缺血性卒中后患者口腔生態環境遭到破壞，致病菌過度生長，容易引發牙周病等口腔健康問題，同時由于吞咽功能障礙增加了誤吸和肺部感染的風險，導致患者預后不良。有研究發現心肌梗死和缺血性卒中患者的血栓里存在口腔細菌，提示口腔細菌和血栓及卒中相關肺炎關系密切。但目前尚缺乏高質量的缺血性卒中患者口腔護理臨床研究和指南，未來應鼓勵開展高質量的臨床試驗，將口腔護理納入到卒中的臨床路徑中以改善患者預后。
引用本文： 譚小鳳, 劉帆, 吳波. 重視缺血性卒中患者的口腔衛生. 華西醫學, 2023, 38(5): 653-655. doi: 10.7507/1002-0179.202304133 復制
腦卒中占所有院內事件（hospital episodes）的 1.1%，其中 80% 為缺血性卒中，是導致死亡和中重度殘疾的主要疾病[1]。飲食和刷牙對維持正常平衡的口腔菌叢及口腔衛生起著重要作用，然而卒中后機體常常處于脫水狀態，在進食和維護口腔衛生活動時容易導致口腔生態環境的破壞、致病菌的過度生長從而引發牙周病、牙磨損、齲齒及系統性感染。卒中后患者的認知功能下降、肢體活動障礙以及住院限制等因素均使得患者很難有效維系口腔健康。例如，認知功能下降使患者信息處理困難從而忽略或未能意識到口腔護理的必要性；卒中導致的偏癱使得患者肢體運動功能受限，面部肌肉無力，口腔感覺減退，咀嚼、吞咽及咳嗽等功能障礙也增加了誤吸和肺部感染的風險。因此，口腔定植的呼吸道病原體在口腔衛生狀況較差和牙周病等因素的共同作用下大大增加了患者發生院內獲得性肺炎的風險，最終導致患者預后不良[1]。為了提高臨床醫生對卒中患者口腔衛生的認識和重視程度，本文對缺血性卒中患者口腔衛生的重要性、管理現狀及研究方向進行了概述。
1 口腔衛生與缺血性卒中
細菌性感染在動脈粥樣硬化的發生中有著一定的作用，口腔及呼吸道的病原菌，尤其是細菌被認為與冠狀動脈粥樣硬化性疾病及動脈粥樣硬化性腦梗死的發生有關。感染可加劇粥樣硬化斑塊炎癥，導致斑塊破裂形成血栓。一項研究對 ST 段抬高心肌梗死患者的血栓抽吸后用即時定量聚合酶鏈反應進行分析，用特異性引物和探針檢測幾種口腔菌屬 DNA 及肺炎衣原體，最終發現血栓中細菌 DNA 總量的中位數是血樣中細菌 DNA 總數的 16 倍，其中 78.2%（79/101）的血栓以口腔鏈球菌為主，34.7%（35/101）為牙周致病菌；9 例血栓標本行透射電子顯微鏡檢查，3 例檢測出細菌樣結構；該研究認為口腔感染和口腔細菌，尤其是綠色鏈球菌，可能與急性冠狀動脈血栓形成的發展有關[2]。Liao 等[3]分析了 104 例合并大血管閉塞的卒中患者經血栓切除術取出的腦血栓的微生物特征及其與 3 個月死亡率的相關性，發現 96.2% 的血栓樣本中檢測到細菌 DNA，證實了在大血管閉塞卒中患者取出的血栓中存在口腔細菌，一些細菌與患者的預后相關。當前研究認為牙周病與缺血性卒中的相關性主要與牙周病導致的炎癥反應有關，尤其是動脈粥樣硬化在牙周病與缺血性卒中的相關性中起重要作用[4-5]。
2 口腔衛生與卒中相關肺炎
卒中后肺部感染導致臨床預后不良，加重患者家庭及國家醫療衛生系統的經濟負擔。卒中相關肺炎是指在卒中發生后 7 d 內非機械性通氣的患者發生的肺部感染，占卒中患者的 2.3%～44%，顯著增加患者的死亡風險［比值比（odds ratio, OR）=3.62，95% 置信區間（confidence interval, CI）（2.80，4.68）］[6]。女性、高齡、吞咽功能障礙、急性卒中的嚴重程度以及意識障礙等是卒中相關肺炎的主要危險因素，由上述危險因素導致的誤吸以及急性卒中誘導的免疫抑制現象是卒中相關肺炎高發的主要原因。大部分卒中相關肺炎都是細菌感染，且并非是厭氧菌感染。需氧革蘭陰性桿菌是最常見的微生物，盡管正常情況下這些微生物并不是健康人群口腔菌叢的主要組成部分，但口腔仍然被認為是發生卒中相關肺炎的主要感染途徑，一項研究發現 34% 的急性卒中患者口腔中存在需氧革蘭陰性桿菌，而健康人群則完全沒有[7]。但也有研究認為卒中患者口腔中存在較多細菌微生物，并無某種特定的細菌與感染相關[1]。研究發現，年齡在 50～70 歲的卒中幸存者較同年齡段無卒中史的對照組牙齒脫落或佩戴義齒的比率高，卒中患者的口腔衛生狀況更差，如牙齒脫落、齲齒及牙周病更為顯著[8]。因此，應早期快速對卒中患者進行口腔檢查和評估，制定口腔衛生需求及專科護理計劃，識別影響預后的因素。一項階梯楔整群隨機試驗針對卒中康復期的患者進行研究，比較常規口腔護理與強化口腔專科護理（包括培訓、口腔護理計劃、評估、設備）對卒中后肺炎發生的影響，結果顯示兩組卒中后肺炎發生率的差異并無統計學意義［OR=0.61，95%CI（0.08，4.42），P=0.62］；但由于 95%CI 較大，作者也指出并不排除強化口腔專科衛生管理最終可能獲益[9]。
3 缺血性卒中后的口腔管理現狀
對幸存的缺血性卒中患者來說，生活發生了巨大改變，患者及其親屬要學會在癱瘓、肢體無力、認知功能損害、疲勞、焦慮及抑郁等卒中后的殘疾狀態下生活，常常存在以下幾個問題：① 缺血性卒中患者通常有口腔不適和疼痛、口腔感染（尤其是念珠菌感染），導致佩戴義齒很困難；② 影響口腔衛生的正常日常活動（例如進食、飲水和刷牙等）會受到嚴重限制；③ 缺血性卒中患者對自己的癥狀容易產生焦慮和抑郁情緒，擔心自己有口臭而影響社交；④ 缺乏口腔護理知識使得患者和家屬產生挫敗感，護士認為患者有能力進行口腔護理，但患者并不知道該怎么做，親屬及朋友對患者的遭遇表示同情但也無能為力；⑤ 卒中單元病房缺乏提供良好口腔護理的基本物資，可為卒中患者提供的最佳口腔護理方式尚不明確。基于上述原因，我們不難理解為什么當前幾乎沒有針對卒中人群口腔管理的循證評價工具及指南。一項早期的 Cochrane 系統評價推薦加強對醫務人員進行口腔護理培訓可以提高其認識，從而改善患者義齒的清潔度最終減少肺炎的發生[10]。重視口腔護理可以改善患者的口腔健康、舒適度及生活質量，但是否能減少肺炎的發生仍然缺乏肯定的證據。對于口腔護理中最基本的操作，包括牙刷是使用電動還是手動的，牙刷尺寸大小，牙刷頭的類型，牙膏類型，刷牙頻次，等等，目前尚沒有定論。尚無指南提及怎樣減輕護理人員在對吞咽障礙的卒中患者實施口腔護理時發生氣道梗阻的擔憂[11]。
4 展望
現有的證據支持應針對卒中患者的口腔專科護理制定相應的指南，但怎樣培訓醫務人員以及規范口腔專科護理仍然需要高質量的證據[12]。指南應聚焦于口腔衛生的維護和生活質量相關且患者可接受的口腔功能來制定相應的治療計劃，著重描述護理路徑中每一階段的預防措施、早期診斷以及病理改變的管理。早期階段的研究顯示口腔衛生的管理是可行的，患者的耐受性也較好[11]。未來應圍繞“常規護理”這一概念的異質性和普適性、具體護理措施和最佳口腔評估工具，以及插管患者和康復期患者開展研究。出于安全性、可接受性以及資源等因素的考量，需要建立高質量的口腔專科護理評估和計劃，亟需進一步開展高質量大樣本的隨機對照試驗驗證口腔專科護理的療效。優先研究領域應該聚焦于那些能為口腔專科護理標準提供證據、能為每一位患者提供證明安全性及有效性的設備并能指導個體化治療的指南[11-12]。
綜上，由于針對卒中急性期、康復期及康養院患者的研究相對較少，當前仍然缺乏該怎樣提供以及提供什么樣的最佳口腔護理知識。醫護人員為卒中患者，尤其是有吞咽障礙的卒中患者提供的口腔護理仍需要不斷改進。未來應鼓勵將口腔護理納入到卒中的臨床路徑中，以激勵更多醫務人員投身于這一尚未受到重視的研究領域。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腦卒中占所有院內事件（hospital episodes）的 1.1%，其中 80% 為缺血性卒中，是導致死亡和中重度殘疾的主要疾病[1]。飲食和刷牙對維持正常平衡的口腔菌叢及口腔衛生起著重要作用，然而卒中后機體常常處于脫水狀態，在進食和維護口腔衛生活動時容易導致口腔生態環境的破壞、致病菌的過度生長從而引發牙周病、牙磨損、齲齒及系統性感染。卒中后患者的認知功能下降、肢體活動障礙以及住院限制等因素均使得患者很難有效維系口腔健康。例如，認知功能下降使患者信息處理困難從而忽略或未能意識到口腔護理的必要性；卒中導致的偏癱使得患者肢體運動功能受限，面部肌肉無力，口腔感覺減退，咀嚼、吞咽及咳嗽等功能障礙也增加了誤吸和肺部感染的風險。因此，口腔定植的呼吸道病原體在口腔衛生狀況較差和牙周病等因素的共同作用下大大增加了患者發生院內獲得性肺炎的風險，最終導致患者預后不良[1]。為了提高臨床醫生對卒中患者口腔衛生的認識和重視程度，本文對缺血性卒中患者口腔衛生的重要性、管理現狀及研究方向進行了概述。
1 口腔衛生與缺血性卒中
細菌性感染在動脈粥樣硬化的發生中有著一定的作用，口腔及呼吸道的病原菌，尤其是細菌被認為與冠狀動脈粥樣硬化性疾病及動脈粥樣硬化性腦梗死的發生有關。感染可加劇粥樣硬化斑塊炎癥，導致斑塊破裂形成血栓。一項研究對 ST 段抬高心肌梗死患者的血栓抽吸后用即時定量聚合酶鏈反應進行分析，用特異性引物和探針檢測幾種口腔菌屬 DNA 及肺炎衣原體，最終發現血栓中細菌 DNA 總量的中位數是血樣中細菌 DNA 總數的 16 倍，其中 78.2%（79/101）的血栓以口腔鏈球菌為主，34.7%（35/101）為牙周致病菌；9 例血栓標本行透射電子顯微鏡檢查，3 例檢測出細菌樣結構；該研究認為口腔感染和口腔細菌，尤其是綠色鏈球菌，可能與急性冠狀動脈血栓形成的發展有關[2]。Liao 等[3]分析了 104 例合并大血管閉塞的卒中患者經血栓切除術取出的腦血栓的微生物特征及其與 3 個月死亡率的相關性，發現 96.2% 的血栓樣本中檢測到細菌 DNA，證實了在大血管閉塞卒中患者取出的血栓中存在口腔細菌，一些細菌與患者的預后相關。當前研究認為牙周病與缺血性卒中的相關性主要與牙周病導致的炎癥反應有關，尤其是動脈粥樣硬化在牙周病與缺血性卒中的相關性中起重要作用[4-5]。
2 口腔衛生與卒中相關肺炎
卒中后肺部感染導致臨床預后不良，加重患者家庭及國家醫療衛生系統的經濟負擔。卒中相關肺炎是指在卒中發生后 7 d 內非機械性通氣的患者發生的肺部感染，占卒中患者的 2.3%～44%，顯著增加患者的死亡風險［比值比（odds ratio, OR）=3.62，95% 置信區間（confidence interval, CI）（2.80，4.68）］[6]。女性、高齡、吞咽功能障礙、急性卒中的嚴重程度以及意識障礙等是卒中相關肺炎的主要危險因素，由上述危險因素導致的誤吸以及急性卒中誘導的免疫抑制現象是卒中相關肺炎高發的主要原因。大部分卒中相關肺炎都是細菌感染，且并非是厭氧菌感染。需氧革蘭陰性桿菌是最常見的微生物，盡管正常情況下這些微生物并不是健康人群口腔菌叢的主要組成部分，但口腔仍然被認為是發生卒中相關肺炎的主要感染途徑，一項研究發現 34% 的急性卒中患者口腔中存在需氧革蘭陰性桿菌，而健康人群則完全沒有[7]。但也有研究認為卒中患者口腔中存在較多細菌微生物，并無某種特定的細菌與感染相關[1]。研究發現，年齡在 50～70 歲的卒中幸存者較同年齡段無卒中史的對照組牙齒脫落或佩戴義齒的比率高，卒中患者的口腔衛生狀況更差，如牙齒脫落、齲齒及牙周病更為顯著[8]。因此，應早期快速對卒中患者進行口腔檢查和評估，制定口腔衛生需求及專科護理計劃，識別影響預后的因素。一項階梯楔整群隨機試驗針對卒中康復期的患者進行研究，比較常規口腔護理與強化口腔專科護理（包括培訓、口腔護理計劃、評估、設備）對卒中后肺炎發生的影響，結果顯示兩組卒中后肺炎發生率的差異并無統計學意義［OR=0.61，95%CI（0.08，4.42），P=0.62］；但由于 95%CI 較大，作者也指出并不排除強化口腔專科衛生管理最終可能獲益[9]。
3 缺血性卒中后的口腔管理現狀
對幸存的缺血性卒中患者來說，生活發生了巨大改變，患者及其親屬要學會在癱瘓、肢體無力、認知功能損害、疲勞、焦慮及抑郁等卒中后的殘疾狀態下生活，常常存在以下幾個問題：① 缺血性卒中患者通常有口腔不適和疼痛、口腔感染（尤其是念珠菌感染），導致佩戴義齒很困難；② 影響口腔衛生的正常日常活動（例如進食、飲水和刷牙等）會受到嚴重限制；③ 缺血性卒中患者對自己的癥狀容易產生焦慮和抑郁情緒，擔心自己有口臭而影響社交；④ 缺乏口腔護理知識使得患者和家屬產生挫敗感，護士認為患者有能力進行口腔護理，但患者并不知道該怎么做，親屬及朋友對患者的遭遇表示同情但也無能為力；⑤ 卒中單元病房缺乏提供良好口腔護理的基本物資，可為卒中患者提供的最佳口腔護理方式尚不明確。基于上述原因，我們不難理解為什么當前幾乎沒有針對卒中人群口腔管理的循證評價工具及指南。一項早期的 Cochrane 系統評價推薦加強對醫務人員進行口腔護理培訓可以提高其認識，從而改善患者義齒的清潔度最終減少肺炎的發生[10]。重視口腔護理可以改善患者的口腔健康、舒適度及生活質量，但是否能減少肺炎的發生仍然缺乏肯定的證據。對于口腔護理中最基本的操作，包括牙刷是使用電動還是手動的，牙刷尺寸大小，牙刷頭的類型，牙膏類型，刷牙頻次，等等，目前尚沒有定論。尚無指南提及怎樣減輕護理人員在對吞咽障礙的卒中患者實施口腔護理時發生氣道梗阻的擔憂[11]。
4 展望
現有的證據支持應針對卒中患者的口腔專科護理制定相應的指南，但怎樣培訓醫務人員以及規范口腔專科護理仍然需要高質量的證據[12]。指南應聚焦于口腔衛生的維護和生活質量相關且患者可接受的口腔功能來制定相應的治療計劃，著重描述護理路徑中每一階段的預防措施、早期診斷以及病理改變的管理。早期階段的研究顯示口腔衛生的管理是可行的，患者的耐受性也較好[11]。未來應圍繞“常規護理”這一概念的異質性和普適性、具體護理措施和最佳口腔評估工具，以及插管患者和康復期患者開展研究。出于安全性、可接受性以及資源等因素的考量，需要建立高質量的口腔專科護理評估和計劃，亟需進一步開展高質量大樣本的隨機對照試驗驗證口腔專科護理的療效。優先研究領域應該聚焦于那些能為口腔專科護理標準提供證據、能為每一位患者提供證明安全性及有效性的設備并能指導個體化治療的指南[11-12]。
綜上，由于針對卒中急性期、康復期及康養院患者的研究相對較少，當前仍然缺乏該怎樣提供以及提供什么樣的最佳口腔護理知識。醫護人員為卒中患者，尤其是有吞咽障礙的卒中患者提供的口腔護理仍需要不斷改進。未來應鼓勵將口腔護理納入到卒中的臨床路徑中，以激勵更多醫務人員投身于這一尚未受到重視的研究領域。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。