腰椎滑脫癥是脊柱外科常見疾病，臨床上常表現為腰腿疼痛及麻木。其治療方法多樣，根據不同情況需采取不同治療方案。傳統的開放手術方式創傷性相對較大，恢復時間較長，而微創脊柱技術則有創傷小、出血少、融合率高、恢復快等優點。該文綜述了近年應用微創技術治療腰椎滑脫癥的相關文獻，分析比較了通道及內鏡技術的優缺點及復位、減壓、融合效果，旨在為外科醫生治療腰椎滑脫癥的術式選擇提供參考。
引用本文： 易寒, 王飛, 肖霖, 胡豇, 張偉. 腰椎滑脫癥的微創手術治療研究進展. 華西醫學, 2023, 38(10): 1564-1570. doi: 10.7507/1002-0179.202305088 復制
腰背部疾病的發病率較高，2%～3%的人在其一生中會分別經歷腰背部或下肢疼痛、麻木[1]。腰椎滑脫癥是這類疾病中的一個常見類型。腰椎滑脫癥的治療方式選擇包括非手術和手術治療。對于難治性癥狀且保守治療效果不佳者，手術治療是一種更佳選擇。與非手術治療相比，接受手術治療的患者可獲得更大臨床改善[2]。然而，傳統的開放手術具有較高的圍手術期發病率，可能會延長康復期。微創脊柱技術采用不同的微創入路方式進行手術，臨床療效較好，如創傷小、出血少、融合率高、恢復快等優點[3]。目前已有較多文獻綜述了不同通道入路治療腰椎滑脫癥的研究進展[4-5]，但缺乏內鏡技術的對比。因此，本文總結了近年腰椎滑脫癥微創手術治療研究相關文獻，分析了通道與內鏡微創技術在腰椎滑脫治療中的優劣，并討論比較了兩種技術的復位、減壓、融合效果，旨在為外科醫生對腰椎滑脫癥的治療方式選擇提供參考。
1 通道技術
1.1 后入路
后入路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）為大多數脊柱外科醫師所熟知。這種手術可直接觀察雙側神經根，進行雙側減壓，保持脊柱前中柱的穩定性，融合率高且復位效果良好。有研究顯示，在 95 例接受 PLIF 手術的患者中，84 例（88.4%）實現了堅實的椎間融合[6]。PLIF 具有較好的椎體融合率（>90%），可防止椎體塌陷、再脫出[7]。Cheung 等[8]對 43 例病例進行了 3 年隨訪，比較了開放式 PLIF 和微創 PLIF 治療腰椎滑脫癥的療效；其結果表明，兩種手術方式治療腰椎滑脫癥的成功率高，長期效果穩定，復位效果較好，腿部疼痛緩解明顯，相比開放 PLIF，微創 PLIF 術中出血和術后引流、并發癥更少，住院時間更短；然而，PLIF 對于腰背部疼痛的緩解效果不佳，在 43 例患者中，僅 11 例（26%）腰背部疼痛得到完全緩解。相較于其他手術方法，PLIF 對肌肉韌帶組織、血管及神經損傷較大，對脊柱后柱結構影響較大[9]，還可引發腰椎生理曲度減小、相鄰節段退變等并發癥[10]。PLIF 的適應證包括：盤源性腰痛、椎管狹窄癥、退行性腰椎滑脫癥、后外側融合失敗等。PLIF 的禁忌證包括：嚴重的骨質疏松，伴有感染，Ⅲ級以上的滑脫、嚴重的硬膜外瘢痕等。
經椎間孔腰椎椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）于 1981 年首次被提出，是 PLIF 手術方法的改進。Foley 等[11]于 2003 年首次提出微創 TLIF，其發展速度遠超其他手術方法，在臨床應用非常廣泛。通過 Kambin 三角入路，微創 TLIF 能完成充分的椎管減壓及椎間融合，通過椎弓根螺釘系統實現對滑脫的解剖學復位和固定[12]。Bredow 等[13]對 17 例行 PLIF 或 TLIF 的 Meyerding Ⅰ級和Ⅱ級退行性腰椎滑脫癥患者進行 6 年隨訪，其中 PLIF 組 16 例，TLIF 組 1 例；結果顯示，所有患者不同程度的滑脫椎體均得到良好復位，腰椎前凸得以恢復，視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分及功能障礙指數（Oswestry Dability Index, ODI）也均改善。有 Meta 分析納入了 16 項研究，共 1 321 例患者，其中行微創 TLIF 660 例、行傳統開放式 TILF 661 例，均至少隨訪 2 年；其研究結果顯示兩種技術均改善了患者的疼痛情況、機體功能和生活質量，且在隨訪 2 年后仍顯著，兩種治療均可獲得較高的脊柱融合率（80.5% vs. 91.1%）[14]。可見，微創 TLIF 可作為傳統開放式 TILF 的一種有效且安全的替代方案。Chan 等[15]比較了微創 TLIF、傳統開放式 TILF 治療Ⅰ級退行性腰椎滑脫癥的臨床療效，共納入 297 例患者，其中微創 TLIF 組 72 例、傳統開放式 TILF 組 225 例；結果顯示，兩組的住院時間及融合率相近（微創 TLIF 和傳統開放式 TILF 的融合率分別為 100%和 96.4%）；但微創 TLIF 在減少失血量、手術時間、平均恢復工作時間、VAS 評分和 ODI 指數方面表現優于傳統開放式 TILF。與傳統開放手術相比，微創 TLIF 可以有效緩解疼痛，其療效具有較長的時效性，還可以通過提高融合率、減少二次手術干預率和降低并發癥發生率，有效改善患者的生活質量，從而提高患者滿意度。然而，微創 TLIF 仍需開放性切口，及部分椎旁肌肉分離、部分椎板切開和關節突切除。此外，微創 TLIF 還可能存在不完全去除椎間盤、不完全制備椎體終板及潛在的對出行神經根的隱性損傷風險[16]。TLIF 的適應證：盤源性腰痛、退變性及峽部裂性腰椎滑脫癥、合并需完整切除關節突關節的退行性病變等。TLIF 的禁忌證：嚴重的骨質疏松、感染和嚴重的終板破壞等。
1.2 側方入路
外側入路腰椎椎間融合術（lateral lumbar interbody fusion, LLIF）是一種將大尺寸椎間融合器（intervertebral fusion cage，以下簡稱“Cage”）置入以治療多種腰椎疾病的技術。該技術能恢復矢狀位和冠狀位排列，從而間接擴大椎間孔，并提供較高的初級穩定性[17]。研究表明，MeyerdingⅠ級和Ⅱ級腰椎滑脫經側方入路手術治療后，患者可獲得部分或完全復位，且癥狀相較于術前得到緩解[18]。Lang 等[19]對 1 080 例患者進行的系統回顧發現，LLIF 可使椎間盤高度增加近 75%，同時 LLIF 手術能將椎間孔和中央管的表面積分別增加 36.4%和 25.4%。此外，LLIF 具有強大的脊柱畸形矯正能力。據報道，LLIF 的矯正效果為 10%～19%[20]，與傳統畸形手術相比，LLIF 的出血量和并發癥發生率減少[21]。LLIF 還可用于治療急性發病的椎間盤炎、骨髓炎或腰椎外傷患者。研究表明，通過外側入路的手術方式，在隨訪期間，急性炎癥患者的感染能得到有效根除[22]。然而，LLIF 可能會損傷位于腰肌深部的腰叢神經，尤其是在腰 4-腰 5 間隙。且 LLIF 通過間接減壓完成神經減壓，其減壓作用有限，可能存在減壓不充分的風險。在 LLIF 術中，大尺寸 Cage 撐開椎間隙時，終板與 Cage 之間承受較大壓力，在使用椎弓根螺釘系統進行提拉復位時，由于接觸面摩擦力過大，強行復位可導致螺釘松動甚至拔出及 Cage 移位等并發癥，對后期融合產生一定影響[23]。LLIF 的適應證：盤源性腰痛、輕中度的腰椎管狹窄癥、退行性脊柱側凸、腰椎不穩、Ⅰ級至Ⅱ級腰椎滑脫等。LLIF 的禁忌證：有腹部手術史并可能有腹腔黏連、重度腰椎管狹窄、Ⅱ級以上椎體滑脫、退行性脊柱側凸合并重度畸形等。
斜外側入路腰椎椎體間融合術（oblique lumbar interbody fusion, OLIF）通過左下斜肌、腹內斜肌和腹橫肌的肌間間隙進入腹膜外間隙，利用主動脈/下腔靜脈和腰肌之間的解剖空間進入椎間盤空間。因此，該入路在不切斷腰肌，不破壞椎板、椎旁肌肉和關節突關節、不深入椎管的情況下，就能完全打開椎間空間進行間接減壓、椎間融合及內固定。此方法能有效避免損傷腰叢神經，且術后椎間孔高度、外側椎間隙高度、椎管面積增大，特別適用于峽部裂性腰椎滑脫癥[24]。也正是其間接減壓的性質，關于減壓的程度仍然存在爭議，但許多研究支持 OLIF 能獲得滿足的復位效果[25]。Kotani 等[26]比較了 OLIF 與微創 TLIF 治療腰椎退行性疾病的臨床和影像學結果，平均隨訪時間分別為 51 個月和 69 個月，結果顯示 OLIF 組在隨訪中表現出更好的疼痛感、腰背部及步態功能等的恢復，兩組融合率分別為 98%和 90%。Du 等[27]報道了 OLIF 聯合 Wiltse 入路椎弓根螺釘固定治療單節段退行性腰椎滑脫癥近期療效；結果顯示，術后 VAS 及 ODI 評分、椎間隙高度、腰椎前凸角均改善，并發癥少，近期臨床療效滿意。相比于傳統入路方式，Wiltse 入路更大程度上保留了韌帶復合體和脊柱后柱結構，有效避免了椎旁肌肉的過度剝離，既維持了腰椎的結構穩定和應力環境，又減輕了術后腰痛的程度，能促進早期功能恢復，縮短住院時間。Zhu 等[28]分析比較了 71 例行 OLIF 及 66 例行微創 TLIF 治療腰椎滑脫癥患者的臨床療效，發現 OLIF 手術時間更短，失血量更少，術后恢復更快，椎間盤高度及腰椎前凸角恢復效果更好，兩者在減壓效果及融合率方面表現出相似的結果，但 OLIF 的并發癥發生率高于微創 TLIF。Zhou 等[29]對比了行經皮椎間孔內鏡結合小切口 OLIF 和前外側螺釘棒固術與微創 TLIF 治療腰椎滑脫癥的臨床療效，OLIF 組 31 例，微創 TLIF 組 34 例；結果顯示兩組患者術后背部和腿部疼痛 VAS 及 ODI 評分均下降，臨床療效與微創 TLIF 相似，與微創 TLIF 相比，OLIF 組幾乎未破壞椎旁肌肉和骨結構，具有侵襲性小、出血量少、全身麻醉下手術時間短、術后背部疼痛緩解快、矢狀腰椎參數恢復好、融合好等優點。由于 OLIF 是通過血管與肌肉的空隙經腹膜外間隙入路，腹膜撕裂及血管損傷是 OLIF 常見并發癥。此外，OLIF 在制備終板時易出現終板結構取出不完全的情況，從而導致植骨不融合，甚至會出現椎間盤塌陷[30]。OLIF 的適應證：Ⅰ級至Ⅱ級退行性及峽部裂性腰椎滑脫癥合并腰椎不穩、腰椎脊柱側彎、腰椎節段感染（細菌、結核感染）等。OLIF 的禁忌證：嚴重黃韌帶肥厚椎管狹窄癥、Ⅱ級以上滑脫、嚴重的骨質疏松、長節段脊柱側彎、腹部手術史等。
1.3 前入路
傳統的前入路腰椎椎間融合術（anterior lumbar interbody fusion, ALIF）操作較為復雜，容易損傷血管和神經。而微創 ALIF 通過腹部小切口或腹腔鏡下到達腰椎，可實現廣泛的椎間盤切除和大尺寸 Cage 的置入，最大限度地覆蓋椎體終板，且不會破壞后方韌帶復合體結構。與后入路相比，微創 ALIF 從椎間隙凸側放置 Cage，能有效重建脊柱前柱，更好地恢復前凸和椎間高度，且融合率較高[31]。微創 ALIF 感染率也較低，因為皮膚切口與植入物之間距離更大，可能與腹膜的免疫潛能有關。早期研究報道了 73 例接受微創 ALIF 聯合椎弓根螺釘治療峽部脊椎滑脫的患者，發現內固定的融合率為 97.3%[32]。2020 年，Khan 等[33]對 11 例行微創 ALIF 的腰椎滑脫癥患者進行了回顧性研究；結果顯示，微創 ALIF 聯合后路內固定能明顯提高椎管橫截面和鞘囊面積，分別增加 14.5%和 39.3%。Rathbone 等[34]的 Meta 分析研究顯示，與后入路（PLIF/TLIF）相比，ALIF 具有更短的手術時間和更少的術中失血，且 VAS 和 ODI 評分更有利于 ALIF。ALIF 的主要并發癥包括血管損傷和逆行射精。研究顯示，ALIF 血管損傷的總體風險約為 3%，腹膜后入路與腹腔鏡經腹膜入路逆行射精的發生率分別為 2%和 25%[35]。ALIF 在腰 5-骶 1 間隙最為安全，越靠近近端節段，血管損傷風險越高。因此，ALIF 通常僅適用于治療腰 4-骶 1 的腰椎滑脫，而在其他節段的應用仍存在一些爭議[36]。ALIF 的適應證：中下腰椎退行性病變、Ⅱ級以下腰椎滑脫癥、前路穩定術。ALIF 的禁忌證：Ⅱ級以上腰椎滑脫、脊柱后柱結構變異、感染、嚴重骨質疏松、腹腔黏連等。
2 內鏡技術
近年，隨著內鏡系統和微創手術器械的持續發展，內鏡下腰椎減壓融合術取得了顯著進步。全脊柱內鏡系統根據通道數量可以分為單通道脊柱內鏡技術和雙通道脊柱內鏡技術。單通道脊柱內鏡技術指的是通過一個包含內鏡系統和可操作器械的同軸工作通道進行手術。然而，這種技術存在觀察和活動范圍受限以及工作效率較低的問題。雙通道脊柱內鏡技術則將內鏡和工作通道分為 2 個獨立通道，使得視野更加清晰，活動范圍更廣。
2.1 單通道脊柱內鏡
單通道脊柱內鏡手術只需 7～10 mm 切口，并不需剝離過多的肌肉和軟組織，從而降低了手術傷害[37]。這種手術方法可以被分為同軸大通道或同軸小通道內鏡系統。同軸大通道具備較寬的工作區域，能夠高效完成手術操作。然而，同軸小通道內鏡器械較小，可能導致椎間盤處理不充分、效率降低，需要更長的手術時間[38]。研究顯示，相比于大通道和雙通道融合術，小通道融合術中 Cage 移位的發生率更高[39]。單通道內鏡的手術適應證主要包括伴或不伴神經癥狀的腰椎不穩定癥、Ⅰ級至Ⅱ級退變性或峽部裂性腰椎滑脫癥。
許多研究已發現各類單通道脊柱內鏡下腰椎椎間融合術（percutaneous endoscopic lumbar interbody fusion, PELIF）治療腰椎滑脫癥可取得與各類通道技術類似的臨床效果，中遠期療效無明顯差異。Nagahama 等[40]報道使用 PELIF 經 Kambin 三角入路治療退行性腰椎滑脫癥，隨訪 1 年，結果顯示椎管減壓及椎體復位效果良好，融合率高。Jin 等[41]比較了 PELIF 與 OLIF 治療輕度腰椎滑脫癥的臨床和影像學結果；結果顯示兩組患者的臨床和影像學結果相似，與 OLIF 手術相比，PELIF 手術對椎間孔寬度的擴大能力更強，但對椎間孔高度的恢復能力相對較差。Lv 等[42]比較了內鏡下 TLIF（endoscopic-TLIF, Endo-TLIF）與微創 TLIF 治療腰椎滑脫癥的術后療效，隨訪 1.5 年；結果顯示，兩組術后滑脫復位效果較好，術后平均滑脫度均有下降：Endo-TLIF 組手術前后平均滑脫度分別為（21.0±3.3）%和（7.1±3.2）%，微創 TLIF 組手術前后平均滑脫度分別為（20.5±3.2）%和（5.9±3.0）%；兩組融合率相近（90.7% vs. 95.8%），患者術后 VAS 評分和 ODI 評分也均有明顯改善，相比于微創 TLIF 組，Endo-TLIF 組出血量、臥床時間、鎮痛率顯著降低，術后早期恢復快，但內鏡組因術中反復透視，可能導致射線暴露和手術時間更長。Ao 等[43]比較了 PELIF 與微創 TLIF 治療腰椎退行性疾病的中短期臨床療效；結果顯示，與微創 TLIF 相比，PELIF 的平均總失血量、術中及術后失血量、隱性失血量顯著減少，兩組患者術后 VAS 評分和 ODI 評分均有改善；然而，內鏡組所需骨性融合時間更長，術后 1 年微創 TLIF 組的融合率為 92.3%，而內鏡組為 85.3%，這可能與內鏡技術自體骨獲取較少而更多使用的異體骨有關，異體骨會減緩椎間融合的速度。隱性失血量會增加總失血量和術后并發癥發生率，延長恢復和住院時間，根據 Ge 等[44]的研究，與 MIS-TILF 相比，Endo-TLIF 可降低隱性失血量、可見失血量和總失血量，并改善短期臨床結果。有研究得出相似結論，相較于傳統后入路，PELIF 住院時間及術中出血量減少，表現出更好的近期療效、更少的并發癥和更顯著的腰痛緩解，遠期療效也與開放手術相近[45-46]。Chang 等[47]比較了單通道內鏡下機器人輔助 TLIF（percutaneous endoscopic robot-assisted tlif, PE RA-TLIF）與微創 TLIF 治療腰 4-腰 5 椎體滑脫的臨床療效，隨訪 2 年；結果顯示，其較微創 TLIF 提高了椎弓根螺釘置入準確性，術后腰痛及切口疼痛 VAS 評分優于微創 TLIF 組，手術時間更短、創傷更小、術后恢復更快。此外，PELIF 還 可在局部麻醉下進行，適用于中老年或不宜做全身麻醉者，單通道內鏡局部麻醉下行 TLIF 與全身麻醉下行 TLIF 預后相似，手術時間和住院時間更短[48]。
與通道技術相比，單通道脊柱內鏡下腰椎融合術較少破壞脊柱后路的肌肉、韌帶和骨組織結構，具有創傷小、出血量少、術后并發癥少、恢復時間短等優勢[43，49]。既往研究表明，過多的肌肉剝離和神經損傷是導致術后疼痛和恢復時間延長的主要因素[50]。此外，聯合機器人輔助技術能提高手術的安全性和有效性，減少手術創傷，提高手術成功率。然而，單通道脊柱內鏡也存在一些局限性，包括適應證相對有限、手術時間及術后獲得骨性融合的時間較長、Cage 移位、神經根損傷、學習曲線較長等。Jacquot 等[51]發現在 57 例 PELIF 患者中，術后發生 Cage 移位 13 例（22.8%）；出現神經根損傷 8 例（14%），表現為疼痛加重或感覺異常。盡管單通道脊柱內鏡技術在某些方面具有優勢，但其局限性也不容忽視。因此，在選擇合適的手術方法時，醫生需根據患者具體情況和病程綜合評估。
2.2 雙通道脊柱內鏡
雙通道脊柱內鏡有獨立的光學和工作通道，通過連續生理鹽水沖洗，在狹小的操作空間中可實現更清晰、全面的視野和更靈活的器械操作，又可分為單側雙通道內鏡（unilateral biportal endoscopic, UBE）和雙側雙通道內鏡。雙通道脊柱內鏡可通過經關節突或經椎板間隙入路進行。對于以腰椎滑脫為主的患者，建議采用經關節突入路[52]。經關節突入路類似于微創 TLIF，通過切除關節突關節后建立通道，可實現對中央椎管與側隱窩的減壓。雙通道脊柱內鏡下腰椎融合術的手術適應證與其他微創術式相似，主要包括合并腰椎不穩的腰椎管狹窄癥及退變性或峽部裂性腰椎滑脫癥等；其禁忌證包括高度腰椎滑脫癥、腫瘤、創傷及伴有感染等[53-54]。
與傳統的后路手術相比，雙通道脊柱內鏡下腰椎椎間融合術可促進腰椎退行性疾病患者快速恢復[55]。Heo 等[56]首次報道了使用 UBE 行單節段腰椎融合術，臨床效果良好，術后 VAS 評分和 ODI 均較術前有提升。后來Heo 等[57]又比較了單通道脊柱內鏡與雙通道脊柱內鏡下治療腰椎中央管狹窄的臨床療效。其結果顯示兩種方式術后臨床結果均有改善，且具有減少術后即刻疼痛和早期恢復快的優點；通過分析放射學結果，亦發現單通道及雙通道脊柱內鏡手術都能達到與其他常規減壓術相似的減壓效果[57]。Kim 等[58]對行 UBE 下腰椎椎間融合術的腰椎滑脫癥患者平均隨訪 2 年；結果顯示術后 ODI 和 VAS 評分均有改善，融合率也達到 96%。單通道及雙通道脊柱內鏡下融合術可顯著緩解術后早期腰痛，提高生活質量；但雙通道脊柱內鏡手術時間更長，圍手術期出血量更少，實驗室檢查也發現全身炎癥反應降低，肌肉損傷更少[59-60]。Liu 等[61]的前瞻性病例對照研究比較了單側雙通道內鏡下椎間融合術（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion, ULIF）與 PLIF 的臨床效果，結果顯示 ULIF 組的失血量、術后引流量和術后住院時間均少于 PLIF 組，ULIF 組在術后 5 d 的腿部疼痛 VAS 評分和 JOA 評分均優于 PLIF 組。
在減壓環節，單通道與雙通道脊柱內鏡均全程可視。然而，單通道脊柱內鏡下腰椎椎間融合術中的終板處理及 Cage 植入過程為部分可視，需在神經拉鉤的保護下進行盲視操作，必要時還需透視明確位置及深度或更換內鏡觀察處理情況[34]。雙通道脊柱內鏡下腰椎椎間融合術可全程在內鏡監視下完成對椎間隙的處理，精確切除軟骨終板，植入 Cage，避免終板損傷，提高融合率。脊柱內鏡下腰椎椎間融合術的創傷性降低，但與單通道內鏡相比，雙通道內鏡的創傷性更大。雙通道內鏡經關節突或經椎板間隙入路，需完全切除關節突關節才能完全顯露 Kambin 三角，而單通道內鏡則不需完全切除關節突關節即可達到此效果，未被切除的關節突和韌帶組織可起到保護神經根的作用[20]。雙通道脊柱內鏡下腰椎椎間融合術的并發癥包括硬脊膜破裂、神經根損傷、鄰近節段退變、Cage 移位等及背部肌肉萎縮或纖維化引起的慢性腰痛等[62]。其中，硬脊膜及神經損傷發生率略高于微創 TLIF，Cage 移位發生率高于微創 TLIF[34]。Kim 等[63]發現1551 例連續接受 UBE 手術患者術后硬膜撕裂發生率為 1.6%，Cage移位則可能與術中終板損傷及持續水流沖洗有關。
3 小結與展望
微創脊柱外科手術已取得顯著進步，成為一個快速發展的領域。其微創治療方法多樣且各具優缺點。前入路最早被提出，但由于其腹腔入路的方式，可引發較多的并發癥和較大的手術風險。后入路和經椎間孔入路作為經典的腰椎融合手術方式，在臨床上得到廣泛應用。外側入路能實現良好的臨床療效，在脊柱矯形、椎間盤炎、骨髓炎和腰椎外傷方面有獨特優勢。然而，由于微創通道較小，手術器械的進入和操作空間有限，可能導致手術醫生在觀察和操作過程中的視野受限，這會限制一些復雜、需要更大手術器械的滑脫矯形手術的可行性。此外，微創通道技術還存在終板制備不充分、非目視操作下易導致肌肉和神經損傷、術中透視時間較長、輻射劑量較大等不足。借助內鏡在可視化下進行關鍵手術操作更具安全性，能有效降低相關并發癥的發生率，并減輕術后早期疼痛。但微創內鏡技術仍存在學習曲線較長、手術難度較大、手術適應證有限，手術時間較長，設備成本較高等不足。
人工智能、骨科手術機器人、3D 打印技術、再生醫學等的發展有助于彌補現有微創手術技術的不足：微創手術聯合機器人輔助置釘可提高手術成功率，減少射線暴露、提高椎弓根螺釘準確性[64]；人工智能技術則可用于預測患者在術后是否會出現延遲不穩定，以選擇最佳患者行融合手術[65]；運用 3D 打印技術可在術前明確椎弓根螺釘進釘點、螺釘型號及置入方向、角度、深度，并在模型上模擬手術操作[66]。綜上，微創手術在腰椎滑脫癥治療中具有許多優勢，能為患者提供更安全、迅捷的治療方案。隨著微創手術器械及儀器的不斷創新和完善，螺釘、椎間融合器、植骨材料的發展，微創脊柱外科會朝著更全面、安全和穩定的方向發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腰背部疾病的發病率較高，2%～3%的人在其一生中會分別經歷腰背部或下肢疼痛、麻木[1]。腰椎滑脫癥是這類疾病中的一個常見類型。腰椎滑脫癥的治療方式選擇包括非手術和手術治療。對于難治性癥狀且保守治療效果不佳者，手術治療是一種更佳選擇。與非手術治療相比，接受手術治療的患者可獲得更大臨床改善[2]。然而，傳統的開放手術具有較高的圍手術期發病率，可能會延長康復期。微創脊柱技術采用不同的微創入路方式進行手術，臨床療效較好，如創傷小、出血少、融合率高、恢復快等優點[3]。目前已有較多文獻綜述了不同通道入路治療腰椎滑脫癥的研究進展[4-5]，但缺乏內鏡技術的對比。因此，本文總結了近年腰椎滑脫癥微創手術治療研究相關文獻，分析了通道與內鏡微創技術在腰椎滑脫治療中的優劣，并討論比較了兩種技術的復位、減壓、融合效果，旨在為外科醫生對腰椎滑脫癥的治療方式選擇提供參考。
1 通道技術
1.1 后入路
后入路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）為大多數脊柱外科醫師所熟知。這種手術可直接觀察雙側神經根，進行雙側減壓，保持脊柱前中柱的穩定性，融合率高且復位效果良好。有研究顯示，在 95 例接受 PLIF 手術的患者中，84 例（88.4%）實現了堅實的椎間融合[6]。PLIF 具有較好的椎體融合率（>90%），可防止椎體塌陷、再脫出[7]。Cheung 等[8]對 43 例病例進行了 3 年隨訪，比較了開放式 PLIF 和微創 PLIF 治療腰椎滑脫癥的療效；其結果表明，兩種手術方式治療腰椎滑脫癥的成功率高，長期效果穩定，復位效果較好，腿部疼痛緩解明顯，相比開放 PLIF，微創 PLIF 術中出血和術后引流、并發癥更少，住院時間更短；然而，PLIF 對于腰背部疼痛的緩解效果不佳，在 43 例患者中，僅 11 例（26%）腰背部疼痛得到完全緩解。相較于其他手術方法，PLIF 對肌肉韌帶組織、血管及神經損傷較大，對脊柱后柱結構影響較大[9]，還可引發腰椎生理曲度減小、相鄰節段退變等并發癥[10]。PLIF 的適應證包括：盤源性腰痛、椎管狹窄癥、退行性腰椎滑脫癥、后外側融合失敗等。PLIF 的禁忌證包括：嚴重的骨質疏松，伴有感染，Ⅲ級以上的滑脫、嚴重的硬膜外瘢痕等。
經椎間孔腰椎椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）于 1981 年首次被提出，是 PLIF 手術方法的改進。Foley 等[11]于 2003 年首次提出微創 TLIF，其發展速度遠超其他手術方法，在臨床應用非常廣泛。通過 Kambin 三角入路，微創 TLIF 能完成充分的椎管減壓及椎間融合，通過椎弓根螺釘系統實現對滑脫的解剖學復位和固定[12]。Bredow 等[13]對 17 例行 PLIF 或 TLIF 的 Meyerding Ⅰ級和Ⅱ級退行性腰椎滑脫癥患者進行 6 年隨訪，其中 PLIF 組 16 例，TLIF 組 1 例；結果顯示，所有患者不同程度的滑脫椎體均得到良好復位，腰椎前凸得以恢復，視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分及功能障礙指數（Oswestry Dability Index, ODI）也均改善。有 Meta 分析納入了 16 項研究，共 1 321 例患者，其中行微創 TLIF 660 例、行傳統開放式 TILF 661 例，均至少隨訪 2 年；其研究結果顯示兩種技術均改善了患者的疼痛情況、機體功能和生活質量，且在隨訪 2 年后仍顯著，兩種治療均可獲得較高的脊柱融合率（80.5% vs. 91.1%）[14]。可見，微創 TLIF 可作為傳統開放式 TILF 的一種有效且安全的替代方案。Chan 等[15]比較了微創 TLIF、傳統開放式 TILF 治療Ⅰ級退行性腰椎滑脫癥的臨床療效，共納入 297 例患者，其中微創 TLIF 組 72 例、傳統開放式 TILF 組 225 例；結果顯示，兩組的住院時間及融合率相近（微創 TLIF 和傳統開放式 TILF 的融合率分別為 100%和 96.4%）；但微創 TLIF 在減少失血量、手術時間、平均恢復工作時間、VAS 評分和 ODI 指數方面表現優于傳統開放式 TILF。與傳統開放手術相比，微創 TLIF 可以有效緩解疼痛，其療效具有較長的時效性，還可以通過提高融合率、減少二次手術干預率和降低并發癥發生率，有效改善患者的生活質量，從而提高患者滿意度。然而，微創 TLIF 仍需開放性切口，及部分椎旁肌肉分離、部分椎板切開和關節突切除。此外，微創 TLIF 還可能存在不完全去除椎間盤、不完全制備椎體終板及潛在的對出行神經根的隱性損傷風險[16]。TLIF 的適應證：盤源性腰痛、退變性及峽部裂性腰椎滑脫癥、合并需完整切除關節突關節的退行性病變等。TLIF 的禁忌證：嚴重的骨質疏松、感染和嚴重的終板破壞等。
1.2 側方入路
外側入路腰椎椎間融合術（lateral lumbar interbody fusion, LLIF）是一種將大尺寸椎間融合器（intervertebral fusion cage，以下簡稱“Cage”）置入以治療多種腰椎疾病的技術。該技術能恢復矢狀位和冠狀位排列，從而間接擴大椎間孔，并提供較高的初級穩定性[17]。研究表明，MeyerdingⅠ級和Ⅱ級腰椎滑脫經側方入路手術治療后，患者可獲得部分或完全復位，且癥狀相較于術前得到緩解[18]。Lang 等[19]對 1 080 例患者進行的系統回顧發現，LLIF 可使椎間盤高度增加近 75%，同時 LLIF 手術能將椎間孔和中央管的表面積分別增加 36.4%和 25.4%。此外，LLIF 具有強大的脊柱畸形矯正能力。據報道，LLIF 的矯正效果為 10%～19%[20]，與傳統畸形手術相比，LLIF 的出血量和并發癥發生率減少[21]。LLIF 還可用于治療急性發病的椎間盤炎、骨髓炎或腰椎外傷患者。研究表明，通過外側入路的手術方式，在隨訪期間，急性炎癥患者的感染能得到有效根除[22]。然而，LLIF 可能會損傷位于腰肌深部的腰叢神經，尤其是在腰 4-腰 5 間隙。且 LLIF 通過間接減壓完成神經減壓，其減壓作用有限，可能存在減壓不充分的風險。在 LLIF 術中，大尺寸 Cage 撐開椎間隙時，終板與 Cage 之間承受較大壓力，在使用椎弓根螺釘系統進行提拉復位時，由于接觸面摩擦力過大，強行復位可導致螺釘松動甚至拔出及 Cage 移位等并發癥，對后期融合產生一定影響[23]。LLIF 的適應證：盤源性腰痛、輕中度的腰椎管狹窄癥、退行性脊柱側凸、腰椎不穩、Ⅰ級至Ⅱ級腰椎滑脫等。LLIF 的禁忌證：有腹部手術史并可能有腹腔黏連、重度腰椎管狹窄、Ⅱ級以上椎體滑脫、退行性脊柱側凸合并重度畸形等。
斜外側入路腰椎椎體間融合術（oblique lumbar interbody fusion, OLIF）通過左下斜肌、腹內斜肌和腹橫肌的肌間間隙進入腹膜外間隙，利用主動脈/下腔靜脈和腰肌之間的解剖空間進入椎間盤空間。因此，該入路在不切斷腰肌，不破壞椎板、椎旁肌肉和關節突關節、不深入椎管的情況下，就能完全打開椎間空間進行間接減壓、椎間融合及內固定。此方法能有效避免損傷腰叢神經，且術后椎間孔高度、外側椎間隙高度、椎管面積增大，特別適用于峽部裂性腰椎滑脫癥[24]。也正是其間接減壓的性質，關于減壓的程度仍然存在爭議，但許多研究支持 OLIF 能獲得滿足的復位效果[25]。Kotani 等[26]比較了 OLIF 與微創 TLIF 治療腰椎退行性疾病的臨床和影像學結果，平均隨訪時間分別為 51 個月和 69 個月，結果顯示 OLIF 組在隨訪中表現出更好的疼痛感、腰背部及步態功能等的恢復，兩組融合率分別為 98%和 90%。Du 等[27]報道了 OLIF 聯合 Wiltse 入路椎弓根螺釘固定治療單節段退行性腰椎滑脫癥近期療效；結果顯示，術后 VAS 及 ODI 評分、椎間隙高度、腰椎前凸角均改善，并發癥少，近期臨床療效滿意。相比于傳統入路方式，Wiltse 入路更大程度上保留了韌帶復合體和脊柱后柱結構，有效避免了椎旁肌肉的過度剝離，既維持了腰椎的結構穩定和應力環境，又減輕了術后腰痛的程度，能促進早期功能恢復，縮短住院時間。Zhu 等[28]分析比較了 71 例行 OLIF 及 66 例行微創 TLIF 治療腰椎滑脫癥患者的臨床療效，發現 OLIF 手術時間更短，失血量更少，術后恢復更快，椎間盤高度及腰椎前凸角恢復效果更好，兩者在減壓效果及融合率方面表現出相似的結果，但 OLIF 的并發癥發生率高于微創 TLIF。Zhou 等[29]對比了行經皮椎間孔內鏡結合小切口 OLIF 和前外側螺釘棒固術與微創 TLIF 治療腰椎滑脫癥的臨床療效，OLIF 組 31 例，微創 TLIF 組 34 例；結果顯示兩組患者術后背部和腿部疼痛 VAS 及 ODI 評分均下降，臨床療效與微創 TLIF 相似，與微創 TLIF 相比，OLIF 組幾乎未破壞椎旁肌肉和骨結構，具有侵襲性小、出血量少、全身麻醉下手術時間短、術后背部疼痛緩解快、矢狀腰椎參數恢復好、融合好等優點。由于 OLIF 是通過血管與肌肉的空隙經腹膜外間隙入路，腹膜撕裂及血管損傷是 OLIF 常見并發癥。此外，OLIF 在制備終板時易出現終板結構取出不完全的情況，從而導致植骨不融合，甚至會出現椎間盤塌陷[30]。OLIF 的適應證：Ⅰ級至Ⅱ級退行性及峽部裂性腰椎滑脫癥合并腰椎不穩、腰椎脊柱側彎、腰椎節段感染（細菌、結核感染）等。OLIF 的禁忌證：嚴重黃韌帶肥厚椎管狹窄癥、Ⅱ級以上滑脫、嚴重的骨質疏松、長節段脊柱側彎、腹部手術史等。
1.3 前入路
傳統的前入路腰椎椎間融合術（anterior lumbar interbody fusion, ALIF）操作較為復雜，容易損傷血管和神經。而微創 ALIF 通過腹部小切口或腹腔鏡下到達腰椎，可實現廣泛的椎間盤切除和大尺寸 Cage 的置入，最大限度地覆蓋椎體終板，且不會破壞后方韌帶復合體結構。與后入路相比，微創 ALIF 從椎間隙凸側放置 Cage，能有效重建脊柱前柱，更好地恢復前凸和椎間高度，且融合率較高[31]。微創 ALIF 感染率也較低，因為皮膚切口與植入物之間距離更大，可能與腹膜的免疫潛能有關。早期研究報道了 73 例接受微創 ALIF 聯合椎弓根螺釘治療峽部脊椎滑脫的患者，發現內固定的融合率為 97.3%[32]。2020 年，Khan 等[33]對 11 例行微創 ALIF 的腰椎滑脫癥患者進行了回顧性研究；結果顯示，微創 ALIF 聯合后路內固定能明顯提高椎管橫截面和鞘囊面積，分別增加 14.5%和 39.3%。Rathbone 等[34]的 Meta 分析研究顯示，與后入路（PLIF/TLIF）相比，ALIF 具有更短的手術時間和更少的術中失血，且 VAS 和 ODI 評分更有利于 ALIF。ALIF 的主要并發癥包括血管損傷和逆行射精。研究顯示，ALIF 血管損傷的總體風險約為 3%，腹膜后入路與腹腔鏡經腹膜入路逆行射精的發生率分別為 2%和 25%[35]。ALIF 在腰 5-骶 1 間隙最為安全，越靠近近端節段，血管損傷風險越高。因此，ALIF 通常僅適用于治療腰 4-骶 1 的腰椎滑脫，而在其他節段的應用仍存在一些爭議[36]。ALIF 的適應證：中下腰椎退行性病變、Ⅱ級以下腰椎滑脫癥、前路穩定術。ALIF 的禁忌證：Ⅱ級以上腰椎滑脫、脊柱后柱結構變異、感染、嚴重骨質疏松、腹腔黏連等。
2 內鏡技術
近年，隨著內鏡系統和微創手術器械的持續發展，內鏡下腰椎減壓融合術取得了顯著進步。全脊柱內鏡系統根據通道數量可以分為單通道脊柱內鏡技術和雙通道脊柱內鏡技術。單通道脊柱內鏡技術指的是通過一個包含內鏡系統和可操作器械的同軸工作通道進行手術。然而，這種技術存在觀察和活動范圍受限以及工作效率較低的問題。雙通道脊柱內鏡技術則將內鏡和工作通道分為 2 個獨立通道，使得視野更加清晰，活動范圍更廣。
2.1 單通道脊柱內鏡
單通道脊柱內鏡手術只需 7～10 mm 切口，并不需剝離過多的肌肉和軟組織，從而降低了手術傷害[37]。這種手術方法可以被分為同軸大通道或同軸小通道內鏡系統。同軸大通道具備較寬的工作區域，能夠高效完成手術操作。然而，同軸小通道內鏡器械較小，可能導致椎間盤處理不充分、效率降低，需要更長的手術時間[38]。研究顯示，相比于大通道和雙通道融合術，小通道融合術中 Cage 移位的發生率更高[39]。單通道內鏡的手術適應證主要包括伴或不伴神經癥狀的腰椎不穩定癥、Ⅰ級至Ⅱ級退變性或峽部裂性腰椎滑脫癥。
許多研究已發現各類單通道脊柱內鏡下腰椎椎間融合術（percutaneous endoscopic lumbar interbody fusion, PELIF）治療腰椎滑脫癥可取得與各類通道技術類似的臨床效果，中遠期療效無明顯差異。Nagahama 等[40]報道使用 PELIF 經 Kambin 三角入路治療退行性腰椎滑脫癥，隨訪 1 年，結果顯示椎管減壓及椎體復位效果良好，融合率高。Jin 等[41]比較了 PELIF 與 OLIF 治療輕度腰椎滑脫癥的臨床和影像學結果；結果顯示兩組患者的臨床和影像學結果相似，與 OLIF 手術相比，PELIF 手術對椎間孔寬度的擴大能力更強，但對椎間孔高度的恢復能力相對較差。Lv 等[42]比較了內鏡下 TLIF（endoscopic-TLIF, Endo-TLIF）與微創 TLIF 治療腰椎滑脫癥的術后療效，隨訪 1.5 年；結果顯示，兩組術后滑脫復位效果較好，術后平均滑脫度均有下降：Endo-TLIF 組手術前后平均滑脫度分別為（21.0±3.3）%和（7.1±3.2）%，微創 TLIF 組手術前后平均滑脫度分別為（20.5±3.2）%和（5.9±3.0）%；兩組融合率相近（90.7% vs. 95.8%），患者術后 VAS 評分和 ODI 評分也均有明顯改善，相比于微創 TLIF 組，Endo-TLIF 組出血量、臥床時間、鎮痛率顯著降低，術后早期恢復快，但內鏡組因術中反復透視，可能導致射線暴露和手術時間更長。Ao 等[43]比較了 PELIF 與微創 TLIF 治療腰椎退行性疾病的中短期臨床療效；結果顯示，與微創 TLIF 相比，PELIF 的平均總失血量、術中及術后失血量、隱性失血量顯著減少，兩組患者術后 VAS 評分和 ODI 評分均有改善；然而，內鏡組所需骨性融合時間更長，術后 1 年微創 TLIF 組的融合率為 92.3%，而內鏡組為 85.3%，這可能與內鏡技術自體骨獲取較少而更多使用的異體骨有關，異體骨會減緩椎間融合的速度。隱性失血量會增加總失血量和術后并發癥發生率，延長恢復和住院時間，根據 Ge 等[44]的研究，與 MIS-TILF 相比，Endo-TLIF 可降低隱性失血量、可見失血量和總失血量，并改善短期臨床結果。有研究得出相似結論，相較于傳統后入路，PELIF 住院時間及術中出血量減少，表現出更好的近期療效、更少的并發癥和更顯著的腰痛緩解，遠期療效也與開放手術相近[45-46]。Chang 等[47]比較了單通道內鏡下機器人輔助 TLIF（percutaneous endoscopic robot-assisted tlif, PE RA-TLIF）與微創 TLIF 治療腰 4-腰 5 椎體滑脫的臨床療效，隨訪 2 年；結果顯示，其較微創 TLIF 提高了椎弓根螺釘置入準確性，術后腰痛及切口疼痛 VAS 評分優于微創 TLIF 組，手術時間更短、創傷更小、術后恢復更快。此外，PELIF 還 可在局部麻醉下進行，適用于中老年或不宜做全身麻醉者，單通道內鏡局部麻醉下行 TLIF 與全身麻醉下行 TLIF 預后相似，手術時間和住院時間更短[48]。
與通道技術相比，單通道脊柱內鏡下腰椎融合術較少破壞脊柱后路的肌肉、韌帶和骨組織結構，具有創傷小、出血量少、術后并發癥少、恢復時間短等優勢[43，49]。既往研究表明，過多的肌肉剝離和神經損傷是導致術后疼痛和恢復時間延長的主要因素[50]。此外，聯合機器人輔助技術能提高手術的安全性和有效性，減少手術創傷，提高手術成功率。然而，單通道脊柱內鏡也存在一些局限性，包括適應證相對有限、手術時間及術后獲得骨性融合的時間較長、Cage 移位、神經根損傷、學習曲線較長等。Jacquot 等[51]發現在 57 例 PELIF 患者中，術后發生 Cage 移位 13 例（22.8%）；出現神經根損傷 8 例（14%），表現為疼痛加重或感覺異常。盡管單通道脊柱內鏡技術在某些方面具有優勢，但其局限性也不容忽視。因此，在選擇合適的手術方法時，醫生需根據患者具體情況和病程綜合評估。
2.2 雙通道脊柱內鏡
雙通道脊柱內鏡有獨立的光學和工作通道，通過連續生理鹽水沖洗，在狹小的操作空間中可實現更清晰、全面的視野和更靈活的器械操作，又可分為單側雙通道內鏡（unilateral biportal endoscopic, UBE）和雙側雙通道內鏡。雙通道脊柱內鏡可通過經關節突或經椎板間隙入路進行。對于以腰椎滑脫為主的患者，建議采用經關節突入路[52]。經關節突入路類似于微創 TLIF，通過切除關節突關節后建立通道，可實現對中央椎管與側隱窩的減壓。雙通道脊柱內鏡下腰椎融合術的手術適應證與其他微創術式相似，主要包括合并腰椎不穩的腰椎管狹窄癥及退變性或峽部裂性腰椎滑脫癥等；其禁忌證包括高度腰椎滑脫癥、腫瘤、創傷及伴有感染等[53-54]。
與傳統的后路手術相比，雙通道脊柱內鏡下腰椎椎間融合術可促進腰椎退行性疾病患者快速恢復[55]。Heo 等[56]首次報道了使用 UBE 行單節段腰椎融合術，臨床效果良好，術后 VAS 評分和 ODI 均較術前有提升。后來Heo 等[57]又比較了單通道脊柱內鏡與雙通道脊柱內鏡下治療腰椎中央管狹窄的臨床療效。其結果顯示兩種方式術后臨床結果均有改善，且具有減少術后即刻疼痛和早期恢復快的優點；通過分析放射學結果，亦發現單通道及雙通道脊柱內鏡手術都能達到與其他常規減壓術相似的減壓效果[57]。Kim 等[58]對行 UBE 下腰椎椎間融合術的腰椎滑脫癥患者平均隨訪 2 年；結果顯示術后 ODI 和 VAS 評分均有改善，融合率也達到 96%。單通道及雙通道脊柱內鏡下融合術可顯著緩解術后早期腰痛，提高生活質量；但雙通道脊柱內鏡手術時間更長，圍手術期出血量更少，實驗室檢查也發現全身炎癥反應降低，肌肉損傷更少[59-60]。Liu 等[61]的前瞻性病例對照研究比較了單側雙通道內鏡下椎間融合術（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion, ULIF）與 PLIF 的臨床效果，結果顯示 ULIF 組的失血量、術后引流量和術后住院時間均少于 PLIF 組，ULIF 組在術后 5 d 的腿部疼痛 VAS 評分和 JOA 評分均優于 PLIF 組。
在減壓環節，單通道與雙通道脊柱內鏡均全程可視。然而，單通道脊柱內鏡下腰椎椎間融合術中的終板處理及 Cage 植入過程為部分可視，需在神經拉鉤的保護下進行盲視操作，必要時還需透視明確位置及深度或更換內鏡觀察處理情況[34]。雙通道脊柱內鏡下腰椎椎間融合術可全程在內鏡監視下完成對椎間隙的處理，精確切除軟骨終板，植入 Cage，避免終板損傷，提高融合率。脊柱內鏡下腰椎椎間融合術的創傷性降低，但與單通道內鏡相比，雙通道內鏡的創傷性更大。雙通道內鏡經關節突或經椎板間隙入路，需完全切除關節突關節才能完全顯露 Kambin 三角，而單通道內鏡則不需完全切除關節突關節即可達到此效果，未被切除的關節突和韌帶組織可起到保護神經根的作用[20]。雙通道脊柱內鏡下腰椎椎間融合術的并發癥包括硬脊膜破裂、神經根損傷、鄰近節段退變、Cage 移位等及背部肌肉萎縮或纖維化引起的慢性腰痛等[62]。其中，硬脊膜及神經損傷發生率略高于微創 TLIF，Cage 移位發生率高于微創 TLIF[34]。Kim 等[63]發現1551 例連續接受 UBE 手術患者術后硬膜撕裂發生率為 1.6%，Cage移位則可能與術中終板損傷及持續水流沖洗有關。
3 小結與展望
微創脊柱外科手術已取得顯著進步，成為一個快速發展的領域。其微創治療方法多樣且各具優缺點。前入路最早被提出，但由于其腹腔入路的方式，可引發較多的并發癥和較大的手術風險。后入路和經椎間孔入路作為經典的腰椎融合手術方式，在臨床上得到廣泛應用。外側入路能實現良好的臨床療效，在脊柱矯形、椎間盤炎、骨髓炎和腰椎外傷方面有獨特優勢。然而，由于微創通道較小，手術器械的進入和操作空間有限，可能導致手術醫生在觀察和操作過程中的視野受限，這會限制一些復雜、需要更大手術器械的滑脫矯形手術的可行性。此外，微創通道技術還存在終板制備不充分、非目視操作下易導致肌肉和神經損傷、術中透視時間較長、輻射劑量較大等不足。借助內鏡在可視化下進行關鍵手術操作更具安全性，能有效降低相關并發癥的發生率，并減輕術后早期疼痛。但微創內鏡技術仍存在學習曲線較長、手術難度較大、手術適應證有限，手術時間較長，設備成本較高等不足。
人工智能、骨科手術機器人、3D 打印技術、再生醫學等的發展有助于彌補現有微創手術技術的不足：微創手術聯合機器人輔助置釘可提高手術成功率，減少射線暴露、提高椎弓根螺釘準確性[64]；人工智能技術則可用于預測患者在術后是否會出現延遲不穩定，以選擇最佳患者行融合手術[65]；運用 3D 打印技術可在術前明確椎弓根螺釘進釘點、螺釘型號及置入方向、角度、深度，并在模型上模擬手術操作[66]。綜上，微創手術在腰椎滑脫癥治療中具有許多優勢，能為患者提供更安全、迅捷的治療方案。隨著微創手術器械及儀器的不斷創新和完善，螺釘、椎間融合器、植骨材料的發展，微創脊柱外科會朝著更全面、安全和穩定的方向發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。