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺動脈高壓、氣胸、支氣管肺發育不良、低血糖、新生兒驚厥、腦室內出血（3 級或 4 級）、腦積水、室周圍白質軟化敗血癥、壞死性小腸結腸炎≥2 期。
④ 新生兒疾病分類：根據《國際疾病分類》（第 10 次修訂）對早產兒診斷進行分類[11]。分為以下類別：A. 心肺疾病（肺透明膜病或呼吸窘迫綜合征、肺發育不全、肺出血、漏氣綜合征、支氣管肺發育不良或慢性病肺病以及其他心血管疾病）；B. 神經系統疾病（缺氧缺血性腦病或窒息、重癥腦室內出血及其后遺癥，以及其他神經系統疾病）；C. 感染疾病（先天性感染、獲得性感染和其他傳染病）；D. 胃腸疾病（新生兒小腸結腸炎或自發性腸穿孔，以及其他胃腸疾病）；E. 其他疾病（創傷或事故、先天性代謝錯誤、病因不明的多系統衰竭和其他異常）。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；偏態分布計量資料采用中位數（上四分位數，下四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數或百分比表示，組間比較采用χ 2 檢驗。將單因素分析中 P<0.05 的變量進行住院早產兒死亡危險因素的二分類多因素 logistic 回歸分析，因變量為是否死亡，采用逐步向后法進行回歸分析，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入住院早產兒 13 739 例，死亡 53 例，死亡率 3.85‰（53/13 739），死亡日齡為 1～49 d，中位死亡日齡為（9.68±9.35）d。根據配對結果，最終納入住院早產兒 212 例；其中，死亡組 53 例，對照組 159 例。共納入產婦 212 人，平均年齡 32 歲；其中，死亡組產婦 53 人，對照組產婦 159 人。
2.2 產婦因素
兩組早產兒的產婦因素比較見表1。可見對照組產婦產前皮質類固醇的使用率高于死亡組產婦（55.35% vs. 54.72%），其余相關因素兩組產婦比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩組早產兒的產婦因素比較［例（%）］
2.3 新生兒因素及產房干預措施
兩組早產兒的新生兒因素及產房干預措施比較見表2。與對照組早產兒相比，死亡組早產兒的胎齡、出生體重更低、1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分均數、住院時間更低（P＜0.05），接受產房干預措施更多（P＜0.05）；其余指標，兩組早產兒比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
兩組早產兒的新生兒因素及產房干預措施比較
2.4 早產兒死亡危險因素的二分類多因素 logistic 回歸分析
將表1、2 中 P 值小于 0.05 的項目作為自變量納入二分類多因素 logistic 回歸分析，變量賦值見表3。各個變量間不存在多重共線性關系，方差膨脹因子均小于 10。二分類多因素 logistic 回歸分析結果（表4）提示，住院時間越長、產前使用皮質類固醇，可降低早產兒死亡的風險；而氣管插管則增加了早產兒死亡的風險；雖出生體重有統計學意義，但無實際意義。
表3
變量賦值表
表4
住院早產兒死亡危險因素的二分類多因素 logistic 回歸分析
2.5 兩組早產兒的疾病診斷情況
兩組早產兒的疾病診斷分布見表5。可見，死亡組排名前 3 的疾病為呼吸窘迫綜合征、敗血癥、肺出血；對照組排名前 3 的疾病為呼吸窘迫綜合征、低血糖、敗血癥。
表5
兩組早產兒的疾病診斷情況［例（%）］
2.6 兩組早產兒的疾病分類情況
兩組早產兒均為心肺疾病、感染、其他疾病占比較多（表5），且心肺疾病、胃腸疾病、感染疾病、其他疾病有 82%（41/50）的早產兒在 14 d 內死亡。
3 討論
本研究結果提示，住院時間越長可降低早產兒死亡的風險。這可能與重癥監護病房對早產兒規范化管理、高級生命體征支持技術提升有關。如果早產兒存在先天代謝性疾病、病因不明的多系統衰竭，大多在圍生期早期死亡[12-14]，住院時間較短。目前，產前使用皮質類固醇已被證明可以促進肺成熟及預防早產新生兒的呼吸道疾病不良結局。已有前瞻性隊列研究表明產前使用皮質類固醇可降低大多數早產兒的死亡率[15-16]。在胎齡越低的早產兒中，產前使用皮質類固醇對降低死亡率的越有作用[17]。已有隊列研究結果顯示，皮質類固醇仍然是當前新生兒護理時代的重要干預措施[18]。本次研究結果提示，產前使用皮質類固醇降低了早產兒死亡風險，與之前的研究結果一致[19-20]。但在一項對中低收入國家的產前使用皮質類固醇分析研究中表明，產前使用皮質類固醇對降低新生兒死亡率沒有益處，因此需要展開更進一步分析[21]。
已有研究顯示，呼吸支持是產房復蘇的本質，有效的通氣是新生兒復蘇的基石[22]。而極早產兒和極低出生體重兒氣管插管的概率更高，因為極早產兒和極低出生體重兒發育不成熟，所以死亡率也更高[23-26]。本研究結果顯示，氣管插管為早產兒死亡的獨立危險因素；與對照組相比，死亡組早產兒大多出生狀態較差，產房復蘇措施（正壓通氣、氣管插管、胸外按壓、腎上腺素）使用均較高，且死亡組更多發呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺動脈高壓、氣胸等心肺系統疾病。已有文獻提示有心肺系統疾病的早產兒，占早產兒死亡的 75%，且在嬰兒期、兒童期和成年期肺功能受損的風險更高[27-28]。有研究發現，僅 17.3%早產兒死亡發生在 28 d 后[5，29]。本研究結果顯示，新生兒中位死亡日齡為（9.68±9.35）d，且在診斷分類中 82%的早產兒在 14 d 內死亡，與已有研究基本一致。
本研究的局限性為產婦的病歷數據有缺失，例如妊娠和分娩期間的自身系統性疾病臨床診療情況、母親在分娩前后接受的藥物治療、吸煙習慣和其他因素。與此同時，本次納入早產兒的病歷數據有限，也還需要進一步更大樣本的數據進行分析。
綜上所述，住院時間越長和產前使用皮質類固醇可降低早產兒死亡的風險，而氣管插管則增加了早產兒死亡的風險。因此，建議臨床醫師重視新生兒產前檢查，注意評估新生兒狀態。有早產高危因素的產婦，產科醫師與新生兒科醫師應做好聯合預案。住院期間，在診斷明確后，應嚴格按照系統性疾病指南及專家共識進行規范化的處理。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
早產（妊娠<37 周）是新生兒死亡的主要原因之一，全球每年約 3 萬嬰兒直接死于早產[1]。早產已經成為全球疾病負擔分析中最大的單一疾病之一[2-3]，幸存者可遺留腦癱、聽力視力障礙以及學習困難等后遺癥。伴隨著早產死亡率的上升[4-7]，關于早產兒管理及死亡危險因素的研究日漸增多[8-10]。但在目前的早產兒研究中，大多數研究源于國外數據，國內早產兒的相關研究較少。因此，本文通過回顧性分析四川大學華西第二醫院住院早產兒死亡病例資料，探討早產兒死亡的危險因素，以為臨床醫師進行臨床診療提供數據參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2015 年 1 月—2022 年 12 月四川大學華西第二醫院啟用醫院電子病歷系統錄入期間的住院早產兒的病歷資料。納入標準：胎齡＜37 周的早產兒。排除標準：① 轉院治療后死亡；② 出院診斷死亡但資料記錄不全（母親年齡及自身疾病記錄不全）；③ 出生 24 h 內死亡，診斷不明確。本研究已通過四川大學華西第二醫院醫學倫理委員會審批［醫學科研 2023 倫審批第（259）號］。
1.2 方法
1.2.1 分組
根據出院診斷死亡情況將住院早產兒分為死亡組和非死亡組（對照組）。其中，對照組從非死亡早產兒中按入院年份統計每年死亡早產兒例數，之后按照年份死亡例數（年份分層）抽取對照組，按照死亡組：對照為 1∶3 配對。
1.2.2 觀察指標
① 產婦因素：產婦年齡（≤19 歲、≥20 歲且≤25 歲、≥26 歲且≤30 歲、≥31 歲且≤34 歲、≥35 歲）、分娩方式（剖宮產或順產）、流產史、多胎妊娠、羊水量異常（羊水過多>2 000 mL 或羊水過少<300 mL）、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病（孕期母親被診斷為妊娠期高血壓或慢性高血壓）、妊娠期糖尿病（孕期母親被診斷為妊娠期糖尿病）、產前使用皮質類固醇等。
② 新生兒因素：早產兒性別、平均胎齡、胎齡（＜28 周、≥28 周且＜32 周、≥32 周且＜34 周、≥34 周且＜37 周）、出生體重（≥2 500 g、≥1 500 g 且＜2 500 g、≥1 000 g 且＜1 500 g、＜1 000 g）、1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分、產房新生兒搶救復蘇措施（正壓通氣、氣管插管、胸外按壓、腎上腺素）、住院時間。
③ 新生兒疾病診斷：呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺動脈高壓、氣胸、支氣管肺發育不良、低血糖、新生兒驚厥、腦室內出血（3 級或 4 級）、腦積水、室周圍白質軟化敗血癥、壞死性小腸結腸炎≥2 期。
④ 新生兒疾病分類：根據《國際疾病分類》（第 10 次修訂）對早產兒診斷進行分類[11]。分為以下類別：A. 心肺疾病（肺透明膜病或呼吸窘迫綜合征、肺發育不全、肺出血、漏氣綜合征、支氣管肺發育不良或慢性病肺病以及其他心血管疾病）；B. 神經系統疾病（缺氧缺血性腦病或窒息、重癥腦室內出血及其后遺癥，以及其他神經系統疾病）；C. 感染疾病（先天性感染、獲得性感染和其他傳染病）；D. 胃腸疾病（新生兒小腸結腸炎或自發性腸穿孔，以及其他胃腸疾病）；E. 其他疾病（創傷或事故、先天性代謝錯誤、病因不明的多系統衰竭和其他異常）。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；偏態分布計量資料采用中位數（上四分位數，下四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數或百分比表示，組間比較采用χ 2 檢驗。將單因素分析中 P<0.05 的變量進行住院早產兒死亡危險因素的二分類多因素 logistic 回歸分析，因變量為是否死亡，采用逐步向后法進行回歸分析，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入住院早產兒 13 739 例，死亡 53 例，死亡率 3.85‰（53/13 739），死亡日齡為 1～49 d，中位死亡日齡為（9.68±9.35）d。根據配對結果，最終納入住院早產兒 212 例；其中，死亡組 53 例，對照組 159 例。共納入產婦 212 人，平均年齡 32 歲；其中，死亡組產婦 53 人，對照組產婦 159 人。
2.2 產婦因素
兩組早產兒的產婦因素比較見表1。可見對照組產婦產前皮質類固醇的使用率高于死亡組產婦（55.35% vs. 54.72%），其余相關因素兩組產婦比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩組早產兒的產婦因素比較［例（%）］
2.3 新生兒因素及產房干預措施
兩組早產兒的新生兒因素及產房干預措施比較見表2。與對照組早產兒相比，死亡組早產兒的胎齡、出生體重更低、1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分均數、住院時間更低（P＜0.05），接受產房干預措施更多（P＜0.05）；其余指標，兩組早產兒比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
兩組早產兒的新生兒因素及產房干預措施比較
2.4 早產兒死亡危險因素的二分類多因素 logistic 回歸分析
將表1、2 中 P 值小于 0.05 的項目作為自變量納入二分類多因素 logistic 回歸分析，變量賦值見表3。各個變量間不存在多重共線性關系，方差膨脹因子均小于 10。二分類多因素 logistic 回歸分析結果（表4）提示，住院時間越長、產前使用皮質類固醇，可降低早產兒死亡的風險；而氣管插管則增加了早產兒死亡的風險；雖出生體重有統計學意義，但無實際意義。
表3
變量賦值表
表4
住院早產兒死亡危險因素的二分類多因素 logistic 回歸分析
2.5 兩組早產兒的疾病診斷情況
兩組早產兒的疾病診斷分布見表5。可見，死亡組排名前 3 的疾病為呼吸窘迫綜合征、敗血癥、肺出血；對照組排名前 3 的疾病為呼吸窘迫綜合征、低血糖、敗血癥。
表5
兩組早產兒的疾病診斷情況［例（%）］
2.6 兩組早產兒的疾病分類情況
兩組早產兒均為心肺疾病、感染、其他疾病占比較多（表5），且心肺疾病、胃腸疾病、感染疾病、其他疾病有 82%（41/50）的早產兒在 14 d 內死亡。
3 討論
本研究結果提示，住院時間越長可降低早產兒死亡的風險。這可能與重癥監護病房對早產兒規范化管理、高級生命體征支持技術提升有關。如果早產兒存在先天代謝性疾病、病因不明的多系統衰竭，大多在圍生期早期死亡[12-14]，住院時間較短。目前，產前使用皮質類固醇已被證明可以促進肺成熟及預防早產新生兒的呼吸道疾病不良結局。已有前瞻性隊列研究表明產前使用皮質類固醇可降低大多數早產兒的死亡率[15-16]。在胎齡越低的早產兒中，產前使用皮質類固醇對降低死亡率的越有作用[17]。已有隊列研究結果顯示，皮質類固醇仍然是當前新生兒護理時代的重要干預措施[18]。本次研究結果提示，產前使用皮質類固醇降低了早產兒死亡風險，與之前的研究結果一致[19-20]。但在一項對中低收入國家的產前使用皮質類固醇分析研究中表明，產前使用皮質類固醇對降低新生兒死亡率沒有益處，因此需要展開更進一步分析[21]。
已有研究顯示，呼吸支持是產房復蘇的本質，有效的通氣是新生兒復蘇的基石[22]。而極早產兒和極低出生體重兒氣管插管的概率更高，因為極早產兒和極低出生體重兒發育不成熟，所以死亡率也更高[23-26]。本研究結果顯示，氣管插管為早產兒死亡的獨立危險因素；與對照組相比，死亡組早產兒大多出生狀態較差，產房復蘇措施（正壓通氣、氣管插管、胸外按壓、腎上腺素）使用均較高，且死亡組更多發呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺動脈高壓、氣胸等心肺系統疾病。已有文獻提示有心肺系統疾病的早產兒，占早產兒死亡的 75%，且在嬰兒期、兒童期和成年期肺功能受損的風險更高[27-28]。有研究發現，僅 17.3%早產兒死亡發生在 28 d 后[5，29]。本研究結果顯示，新生兒中位死亡日齡為（9.68±9.35）d，且在診斷分類中 82%的早產兒在 14 d 內死亡，與已有研究基本一致。
本研究的局限性為產婦的病歷數據有缺失，例如妊娠和分娩期間的自身系統性疾病臨床診療情況、母親在分娩前后接受的藥物治療、吸煙習慣和其他因素。與此同時，本次納入早產兒的病歷數據有限，也還需要進一步更大樣本的數據進行分析。
綜上所述，住院時間越長和產前使用皮質類固醇可降低早產兒死亡的風險，而氣管插管則增加了早產兒死亡的風險。因此，建議臨床醫師重視新生兒產前檢查，注意評估新生兒狀態。有早產高危因素的產婦，產科醫師與新生兒科醫師應做好聯合預案。住院期間，在診斷明確后，應嚴格按照系統性疾病指南及專家共識進行規范化的處理。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
