重癥腦梗死表現為神經功能重度缺損，可伴呼吸、循環等多系統嚴重功能障礙，導致嚴重殘疾甚至死亡。該文系統分析了近 20 年來國內外重癥腦梗死再灌注治療相關研究，總結了最新診療指南和專家共識的推薦方案。總體而言，靜脈溶栓指征不受基線神經功能缺損程度限制，大面積腦梗死患者應謹慎評估溶栓風險；急診血管內介入治療可改善前后循環大動脈閉塞患者預后，但對于超大面積梗死患者，應積極防治腦水腫等并發癥。對于接受再灌注治療的患者，血壓控制應與血管再通情況相結合，維持較平穩的血壓水平。
引用本文： 黃鄰瑞, 吳思緲. 重癥腦梗死患者超急性期再灌注治療研究進展. 華西醫學, 2023, 38(5): 734-742. doi: 10.7507/1002-0179.202303139 復制
腦卒中是導致我國居民死亡和殘疾的首位病因，其中缺血性腦卒中（即腦梗死）約占所有腦卒中的 70%[1]。重癥腦梗死是腦梗死導致死亡和殘疾的主要類型，其嚴重程度可根據神經功能缺損程度和梗死面積大小進行評估[2]。目前國內外對于重癥腦梗死的定義、相關術語和診斷標準尚未統一，臨床上常使用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分定義重癥腦梗死，不同研究常使用不同界值[3-4]。大面積腦梗死多發生在大腦中動脈（middle cerebral artery, MCA）供血區，也可累及后循環，不同的影像模式和序列使用不同的界值[5]。重癥腦梗死和大面積腦梗死可單獨存在，可同時出現[6]，也可伴隨惡性腦水腫等嚴重并發癥[7]。靜脈溶栓和血管內介入治療是國內外指南一致推薦的腦梗死超急性期特異性治療措施，具有嚴格的治療時間窗和納入標準[8-9]。早期靜脈溶栓研究常將重癥腦梗死患者排除在外，缺乏重癥患者的研究數據。近期國內外學者逐漸開始關注重癥或大面積腦梗死患者的再灌注治療并陸續開展相關研究。本文系統檢索了腦梗死超急性期靜脈溶栓和血管內介入治療的循證證據，總結了關于重癥和大面積腦梗死患者的研究進展，并對未來的研究方向進行了展望。
1 重癥腦梗死患者的靜脈溶栓治療
1.1 臨床重癥腦梗死患者的靜脈溶栓治療
出血轉化是腦梗死后常見的神經系統并發癥[10]。早期的 NINDS（National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke）研究提示靜脈溶栓可增加出血轉化風險[11]，伴嚴重神經功能缺損的患者溶栓后發生出血轉化的風險更高[12]。而 ECASS（European Cooperative Acute Stroke Study）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期試驗排除了重癥腦梗死和大面積腦梗死患者[3, 13-14]。一項納入 6 個臨床試驗 2775 例患者的 Meta 分析提示，腦梗死發病 4.5 h 內接受靜脈溶栓可改善患者 3 個月功能結局，且亞組分析顯示該療效在不同 NIHSS 評分亞組間無顯著差異[15]。ECASS Ⅲ研究證實了發病 4.5 h 內靜脈溶栓對于 NIHSS ≤25 分腦梗死患者 3 個月功能結局的療效[3]，該療效以及癥狀性顱內出血風險在不同 NIHSS 評分亞組間無顯著差異[16]。為了探索擴大靜脈溶栓適應證的可能，IST-3（Third International Stroke Trial）研究納入 3035 例發病 6 h 內的腦梗死患者，亞組分析呈現出基線 NIHSS 評分越高，則 6 個月功能結局改善越顯著的趨勢[17]。一項納入 27 個試驗 10187 例腦梗死患者的 Cochrane 系統評價提示發病 6 h 內溶栓治療可改善 3～6 個月功能結局，且神經缺損嚴重程度對療效無顯著影響[18]。一項納入 9 個試驗 6756 例患者的 Meta 分析提示，發病 4.5 h 內靜脈溶栓可改善患者 3～6 個月功能結局，盡管隨著 NIHSS 評分增高，顱內出血的絕對風險增加[19]，但對功能結局的改善在不同 NIHSS 評分亞組間無顯著差異，且存在于 NIHSS ≥22 分的患者亞組[20]；同時，NIHSS 評分不影響溶栓啟動時間對功能結局的療效[21]。SITS-ISTR（Safe Implementation of Treatments in Stroke - International Stroke Thrombolysis Register）研究對比了 868 例 NIHSS>25 分和 19995 例 NIHSS 15～25 分接受了靜脈溶栓的患者，發現組間腦實質出血和癥狀性腦出血均無顯著差異[22]。綜上，現有研究提示靜脈溶栓對于功能結局的改善在不同基線 NIHSS 評分亞組間無顯著差異，甚至出現 NIHSS 評分越高療效越顯著的趨勢，而 NIHSS 較高亞組接受靜脈溶栓并未增加出血轉化的風險。
據此，我國急性缺血性腦卒中診治指南推薦發病 3 h 內腦梗死患者的靜脈溶栓指征不受基線 NIHSS 評分限制，對于發病 3～4.5 h 內的患者 NIHSS>25 分為相對禁忌證[9]。美國指南也做出相同推薦，并特別指出 NIHSS>25 分作為相對禁忌證是基于 ECASS Ⅲ研究的排除標準，但這些標準在臨床實踐中的合理性尚未得到充分證實[8]。最新發布的歐洲指南指出，對于發病 4.5 h 內伴重度神經功能缺損（如 NIHSS>25 分）的腦梗死患者，推薦靜脈溶栓治療[23]。盡管現有溶栓試驗的重癥亞組數據為臨床實踐提供了一定依據，但尚缺乏針對重癥腦梗死靜脈溶栓治療的大型隨機對照試驗，相關適應證、治療方案、療效及風險有待進一步研究。
替奈普酶是阿替普酶的變構體，具有半衰期更長、給藥方便等特點[24]。近年發表的一系列替奈普酶和阿替普酶溶栓對比的研究顯示，對于發病 4.5 h 內的腦梗死患者而言，2.5 mg/kg 替奈普酶與 0.9 mg/kg 阿替普酶具有相似的溶栓療效和安全性[25-34]。ACT（Alteplase Compared to Tenecteplase in Patients With Acute Ischemic Stroke）研究[33]和 TRACE-2（Tenecteplase Reperfusion therapy in Acute ischaemic Cerebrovascular Events-2）研究[34]亞組分析均提示，替奈普酶和阿替普酶對 3 個月功能結局的影響在不同基線 NIHSS 評分亞組間無顯著差異，提示重癥腦梗死患者接受替奈普酶溶栓可能是有效的。我國指南推薦對于發病 4.5 h 內符合阿替普酶靜脈溶栓指征的患者，靜脈注射 2.5 mg/kg 替奈普酶溶栓是有效和安全的[35]。
1.2 大面積腦梗死患者的靜脈溶栓治療
影像學顯示腦缺血梗死范圍也是評估腦梗死嚴重程度的常用指標。歐洲藥品管理局規定因重癥腦梗死患者具有更高的出血和死亡風險，基線臨床評估或影像學顯示重癥腦梗死的患者不應接受阿替普酶治療[23]。ECASS Ⅰ研究發現對于發病 6 h 內頭部 CT 顯示低密度影且<1/3 MCA 供血區的患者，靜脈溶栓可改善 3 個月功能結局；而未顯示低密度影和顯示低密度影>1/3 MCA 供血區的患者，靜脈溶栓不能改善功能結局且會增加致死性腦出血風險[36]。NINDS 研究對發病 3 h 內行頭部 CT 的腦梗死患者進行分析，使用 Alberta 卒中項目早期 CT 評分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）評估早期缺血征象，結果提示盡管 ASPECTS 0～2 分組的癥狀性顱內出血風險顯著增加，但 ASPECTS 8～10 分亞組和 ASPECTS 3～7 分亞組間的 3 個月功能結局無顯著差異，且早期缺血征象是否超過 1/3 MCA 供血區與靜脈溶栓對功能結局的影響無交互作用[37-38]。ECASS Ⅱ研究發現對于發病 6 h 內的腦梗死患者，ASPECTS ≤7 分是腦實質血腫的預測因素，但與溶栓對功能結局的影響無交互作用[39]。IST-3 研究發現大面積梗死與不良功能結局相關，但與靜脈溶栓對功能結局的改善和增加癥狀性顱內出血的風險均無交互作用[40]。一項納入 4 個試驗 4567 例腦梗死患者的 Cochrane 系統評價顯示，基線 ASPECTS 評分 8～10 分組和 0～7 分組的患者功能結局存在顯著異質性[18]。一項納入 3 個試驗 4236 例患者的 Meta 分析顯示，早期缺血征象>1/3 MCA 供血區與靜脈溶栓對功能結局的改善無交互作用，但溶栓增加了其 3 個月死亡風險[23]。綜上，現有研究關于早期缺血梗死范圍是否影響靜脈溶栓對功能結局的改善作用尚無定論，且部分研究提示梗死范圍大者出血風險增加。美國指南建議影像學顯示的腦缺血征象范圍大小和嚴重程度不作為評估是否溶栓的標準[41]。
延遲時間窗的溶栓研究對缺血范圍有更嚴格的要求，均強調小梗死核心范圍和大面積灌注不匹配。EPITHET（Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial）研究要求患者灌注加權成像（perfusion-weighted imaging, PWI）顯示的灌注缺損區與彌散加權成像（diffusion-weighted imaging, DWI）顯示的梗死核心體積比>1.2，且灌注缺損區-梗死核心區>10 mL[42]。EXTEND（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits）研究還要求梗死核心<70 mL[43]。WAKE-UP（Efficacy and Safety of MRI-Based Thrombolysis in Wake-Up Stroke）研究[44]和 THAWS（THrombolysis for Acute Wake-up and Unclear-onset Strokes）研究[45]要求 DWI 顯示梗死核心范圍<1/3 MCA 供血區，且液體衰減反轉恢復序列未顯示異常信號。ECASS-4 研究要求梗死核心體積比>1.2，灌注缺損區>20 mL，梗死核心區<100 mL 且<1/3 MCA 供血區[46-47]。一項納入 3 個試驗 414 例發病 4.5 h 后或醒后卒中且影像學（CT 灌注成像/PWI-DWI）顯示灌注-梗死不匹配患者的 Meta 分析[48]和另一項納入 4 個試驗 843 例發病時間不明且影像學顯示不匹配患者的 Meta 分析[49]均顯示靜脈溶栓可改善患者 3 個月功能結局。值得注意的是，這些研究排除了重癥或大梗死核心的患者。
我國急性缺血性腦卒中診治指南將頭部 CT 或 MRI 顯示梗死面積超過 1/3 MCA 供血區列為阿替普酶靜脈溶栓的禁忌證[9]。美國指南不推薦平掃 CT 顯示明顯廣泛低密度影的患者接受靜脈溶栓，但同時指出目前對于低密度程度或范圍的界值尚不明確[8]。歐洲指南提出，對于平掃 CT 顯示廣泛低密度影（如>1/3 MCA 供血區或 ASPECTS<7 分）的患者，經篩選后可考慮靜脈溶栓[23]。
2 重癥腦梗死的急診血管內介入治療
2.1 前循環梗死血管內介入治療
顱內大動脈閉塞常導致大面積腦梗死和嚴重神經功能缺損，急診血管內治療可改善經合理篩選的大血管閉塞患者的功能預后。早期研究為前循環大動脈閉塞所致中重度腦梗死患者獲益提供了證據（表1），且亞組分析顯示中重度和重度神經功能缺損患者亞組間功能結局無顯著差異[50-54]。一項納入 10 個試驗 2925 例患者的系統評價顯示，與藥物治療相比，血管內治療可改善大動脈閉塞所致急性腦梗死患者的 3 個月功能結局[55]。一項納入 5 個試驗 1287 例患者的 Meta 分析顯示，血管介入治療顯著改善了 3 個月功能結局，該療效在不同基線 NIHSS 評分亞組間和不同 ASPECTS 亞組間無顯著差異[56]。HERMES（Highly Effective Reperfusion Using Multiple Endovascular Devices）協作組納入 7 個試驗 1764 例患者的 Meta 分析證實了血管內介入治療對 3 個月功能結局的改善，且該療效在不同 ASPECTS 亞組間和缺血是否超過 1/3 MCA 供血區亞組間無差異；但在 ASPECTS 0～4 分亞組和缺血范圍>1/3 MCA 供血區亞組中，血管內治療顯著增加了癥狀性顱內出血風險[57]。HERMES 協助組后續納入上述 7 個臨床試驗共 177 例大面積腦梗死患者進行 Meta 分析，發現對于大面積半球梗死（ASPECTS≤5 分或梗死核心體積 80～300 mL）患者而言，動脈取栓和成功再灌注均可改善 3 個月功能結局，且不增加中線移位風險；對于超大面積梗死（ASPECTS ≤3 或梗死核心>130 mL）患者而言，動脈取栓不改善功能結局，且增加中線移位風險[58]。RESCUE-Japan LIMIT（Recovery by Endovascular Salvage for Cerebral Ultra-Acute Embolism-Japan Large Ischemic Core Trial）研究納入 203 例基線 ASPECTS 3～5 分的患者，發現血管內介入治療可改善 3 個月功能結局，且該療效在 NIHSS 是否大于 21 分亞組間無顯著差異[59]。ANGEL-ASPECT（Study of Endovascular Therapy in Acute Anterior Circulation Large Vessel Occlusive Patients With a Large Infarct Core）納入發病 24 h 內 ASPECTS 3～5 分或梗死核心 70～100 mL 的患者，證實血管內治療對功能結局的改善優于單純藥物治療[60]。
表1
前循環大動脈閉塞所致腦梗死的血管內介入治療研究
延遲時間窗的血管內介入治療強調通過嚴格影像學篩選低灌注區與梗死核心不匹配的患者[61]。DEFUSE-3（Diffusion and perfusion imaging Evaluation For Understanding Stroke Evolution-3）研究納入 182 例發病 6～16 h 內的小梗死核心患者（梗死核心體積<70 mL，低灌注區與梗死核心體積比值<1.8，且低灌注區與梗死核心區不匹配>15 mL），發現血管內介入可改善 3 個月功能結局，且在不同基線 NIHSS 亞組、不同 ASPECTS 亞組和不同梗死核心體積亞組間無差異[62]。DAWN（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo）研究證實了血管內治療對發病 6～24 h 內 NIHSS≥10 分患者可改善 3 個月功能結局，該研究對梗死體積進行了嚴格規定：對于≥80 歲的患者，梗死體積<21 mL；對于 18～79 歲的患者，梗死體積<31 mL，對于 NIHSS ≥20 分的患者，梗死體積為 31～51 mL[63]。
總體而言，血管內介入治療可改善發病 24 h 內前循環大動脈閉塞患者的功能結局；對于超大梗死核心患者，應注意防治腦水腫和出血轉化等并發癥；對于發病超過 6 h 的患者，應采用嚴格的影像學評估篩選符合灌注區與梗死核心不匹配的患者。我國現行指南對于前循環大動脈閉塞的患者，發病 6 h 內推薦給予血管內介入治療，發病 6～24 h 經嚴格影像學篩選推薦血管內介入治療[61]。
2.2 后循環梗死血管內介入治療
基底動脈閉塞患者常伴意識障礙、重度神經功能缺損等，嚴重時導致殘疾甚至死亡。BASICS（Basilar Artery International Cooperation Study）研究顯示與標準內科治療相比，血管內治療并未改善發病 6 h 內基底動脈閉塞腦梗死患者 3 個月功能結局；亞組分析提示中重度神經功能缺損（NIHSS≥10 分）的患者可能獲益于血管內治療[64]。ATTENTION（Endovascular Treatment of Acute Basilar Artery Occlusion）研究針對發病 12 h 內中重癥（NIHSS ≥10 分）且 pc-ASPECTS（后循環 ASPECTS）≥6 分的基底動脈閉塞患者開展研究，發現與標準內科治療相比，血管內治療顯著改善 3 個月功能結局，但增加了顱內出血風險[65]。BAOCHE（Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular Trial）研究在發病后 6～24 h 內、基線 NIHSS≥6 分、pc-ASPECTS≥6 分的基底動脈閉塞患者中證實了血管內介入治療的療效[66]。
上述研究為發病 24 h 內基底動脈閉塞所致中重度腦梗死患者接受血管內治療提供了依據。據此，我國最新指南推薦后循環大血管閉塞發病時間在 24 h 以內時，血管內治療是可行的[67]。
3 重癥患者再灌注治療的血壓管理
3.1 重癥腦梗死患者血壓管理
腦卒中患者常伴有血壓升高，且與不良預后相關[68]。腦梗死急性期超過 70%的患者出現血壓升高[69]。多項研究提示基線血壓升高可增加出血轉化風險，且與功能結局呈現 U 型曲線關系[70-75]。IST 研究提示基線收縮壓在 140～179 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）范圍內的患者 6 個月死亡率或殘疾率最低[70]。CATIS（China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke）研究提示對于收縮壓升高（140～220 mm Hg）且未接受溶栓的急性腦梗死患者，與非降壓組相比，強化降壓組（入組 24 h 內收縮壓降低 10%～25%，7 d 內血壓將至 140/90 mm Hg 以下）發病 14 d 死亡和殘疾情況無顯著改善[76]。CHASE（Controlling Hypertension After Severe Cerebrovascular Event）研究提示對于基線收縮壓 150～210 mm Hg 且未接受溶栓取栓的重癥腦卒中患者，與標準降壓方案（腦梗死降壓目標為收縮壓≤200 mm Hg）相比，強化降壓方案（入組 2 h 內收縮壓降低 10%～15%，目標 130～180 mm Hg）是安全的，但未顯著改善 3 個月功能結局[77]。鑒于基線血壓過高或過低均可增加不良預后風險，我國指南建議腦梗死發病后 24 h 內血壓升高應謹慎處理，對于血壓持續升高至收縮壓≥200 mm Hg 或舒張壓≥110 mm Hg 或伴有特殊疾病（如嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病等）的患者，可在嚴密監測血壓的基礎上給予降壓治療[9]。美國神經重癥協會專家共識推薦大面積半球梗死患者應維持平均動脈壓>85 mm Hg 且在治療早期應減少血壓變異[78]。美國卒中學會專家共識建議對于伴腦水腫的腦梗死患者，血壓顯著升高（如收縮壓>220 mm Hg，舒張壓>105 mm Hg）時出血轉化等并發癥風險增高，應進行降壓治療[79]。
3.2 靜脈溶栓患者血壓管理
現行指南對于靜脈溶栓患者的血壓控制標準多基于早期溶栓試驗 NINDS 研究的血壓定義標準[80-81]。ECASS Ⅱ研究數據顯示無論是否接受溶栓治療，較高的基線血壓均增加 3 個月不良功能結局風險[82]。觀察性研究提示，基線血壓更低的患者接受靜脈溶栓后血管再通比例更高[83]，且基線血壓過高增加溶栓后癥狀性顱內出血風險[84]。SITS-ISTR 研究提示基線血壓高與溶栓后癥狀性顱內出血及 3 個月不良功能結局均呈正相關，溶栓后 24 h 內的平均收縮壓與癥狀性顱內出血風險呈負相關、與 3 個月功能結局呈 U 型曲線關系[85]。ENCHANTED（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study）研究納入 2196 例收縮壓≥150 mm Hg 且符合靜脈溶栓適應證的腦梗死患者，發現與標準降壓方案相比（收縮壓<180 mm Hg），強化降壓方案（溶栓啟動 60 min 內收縮壓降至 130～140 mm Hg，維持 72 h）可降低顱內出血風險，但并未改善 3 個月功能結局；亞組分析提示輕癥腦梗死患者與中重癥腦梗死患者之間主要結局無顯著差異[86]。現有研究提示溶栓后個體化強化降壓是安全的，但是否能改善患者預后以及重癥腦梗死患者的降壓方案尚缺乏證據。目前我國指南推薦靜脈溶栓治療前血壓應控制在收縮壓<180 mm Hg，舒張壓<100 mm Hg[9]。歐美卒中指南建議腦梗死患者血壓維持標準為溶栓前低于 185/110 mm Hg，溶栓過程中和溶栓后應低于 180/105 mm Hg[8, 87]；與 <180 mm Hg 降壓目標相比，不推薦在發病 72 h 內降血壓至 130～140 mm Hg 水平[87]。
3.3 血管內介入治療患者血壓管理
對于大動脈閉塞患者，較高的基線血壓有利于維持側支循環和腦組織灌注，但另一方面，接受血管內治療的急性腦梗死患者術后常出現高灌注綜合征或出血轉化，需謹慎控制血壓水平。BEST（Blood pressure after Endovascular Stroke Therapy）研究提示與血壓平穩的患者相比，介入術前血壓升高或降低 15%的患者 3 個月功能結局更差[88]。MR CLEAN（Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands）研究提示基線血壓越高，則癥狀性顱內出血風險越高，但基線血壓與 3 個月功能預后呈 U 型曲線關系；基線血壓水平與血管內治療對功能結局的改善無交互作用[72]。INSPIRE（International Stroke Perfusion Imaging Registry）研究發現對于實現成功再灌注的大動脈閉塞或重度狹窄患者，較高的基線血壓有利于改善側支循環和功能預后；而對于未實現成功再灌注的患者，雖然較高的基線血壓可改善側支循環，但同時導致梗死體積擴大和不良預后[89]。上述研究提示血管內介入治療前血壓應維持在相對平穩的水平且不宜過高，且患者預后受再灌注狀態影響。
血管內介入治療術中血壓降低可增加腦梗死患者不良預后風險[90-92]。觀察性研究提示術中平均動脈壓較基線下降 10%可顯著增加 3 個月不良預后風險[93]，且血管再通前血壓下降可導致梗死體積擴大[94]。一項納入 3 個試驗 365 例患者的 Meta 分析提示，術中平均動脈壓<70 mm Hg 超過 10 min 或>90 mm Hg 超過 45 min 為預測 3 個月不良功能結局的界值[95]。一項納入 9 個研究 1037 例患者的 Meta 分析提示術中血壓下降可增加不良預后風險，但下降界值尚不確定；而嚴格控制收縮壓在 140～180 mm Hg 的目標范圍內對功能結局無顯著影響[96]。上述研究結果有待在隨機對照試驗中驗證。
血管內介入術后血壓升高可增加不良預后風險[97]。一項納入 7 個研究 5874 例患者的 Meta 分析顯示，因大動脈閉塞接受血管內介入治療后 24 h 內，平均收縮壓每上升 10 mm Hg 均增加早期臨床惡化、癥狀性出血轉化以及 3 個月死亡和不良功能結局的風險[98]。BP-TARGET（Blood Pressure Target in Acute Stroke to Reduce hemorrhaGe After Endovascular Therapy）研究發現與標準降壓方案（目標收縮壓 130～185 mm Hg）相比，強化降壓方案（入組 1 h 內降壓至 100～129 mm Hg 并維持 24 h）未降低介入治療后成功再灌注且收縮壓高于 130 mm Hg 患者的出血轉化風險，也未改善 3 個月功能結局[99]。ENCHANTED2/MT 研究納入 821 例大動脈閉塞成功再灌注且術后收縮壓>140 mm Hg 持續超過 10 min 的患者，與非強化降壓方案（目標收縮壓 140～180 mm Hg）相比，強化降壓方案（入組 1 h 內收縮壓降至<120 mm Hg 并維持 72 h）增加了 3 個月不良功能結局、早期神經功能惡化以及 3 個月嚴重殘疾風險，且未能降低癥狀性顱內出血風險[100]。現有證據提示大動脈閉塞血管再通患者不能從強化降壓中獲益，適宜的血壓控制范圍尚有待研究，臨床實踐中應遵循個體化血壓管理。我國指南推薦對準備接受溶栓取栓治療的患者，應控制收縮壓<180 mm Hg、舒張壓<100 mm Hg[9]。我國的專家共識建議，對于介入治療后血管再通良好的患者，應在術后 24 h 內控制收縮壓<140 mm Hg，以減少高灌注綜合征和出血轉化風險；對于血管再通不佳的患者，血壓應維持在較高水平，以維持側支循環；對于有高灌注風險的患者，應避免使用血管擴張劑[101]。
4 總結與展望
由于重癥腦梗死患者病情較重、并發癥較多、預后不良，需要早期識別并及時干預。對于符合指南推薦指征的重癥腦梗死患者，應及時接受靜脈溶栓治療或血管內治療；對于不符合推薦意見的患者，臨床醫師應根據具體情況制定個體化治療方案。現行指南針對重癥或大面積腦梗死患者的推薦意見多基于相關臨床試驗的亞組分析或專家共識。現有研究提示伴嚴重神經功能缺損的患者在發病 4.5 h 時間窗內接受阿替普酶靜脈溶栓治療可以獲益，而大面積腦梗死患者接受靜脈溶栓治療是否可以獲益尚不明確，各國指南仍將大面積腦梗死列為靜脈溶栓治療的禁忌證或者低強度推薦（謹慎使用）。前循環大血管閉塞所致中重癥腦梗死患者可獲益于血管內治療，其療效不受基線 NIHSS 評分限制。血管內治療可改善大面積腦梗死患者的功能結局，但超大面積梗死患者獲益不明確，應積極防治腦水腫等并發癥。后循環大動脈閉塞患者接受血管內治療可改善預后，但可能增加出血風險。隨著針對重癥和大面積腦梗死患者研究的深入開展，將為其再灌注治療方案、療效和風險評價提供更多高質量的證據，指導完善重癥腦梗死診治方案。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腦卒中是導致我國居民死亡和殘疾的首位病因，其中缺血性腦卒中（即腦梗死）約占所有腦卒中的 70%[1]。重癥腦梗死是腦梗死導致死亡和殘疾的主要類型，其嚴重程度可根據神經功能缺損程度和梗死面積大小進行評估[2]。目前國內外對于重癥腦梗死的定義、相關術語和診斷標準尚未統一，臨床上常使用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分定義重癥腦梗死，不同研究常使用不同界值[3-4]。大面積腦梗死多發生在大腦中動脈（middle cerebral artery, MCA）供血區，也可累及后循環，不同的影像模式和序列使用不同的界值[5]。重癥腦梗死和大面積腦梗死可單獨存在，可同時出現[6]，也可伴隨惡性腦水腫等嚴重并發癥[7]。靜脈溶栓和血管內介入治療是國內外指南一致推薦的腦梗死超急性期特異性治療措施，具有嚴格的治療時間窗和納入標準[8-9]。早期靜脈溶栓研究常將重癥腦梗死患者排除在外，缺乏重癥患者的研究數據。近期國內外學者逐漸開始關注重癥或大面積腦梗死患者的再灌注治療并陸續開展相關研究。本文系統檢索了腦梗死超急性期靜脈溶栓和血管內介入治療的循證證據，總結了關于重癥和大面積腦梗死患者的研究進展，并對未來的研究方向進行了展望。
1 重癥腦梗死患者的靜脈溶栓治療
1.1 臨床重癥腦梗死患者的靜脈溶栓治療
出血轉化是腦梗死后常見的神經系統并發癥[10]。早期的 NINDS（National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke）研究提示靜脈溶栓可增加出血轉化風險[11]，伴嚴重神經功能缺損的患者溶栓后發生出血轉化的風險更高[12]。而 ECASS（European Cooperative Acute Stroke Study）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期試驗排除了重癥腦梗死和大面積腦梗死患者[3, 13-14]。一項納入 6 個臨床試驗 2775 例患者的 Meta 分析提示，腦梗死發病 4.5 h 內接受靜脈溶栓可改善患者 3 個月功能結局，且亞組分析顯示該療效在不同 NIHSS 評分亞組間無顯著差異[15]。ECASS Ⅲ研究證實了發病 4.5 h 內靜脈溶栓對于 NIHSS ≤25 分腦梗死患者 3 個月功能結局的療效[3]，該療效以及癥狀性顱內出血風險在不同 NIHSS 評分亞組間無顯著差異[16]。為了探索擴大靜脈溶栓適應證的可能，IST-3（Third International Stroke Trial）研究納入 3035 例發病 6 h 內的腦梗死患者，亞組分析呈現出基線 NIHSS 評分越高，則 6 個月功能結局改善越顯著的趨勢[17]。一項納入 27 個試驗 10187 例腦梗死患者的 Cochrane 系統評價提示發病 6 h 內溶栓治療可改善 3～6 個月功能結局，且神經缺損嚴重程度對療效無顯著影響[18]。一項納入 9 個試驗 6756 例患者的 Meta 分析提示，發病 4.5 h 內靜脈溶栓可改善患者 3～6 個月功能結局，盡管隨著 NIHSS 評分增高，顱內出血的絕對風險增加[19]，但對功能結局的改善在不同 NIHSS 評分亞組間無顯著差異，且存在于 NIHSS ≥22 分的患者亞組[20]；同時，NIHSS 評分不影響溶栓啟動時間對功能結局的療效[21]。SITS-ISTR（Safe Implementation of Treatments in Stroke - International Stroke Thrombolysis Register）研究對比了 868 例 NIHSS>25 分和 19995 例 NIHSS 15～25 分接受了靜脈溶栓的患者，發現組間腦實質出血和癥狀性腦出血均無顯著差異[22]。綜上，現有研究提示靜脈溶栓對于功能結局的改善在不同基線 NIHSS 評分亞組間無顯著差異，甚至出現 NIHSS 評分越高療效越顯著的趨勢，而 NIHSS 較高亞組接受靜脈溶栓并未增加出血轉化的風險。
據此，我國急性缺血性腦卒中診治指南推薦發病 3 h 內腦梗死患者的靜脈溶栓指征不受基線 NIHSS 評分限制，對于發病 3～4.5 h 內的患者 NIHSS>25 分為相對禁忌證[9]。美國指南也做出相同推薦，并特別指出 NIHSS>25 分作為相對禁忌證是基于 ECASS Ⅲ研究的排除標準，但這些標準在臨床實踐中的合理性尚未得到充分證實[8]。最新發布的歐洲指南指出，對于發病 4.5 h 內伴重度神經功能缺損（如 NIHSS>25 分）的腦梗死患者，推薦靜脈溶栓治療[23]。盡管現有溶栓試驗的重癥亞組數據為臨床實踐提供了一定依據，但尚缺乏針對重癥腦梗死靜脈溶栓治療的大型隨機對照試驗，相關適應證、治療方案、療效及風險有待進一步研究。
替奈普酶是阿替普酶的變構體，具有半衰期更長、給藥方便等特點[24]。近年發表的一系列替奈普酶和阿替普酶溶栓對比的研究顯示，對于發病 4.5 h 內的腦梗死患者而言，2.5 mg/kg 替奈普酶與 0.9 mg/kg 阿替普酶具有相似的溶栓療效和安全性[25-34]。ACT（Alteplase Compared to Tenecteplase in Patients With Acute Ischemic Stroke）研究[33]和 TRACE-2（Tenecteplase Reperfusion therapy in Acute ischaemic Cerebrovascular Events-2）研究[34]亞組分析均提示，替奈普酶和阿替普酶對 3 個月功能結局的影響在不同基線 NIHSS 評分亞組間無顯著差異，提示重癥腦梗死患者接受替奈普酶溶栓可能是有效的。我國指南推薦對于發病 4.5 h 內符合阿替普酶靜脈溶栓指征的患者，靜脈注射 2.5 mg/kg 替奈普酶溶栓是有效和安全的[35]。
1.2 大面積腦梗死患者的靜脈溶栓治療
影像學顯示腦缺血梗死范圍也是評估腦梗死嚴重程度的常用指標。歐洲藥品管理局規定因重癥腦梗死患者具有更高的出血和死亡風險，基線臨床評估或影像學顯示重癥腦梗死的患者不應接受阿替普酶治療[23]。ECASS Ⅰ研究發現對于發病 6 h 內頭部 CT 顯示低密度影且<1/3 MCA 供血區的患者，靜脈溶栓可改善 3 個月功能結局；而未顯示低密度影和顯示低密度影>1/3 MCA 供血區的患者，靜脈溶栓不能改善功能結局且會增加致死性腦出血風險[36]。NINDS 研究對發病 3 h 內行頭部 CT 的腦梗死患者進行分析，使用 Alberta 卒中項目早期 CT 評分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）評估早期缺血征象，結果提示盡管 ASPECTS 0～2 分組的癥狀性顱內出血風險顯著增加，但 ASPECTS 8～10 分亞組和 ASPECTS 3～7 分亞組間的 3 個月功能結局無顯著差異，且早期缺血征象是否超過 1/3 MCA 供血區與靜脈溶栓對功能結局的影響無交互作用[37-38]。ECASS Ⅱ研究發現對于發病 6 h 內的腦梗死患者，ASPECTS ≤7 分是腦實質血腫的預測因素，但與溶栓對功能結局的影響無交互作用[39]。IST-3 研究發現大面積梗死與不良功能結局相關，但與靜脈溶栓對功能結局的改善和增加癥狀性顱內出血的風險均無交互作用[40]。一項納入 4 個試驗 4567 例腦梗死患者的 Cochrane 系統評價顯示，基線 ASPECTS 評分 8～10 分組和 0～7 分組的患者功能結局存在顯著異質性[18]。一項納入 3 個試驗 4236 例患者的 Meta 分析顯示，早期缺血征象>1/3 MCA 供血區與靜脈溶栓對功能結局的改善無交互作用，但溶栓增加了其 3 個月死亡風險[23]。綜上，現有研究關于早期缺血梗死范圍是否影響靜脈溶栓對功能結局的改善作用尚無定論，且部分研究提示梗死范圍大者出血風險增加。美國指南建議影像學顯示的腦缺血征象范圍大小和嚴重程度不作為評估是否溶栓的標準[41]。
延遲時間窗的溶栓研究對缺血范圍有更嚴格的要求，均強調小梗死核心范圍和大面積灌注不匹配。EPITHET（Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial）研究要求患者灌注加權成像（perfusion-weighted imaging, PWI）顯示的灌注缺損區與彌散加權成像（diffusion-weighted imaging, DWI）顯示的梗死核心體積比>1.2，且灌注缺損區-梗死核心區>10 mL[42]。EXTEND（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits）研究還要求梗死核心<70 mL[43]。WAKE-UP（Efficacy and Safety of MRI-Based Thrombolysis in Wake-Up Stroke）研究[44]和 THAWS（THrombolysis for Acute Wake-up and Unclear-onset Strokes）研究[45]要求 DWI 顯示梗死核心范圍<1/3 MCA 供血區，且液體衰減反轉恢復序列未顯示異常信號。ECASS-4 研究要求梗死核心體積比>1.2，灌注缺損區>20 mL，梗死核心區<100 mL 且<1/3 MCA 供血區[46-47]。一項納入 3 個試驗 414 例發病 4.5 h 后或醒后卒中且影像學（CT 灌注成像/PWI-DWI）顯示灌注-梗死不匹配患者的 Meta 分析[48]和另一項納入 4 個試驗 843 例發病時間不明且影像學顯示不匹配患者的 Meta 分析[49]均顯示靜脈溶栓可改善患者 3 個月功能結局。值得注意的是，這些研究排除了重癥或大梗死核心的患者。
我國急性缺血性腦卒中診治指南將頭部 CT 或 MRI 顯示梗死面積超過 1/3 MCA 供血區列為阿替普酶靜脈溶栓的禁忌證[9]。美國指南不推薦平掃 CT 顯示明顯廣泛低密度影的患者接受靜脈溶栓，但同時指出目前對于低密度程度或范圍的界值尚不明確[8]。歐洲指南提出，對于平掃 CT 顯示廣泛低密度影（如>1/3 MCA 供血區或 ASPECTS<7 分）的患者，經篩選后可考慮靜脈溶栓[23]。
2 重癥腦梗死的急診血管內介入治療
2.1 前循環梗死血管內介入治療
顱內大動脈閉塞常導致大面積腦梗死和嚴重神經功能缺損，急診血管內治療可改善經合理篩選的大血管閉塞患者的功能預后。早期研究為前循環大動脈閉塞所致中重度腦梗死患者獲益提供了證據（表1），且亞組分析顯示中重度和重度神經功能缺損患者亞組間功能結局無顯著差異[50-54]。一項納入 10 個試驗 2925 例患者的系統評價顯示，與藥物治療相比，血管內治療可改善大動脈閉塞所致急性腦梗死患者的 3 個月功能結局[55]。一項納入 5 個試驗 1287 例患者的 Meta 分析顯示，血管介入治療顯著改善了 3 個月功能結局，該療效在不同基線 NIHSS 評分亞組間和不同 ASPECTS 亞組間無顯著差異[56]。HERMES（Highly Effective Reperfusion Using Multiple Endovascular Devices）協作組納入 7 個試驗 1764 例患者的 Meta 分析證實了血管內介入治療對 3 個月功能結局的改善，且該療效在不同 ASPECTS 亞組間和缺血是否超過 1/3 MCA 供血區亞組間無差異；但在 ASPECTS 0～4 分亞組和缺血范圍>1/3 MCA 供血區亞組中，血管內治療顯著增加了癥狀性顱內出血風險[57]。HERMES 協助組后續納入上述 7 個臨床試驗共 177 例大面積腦梗死患者進行 Meta 分析，發現對于大面積半球梗死（ASPECTS≤5 分或梗死核心體積 80～300 mL）患者而言，動脈取栓和成功再灌注均可改善 3 個月功能結局，且不增加中線移位風險；對于超大面積梗死（ASPECTS ≤3 或梗死核心>130 mL）患者而言，動脈取栓不改善功能結局，且增加中線移位風險[58]。RESCUE-Japan LIMIT（Recovery by Endovascular Salvage for Cerebral Ultra-Acute Embolism-Japan Large Ischemic Core Trial）研究納入 203 例基線 ASPECTS 3～5 分的患者，發現血管內介入治療可改善 3 個月功能結局，且該療效在 NIHSS 是否大于 21 分亞組間無顯著差異[59]。ANGEL-ASPECT（Study of Endovascular Therapy in Acute Anterior Circulation Large Vessel Occlusive Patients With a Large Infarct Core）納入發病 24 h 內 ASPECTS 3～5 分或梗死核心 70～100 mL 的患者，證實血管內治療對功能結局的改善優于單純藥物治療[60]。
表1
前循環大動脈閉塞所致腦梗死的血管內介入治療研究
延遲時間窗的血管內介入治療強調通過嚴格影像學篩選低灌注區與梗死核心不匹配的患者[61]。DEFUSE-3（Diffusion and perfusion imaging Evaluation For Understanding Stroke Evolution-3）研究納入 182 例發病 6～16 h 內的小梗死核心患者（梗死核心體積<70 mL，低灌注區與梗死核心體積比值<1.8，且低灌注區與梗死核心區不匹配>15 mL），發現血管內介入可改善 3 個月功能結局，且在不同基線 NIHSS 亞組、不同 ASPECTS 亞組和不同梗死核心體積亞組間無差異[62]。DAWN（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo）研究證實了血管內治療對發病 6～24 h 內 NIHSS≥10 分患者可改善 3 個月功能結局，該研究對梗死體積進行了嚴格規定：對于≥80 歲的患者，梗死體積<21 mL；對于 18～79 歲的患者，梗死體積<31 mL，對于 NIHSS ≥20 分的患者，梗死體積為 31～51 mL[63]。
總體而言，血管內介入治療可改善發病 24 h 內前循環大動脈閉塞患者的功能結局；對于超大梗死核心患者，應注意防治腦水腫和出血轉化等并發癥；對于發病超過 6 h 的患者，應采用嚴格的影像學評估篩選符合灌注區與梗死核心不匹配的患者。我國現行指南對于前循環大動脈閉塞的患者，發病 6 h 內推薦給予血管內介入治療，發病 6～24 h 經嚴格影像學篩選推薦血管內介入治療[61]。
2.2 后循環梗死血管內介入治療
基底動脈閉塞患者常伴意識障礙、重度神經功能缺損等，嚴重時導致殘疾甚至死亡。BASICS（Basilar Artery International Cooperation Study）研究顯示與標準內科治療相比，血管內治療并未改善發病 6 h 內基底動脈閉塞腦梗死患者 3 個月功能結局；亞組分析提示中重度神經功能缺損（NIHSS≥10 分）的患者可能獲益于血管內治療[64]。ATTENTION（Endovascular Treatment of Acute Basilar Artery Occlusion）研究針對發病 12 h 內中重癥（NIHSS ≥10 分）且 pc-ASPECTS（后循環 ASPECTS）≥6 分的基底動脈閉塞患者開展研究，發現與標準內科治療相比，血管內治療顯著改善 3 個月功能結局，但增加了顱內出血風險[65]。BAOCHE（Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular Trial）研究在發病后 6～24 h 內、基線 NIHSS≥6 分、pc-ASPECTS≥6 分的基底動脈閉塞患者中證實了血管內介入治療的療效[66]。
上述研究為發病 24 h 內基底動脈閉塞所致中重度腦梗死患者接受血管內治療提供了依據。據此，我國最新指南推薦后循環大血管閉塞發病時間在 24 h 以內時，血管內治療是可行的[67]。
3 重癥患者再灌注治療的血壓管理
3.1 重癥腦梗死患者血壓管理
腦卒中患者常伴有血壓升高，且與不良預后相關[68]。腦梗死急性期超過 70%的患者出現血壓升高[69]。多項研究提示基線血壓升高可增加出血轉化風險，且與功能結局呈現 U 型曲線關系[70-75]。IST 研究提示基線收縮壓在 140～179 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）范圍內的患者 6 個月死亡率或殘疾率最低[70]。CATIS（China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke）研究提示對于收縮壓升高（140～220 mm Hg）且未接受溶栓的急性腦梗死患者，與非降壓組相比，強化降壓組（入組 24 h 內收縮壓降低 10%～25%，7 d 內血壓將至 140/90 mm Hg 以下）發病 14 d 死亡和殘疾情況無顯著改善[76]。CHASE（Controlling Hypertension After Severe Cerebrovascular Event）研究提示對于基線收縮壓 150～210 mm Hg 且未接受溶栓取栓的重癥腦卒中患者，與標準降壓方案（腦梗死降壓目標為收縮壓≤200 mm Hg）相比，強化降壓方案（入組 2 h 內收縮壓降低 10%～15%，目標 130～180 mm Hg）是安全的，但未顯著改善 3 個月功能結局[77]。鑒于基線血壓過高或過低均可增加不良預后風險，我國指南建議腦梗死發病后 24 h 內血壓升高應謹慎處理，對于血壓持續升高至收縮壓≥200 mm Hg 或舒張壓≥110 mm Hg 或伴有特殊疾病（如嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病等）的患者，可在嚴密監測血壓的基礎上給予降壓治療[9]。美國神經重癥協會專家共識推薦大面積半球梗死患者應維持平均動脈壓>85 mm Hg 且在治療早期應減少血壓變異[78]。美國卒中學會專家共識建議對于伴腦水腫的腦梗死患者，血壓顯著升高（如收縮壓>220 mm Hg，舒張壓>105 mm Hg）時出血轉化等并發癥風險增高，應進行降壓治療[79]。
3.2 靜脈溶栓患者血壓管理
現行指南對于靜脈溶栓患者的血壓控制標準多基于早期溶栓試驗 NINDS 研究的血壓定義標準[80-81]。ECASS Ⅱ研究數據顯示無論是否接受溶栓治療，較高的基線血壓均增加 3 個月不良功能結局風險[82]。觀察性研究提示，基線血壓更低的患者接受靜脈溶栓后血管再通比例更高[83]，且基線血壓過高增加溶栓后癥狀性顱內出血風險[84]。SITS-ISTR 研究提示基線血壓高與溶栓后癥狀性顱內出血及 3 個月不良功能結局均呈正相關，溶栓后 24 h 內的平均收縮壓與癥狀性顱內出血風險呈負相關、與 3 個月功能結局呈 U 型曲線關系[85]。ENCHANTED（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study）研究納入 2196 例收縮壓≥150 mm Hg 且符合靜脈溶栓適應證的腦梗死患者，發現與標準降壓方案相比（收縮壓<180 mm Hg），強化降壓方案（溶栓啟動 60 min 內收縮壓降至 130～140 mm Hg，維持 72 h）可降低顱內出血風險，但并未改善 3 個月功能結局；亞組分析提示輕癥腦梗死患者與中重癥腦梗死患者之間主要結局無顯著差異[86]。現有研究提示溶栓后個體化強化降壓是安全的，但是否能改善患者預后以及重癥腦梗死患者的降壓方案尚缺乏證據。目前我國指南推薦靜脈溶栓治療前血壓應控制在收縮壓<180 mm Hg，舒張壓<100 mm Hg[9]。歐美卒中指南建議腦梗死患者血壓維持標準為溶栓前低于 185/110 mm Hg，溶栓過程中和溶栓后應低于 180/105 mm Hg[8, 87]；與 <180 mm Hg 降壓目標相比，不推薦在發病 72 h 內降血壓至 130～140 mm Hg 水平[87]。
3.3 血管內介入治療患者血壓管理
對于大動脈閉塞患者，較高的基線血壓有利于維持側支循環和腦組織灌注，但另一方面，接受血管內治療的急性腦梗死患者術后常出現高灌注綜合征或出血轉化，需謹慎控制血壓水平。BEST（Blood pressure after Endovascular Stroke Therapy）研究提示與血壓平穩的患者相比，介入術前血壓升高或降低 15%的患者 3 個月功能結局更差[88]。MR CLEAN（Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands）研究提示基線血壓越高，則癥狀性顱內出血風險越高，但基線血壓與 3 個月功能預后呈 U 型曲線關系；基線血壓水平與血管內治療對功能結局的改善無交互作用[72]。INSPIRE（International Stroke Perfusion Imaging Registry）研究發現對于實現成功再灌注的大動脈閉塞或重度狹窄患者，較高的基線血壓有利于改善側支循環和功能預后；而對于未實現成功再灌注的患者，雖然較高的基線血壓可改善側支循環，但同時導致梗死體積擴大和不良預后[89]。上述研究提示血管內介入治療前血壓應維持在相對平穩的水平且不宜過高，且患者預后受再灌注狀態影響。
血管內介入治療術中血壓降低可增加腦梗死患者不良預后風險[90-92]。觀察性研究提示術中平均動脈壓較基線下降 10%可顯著增加 3 個月不良預后風險[93]，且血管再通前血壓下降可導致梗死體積擴大[94]。一項納入 3 個試驗 365 例患者的 Meta 分析提示，術中平均動脈壓<70 mm Hg 超過 10 min 或>90 mm Hg 超過 45 min 為預測 3 個月不良功能結局的界值[95]。一項納入 9 個研究 1037 例患者的 Meta 分析提示術中血壓下降可增加不良預后風險，但下降界值尚不確定；而嚴格控制收縮壓在 140～180 mm Hg 的目標范圍內對功能結局無顯著影響[96]。上述研究結果有待在隨機對照試驗中驗證。
血管內介入術后血壓升高可增加不良預后風險[97]。一項納入 7 個研究 5874 例患者的 Meta 分析顯示，因大動脈閉塞接受血管內介入治療后 24 h 內，平均收縮壓每上升 10 mm Hg 均增加早期臨床惡化、癥狀性出血轉化以及 3 個月死亡和不良功能結局的風險[98]。BP-TARGET（Blood Pressure Target in Acute Stroke to Reduce hemorrhaGe After Endovascular Therapy）研究發現與標準降壓方案（目標收縮壓 130～185 mm Hg）相比，強化降壓方案（入組 1 h 內降壓至 100～129 mm Hg 并維持 24 h）未降低介入治療后成功再灌注且收縮壓高于 130 mm Hg 患者的出血轉化風險，也未改善 3 個月功能結局[99]。ENCHANTED2/MT 研究納入 821 例大動脈閉塞成功再灌注且術后收縮壓>140 mm Hg 持續超過 10 min 的患者，與非強化降壓方案（目標收縮壓 140～180 mm Hg）相比，強化降壓方案（入組 1 h 內收縮壓降至<120 mm Hg 并維持 72 h）增加了 3 個月不良功能結局、早期神經功能惡化以及 3 個月嚴重殘疾風險，且未能降低癥狀性顱內出血風險[100]。現有證據提示大動脈閉塞血管再通患者不能從強化降壓中獲益，適宜的血壓控制范圍尚有待研究，臨床實踐中應遵循個體化血壓管理。我國指南推薦對準備接受溶栓取栓治療的患者，應控制收縮壓<180 mm Hg、舒張壓<100 mm Hg[9]。我國的專家共識建議，對于介入治療后血管再通良好的患者，應在術后 24 h 內控制收縮壓<140 mm Hg，以減少高灌注綜合征和出血轉化風險；對于血管再通不佳的患者，血壓應維持在較高水平，以維持側支循環；對于有高灌注風險的患者，應避免使用血管擴張劑[101]。
4 總結與展望
由于重癥腦梗死患者病情較重、并發癥較多、預后不良，需要早期識別并及時干預。對于符合指南推薦指征的重癥腦梗死患者，應及時接受靜脈溶栓治療或血管內治療；對于不符合推薦意見的患者，臨床醫師應根據具體情況制定個體化治療方案。現行指南針對重癥或大面積腦梗死患者的推薦意見多基于相關臨床試驗的亞組分析或專家共識。現有研究提示伴嚴重神經功能缺損的患者在發病 4.5 h 時間窗內接受阿替普酶靜脈溶栓治療可以獲益，而大面積腦梗死患者接受靜脈溶栓治療是否可以獲益尚不明確，各國指南仍將大面積腦梗死列為靜脈溶栓治療的禁忌證或者低強度推薦（謹慎使用）。前循環大血管閉塞所致中重癥腦梗死患者可獲益于血管內治療，其療效不受基線 NIHSS 評分限制。血管內治療可改善大面積腦梗死患者的功能結局，但超大面積梗死患者獲益不明確，應積極防治腦水腫等并發癥。后循環大動脈閉塞患者接受血管內治療可改善預后，但可能增加出血風險。隨著針對重癥和大面積腦梗死患者研究的深入開展，將為其再灌注治療方案、療效和風險評價提供更多高質量的證據，指導完善重癥腦梗死診治方案。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
