凍結肩是骨科門診中常見的疾病，臨床表現主要為肩關節疼痛和主動被動活動均受限。然而，關于凍結肩的病因和發病機制尚不完全清楚，因此治療選擇有限。近年來，國內外已有大量針對此病發病機制及其治療措施的探索，但對凍結肩的治療選擇方面還沒有統一的標準。該文對近年來國內外凍結肩治療方式進行總結歸納，分析非手術治療與手術治療的優缺點，以期為臨床提供幫助。
引用本文： 邱鈺欽, 李雨鵬, 胡豇. 凍結肩治療研究進展. 華西醫學, 2023, 38(10): 1571-1577. doi: 10.7507/1002-0179.202310020 復制
凍結肩是一種常見的肩部疾病，好發于 50 歲左右的中老年人，其特征是肩關節疼痛和活動范圍受限[1]。凍結肩是一種特發性疾病，在糖尿病和甲狀腺功能減退癥患者中發病率較高。傳統上，凍結肩被認為是一種自限性疾病，癥狀通常持續 1～2 年后緩解，并不需要治療。然而，有證據表明，如果不進行治療，仍可長期遺留癥狀和肩關節殘疾[2]，不僅嚴重影響患者生活、工作和學習，而且還會增加社會經濟負擔。因此選擇合適的治療方法至關重要。關于凍結肩的有效治療方法尚不確定，目前對于凍結肩的治療措施主要分為非手術治療和手術治療。非手術治療包括非甾體抗炎藥、口服皮質類固醇、關節內注射皮質類固醇、物理治療和關節囊內液體擴張等；手術治療包括麻醉下手法松解和關節鏡下囊膜松解[3]。筆者將結合近年來國內外的凍結肩治療方式作一綜述，總結分析非手術治療和手術治療的優缺點，旨在為凍結肩的臨床治療提供幫助。
1 凍結肩概述
凍結肩一詞最早用來描述導致關節或滑囊周圍肌肉或韌帶攣縮或粘連的情況。據文獻報道，凍結肩的患病率為 2%～5%，且多見于女性[4-5]。在臨床實踐中，原發性和繼發性凍結肩的定義和分類最為常用，原發性凍結肩的病因不明確，常與其他疾病有關，糖尿病、甲狀腺疾病等全身性疾病患者具有較高的發病率。繼發性凍結肩常常繼發于某些肩部疾病如肩袖損傷、肩峰撞擊或者創傷等。關于凍結肩的自然病程和發病機制尚未得到廣泛的研究，至今仍不清楚。文獻中一般把凍結肩分為 3 個階段：漸凍期（隱匿性出現肩關節疼痛并逐漸失去運動能力）、凍結期（疼痛逐漸緩解，僵硬程度平緩，主動和被動活動度均受限）和解凍期（肩關節活動逐漸改善和癥狀緩解）[6]。凍結肩的主要病理表現為關節囊和周圍韌帶增厚攣縮和充血，顯微鏡下可觀察到受影響的關節囊中成纖維細胞、肥大細胞、巨噬細胞和 T 細胞增多，這種滑膜炎與纖維化生長因子、炎性細胞因子和白細胞介素的增加有關[3, 7]。凍結肩被認為是一種自限性良性疾病，通常持續 18～24 個月后疼痛和關節活動度可以完全恢復，但 40%的患者有 3 年以上的持續癥狀和活動受限，15%的患者遺留永久殘疾[8]。這種長期的疼痛和殘疾影響了患者的日常生活。因此選擇合適的治療措施十分必要。
2 凍結肩的治療
凍結肩患者的治療目標主要在于減輕癥狀，如緩解疼痛及恢復肩關節活動和日常功能。盡管經過積極的治療，肩關節仍可能會發生生物力學變化，導致肢體活動功能障礙，從而導致肌肉萎縮、骨量減少和肌腱病，但大多能達到良好療效。
2.1 非手術治療
非手術治療主要包括物理治療、口服藥物、皮質類固醇注射、透明質酸鈉關節腔注射、液體擴張術等，大部分患者通過非手術治療能夠較好地緩解肩部疼痛癥狀[9-11]。
2.1.1 物理治療
物理治療是常用于凍結肩的非手術治療方法。物理治療包括功能鍛煉、體外沖擊波、針灸、神經肌肉促進技術等。功能鍛煉包括鐘擺運動和被動牽拉，常作為其他治療的補充，有助于改善和維持主動、被動活動度。一項 Meta 分析表明，監督下的鍛煉比家庭自我鍛煉能更有效改善凍結肩患者的活動范圍，但是包括鍛煉在內的多模式運動項目與單獨的鍛煉項目在改善活動范圍方面并無明顯差異，關于功能鍛煉的強度和頻率還需進一步研究[12]。
體外沖擊波是一種脈沖聲波，具有持續時間短、壓力幅值高、張力波分量相對較低等特點。體外沖擊波的作用機制尚不完全清楚，其可能通過誘導軸突的興奮性和破壞無髓感覺神經纖維而產生反射性鎮痛效應[13]。有研究表明，在治療凍結肩合并糖尿病的患者方面，體外沖擊波可緩解疼痛，改善肩關節活動度和功能，甚至有可能是凍結肩合并糖尿病患者的替代治療方案[14]。
本體感覺神經肌肉促進技術是一種可以提高肌肉彈性的拉伸技術，已被證明對凍結肩患者的主動和被動活動范圍有積極影響，且可以增加其整體力量、平衡和協調肌肉力量[15]。MRI 顯示凍結肩患者的喙肩韌帶和腋囊區囊壁具有明顯增厚的特點，這與凍結肩患者的肩關節活動受限和臨床癥狀密切相關，有研究將 48 例凍結肩患者隨機分為傳統手法治療組和本體感覺神經肌肉促進技術治療組[16]。在入院時和治療后 4 周，通過 MRI 觀察肩關節喙肱韌帶和腋囊區囊壁的厚度變化，結果顯示本體感覺神經肌肉促進技術顯著降低了喙肩韌帶和腋囊區囊壁的厚度，表明該技術可以改善凍結肩患者的肩關節結構，是一種有效的凍結肩治療策略。另外，還有研究表明，針灸作為凍結肩的輔助療法具有優勢[17]，但在復發率和安全性方面的臨床證據較少，未來還需要提高針灸治療凍結肩相關研究的證據質量。
目前關于物理療法的強度、頻率仍存在爭議，很多研究都沒有明確描述物理療法的具體操作。目前還沒有充分的證據表明哪種類型的物理治療或輔助技術對改善凍結肩更有效[12]，這可能是因為凍結肩是一種慢性疾病，但很多研究采用的是短期治療和隨訪，造成了這些研究結果存在差異。此外，沒有足夠的證據表明物理治療能夠改變凍結肩的自然病程[7]。目前，物理療法更多地作為一種輔助治療的方法，患者通過其他療法結合物理療法治療凍結肩可以獲得良好的效果[3]。
2.1.2 口服藥物
治療凍結肩的口服藥物通常包含非甾體抗炎藥、皮質類固醇激素和降鈣素，非甾體抗炎藥在外周抑制環氧合酶，從而抑制前列腺素合成，進而減少前列腺素參與炎癥反應和疼痛的過程。在中樞，非甾體抗炎藥能夠激活中腦導水管周圍的灰質，從而激活下行5-羥色胺能和去甲腎上腺素能神經元，這些神經元可以分別激活頭端延髓腹內側部和背外側腦橋，因為這些區域對痛覺的控制起重要作用[18-19]。口服非甾體抗炎藥用于凍結肩療效的隨機對照試驗很少，應用非甾體抗炎藥主要是在凍結肩的漸凍期緩解疼痛[3]，而對改善凍結肩的活動范圍可能沒有效果[18]。長期使用非甾體抗炎藥的一些副作用包括組織愈合延遲、心血管意外、出血和腎功能障礙等[19]。
類固醇激素能夠抑制核因子κB 和激活蛋白-1 的作用從而抑制促炎因子[20]。一項皮質類固醇激素治療原發性凍結肩的隊列研究回顧性評估了 18 例原發性凍結肩患者的情況，藥物初始劑量為1 mg/（kg·d），記錄患者在基線和治療后 1 個月和 6 個月的活動范圍，以及臂、肩和手的殘疾評分、肩關節功能評分、美國肘部外科醫生評分和疼痛視覺模擬評分。結果表明短期大劑量口服潑尼松龍可快速恢復肩部功能和緩解癥狀，且改善持續至中期[21]。大多數患者 4 周前就恢復了與未受累肢體相似的功能水平，其余患者僅有輕微的殘疾，但在休息時無疼痛表現。另有研究指出，短期口服類固醇激素治療凍結肩可能比安慰劑或不治療有顯著的短期益處，但效果不能長期維持[4]。總之，口服抗炎藥物可提供早期疼痛緩解，但與對照組或安慰劑相比，癥狀的總體持續時間和最終活動范圍的改善沒有顯著差異，還需要高質量的研究來進一步比較。
口服藥物方面除了應用非甾體抗炎藥和類固醇激素外，降鈣素的應用也有進一步研究。相關研究表明凍結肩患者的關節滑膜中含有大量成纖維細胞并且增殖活躍，豐富的成纖維細胞導致膠原和纖維化相關因子產生增加，分泌的纖維化相關因子又正反饋促進成纖維細胞產生更多膠原蛋白纖維化相關因子，進而加劇了凍結肩[22]。降鈣素降低了凍結肩關節滑膜纖維化相關分子的 mRNA 表達和細胞-基質黏附能力，降鈣素可能是通過與表達于關節滑膜表面的降鈣素受體相互作用，激活下游的蛋白激酶 C 或蛋白激酶 A 通路來實現上述作用。一項對 64 例凍結肩患者的為期 6 周的雙盲隨機臨床試驗中，試驗組和對照組分別接受鼻內降鈣素和安慰劑，兩組均接受相同的物理治療和同等劑量的非甾體抗炎藥[23]。6 周時，兩組患者在疼痛、活動范圍和功能方面均有顯著改善，但試驗組的改善比對照組更顯著。但是對于降鈣素治療凍結肩的療效，目前尚缺乏高質量的研究，因此還需要進一步深入探索。
2.1.3 皮質類固醇注射
皮質類固醇注射可以幫助減輕疼痛和改善運動范圍，特別是在病情的早期階段和與物理治療相結合時[24]。一項關于凍結肩治療的 Meta 分析評估了 4097 例患者中現有治療策略的有效性，結果顯示與不治療或安慰劑相比，關節內皮質類固醇注射可以短期改善肩關節外旋和減輕疼痛[25]。在早期運動范圍方面，物理治療聯合關節內皮質類固醇注射優于單獨關節內皮質類固醇注射。多種癥狀和功能評分顯示，關節內皮質類固醇注射聯合物理療法在短期療效上優于單獨物理療法，但在運動范圍和中期功能改善方面沒有效果。此外，在注射部位選擇方面，皮質類固醇注射集中在關節內注射和肩峰下注射。一項研究表明，與肩峰下注射相比，關節內注射能顯著改善疼痛癥狀，但 2 組的關節活動范圍和不良反應無顯著差異[26]。另一項 Meta 分析顯示，關節內和肩峰下皮質類固醇注射治療凍結肩在 2～3 周的疼痛程度和 8～12 周的內旋關節活動度有輕微差異，但這種差異未持續存在。另外，肩峰下注射具有避免不良反應特別是避免血糖水平大幅波動的優點，提示對日常血糖控制不佳的糖尿病凍結肩患者可考慮使用肩峰下注射[27]。然而，由于相關研究的匱乏，還需要更多的研究來驗證這一結論。超聲引導下的關節內注射可以提高精準注射，但與沒有超聲引導下的關節內注射比較，兩組的疼痛和功能結果沒有顯著差異，考慮到利用超聲增加了費用成本并且耗費時間，因此超聲引導下的關節內注射治療凍結肩存在爭議[28]。Koraman 等[29]比較了多部位注射皮質類固醇與單獨盂肱關節內注射對治療原發性凍結肩的影響，結果顯示，這 2 種治療方法對患者都有效。然而，在接受相同物理治療的原發性凍結肩患者中，多部位注射技術提供了更好的疼痛緩解、關節活動度恢復和功能效果。總之，皮質類固醇注射短期內對減輕疼痛、改善活動功能有一定作用，多部位注射是值得考慮的方式。
2.1.4 透明質酸關節腔內注射
透明質酸是關節滑液中的一種成分，目前透明質酸已廣泛應用于膝關節骨性關節炎的治療，其療效已獲肯定。由于其具有抗炎作用，近年來已用于凍結肩的治療。一項 Meta 分析比較了關節內注射透明質酸與其他非手術治療凍結肩措施的療效，結果表明，關節內注射透明質酸能有效改善凍結肩患者的肩關節活動度，而在緩解疼痛方面的效果可能與現有治療方法相當[30]。另一項研究比較了非甾體抗炎藥（酮咯酸）關節腔內注射與透明質酸關節腔內注射降低凍結肩疼痛評分的情況[31]，結果顯示，關節內注射非甾體抗炎藥和透明質酸減輕疼痛情況相似，但對于凍結肩的治療，非甾體抗炎藥比透明質酸有更好的短期治療結果。
2.1.5 液體擴張術
關節囊液體擴張術的原理是在成像引導下將大量的生理鹽水、類固醇、局部麻醉劑和造影劑注射到關節內，通過液壓將攣縮的囊性組織撐開，增加關節囊的內容積并對炎性物質起到稀釋和抗炎的作用。有研究表明，在隨訪超過 10 年的患者中，接受關節囊液體擴張治療的凍結肩患者術后需要進一步處理的概率很低[32]。較大的關節囊擴張量與較低的癥狀復發率相關，而與囊膜是否破裂無關。對于頑固性凍結肩患者，如果在 6 個月內癥狀不能通過保守治療得到緩解，關節囊液體擴張術是一種有用的治療方式，在大多數情況下可以避免進一步有創的手術。另外一項研究納入來自 5 個臨床中心的 180 例受試者（主要表現為一側肩關節有凍結肩且癥狀>3 個月）[33]。對照組僅行關節囊液體擴張術治療，治療組在完成關節囊液體擴張并休息 5 min 后進行物理治療。隨訪時間分別為 1 周、2 周、3 個月和 6 個月。臨床評估采用肩關節疼痛和功能障礙指數評分、疼痛視覺評分和主動活動范圍。結果表明，關節囊液體擴張可顯著改善凍結肩的中短期癥狀，加用物理治療可進一步提高臨床療效。關于保守治療凍結肩的分析顯示，在所有時間范圍內，使用皮質類固醇的囊膜液體擴張都為短期疼痛緩解和活動范圍的改善提供了最佳的前景[34]。具體來說，關節內皮質類固醇注射和關節囊膜液體擴張在短期止痛方面都提供了比安慰劑更好的臨床結果。此外，在外旋和外展方面，關節內囊膜液體擴張比關節內注射皮質類固醇有更多的中期優勢。與單純物理療法相比，關節內囊膜擴張療法對長期外旋轉的改善作用也大于關節內皮質類固醇注射[34]。關節囊內液體擴張已經被證明有效，但在不同研究中使用的擴張量有很大差異，這可能對液體擴張術療效產生影響，并且囊膜的處理也不盡相同，囊膜是否需要擴張到破裂還值得進一步研究。
2.1.6 其他非手術治療
肩胛上神經為肩部提供 70%的感覺神經支配，肩胛上神經阻滯是肩部手術后有效的鎮痛模式。一項 Meta 分析評估了肩胛上神經阻滯對凍結肩關節癥狀和活動范圍的影響[35]。結果顯示，肩胛上神經阻滯可改善凍結肩患者肩部疼痛和活動范圍。另外一項關于關節內注射皮質類固醇和肩胛上神經阻滯治療凍結肩的隨機對照試驗顯示，肩胛上神經阻滯和關節內注射皮質類固醇均能有效治療凍結肩，肩胛上神經阻滯可增加患者對疼痛的耐受性，即使在注射后 12 周，這種效果仍持續存在，肩胛上神經阻滯比關節內注射皮質類固醇更安全，不良反應的發生率更低，且這是一種易于進行的門診手術，感染和其他并發癥的可能性小[36]。然而，肩胛上神經阻滯與關節內皮質類固醇注射合用治療凍結肩能立即緩解疼痛和改善活動范圍；但是從第 3 周到第 12 個月，其在疼痛、主動和被動活動范圍、殘疾和生活質量方面沒有產生任何額外的好處。對于疼痛程度增強的患者，可首選肩胛上神經阻滯進行治療[37]。目前對于肩胛上神經阻滯具體操作方法研究較少，還需要進一步的隨機對照試驗來比較肩胛上神經阻滯與關節內注射和其他非手術治療的療效，以充分確定其在治療凍結肩中的作用。另外，關于經導管動脈栓塞治療原發和繼發凍結肩的臨床療效也有了相關報道，顯示出一定的療效[38]。
2.2 手術治療
凍結肩的手術治療包括麻醉下手法松解和關節鏡下關節囊松解。盡管采用非手術方式治療凍結肩大部分能夠改善病情，但仍有一部分凍結肩患者繼續存在持續、致殘的肩部癥狀，影響其睡眠、日常生活，因而采用手術治療可能更有效[7]。持續疼痛和活動受限、經過 3～6 個月的非手術治療（包括藥物治療、局部注射或物理治療）、初始癥狀較嚴重、發病年齡較輕、雖然遵守治療 4 個月但活動范圍依然減少的患者可能需要手術治療[3]。
2.2.1 麻醉下的手法松解術
麻醉下的手法松解術是在全身或局部麻醉下由醫生操縱手臂以拉伸和撕裂關節囊的過程[24]。一項回顧性隊列研究評估在凍結肩第 2 階段（出現癥狀 6～12 月）麻醉下手法松解術結合物理治療凍結肩的療效，結果顯示，在平均隨訪 21 個月后，患者在疼痛和殘疾方面獲得了良好改善，患者滿意率為 92%[39]。盡管麻醉下的手法松解術治療凍結肩的最佳治療時間尚未確定，但是如果保守治療失敗，最佳治療時間可能在癥狀出現后 6～9 個月，由于疾病仍處于炎癥階段，過早的操作（在癥狀出現 6 個月內）可能導致復發[3]。一項研究比較了關節鏡下關節囊松解術與麻醉下手法松解治療凍結肩患者的臨床結果，發現總體上兩者對改善患者癥狀和活動范圍沒有差異[40]。近期一項關于凍結肩患者麻醉下手法松解治療與非手術治療的系統評價卻顯示，目前關于麻醉下手法松解與保守治療凍結肩的優勢證據有限且不確定，但其納入的隨機對照試驗很少，這限制了研究結果的可推廣性[41]。目前相當多的文獻描述了麻醉下手法松解的操作技術，但不盡相同，而一般原則是患者的止痛和肩部被動活動沿不同方向組合，使囊膜拉伸或撕裂。然而，該手術也存在一些并發癥，例如肱骨干骨折、唇盂撕裂、肩袖損傷、肩關節脫位和神經牽引性損傷等[3]。因此，該手術的適用性目前還存在爭議。
2.2.2 關節鏡下松解術
隨著關節鏡技術的進步，關節鏡下的囊膜松解術可作為治療凍結肩的又一有效選擇。使用關節鏡可以直接觀察肩關節的病理表現，還可以治療伴隨的關節內和肩峰下疾病。
近年來，許多研究表明關節鏡下囊膜松解術在緩解凍結肩疼痛和增加肩關節活動范圍方面都取得了良好結果。在 Kanbe 等[42]的研究中，采用關節鏡下囊膜松解術治療凍結肩患者 255 例，男 112 例，女 143 例，平均年齡 56.39 歲，保守治療平均病程 0.934 年，平均隨訪 5.6 年。結果表明術后患者的美國肩肘外科協會評分和活動范圍均有顯著改善。Forsythe 等[43]對 2008 年以來發表的所有凍結肩臨床試驗進行系統評價。患者隊列被分成不同的治療類別，收集的數據包括活動范圍和患者報告結果測量并對各種治療措施進行了比較，結果顯示在活動范圍改善方面，關節鏡下的手術治療效果最顯著。
關節鏡下的囊膜松解方式有很大的不同，可以分為部分松解和 360°松解，但關于松解的程度目前尚存爭議。一些學者認為松解攣縮的肩袖間隙有助于增加屈曲和外旋的范圍[44]。另一些學者主張進一步廣泛松解，包括肩胛下肌腱松解、下囊膜松解或全囊松解，這些技術已經被認為可以改善活動范圍[45]。一些作者還建議，應根據患者術前的活動度行個體化松解[46]。近期一項關于不同關節囊膜松解術治療原發性凍結肩的 Meta 分析納入 18 篇文章 629 例患者 811 個肩關節[47]。臨床結果分析包括術前和術后活動度、疼痛視覺模擬評分、簡單肩部試驗評分的差異。按手術技術分為前下囊松解、前下后囊松解和 360°囊膜松解術并分別隨訪 3、6 和 12 個月。結果表明，小范圍的松解在功能改善和減輕疼痛方面更具優勢，增加后囊松解可增加早期內旋轉而長期改善不明顯，但可提供早期和持續的屈曲改善，完整的 360°松解并不能帶來太大的額外好處。該研究最后強調 3 種松解方式的并發癥發生率無差異。
關于凍結肩接受關節鏡下囊膜松解的最佳時機存在爭議，一些外科醫生建議推遲手術，認為早期手術干預會導致較差的預后。然而，一項研究比較了早期和晚期接受手術干預的患者臨床結果和凍結肩癥狀持續時間，回顧分析了 60 例接受關節鏡下囊膜松解術的凍結肩患者[48]。第 1 組 27 例患者在發病后 6 個月內接受手術，平均 3.8 個月；第 2 組 33 例患者在發病后 6 個月或以上接受手術，平均 11.1 個月。在手術時對凍結肩的嚴重程度進行評估，術前、術后 3 個月和術后 6 個月評估患者的疼痛、睡眠障礙、肩關節功能和活動范圍。結果顯示，無論手術時機如何，關節鏡下關節囊松解術都能顯著緩解患者的疼痛并改善肩部功能。與晚期手術干預相比，早期手術干預可能會縮短凍結肩癥狀的總體持續時間，且不會導致不良的臨床結局。
2.2.3 開放性手術治療
由于關節鏡下囊膜松解術是一種可靠的治療選擇，與開放式手術相比具有許多優勢，因此開放式松解術的適應證已經減少，并且現在很少進行開放式松解術。
3 總結和展望
凍結肩是臨床中常見的疾病，凍結肩的治療決策需要全面了解病理生理、患者的全身狀況、功能需求、癥狀嚴重程度以及對非手術治療的反應。筆者認為對于原發性和繼發性凍結肩患者，如果僵硬不超過 4～6 個月或者先前未曾治療都可嘗試非手術治療。緩解疼痛通常選用非甾體抗炎藥而非阿片類鎮痛藥，因為后者長期使用有依賴性。如果疼痛明顯，可加用肩峰下和關節內注射皮質類固醇并結合運動療法，大多數患者經過非手術治療會有良好療效，因此非手術治療應該作為第一選擇。臨床中若接受嚴格的非手術治療 3～6 個月但癥狀和活動范圍不改善，則推薦手術治療。筆者不建議手術治療在凍結肩的炎癥期進行，這種做法可能因為大量瘢痕形成造成活動范圍受限而達不到預期目標。關節鏡下可以精準可控地松解關節囊膜，而不獨立行麻醉下的手法松解。在松解的同時加用關節腔內類固醇激素注射可以更快改善患者的關節功能。對于松解的范圍和重點區域可以選擇在麻醉下檢查運動范圍來評估前上、前下、下和后關節囊攣縮情況，從而指導松解的范圍。未來在凍結肩治療的研究上應著重進行各種治療方法間相互比較的隨機對照試驗，以期找出最有效的治療方法，對本病還應著重對發病機制進行研究，不斷更新有效的治療方法，以提高療效。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
凍結肩是一種常見的肩部疾病，好發于 50 歲左右的中老年人，其特征是肩關節疼痛和活動范圍受限[1]。凍結肩是一種特發性疾病，在糖尿病和甲狀腺功能減退癥患者中發病率較高。傳統上，凍結肩被認為是一種自限性疾病，癥狀通常持續 1～2 年后緩解，并不需要治療。然而，有證據表明，如果不進行治療，仍可長期遺留癥狀和肩關節殘疾[2]，不僅嚴重影響患者生活、工作和學習，而且還會增加社會經濟負擔。因此選擇合適的治療方法至關重要。關于凍結肩的有效治療方法尚不確定，目前對于凍結肩的治療措施主要分為非手術治療和手術治療。非手術治療包括非甾體抗炎藥、口服皮質類固醇、關節內注射皮質類固醇、物理治療和關節囊內液體擴張等；手術治療包括麻醉下手法松解和關節鏡下囊膜松解[3]。筆者將結合近年來國內外的凍結肩治療方式作一綜述，總結分析非手術治療和手術治療的優缺點，旨在為凍結肩的臨床治療提供幫助。
1 凍結肩概述
凍結肩一詞最早用來描述導致關節或滑囊周圍肌肉或韌帶攣縮或粘連的情況。據文獻報道，凍結肩的患病率為 2%～5%，且多見于女性[4-5]。在臨床實踐中，原發性和繼發性凍結肩的定義和分類最為常用，原發性凍結肩的病因不明確，常與其他疾病有關，糖尿病、甲狀腺疾病等全身性疾病患者具有較高的發病率。繼發性凍結肩常常繼發于某些肩部疾病如肩袖損傷、肩峰撞擊或者創傷等。關于凍結肩的自然病程和發病機制尚未得到廣泛的研究，至今仍不清楚。文獻中一般把凍結肩分為 3 個階段：漸凍期（隱匿性出現肩關節疼痛并逐漸失去運動能力）、凍結期（疼痛逐漸緩解，僵硬程度平緩，主動和被動活動度均受限）和解凍期（肩關節活動逐漸改善和癥狀緩解）[6]。凍結肩的主要病理表現為關節囊和周圍韌帶增厚攣縮和充血，顯微鏡下可觀察到受影響的關節囊中成纖維細胞、肥大細胞、巨噬細胞和 T 細胞增多，這種滑膜炎與纖維化生長因子、炎性細胞因子和白細胞介素的增加有關[3, 7]。凍結肩被認為是一種自限性良性疾病，通常持續 18～24 個月后疼痛和關節活動度可以完全恢復，但 40%的患者有 3 年以上的持續癥狀和活動受限，15%的患者遺留永久殘疾[8]。這種長期的疼痛和殘疾影響了患者的日常生活。因此選擇合適的治療措施十分必要。
2 凍結肩的治療
凍結肩患者的治療目標主要在于減輕癥狀，如緩解疼痛及恢復肩關節活動和日常功能。盡管經過積極的治療，肩關節仍可能會發生生物力學變化，導致肢體活動功能障礙，從而導致肌肉萎縮、骨量減少和肌腱病，但大多能達到良好療效。
2.1 非手術治療
非手術治療主要包括物理治療、口服藥物、皮質類固醇注射、透明質酸鈉關節腔注射、液體擴張術等，大部分患者通過非手術治療能夠較好地緩解肩部疼痛癥狀[9-11]。
2.1.1 物理治療
物理治療是常用于凍結肩的非手術治療方法。物理治療包括功能鍛煉、體外沖擊波、針灸、神經肌肉促進技術等。功能鍛煉包括鐘擺運動和被動牽拉，常作為其他治療的補充，有助于改善和維持主動、被動活動度。一項 Meta 分析表明，監督下的鍛煉比家庭自我鍛煉能更有效改善凍結肩患者的活動范圍，但是包括鍛煉在內的多模式運動項目與單獨的鍛煉項目在改善活動范圍方面并無明顯差異，關于功能鍛煉的強度和頻率還需進一步研究[12]。
體外沖擊波是一種脈沖聲波，具有持續時間短、壓力幅值高、張力波分量相對較低等特點。體外沖擊波的作用機制尚不完全清楚，其可能通過誘導軸突的興奮性和破壞無髓感覺神經纖維而產生反射性鎮痛效應[13]。有研究表明，在治療凍結肩合并糖尿病的患者方面，體外沖擊波可緩解疼痛，改善肩關節活動度和功能，甚至有可能是凍結肩合并糖尿病患者的替代治療方案[14]。
本體感覺神經肌肉促進技術是一種可以提高肌肉彈性的拉伸技術，已被證明對凍結肩患者的主動和被動活動范圍有積極影響，且可以增加其整體力量、平衡和協調肌肉力量[15]。MRI 顯示凍結肩患者的喙肩韌帶和腋囊區囊壁具有明顯增厚的特點，這與凍結肩患者的肩關節活動受限和臨床癥狀密切相關，有研究將 48 例凍結肩患者隨機分為傳統手法治療組和本體感覺神經肌肉促進技術治療組[16]。在入院時和治療后 4 周，通過 MRI 觀察肩關節喙肱韌帶和腋囊區囊壁的厚度變化，結果顯示本體感覺神經肌肉促進技術顯著降低了喙肩韌帶和腋囊區囊壁的厚度，表明該技術可以改善凍結肩患者的肩關節結構，是一種有效的凍結肩治療策略。另外，還有研究表明，針灸作為凍結肩的輔助療法具有優勢[17]，但在復發率和安全性方面的臨床證據較少，未來還需要提高針灸治療凍結肩相關研究的證據質量。
目前關于物理療法的強度、頻率仍存在爭議，很多研究都沒有明確描述物理療法的具體操作。目前還沒有充分的證據表明哪種類型的物理治療或輔助技術對改善凍結肩更有效[12]，這可能是因為凍結肩是一種慢性疾病，但很多研究采用的是短期治療和隨訪，造成了這些研究結果存在差異。此外，沒有足夠的證據表明物理治療能夠改變凍結肩的自然病程[7]。目前，物理療法更多地作為一種輔助治療的方法，患者通過其他療法結合物理療法治療凍結肩可以獲得良好的效果[3]。
2.1.2 口服藥物
治療凍結肩的口服藥物通常包含非甾體抗炎藥、皮質類固醇激素和降鈣素，非甾體抗炎藥在外周抑制環氧合酶，從而抑制前列腺素合成，進而減少前列腺素參與炎癥反應和疼痛的過程。在中樞，非甾體抗炎藥能夠激活中腦導水管周圍的灰質，從而激活下行5-羥色胺能和去甲腎上腺素能神經元，這些神經元可以分別激活頭端延髓腹內側部和背外側腦橋，因為這些區域對痛覺的控制起重要作用[18-19]。口服非甾體抗炎藥用于凍結肩療效的隨機對照試驗很少，應用非甾體抗炎藥主要是在凍結肩的漸凍期緩解疼痛[3]，而對改善凍結肩的活動范圍可能沒有效果[18]。長期使用非甾體抗炎藥的一些副作用包括組織愈合延遲、心血管意外、出血和腎功能障礙等[19]。
類固醇激素能夠抑制核因子κB 和激活蛋白-1 的作用從而抑制促炎因子[20]。一項皮質類固醇激素治療原發性凍結肩的隊列研究回顧性評估了 18 例原發性凍結肩患者的情況，藥物初始劑量為1 mg/（kg·d），記錄患者在基線和治療后 1 個月和 6 個月的活動范圍，以及臂、肩和手的殘疾評分、肩關節功能評分、美國肘部外科醫生評分和疼痛視覺模擬評分。結果表明短期大劑量口服潑尼松龍可快速恢復肩部功能和緩解癥狀，且改善持續至中期[21]。大多數患者 4 周前就恢復了與未受累肢體相似的功能水平，其余患者僅有輕微的殘疾，但在休息時無疼痛表現。另有研究指出，短期口服類固醇激素治療凍結肩可能比安慰劑或不治療有顯著的短期益處，但效果不能長期維持[4]。總之，口服抗炎藥物可提供早期疼痛緩解，但與對照組或安慰劑相比，癥狀的總體持續時間和最終活動范圍的改善沒有顯著差異，還需要高質量的研究來進一步比較。
口服藥物方面除了應用非甾體抗炎藥和類固醇激素外，降鈣素的應用也有進一步研究。相關研究表明凍結肩患者的關節滑膜中含有大量成纖維細胞并且增殖活躍，豐富的成纖維細胞導致膠原和纖維化相關因子產生增加，分泌的纖維化相關因子又正反饋促進成纖維細胞產生更多膠原蛋白纖維化相關因子，進而加劇了凍結肩[22]。降鈣素降低了凍結肩關節滑膜纖維化相關分子的 mRNA 表達和細胞-基質黏附能力，降鈣素可能是通過與表達于關節滑膜表面的降鈣素受體相互作用，激活下游的蛋白激酶 C 或蛋白激酶 A 通路來實現上述作用。一項對 64 例凍結肩患者的為期 6 周的雙盲隨機臨床試驗中，試驗組和對照組分別接受鼻內降鈣素和安慰劑，兩組均接受相同的物理治療和同等劑量的非甾體抗炎藥[23]。6 周時，兩組患者在疼痛、活動范圍和功能方面均有顯著改善，但試驗組的改善比對照組更顯著。但是對于降鈣素治療凍結肩的療效，目前尚缺乏高質量的研究，因此還需要進一步深入探索。
2.1.3 皮質類固醇注射
皮質類固醇注射可以幫助減輕疼痛和改善運動范圍，特別是在病情的早期階段和與物理治療相結合時[24]。一項關于凍結肩治療的 Meta 分析評估了 4097 例患者中現有治療策略的有效性，結果顯示與不治療或安慰劑相比，關節內皮質類固醇注射可以短期改善肩關節外旋和減輕疼痛[25]。在早期運動范圍方面，物理治療聯合關節內皮質類固醇注射優于單獨關節內皮質類固醇注射。多種癥狀和功能評分顯示，關節內皮質類固醇注射聯合物理療法在短期療效上優于單獨物理療法，但在運動范圍和中期功能改善方面沒有效果。此外，在注射部位選擇方面，皮質類固醇注射集中在關節內注射和肩峰下注射。一項研究表明，與肩峰下注射相比，關節內注射能顯著改善疼痛癥狀，但 2 組的關節活動范圍和不良反應無顯著差異[26]。另一項 Meta 分析顯示，關節內和肩峰下皮質類固醇注射治療凍結肩在 2～3 周的疼痛程度和 8～12 周的內旋關節活動度有輕微差異，但這種差異未持續存在。另外，肩峰下注射具有避免不良反應特別是避免血糖水平大幅波動的優點，提示對日常血糖控制不佳的糖尿病凍結肩患者可考慮使用肩峰下注射[27]。然而，由于相關研究的匱乏，還需要更多的研究來驗證這一結論。超聲引導下的關節內注射可以提高精準注射，但與沒有超聲引導下的關節內注射比較，兩組的疼痛和功能結果沒有顯著差異，考慮到利用超聲增加了費用成本并且耗費時間，因此超聲引導下的關節內注射治療凍結肩存在爭議[28]。Koraman 等[29]比較了多部位注射皮質類固醇與單獨盂肱關節內注射對治療原發性凍結肩的影響，結果顯示，這 2 種治療方法對患者都有效。然而，在接受相同物理治療的原發性凍結肩患者中，多部位注射技術提供了更好的疼痛緩解、關節活動度恢復和功能效果。總之，皮質類固醇注射短期內對減輕疼痛、改善活動功能有一定作用，多部位注射是值得考慮的方式。
2.1.4 透明質酸關節腔內注射
透明質酸是關節滑液中的一種成分，目前透明質酸已廣泛應用于膝關節骨性關節炎的治療，其療效已獲肯定。由于其具有抗炎作用，近年來已用于凍結肩的治療。一項 Meta 分析比較了關節內注射透明質酸與其他非手術治療凍結肩措施的療效，結果表明，關節內注射透明質酸能有效改善凍結肩患者的肩關節活動度，而在緩解疼痛方面的效果可能與現有治療方法相當[30]。另一項研究比較了非甾體抗炎藥（酮咯酸）關節腔內注射與透明質酸關節腔內注射降低凍結肩疼痛評分的情況[31]，結果顯示，關節內注射非甾體抗炎藥和透明質酸減輕疼痛情況相似，但對于凍結肩的治療，非甾體抗炎藥比透明質酸有更好的短期治療結果。
2.1.5 液體擴張術
關節囊液體擴張術的原理是在成像引導下將大量的生理鹽水、類固醇、局部麻醉劑和造影劑注射到關節內，通過液壓將攣縮的囊性組織撐開，增加關節囊的內容積并對炎性物質起到稀釋和抗炎的作用。有研究表明，在隨訪超過 10 年的患者中，接受關節囊液體擴張治療的凍結肩患者術后需要進一步處理的概率很低[32]。較大的關節囊擴張量與較低的癥狀復發率相關，而與囊膜是否破裂無關。對于頑固性凍結肩患者，如果在 6 個月內癥狀不能通過保守治療得到緩解，關節囊液體擴張術是一種有用的治療方式，在大多數情況下可以避免進一步有創的手術。另外一項研究納入來自 5 個臨床中心的 180 例受試者（主要表現為一側肩關節有凍結肩且癥狀>3 個月）[33]。對照組僅行關節囊液體擴張術治療，治療組在完成關節囊液體擴張并休息 5 min 后進行物理治療。隨訪時間分別為 1 周、2 周、3 個月和 6 個月。臨床評估采用肩關節疼痛和功能障礙指數評分、疼痛視覺評分和主動活動范圍。結果表明，關節囊液體擴張可顯著改善凍結肩的中短期癥狀，加用物理治療可進一步提高臨床療效。關于保守治療凍結肩的分析顯示，在所有時間范圍內，使用皮質類固醇的囊膜液體擴張都為短期疼痛緩解和活動范圍的改善提供了最佳的前景[34]。具體來說，關節內皮質類固醇注射和關節囊膜液體擴張在短期止痛方面都提供了比安慰劑更好的臨床結果。此外，在外旋和外展方面，關節內囊膜液體擴張比關節內注射皮質類固醇有更多的中期優勢。與單純物理療法相比，關節內囊膜擴張療法對長期外旋轉的改善作用也大于關節內皮質類固醇注射[34]。關節囊內液體擴張已經被證明有效，但在不同研究中使用的擴張量有很大差異，這可能對液體擴張術療效產生影響，并且囊膜的處理也不盡相同，囊膜是否需要擴張到破裂還值得進一步研究。
2.1.6 其他非手術治療
肩胛上神經為肩部提供 70%的感覺神經支配，肩胛上神經阻滯是肩部手術后有效的鎮痛模式。一項 Meta 分析評估了肩胛上神經阻滯對凍結肩關節癥狀和活動范圍的影響[35]。結果顯示，肩胛上神經阻滯可改善凍結肩患者肩部疼痛和活動范圍。另外一項關于關節內注射皮質類固醇和肩胛上神經阻滯治療凍結肩的隨機對照試驗顯示，肩胛上神經阻滯和關節內注射皮質類固醇均能有效治療凍結肩，肩胛上神經阻滯可增加患者對疼痛的耐受性，即使在注射后 12 周，這種效果仍持續存在，肩胛上神經阻滯比關節內注射皮質類固醇更安全，不良反應的發生率更低，且這是一種易于進行的門診手術，感染和其他并發癥的可能性小[36]。然而，肩胛上神經阻滯與關節內皮質類固醇注射合用治療凍結肩能立即緩解疼痛和改善活動范圍；但是從第 3 周到第 12 個月，其在疼痛、主動和被動活動范圍、殘疾和生活質量方面沒有產生任何額外的好處。對于疼痛程度增強的患者，可首選肩胛上神經阻滯進行治療[37]。目前對于肩胛上神經阻滯具體操作方法研究較少，還需要進一步的隨機對照試驗來比較肩胛上神經阻滯與關節內注射和其他非手術治療的療效，以充分確定其在治療凍結肩中的作用。另外，關于經導管動脈栓塞治療原發和繼發凍結肩的臨床療效也有了相關報道，顯示出一定的療效[38]。
2.2 手術治療
凍結肩的手術治療包括麻醉下手法松解和關節鏡下關節囊松解。盡管采用非手術方式治療凍結肩大部分能夠改善病情，但仍有一部分凍結肩患者繼續存在持續、致殘的肩部癥狀，影響其睡眠、日常生活，因而采用手術治療可能更有效[7]。持續疼痛和活動受限、經過 3～6 個月的非手術治療（包括藥物治療、局部注射或物理治療）、初始癥狀較嚴重、發病年齡較輕、雖然遵守治療 4 個月但活動范圍依然減少的患者可能需要手術治療[3]。
2.2.1 麻醉下的手法松解術
麻醉下的手法松解術是在全身或局部麻醉下由醫生操縱手臂以拉伸和撕裂關節囊的過程[24]。一項回顧性隊列研究評估在凍結肩第 2 階段（出現癥狀 6～12 月）麻醉下手法松解術結合物理治療凍結肩的療效，結果顯示，在平均隨訪 21 個月后，患者在疼痛和殘疾方面獲得了良好改善，患者滿意率為 92%[39]。盡管麻醉下的手法松解術治療凍結肩的最佳治療時間尚未確定，但是如果保守治療失敗，最佳治療時間可能在癥狀出現后 6～9 個月，由于疾病仍處于炎癥階段，過早的操作（在癥狀出現 6 個月內）可能導致復發[3]。一項研究比較了關節鏡下關節囊松解術與麻醉下手法松解治療凍結肩患者的臨床結果，發現總體上兩者對改善患者癥狀和活動范圍沒有差異[40]。近期一項關于凍結肩患者麻醉下手法松解治療與非手術治療的系統評價卻顯示，目前關于麻醉下手法松解與保守治療凍結肩的優勢證據有限且不確定，但其納入的隨機對照試驗很少，這限制了研究結果的可推廣性[41]。目前相當多的文獻描述了麻醉下手法松解的操作技術，但不盡相同，而一般原則是患者的止痛和肩部被動活動沿不同方向組合，使囊膜拉伸或撕裂。然而，該手術也存在一些并發癥，例如肱骨干骨折、唇盂撕裂、肩袖損傷、肩關節脫位和神經牽引性損傷等[3]。因此，該手術的適用性目前還存在爭議。
2.2.2 關節鏡下松解術
隨著關節鏡技術的進步，關節鏡下的囊膜松解術可作為治療凍結肩的又一有效選擇。使用關節鏡可以直接觀察肩關節的病理表現，還可以治療伴隨的關節內和肩峰下疾病。
近年來，許多研究表明關節鏡下囊膜松解術在緩解凍結肩疼痛和增加肩關節活動范圍方面都取得了良好結果。在 Kanbe 等[42]的研究中，采用關節鏡下囊膜松解術治療凍結肩患者 255 例，男 112 例，女 143 例，平均年齡 56.39 歲，保守治療平均病程 0.934 年，平均隨訪 5.6 年。結果表明術后患者的美國肩肘外科協會評分和活動范圍均有顯著改善。Forsythe 等[43]對 2008 年以來發表的所有凍結肩臨床試驗進行系統評價。患者隊列被分成不同的治療類別，收集的數據包括活動范圍和患者報告結果測量并對各種治療措施進行了比較，結果顯示在活動范圍改善方面，關節鏡下的手術治療效果最顯著。
關節鏡下的囊膜松解方式有很大的不同，可以分為部分松解和 360°松解，但關于松解的程度目前尚存爭議。一些學者認為松解攣縮的肩袖間隙有助于增加屈曲和外旋的范圍[44]。另一些學者主張進一步廣泛松解，包括肩胛下肌腱松解、下囊膜松解或全囊松解，這些技術已經被認為可以改善活動范圍[45]。一些作者還建議，應根據患者術前的活動度行個體化松解[46]。近期一項關于不同關節囊膜松解術治療原發性凍結肩的 Meta 分析納入 18 篇文章 629 例患者 811 個肩關節[47]。臨床結果分析包括術前和術后活動度、疼痛視覺模擬評分、簡單肩部試驗評分的差異。按手術技術分為前下囊松解、前下后囊松解和 360°囊膜松解術并分別隨訪 3、6 和 12 個月。結果表明，小范圍的松解在功能改善和減輕疼痛方面更具優勢，增加后囊松解可增加早期內旋轉而長期改善不明顯，但可提供早期和持續的屈曲改善，完整的 360°松解并不能帶來太大的額外好處。該研究最后強調 3 種松解方式的并發癥發生率無差異。
關于凍結肩接受關節鏡下囊膜松解的最佳時機存在爭議，一些外科醫生建議推遲手術，認為早期手術干預會導致較差的預后。然而，一項研究比較了早期和晚期接受手術干預的患者臨床結果和凍結肩癥狀持續時間，回顧分析了 60 例接受關節鏡下囊膜松解術的凍結肩患者[48]。第 1 組 27 例患者在發病后 6 個月內接受手術，平均 3.8 個月；第 2 組 33 例患者在發病后 6 個月或以上接受手術，平均 11.1 個月。在手術時對凍結肩的嚴重程度進行評估，術前、術后 3 個月和術后 6 個月評估患者的疼痛、睡眠障礙、肩關節功能和活動范圍。結果顯示，無論手術時機如何，關節鏡下關節囊松解術都能顯著緩解患者的疼痛并改善肩部功能。與晚期手術干預相比，早期手術干預可能會縮短凍結肩癥狀的總體持續時間，且不會導致不良的臨床結局。
2.2.3 開放性手術治療
由于關節鏡下囊膜松解術是一種可靠的治療選擇，與開放式手術相比具有許多優勢，因此開放式松解術的適應證已經減少，并且現在很少進行開放式松解術。
3 總結和展望
凍結肩是臨床中常見的疾病，凍結肩的治療決策需要全面了解病理生理、患者的全身狀況、功能需求、癥狀嚴重程度以及對非手術治療的反應。筆者認為對于原發性和繼發性凍結肩患者，如果僵硬不超過 4～6 個月或者先前未曾治療都可嘗試非手術治療。緩解疼痛通常選用非甾體抗炎藥而非阿片類鎮痛藥，因為后者長期使用有依賴性。如果疼痛明顯，可加用肩峰下和關節內注射皮質類固醇并結合運動療法，大多數患者經過非手術治療會有良好療效，因此非手術治療應該作為第一選擇。臨床中若接受嚴格的非手術治療 3～6 個月但癥狀和活動范圍不改善，則推薦手術治療。筆者不建議手術治療在凍結肩的炎癥期進行，這種做法可能因為大量瘢痕形成造成活動范圍受限而達不到預期目標。關節鏡下可以精準可控地松解關節囊膜，而不獨立行麻醉下的手法松解。在松解的同時加用關節腔內類固醇激素注射可以更快改善患者的關節功能。對于松解的范圍和重點區域可以選擇在麻醉下檢查運動范圍來評估前上、前下、下和后關節囊攣縮情況，從而指導松解的范圍。未來在凍結肩治療的研究上應著重進行各種治療方法間相互比較的隨機對照試驗，以期找出最有效的治療方法，對本病還應著重對發病機制進行研究，不斷更新有效的治療方法，以提高療效。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。