引用本文： 王麗莉, 李高洋, 佟冰渡, 陳亞萍. 腰椎術后患者應用間歇充氣加壓裝置的依從性現狀及原因分析. 華西醫學, 2023, 38(10): 1480-1484. doi: 10.7507/1002-0179.202309094 復制
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）是繼急性冠脈綜合征、腦卒中之后第 3 大常見心血管疾病，是醫院內非預期死亡的重要原因。對 VTE 高危患者實施預防措施可使發生率明顯下降[1]，因此對高危患者實施預防措施被醫療質量機構認可為最高級別的安全實踐[2-3]。腰椎手術患者多為老年人，基礎疾病多，手術創傷大，是 VTE 高危人群，但術后藥物預防有椎管內出血的風險。因此，對于腰椎術后患者，在基礎預防的基礎上，物理預防顯得尤為重要。間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression device, IPCD）是物理預防措施的一種，同時具有促進血液循環和抗纖溶作用，但上述作用在停止使用裝置 10 min 后將逐漸減弱直至消失[4]。所以，IPCD 建議持續佩戴。在我國，IPCD 的臨床應用仍處于初級階段，對于患者依從性的現狀及影響因素研究極少，但國外研究表明，患者普遍存在不依從或依從性下降等現象[5-8]。因此本研究將從患者的角度出發，調查腰椎術后 VTE 高危患者對 IPCD 應用的依從性現狀并分析影響依從性的原因，探索可能的影響因素，從而為今后提高臨床預防措施落實率提供依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
采用連續入組方法選取 2022 年 12 月—2023 年 6 月在北京協和醫院骨科行腰椎開放融合手術患者。納入標準：① 因腰椎退行性疾病行后路腰椎管減壓內固定植骨融合術；② 術后經 2005 版本 Caprini 風險評估 VTE 發生風險為高危或極高危[9]。排除標準：① 存在 IPCD 使用禁忌證；② 拒絕入組。
樣本量計算：根據 Kendall 所提出的樣本量粗略估計方法，本研究對依從性的 3 個影響因素（性別、年齡、文化程度）進行分析，采用變量數的 5～10 倍，考慮脫落情況將樣本量擴大 10%～20%，共需入組 46 例。
1.2 調查工具
本研究采用自行設計的調查問卷，問卷包括 3 個部分：① 患者的一般人口學資料（性別、年齡、文化程度）和臥床時間；② 患者 IPCD 的依從性情況：綜合目前文獻的評價方法，使用 IPCD 時間/觀察時間，其中＜1/3 為依從性差、1/3～2/3 為依從性一般、＞2/3 為依從性好；③ 患者沒有使用 IPCD 的原因：根據目前國外研究的原因匯總包括 6 個原因條目（覺得用這個意義不大、裝置使腿太熱、裝置噪音太大、裝置影響休息、裝置引起腿部不適及其他）[5-8]，在此基礎上調查員與患者進行溝通，可在 6 個條目的基礎上進行原因補充。
1.3 調查方法
目前，臨床常規使用 IPCD 的流程為主管醫生經過評估，確定患者為 VTE 高危人群，主管醫生會開具 IPCD 醫囑（通常為 30 min，上午 9 點、1 次/d 或上午 9 點～下午 3 點、2 次/d），護士遵醫囑為患者實施 IPCD 1～2 次。因為本研究需要給腰椎術后 VTE 高危人群持續使用 IPCD，所以本研究小組會在研究對象術后床旁均配備 1 臺 IPCD，供患者 24 h 免費持續使用。在患者術后回到病房后即開始 IPCD 治療，直至術后 5 d。在使用 IPCD 前向患者講解 IPCD 預防 VTE 的原理、使用方法及注意事項，鼓勵患者持續使用；在使用過程中遵從患者意愿，如患者感到不適或抗拒時，可停止使用，待不適緩解或愿意使用時再開機使用。期間調查員觀察患者應用 IPCD 的依從性情況。
患者的一般人口學資料和臥床時間由調查員在患者入院時及術后完成資料收集。患者 IPCD 的依從性情況和沒有使用 IPCD 的原因由調查員在術后每天上午 9 點和下午 9 點進行收集，收集患者在不同時間段內，即白天（當日上午 9 點～當日下午 9 點)和晚上（當日下午 9 點～次日上午 9 點）使用 IPCD 的依從性情況以及未使用的原因，術后第 1 天于上午 9 點收集患者手術當日至術后第 1 天上午 9 點的 IPCD 使用情況；后續于每天上午 9 點、下午 9 點分別記錄，直至術后第 5 天下午 9 點的最后 1 次記錄。
1.4 數據篩選
數據收集結束以后，對于漏填或者配合度很差患者的數據直接剔除。
1.5 質量控制
調查者定時評估患者 ICPD 使用依從性情況，避免漏填。如患者拒絕 ICPD 治療，避免語言引導患者，如實記錄患者拒絕的客觀因素及主觀因素。數據收集結束后，雙人錄入，保證數據的準確性。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料用均數±標準差描述，不符合正態分布的用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。計數資料采用頻數、構成比表示。根據依從性的 3 個層級將患者分為 3 組，觀察患者的一般資料與依從性的關系，3 組間比較采用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者 46 例。其中，男 18 例（39.1%），女 28 例（60.9%）；年齡 51～80 歲，平均（64.43±8.49）歲；文化程度：小學及以下 16 例（34.8%），初中 20 例（43.5%），高中及以上 10 例（21.7%）；術后臥床時間為 2～4 d，平均（3.00±0.52）d。所有患者均順利完成研究。
2.2 患者使用 IPCD 依從性情況
患者在術后不同時期內 IPCD 的依從性見圖1。可見，依從性優的整體比例較低，依從性較差；在術后第 1 天和第 2 天的白天依從性相對較好（依從性優占比為 39%～52%），夜間的依從性明顯低于白天（依從性優占比 21%～26%）；術后第 3 天之后依從性逐漸下降。
圖1
患者在術后不同時期內使用 IPCD 的依從性（n=46）
圖中數字表示調查例數
2.3 IPCD 依從性差的原因
本研究對 46 例研究對象進行觀察，共計觀察 460 例次。每次收集資料時，詢問患者沒有應用 IPCD 的原因，共收集到 195 條原因，將重復的經過整理、歸納，得到以下主要原因（表1）：裝置引起身體不適、床旁活動時不方便以及患者覺得意義不大。
表1
患者未應用 IPCD 治療的原因（n=195）
2.4 患者依從性的影響因素分析
患者依從性的影響因素分析見表2。可見，女性患者的依從性好于男性（P＜0.05）；文化程度為小學及以下患者的依從性最高，高中及以上患者的依從性最低（P＜0.05）；不同年齡患者間的依從性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
患者依從性的影響因素分析（n=460，例次）
3 討論
3.1 IPCD 是 VTE 預防中重要的方法之一
VTE 具有高發病率、高致殘率和高致死率的特點，早在 2011 年，我國已經將 VTE 作為《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》的監控指標[3]。IPCD 作為物理預防方法的一種，又稱為序貫加壓裝置[8]，由充氣加壓泵、充氣腿套和輸氣管 3 個部分組成。目前在我國臨床應用最廣泛的是多腔腿套，該裝置充氣時足踝至大腿的多個腔室形成序貫降低的壓力，擠壓下肢靜脈血液回流至右心房。IPCD 同時具有促進血液循環和抗纖溶作用[4]，有效降低 VTE 發生率，同時又不增加出血風險。相對于其他預防措施，IPCD 安全性高，更易于使用[10]，可單獨用于有藥物禁忌證的患者，也可聯合藥物用于中高危風險患者[11-12]，同時減輕照護人員協助按摩的負擔，逐漸成為 VTE 預防的重要措施之一。
3.2 腰椎術后患者對 IPCD 的依從性較差
本研究結果顯示，腰椎術后患者對 IPCD 整體的依從性較差，尤其是術后 3 d 后。即使在術后前 2 d 依從性為優的患者比例也<52%，而且夜間依從性差（依從性優占比＜26%）。這與國外文獻報道外科手術術后早期 IPCD 使用依從率為 48%～59%[13-14]的結果相似。本研究的依從率比國外文獻報道略差，分析原因可能是因為：① 與選取的研究對象有關，本研究均為腰椎術后患者，多為老年患者，本身可能存在夜間睡眠不佳的問題，裝置的使用更會干擾患者的睡眠，因此夜間依從性差；② 不同國家的人群對預防的認知可能存在差異，與本組研究對象對 VTE 的預防認識不足有關。綜上所述，腰椎術后患者使用 IPCD 的依從性差是臨床中一個凸顯的問題，因此亟待探究并努力解決。
3.3 腰椎術后患者對 IPCD 依從性差的原因分析及對策
3.3.1 IPCD 裝置的應用導致患者身體不適及對策
本研究結果表明，影響患者應用 IPCD 的首要原因是 IPCD 的持續應用導致患者感到身體不適（64.1%），主要表現為覺得下肢太熱（40.5%）、下肢感覺不適（11.8%）、影響患者休息（9.2%），甚至導致內心煩躁和失眠（2.6%）。本研究結果與 Bainbridge 等[15]調查結果一致，均顯示 IPCD 導致患者不舒適是導致患者依從性差的主要原因。然而另有調查發現，患者使用 IPCD 大多舒適感較好，僅 15%感到不舒適[7-8]。因此，不同患者使用 IPCD 的感受存在很大的差異。這提示醫護人員：① 本研究對象均為老年患者，接受新事物的能力相對較弱，因此對于持續的 IPCD 治療適應能力差。② 裝置腿套的通氣性可能仍不足，需進一步改善。針對此原因，除了設備的優化之外，針對患者方面，可以在術前提前讓患者接觸并感受 IPCD 應用時的感覺，使患者在身體狀態好的時候進行預適應，從而提高其術后對 IPCD 的接受程度。③ 當患者出現不適時，鼓勵患者與護理人員積極溝通，可以短暫停止裝置的應用，待患者不適癥狀好轉或消失時，需及時為患者繼續進行 IPCD 治療。
3.3.2 IPCD 影響患者術后活動及對策
本研究結果表明，IPCD 影響患者活動也是導致依從性差的主要原因之一（18.5%），術后 3 d 及以后時間的依從性下降幅度大，可能與患者能夠進行床旁活動有關。裝置的便捷性直接影響患者的依從性，理想的 IPCD 應該是方便使用的。美國胸科醫師協會 ACCP 第 9 版本指南推薦使用可攜帶、靠電池供電的裝置，從而提高患者在轉運、活動過程中的使用依從性[16]。另外一方面，臥床期間 VTE 風險更高，護理人員需及時評價患者的活動能力與裝置使用需求的匹配程度，及時調整 IPCD 的使用時機和持續時間，從而最大程度地提高患者在臥床期間或活動能力不足時 IPCD 治療的依從性。
3.3.3 患者對 IPCD 的臨床意義認知不足及對策
患者認為 IPCD 預防 VTE 的意義不大也是導致依從性差的原因之一，尤其是隨著術后時間的推移，術后 3 d 之后患者活動能力逐漸增強，從臥床狀態變化為床旁活動，導致患者對此預防措施的意識降低。對此，護理人員需加強對患者及家屬的健康宣教，從而增強患者的認知水平從而改善行為的依從性。研究表明，可以通過“計劃-實時-研究-改進”的循環模式[17]或者通過一對一訪談的方式[8]提高患者的依從性。由此可見，針對患者個性化的健康宣教可提高其依從性。
3.3.4 提高患者 IPCD 應用的其他策略
本研究結果表明，男性患者依從性低于女性患者；學歷高的患者依從性低于學歷低的患者。這提示應針對上述人群應加強管理，進一步進行護理干預，護理人員為患者提供正確的知識以及決策依據，從而提高患者的依從性。
綜上所示，腰椎術后患者 IPCD 治療的依從性差，主要與治療過程中的身體不適、影響活動以及認知不足有關。護理人員需重視此臨床問題，通過充分的評估，運用一定的護理方法，探索并建立相應的 IPCD 護理流程，從而提高患者依從性，達到預防 VTE 的目的，促進康復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）是繼急性冠脈綜合征、腦卒中之后第 3 大常見心血管疾病，是醫院內非預期死亡的重要原因。對 VTE 高危患者實施預防措施可使發生率明顯下降[1]，因此對高危患者實施預防措施被醫療質量機構認可為最高級別的安全實踐[2-3]。腰椎手術患者多為老年人，基礎疾病多，手術創傷大，是 VTE 高危人群，但術后藥物預防有椎管內出血的風險。因此，對于腰椎術后患者，在基礎預防的基礎上，物理預防顯得尤為重要。間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression device, IPCD）是物理預防措施的一種，同時具有促進血液循環和抗纖溶作用，但上述作用在停止使用裝置 10 min 后將逐漸減弱直至消失[4]。所以，IPCD 建議持續佩戴。在我國，IPCD 的臨床應用仍處于初級階段，對于患者依從性的現狀及影響因素研究極少，但國外研究表明，患者普遍存在不依從或依從性下降等現象[5-8]。因此本研究將從患者的角度出發，調查腰椎術后 VTE 高危患者對 IPCD 應用的依從性現狀并分析影響依從性的原因，探索可能的影響因素，從而為今后提高臨床預防措施落實率提供依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
采用連續入組方法選取 2022 年 12 月—2023 年 6 月在北京協和醫院骨科行腰椎開放融合手術患者。納入標準：① 因腰椎退行性疾病行后路腰椎管減壓內固定植骨融合術；② 術后經 2005 版本 Caprini 風險評估 VTE 發生風險為高危或極高危[9]。排除標準：① 存在 IPCD 使用禁忌證；② 拒絕入組。
樣本量計算：根據 Kendall 所提出的樣本量粗略估計方法，本研究對依從性的 3 個影響因素（性別、年齡、文化程度）進行分析，采用變量數的 5～10 倍，考慮脫落情況將樣本量擴大 10%～20%，共需入組 46 例。
1.2 調查工具
本研究采用自行設計的調查問卷，問卷包括 3 個部分：① 患者的一般人口學資料（性別、年齡、文化程度）和臥床時間；② 患者 IPCD 的依從性情況：綜合目前文獻的評價方法，使用 IPCD 時間/觀察時間，其中＜1/3 為依從性差、1/3～2/3 為依從性一般、＞2/3 為依從性好；③ 患者沒有使用 IPCD 的原因：根據目前國外研究的原因匯總包括 6 個原因條目（覺得用這個意義不大、裝置使腿太熱、裝置噪音太大、裝置影響休息、裝置引起腿部不適及其他）[5-8]，在此基礎上調查員與患者進行溝通，可在 6 個條目的基礎上進行原因補充。
1.3 調查方法
目前，臨床常規使用 IPCD 的流程為主管醫生經過評估，確定患者為 VTE 高危人群，主管醫生會開具 IPCD 醫囑（通常為 30 min，上午 9 點、1 次/d 或上午 9 點～下午 3 點、2 次/d），護士遵醫囑為患者實施 IPCD 1～2 次。因為本研究需要給腰椎術后 VTE 高危人群持續使用 IPCD，所以本研究小組會在研究對象術后床旁均配備 1 臺 IPCD，供患者 24 h 免費持續使用。在患者術后回到病房后即開始 IPCD 治療，直至術后 5 d。在使用 IPCD 前向患者講解 IPCD 預防 VTE 的原理、使用方法及注意事項，鼓勵患者持續使用；在使用過程中遵從患者意愿，如患者感到不適或抗拒時，可停止使用，待不適緩解或愿意使用時再開機使用。期間調查員觀察患者應用 IPCD 的依從性情況。
患者的一般人口學資料和臥床時間由調查員在患者入院時及術后完成資料收集。患者 IPCD 的依從性情況和沒有使用 IPCD 的原因由調查員在術后每天上午 9 點和下午 9 點進行收集，收集患者在不同時間段內，即白天（當日上午 9 點～當日下午 9 點)和晚上（當日下午 9 點～次日上午 9 點）使用 IPCD 的依從性情況以及未使用的原因，術后第 1 天于上午 9 點收集患者手術當日至術后第 1 天上午 9 點的 IPCD 使用情況；后續于每天上午 9 點、下午 9 點分別記錄，直至術后第 5 天下午 9 點的最后 1 次記錄。
1.4 數據篩選
數據收集結束以后，對于漏填或者配合度很差患者的數據直接剔除。
1.5 質量控制
調查者定時評估患者 ICPD 使用依從性情況，避免漏填。如患者拒絕 ICPD 治療，避免語言引導患者，如實記錄患者拒絕的客觀因素及主觀因素。數據收集結束后，雙人錄入，保證數據的準確性。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料用均數±標準差描述，不符合正態分布的用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。計數資料采用頻數、構成比表示。根據依從性的 3 個層級將患者分為 3 組，觀察患者的一般資料與依從性的關系，3 組間比較采用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者 46 例。其中，男 18 例（39.1%），女 28 例（60.9%）；年齡 51～80 歲，平均（64.43±8.49）歲；文化程度：小學及以下 16 例（34.8%），初中 20 例（43.5%），高中及以上 10 例（21.7%）；術后臥床時間為 2～4 d，平均（3.00±0.52）d。所有患者均順利完成研究。
2.2 患者使用 IPCD 依從性情況
患者在術后不同時期內 IPCD 的依從性見圖1。可見，依從性優的整體比例較低，依從性較差；在術后第 1 天和第 2 天的白天依從性相對較好（依從性優占比為 39%～52%），夜間的依從性明顯低于白天（依從性優占比 21%～26%）；術后第 3 天之后依從性逐漸下降。
圖1
患者在術后不同時期內使用 IPCD 的依從性（n=46）
圖中數字表示調查例數
2.3 IPCD 依從性差的原因
本研究對 46 例研究對象進行觀察，共計觀察 460 例次。每次收集資料時，詢問患者沒有應用 IPCD 的原因，共收集到 195 條原因，將重復的經過整理、歸納，得到以下主要原因（表1）：裝置引起身體不適、床旁活動時不方便以及患者覺得意義不大。
表1
患者未應用 IPCD 治療的原因（n=195）
2.4 患者依從性的影響因素分析
患者依從性的影響因素分析見表2。可見，女性患者的依從性好于男性（P＜0.05）；文化程度為小學及以下患者的依從性最高，高中及以上患者的依從性最低（P＜0.05）；不同年齡患者間的依從性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
患者依從性的影響因素分析（n=460，例次）
3 討論
3.1 IPCD 是 VTE 預防中重要的方法之一
VTE 具有高發病率、高致殘率和高致死率的特點，早在 2011 年，我國已經將 VTE 作為《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》的監控指標[3]。IPCD 作為物理預防方法的一種，又稱為序貫加壓裝置[8]，由充氣加壓泵、充氣腿套和輸氣管 3 個部分組成。目前在我國臨床應用最廣泛的是多腔腿套，該裝置充氣時足踝至大腿的多個腔室形成序貫降低的壓力，擠壓下肢靜脈血液回流至右心房。IPCD 同時具有促進血液循環和抗纖溶作用[4]，有效降低 VTE 發生率，同時又不增加出血風險。相對于其他預防措施，IPCD 安全性高，更易于使用[10]，可單獨用于有藥物禁忌證的患者，也可聯合藥物用于中高危風險患者[11-12]，同時減輕照護人員協助按摩的負擔，逐漸成為 VTE 預防的重要措施之一。
3.2 腰椎術后患者對 IPCD 的依從性較差
本研究結果顯示，腰椎術后患者對 IPCD 整體的依從性較差，尤其是術后 3 d 后。即使在術后前 2 d 依從性為優的患者比例也<52%，而且夜間依從性差（依從性優占比＜26%）。這與國外文獻報道外科手術術后早期 IPCD 使用依從率為 48%～59%[13-14]的結果相似。本研究的依從率比國外文獻報道略差，分析原因可能是因為：① 與選取的研究對象有關，本研究均為腰椎術后患者，多為老年患者，本身可能存在夜間睡眠不佳的問題，裝置的使用更會干擾患者的睡眠，因此夜間依從性差；② 不同國家的人群對預防的認知可能存在差異，與本組研究對象對 VTE 的預防認識不足有關。綜上所述，腰椎術后患者使用 IPCD 的依從性差是臨床中一個凸顯的問題，因此亟待探究并努力解決。
3.3 腰椎術后患者對 IPCD 依從性差的原因分析及對策
3.3.1 IPCD 裝置的應用導致患者身體不適及對策
本研究結果表明，影響患者應用 IPCD 的首要原因是 IPCD 的持續應用導致患者感到身體不適（64.1%），主要表現為覺得下肢太熱（40.5%）、下肢感覺不適（11.8%）、影響患者休息（9.2%），甚至導致內心煩躁和失眠（2.6%）。本研究結果與 Bainbridge 等[15]調查結果一致，均顯示 IPCD 導致患者不舒適是導致患者依從性差的主要原因。然而另有調查發現，患者使用 IPCD 大多舒適感較好，僅 15%感到不舒適[7-8]。因此，不同患者使用 IPCD 的感受存在很大的差異。這提示醫護人員：① 本研究對象均為老年患者，接受新事物的能力相對較弱，因此對于持續的 IPCD 治療適應能力差。② 裝置腿套的通氣性可能仍不足，需進一步改善。針對此原因，除了設備的優化之外，針對患者方面，可以在術前提前讓患者接觸并感受 IPCD 應用時的感覺，使患者在身體狀態好的時候進行預適應，從而提高其術后對 IPCD 的接受程度。③ 當患者出現不適時，鼓勵患者與護理人員積極溝通，可以短暫停止裝置的應用，待患者不適癥狀好轉或消失時，需及時為患者繼續進行 IPCD 治療。
3.3.2 IPCD 影響患者術后活動及對策
本研究結果表明，IPCD 影響患者活動也是導致依從性差的主要原因之一（18.5%），術后 3 d 及以后時間的依從性下降幅度大，可能與患者能夠進行床旁活動有關。裝置的便捷性直接影響患者的依從性，理想的 IPCD 應該是方便使用的。美國胸科醫師協會 ACCP 第 9 版本指南推薦使用可攜帶、靠電池供電的裝置，從而提高患者在轉運、活動過程中的使用依從性[16]。另外一方面，臥床期間 VTE 風險更高，護理人員需及時評價患者的活動能力與裝置使用需求的匹配程度，及時調整 IPCD 的使用時機和持續時間，從而最大程度地提高患者在臥床期間或活動能力不足時 IPCD 治療的依從性。
3.3.3 患者對 IPCD 的臨床意義認知不足及對策
患者認為 IPCD 預防 VTE 的意義不大也是導致依從性差的原因之一，尤其是隨著術后時間的推移，術后 3 d 之后患者活動能力逐漸增強，從臥床狀態變化為床旁活動，導致患者對此預防措施的意識降低。對此，護理人員需加強對患者及家屬的健康宣教，從而增強患者的認知水平從而改善行為的依從性。研究表明，可以通過“計劃-實時-研究-改進”的循環模式[17]或者通過一對一訪談的方式[8]提高患者的依從性。由此可見，針對患者個性化的健康宣教可提高其依從性。
3.3.4 提高患者 IPCD 應用的其他策略
本研究結果表明，男性患者依從性低于女性患者；學歷高的患者依從性低于學歷低的患者。這提示應針對上述人群應加強管理，進一步進行護理干預，護理人員為患者提供正確的知識以及決策依據，從而提高患者的依從性。
綜上所示，腰椎術后患者 IPCD 治療的依從性差，主要與治療過程中的身體不適、影響活動以及認知不足有關。護理人員需重視此臨床問題，通過充分的評估，運用一定的護理方法，探索并建立相應的 IPCD 護理流程，從而提高患者依從性，達到預防 VTE 的目的，促進康復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
