引用本文： 熊瑤, 張海濤, 徐廣會, 毛銳, 蒲舉, 李鄧, 胡蓉, 馬昊, 柳華. 高齡急性缺血性腦卒中患者血管內治療的療效分析. 華西醫學, 2023, 38(8): 1154-1159. doi: 10.7507/1002-0179.202304025 復制
腦卒中目前是全球第二位的致死病因，而在我國致死病因中居首位[1]。缺血性腦卒中占總體腦卒中患者的 70%[2]，隨著我國人口老齡化程度進一步加重，高齡（≥80 歲）患者也日益增多，而腦卒中的發病率具有隨年齡增大而增高的趨勢，同時隨年齡增高，患者病死率也隨之增高[3]。如何改善高齡卒中患者的預后，成為日益關注的重點。
血管內治療作為急性缺血性腦卒中早期血管再通方案之一，是改善患者預后的關鍵治療措施。而目前關于高齡急性缺血性腦卒中患者血管內治療療效的評估仍偏少。因此，本研究旨在回顧性分析我院行血管內治療的急性缺血性腦卒中高齡患者預后療效情況，以為臨床診療提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性選擇 2020 年 1 月—2023 年 1 月入住成都市第三人民醫院行血管內治療的急性缺血性腦卒中患者。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[4]的標準診斷為缺血性腦卒中；③ 發病 24 h 內；④ 美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分≥6 分[5]；⑤ 完善頭部 CT 血管成像檢查考慮大動脈閉塞；⑥ 發病 6～24 h 前循環大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者需符合 DAWN 研究[6]入組標準；⑦ 行血管內治療。排除標準：① 既往嚴重殘疾［改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale, mRS）評分[5]≥3 分］；② 臨床資料不完整。本研究通過成都市第三人民醫院醫學倫理審查委員會審查［成都三院倫（2021）S-8號］。
根據樣本量估算公式［
］及既往文獻[7]報道的對照組（年齡＜80 歲）及暴露組（年齡≥80 歲）發生事件（病后 3 個月 mRS 評分≤2 分）的概率情況，確定本研究樣本量不少于 84 例。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
為觀察高齡與其他年齡段患者預后情況差異，參考文獻[8]將≥80 歲定義為高齡。因此，本研究將患者分為 2 組：年齡≥80 歲為高齡組，年齡＜80 歲為其他年齡組。
1.2.2 數據收集
通過瀏覽患者電子病歷，使用 Excel 軟件收集患者的人口學資料（年齡、性別）、卒中相關危險因素［高血壓、2 型糖尿病、心房顫動（房顫）、腦卒中病史、吸煙］、綠色通道相關數據（發病到穿刺時間、入院到穿刺成功時間、是否靜脈溶栓）、TOAST 分型情況、神經功能缺損評估（入院采用 NIHSS 評分評估或患者發病后 3 個月采用 mRS 評分評估）、血管再通情況［采用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）[9]血管再通登記評價血管再通情況，并將 mTICI 分級 2b/3 級定義為血管再通］和并發癥發生情況（參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[4]將肺部感染、低蛋白血癥、深靜脈血栓形成、腦疝、出血轉化、急性腎功能不全、癲癇、消化道出血納入分析，由于缺乏相應并發癥患者或評估，其他并發癥暫未納入分析）。
1.2.3 預后定義
為觀察兩組患者發病后 3 個月的預后情況，采用 mRS 評分對患者進行評估，將 mRS 評分≤2 分定義為預后良好，mRS 評分≥3 分定義為預后較差，其中 6 分定義為死亡。
1.2.4 失訪
采用電話隨訪方式對患者發病 3 個月時進行隨訪。
1.3 質量控制
連續性納入患者，為保證本次研究納入患者數據的準確性，由 2 名研究成員查閱病歷資料，核對無誤后錄入 Excel 表格。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件對數據進行分析。偏態分布計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，不同年齡組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以例數及百分比表示，不同年齡組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用多因素 logistic 回歸分析患者預后影響因素。以患者 mRS 評分是否≥3 分為因變量，將患者人口學資料、卒中相關危險因素、神經功能缺損評估、綠色通道相關數據、血管再通情況和并發癥情況作為自變量先進行單因素 logistic 回歸分析，后將 P＜0.05 的指標進行多因素 logistic 回歸分析。計算比值比（odds ratio, OR）和 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入患者 138 例，其中 7 例因失訪排除，失訪率 5.1%。最終納入患者 131 例，年齡 25～92 歲，中位年齡為 76（68，82）歲；男性 59 例（45.0%），女性 72 例（55.0%）；高齡組 50 例（38.2%），其他年齡組 81 例（61.8%）。
2.2 不同年齡組患者基線情況比較
高齡與其他年齡組基線情況比較見表1。兩組年齡、高血壓、房顫、血管再通比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其余指標兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
高齡與其他年齡患者基線情況比較
2.3 并發癥情況
高齡與其他年齡并發癥比較見表2。兩組患者并發癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
高齡與其他年齡患者并發癥比較［例（%）］
2.4 預后情況
高齡與其他年齡患者 3 個月預后情況比較見表3。兩組患者 3 個月預后和死亡情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表3
高齡與其他年齡患者 3 個月預后情況比較［例（%）］
將表1、2 中相關指標進行單因素 logistic 回歸分析，由表4 可見，發病后 3 個月不同 mRS 評分組的入院 NIHSS 評分、肺部感染、血管再通、低蛋白血癥比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。因此，根據研究目的將入院 NIHSS 評分、肺部感染、血管再通、低蛋白血癥及年齡分組納入多因素 logistic 回歸分析，變量賦值見表5。發病后 3 個月 mRS 評分影響因素多因素 logistic 回歸分析結果見表6，入院時 NIHSS 評分、肺部感染、低蛋白血癥均可影響發病后 3 個月 mRS 評分（P＜0.05）。各自變量容差均大于 0.1，VIF 小于 5，提示共線性問題可以忽略。
表4
發病后 3 個月 mRS 評分影響因素單因素 logistic 回歸分析結果
表5
變量賦值表
表6
發病后 3 個月 mRS 評分影響因素多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
本研究結果提示，相較與其他患者，高齡急性缺血性腦卒中患者合并高血壓、房顫比例更高，行血管內治療再通率更高，對于患者術后并發癥及短期預后組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在本研究中，高齡患者合并房顫比例較高。有研究發現人群中 60 歲以后房顫發生率顯著增加，每 10 年發病率約增長 1 倍[10]。本研究也觀察到高齡組患者心源性腦梗死占比較高。而既往有研究認為紅色血栓（富含紅細胞）相較白色血栓（富含纖維蛋白）對取栓更敏感[11]，而心源性血栓相對含有更高比例纖維蛋白[12]，由此可推論心源性腦梗死患者取栓再通相對大動脈粥樣硬化型更難。這也解釋了本研究中高齡患者血管再通率相對低的原因。
本研究表明，高齡患者患病后 3 個月預后與其他年齡組患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。一項納入 17 項研究，共 860 例高齡患者的系統評價發現，約 27%的患者發病后 3 個月預后良好（mRS 評分≤2 分），約 34%的患者死亡，血管再通率接近 80%[8]。另有多項國內研究均表明高齡急性缺血性腦卒中患者行血管內治療后，短期預后與＜80 歲組患者相比差異無統計學意義[13-15]。更有研究表明，高齡患者行血管內治療后短期預后良好率可達 51.6%（16/31）[16]。Hwang 等[17]研究表明相較未行血管內治療的高齡患者，行血管內治療的高齡患者預后更佳、醫院獲得性感染比例更低。Adcock 等[18]針對 42 422 例接受血管內治療的患者進行隊列研究分析，結果表明高齡患者出院時預后良好（mRS 評分≤2 分）比例相較其他年齡患者偏低［10.9% vs. 26.6%；OR=0.45，95%CI（0.41，0.49）］，發生癥狀性顱內出血轉化比例組間差異沒有統計學意義［6.9% vs. 6.5%；OR=1.04，95%CI（0.94，1.14）］，但該研究缺少對患者發病后 3 個月預后進行分析的結果。Alawieh 等[19]研究共納入 1 346 例患者，其中高齡患者 346 例，≥80 歲組發病后 3 個月預后良好比例低于＜80 歲組［21% vs. 44%；OR=0.40，95%CI（0.34，0.47）］。在該研究中，兩組患者血管再通率均為88%。而本研究≥80歲組患者血管再通率為 64%，再通率相對偏低，且血管再通非患者預后的獨立危險因素。另外本研究高齡組患者與其他年齡組患者相比，入院 NIHSS 評分沒有顯著差異。而 NIHSS 評分越高患者病情嚴重程度越高，本研究結果顯示取栓患者入院 NIHSS 評分與患者 3 個月預后相關，與 Inoue 等[20]研究一致，亦能側面反映兩組間預后無明顯差異的原因。
急性缺血性腦卒中患者的預后受到并發癥的影響[21]。有研究發現行血管內治療的急性缺血性腦卒中患者發生并發癥比例較高，有超過一半的患者住院期間出現并發癥，其中主要的肺部感染占 40.5%，心功能不全占 35.3%，出血性梗死占 13.4[22]。在本研究中，患者合并并發癥比例仍較高，肺部感染比例高達 70%以上，推測其原因可能因為本研究中心較多患者由二級醫院轉運，轉運過程中潛在發生誤吸等不可預料的風險，導致肺部感染比例偏高。本研究也發現住院期間低蛋白血癥與患者短期預后相關。有研究發現缺血性腦卒中患者低蛋白血癥與患者病死率相關[23]。因此減少患者并發癥發生，改善患者營養情況，對于改善患者預后尤為重要，對于血管內治療的患者，護理上應加強氣道管理，同時應加強營養支持。
目前本研究仍存在部分局限，首先研究樣本量偏少，且為單中心回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，另外本研究缺乏取栓次數、心臟并發癥等潛在影響患者結局的相關資料。因此研究結果仍需要多中心、大樣本、前瞻性研究進一步佐證。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腦卒中目前是全球第二位的致死病因，而在我國致死病因中居首位[1]。缺血性腦卒中占總體腦卒中患者的 70%[2]，隨著我國人口老齡化程度進一步加重，高齡（≥80 歲）患者也日益增多，而腦卒中的發病率具有隨年齡增大而增高的趨勢，同時隨年齡增高，患者病死率也隨之增高[3]。如何改善高齡卒中患者的預后，成為日益關注的重點。
血管內治療作為急性缺血性腦卒中早期血管再通方案之一，是改善患者預后的關鍵治療措施。而目前關于高齡急性缺血性腦卒中患者血管內治療療效的評估仍偏少。因此，本研究旨在回顧性分析我院行血管內治療的急性缺血性腦卒中高齡患者預后療效情況，以為臨床診療提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性選擇 2020 年 1 月—2023 年 1 月入住成都市第三人民醫院行血管內治療的急性缺血性腦卒中患者。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[4]的標準診斷為缺血性腦卒中；③ 發病 24 h 內；④ 美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分≥6 分[5]；⑤ 完善頭部 CT 血管成像檢查考慮大動脈閉塞；⑥ 發病 6～24 h 前循環大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者需符合 DAWN 研究[6]入組標準；⑦ 行血管內治療。排除標準：① 既往嚴重殘疾［改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale, mRS）評分[5]≥3 分］；② 臨床資料不完整。本研究通過成都市第三人民醫院醫學倫理審查委員會審查［成都三院倫（2021）S-8號］。
根據樣本量估算公式［］及既往文獻[7]報道的對照組（年齡＜80 歲）及暴露組（年齡≥80 歲）發生事件（病后 3 個月 mRS 評分≤2 分）的概率情況，確定本研究樣本量不少于 84 例。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
為觀察高齡與其他年齡段患者預后情況差異，參考文獻[8]將≥80 歲定義為高齡。因此，本研究將患者分為 2 組：年齡≥80 歲為高齡組，年齡＜80 歲為其他年齡組。
1.2.2 數據收集
通過瀏覽患者電子病歷，使用 Excel 軟件收集患者的人口學資料（年齡、性別）、卒中相關危險因素［高血壓、2 型糖尿病、心房顫動（房顫）、腦卒中病史、吸煙］、綠色通道相關數據（發病到穿刺時間、入院到穿刺成功時間、是否靜脈溶栓）、TOAST 分型情況、神經功能缺損評估（入院采用 NIHSS 評分評估或患者發病后 3 個月采用 mRS 評分評估）、血管再通情況［采用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）[9]血管再通登記評價血管再通情況，并將 mTICI 分級 2b/3 級定義為血管再通］和并發癥發生情況（參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[4]將肺部感染、低蛋白血癥、深靜脈血栓形成、腦疝、出血轉化、急性腎功能不全、癲癇、消化道出血納入分析，由于缺乏相應并發癥患者或評估，其他并發癥暫未納入分析）。
1.2.3 預后定義
為觀察兩組患者發病后 3 個月的預后情況，采用 mRS 評分對患者進行評估，將 mRS 評分≤2 分定義為預后良好，mRS 評分≥3 分定義為預后較差，其中 6 分定義為死亡。
1.2.4 失訪
采用電話隨訪方式對患者發病 3 個月時進行隨訪。
1.3 質量控制
連續性納入患者，為保證本次研究納入患者數據的準確性，由 2 名研究成員查閱病歷資料，核對無誤后錄入 Excel 表格。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件對數據進行分析。偏態分布計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，不同年齡組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以例數及百分比表示，不同年齡組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用多因素 logistic 回歸分析患者預后影響因素。以患者 mRS 評分是否≥3 分為因變量，將患者人口學資料、卒中相關危險因素、神經功能缺損評估、綠色通道相關數據、血管再通情況和并發癥情況作為自變量先進行單因素 logistic 回歸分析，后將 P＜0.05 的指標進行多因素 logistic 回歸分析。計算比值比（odds ratio, OR）和 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入患者 138 例，其中 7 例因失訪排除，失訪率 5.1%。最終納入患者 131 例，年齡 25～92 歲，中位年齡為 76（68，82）歲；男性 59 例（45.0%），女性 72 例（55.0%）；高齡組 50 例（38.2%），其他年齡組 81 例（61.8%）。
2.2 不同年齡組患者基線情況比較
高齡與其他年齡組基線情況比較見表1。兩組年齡、高血壓、房顫、血管再通比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其余指標兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
高齡與其他年齡患者基線情況比較
2.3 并發癥情況
高齡與其他年齡并發癥比較見表2。兩組患者并發癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
高齡與其他年齡患者并發癥比較［例（%）］
2.4 預后情況
高齡與其他年齡患者 3 個月預后情況比較見表3。兩組患者 3 個月預后和死亡情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表3
高齡與其他年齡患者 3 個月預后情況比較［例（%）］
將表1、2 中相關指標進行單因素 logistic 回歸分析，由表4 可見，發病后 3 個月不同 mRS 評分組的入院 NIHSS 評分、肺部感染、血管再通、低蛋白血癥比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。因此，根據研究目的將入院 NIHSS 評分、肺部感染、血管再通、低蛋白血癥及年齡分組納入多因素 logistic 回歸分析，變量賦值見表5。發病后 3 個月 mRS 評分影響因素多因素 logistic 回歸分析結果見表6，入院時 NIHSS 評分、肺部感染、低蛋白血癥均可影響發病后 3 個月 mRS 評分（P＜0.05）。各自變量容差均大于 0.1，VIF 小于 5，提示共線性問題可以忽略。
表4
發病后 3 個月 mRS 評分影響因素單因素 logistic 回歸分析結果
表5
變量賦值表
表6
發病后 3 個月 mRS 評分影響因素多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
本研究結果提示，相較與其他患者，高齡急性缺血性腦卒中患者合并高血壓、房顫比例更高，行血管內治療再通率更高，對于患者術后并發癥及短期預后組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在本研究中，高齡患者合并房顫比例較高。有研究發現人群中 60 歲以后房顫發生率顯著增加，每 10 年發病率約增長 1 倍[10]。本研究也觀察到高齡組患者心源性腦梗死占比較高。而既往有研究認為紅色血栓（富含紅細胞）相較白色血栓（富含纖維蛋白）對取栓更敏感[11]，而心源性血栓相對含有更高比例纖維蛋白[12]，由此可推論心源性腦梗死患者取栓再通相對大動脈粥樣硬化型更難。這也解釋了本研究中高齡患者血管再通率相對低的原因。
本研究表明，高齡患者患病后 3 個月預后與其他年齡組患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。一項納入 17 項研究，共 860 例高齡患者的系統評價發現，約 27%的患者發病后 3 個月預后良好（mRS 評分≤2 分），約 34%的患者死亡，血管再通率接近 80%[8]。另有多項國內研究均表明高齡急性缺血性腦卒中患者行血管內治療后，短期預后與＜80 歲組患者相比差異無統計學意義[13-15]。更有研究表明，高齡患者行血管內治療后短期預后良好率可達 51.6%（16/31）[16]。Hwang 等[17]研究表明相較未行血管內治療的高齡患者，行血管內治療的高齡患者預后更佳、醫院獲得性感染比例更低。Adcock 等[18]針對 42 422 例接受血管內治療的患者進行隊列研究分析，結果表明高齡患者出院時預后良好（mRS 評分≤2 分）比例相較其他年齡患者偏低［10.9% vs. 26.6%；OR=0.45，95%CI（0.41，0.49）］，發生癥狀性顱內出血轉化比例組間差異沒有統計學意義［6.9% vs. 6.5%；OR=1.04，95%CI（0.94，1.14）］，但該研究缺少對患者發病后 3 個月預后進行分析的結果。Alawieh 等[19]研究共納入 1 346 例患者，其中高齡患者 346 例，≥80 歲組發病后 3 個月預后良好比例低于＜80 歲組［21% vs. 44%；OR=0.40，95%CI（0.34，0.47）］。在該研究中，兩組患者血管再通率均為88%。而本研究≥80歲組患者血管再通率為 64%，再通率相對偏低，且血管再通非患者預后的獨立危險因素。另外本研究高齡組患者與其他年齡組患者相比，入院 NIHSS 評分沒有顯著差異。而 NIHSS 評分越高患者病情嚴重程度越高，本研究結果顯示取栓患者入院 NIHSS 評分與患者 3 個月預后相關，與 Inoue 等[20]研究一致，亦能側面反映兩組間預后無明顯差異的原因。
急性缺血性腦卒中患者的預后受到并發癥的影響[21]。有研究發現行血管內治療的急性缺血性腦卒中患者發生并發癥比例較高，有超過一半的患者住院期間出現并發癥，其中主要的肺部感染占 40.5%，心功能不全占 35.3%，出血性梗死占 13.4[22]。在本研究中，患者合并并發癥比例仍較高，肺部感染比例高達 70%以上，推測其原因可能因為本研究中心較多患者由二級醫院轉運，轉運過程中潛在發生誤吸等不可預料的風險，導致肺部感染比例偏高。本研究也發現住院期間低蛋白血癥與患者短期預后相關。有研究發現缺血性腦卒中患者低蛋白血癥與患者病死率相關[23]。因此減少患者并發癥發生，改善患者營養情況，對于改善患者預后尤為重要，對于血管內治療的患者，護理上應加強氣道管理，同時應加強營養支持。
目前本研究仍存在部分局限，首先研究樣本量偏少，且為單中心回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，另外本研究缺乏取栓次數、心臟并發癥等潛在影響患者結局的相關資料。因此研究結果仍需要多中心、大樣本、前瞻性研究進一步佐證。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
