為積極應對微生物耐藥帶來的挑戰，2022 年 10 月國家衛生健康委等 13 個部門聯合印發了《遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022－2025 年）》。為推動該行動計劃在醫療機構落地，筆者提出了幾條防控措施供參考：加強支撐體系與學科建設，強化耐藥菌醫院感染的預防與控制，推行病原學診斷先行以促進精準診療，開展處方點評以促進合理用藥，開展普及性和針對性培訓，利用信息化手段構建臨床決策支持系統，完善監測評價體系，加強多源數據聯動與應用。
引用本文： 肖桂榮, 宗志勇. 從《遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022－2025 年）》談醫療機構抗微生物藥物管理與微生物耐藥防控. 華西醫學, 2023, 38(3): 321-325. doi: 10.7507/1002-0179.202302037 復制
2016 年國家 14 個部門聯合制定了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016－2020 年）》，取得顯著成效，但微生物耐藥問題依然嚴峻，部分常見微生物的耐藥率仍在增加。例如，全國細菌耐藥監測網（CARSS）報告肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率從 2014 年的 6.4%上升至 2021 年的 11.3%，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率持續超過 50%[1]；而另一主要監測平臺—CHINET 中國細菌耐藥監測網更是報告肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物美羅培南耐藥率從 2005 年的 2.9%上升至 2021 年的 24.4%，鮑曼不動桿菌對美羅培南耐藥率從 2005 年的 39.0%上升至 2021 年的 72.3%。為積極應對微生物耐藥帶來的挑戰，2022 年 10 月國家發布了第 2 份行動計劃，即《遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022－2025 年）》（以下簡稱《行動計劃》）[2]。本文重點關注《行動計劃》中的醫療機構微生物耐藥防控與抗微生物藥物管理。新的《行動計劃》繼續強調多部門參與和制定工作目標，但目標較之前更加量化或要求更高，包括主要病原微生物“耐藥增長率得到有效控制”明確為“耐藥率持續降低或耐藥增長率下降”，新增“耐藥菌感染發生率持續下降”；關于培訓與合理用藥，提出了“知識掌握正確率達到 80%以上”和“二級以上醫療機構門診抗菌藥物處方和住院抗菌藥物醫囑的適宜率均達到 75%以上”；要求抗微生物藥物應用和耐藥評價體系更加健全[2]。這些指標為遏制微生物耐藥工作指明了方向，但如何落地還需要結合醫療機構實際情況采取具體措施。本文基于筆者的工作實踐經驗、思考和結合文獻，提出了幾條防控措施供參考，以期推動遏制微生物耐藥工作落地。
1 加強支撐體系建設，開展多學科協作工作
感染的診斷、治療和微生物耐藥防控具有很強的專業性，并非藥物用得多就一定正確，而需通過開展隨訪、不斷總結反思、持續學習等方式方能形成正確的經驗。這就需要專業人員和團隊的專業技術支撐，由感染病學、臨床藥學、臨床微生物學、醫院感染防控、信息技術等共同構成支撐體系。
研究顯示感染專科醫師會診能降低感染性疾病（如血流感染）患者的病死率[3-5]，且能節約有限的資源[6]。醫療機構管理者首先要充分認識到感染科的社會價值，不僅是在疫情中感染科對新發、突發傳染病應對所發揮的獨特重要作用，還體現在危重癥疾病救治、疑難疾病會診、為醫院新技術（如多器官聯合移植）保駕護航等各個方面。感染科的臨床水平在一定程度上決定著所在醫療機構對危重患者就治成功的上限。管理者同時要意識到現代醫療機構（尤其是大型醫院）的競爭主要體現在醫療技術水平和服務質量，需要具有社會效益但不一定具有經濟效益的科室（如感染科）來保障醫療水平和綜合實力。在《行動計劃》執行期間，醫療機構（尤其是大型教學綜合醫院）應全面落實國家衛生健康委的要求，切實加強感染科建設，設立以收治細菌、真菌感染為主的感染病區，注重人才培養。
臨床藥學在感染防治中扮演著日益不可替代的作用。醫療機構應重視臨床藥學的學科建設，優先培養配備抗感染專業的臨床藥師，覆蓋重癥監護室（intensive care unit, ICU）、感染、呼吸、血液、兒科等常用抗菌藥物的科室，提高藥師參與度和參與水平，對重癥感染、重要器官功能不全患者開展藥學監護，基于藥代動力學/藥效學理論及治療藥物監測對用藥品種、劑量提出優化建議。
感染專科醫師、臨床藥師與醫院感染防控人員、臨床微生物檢驗醫師/技師可形成多學科團隊，在信息體系支撐下，一方面為疑難感染病例的防治提供專業支撐，在個體層面改善患者預后；另一方面可開展優化的抗菌藥物科學化管理（antimicrobial stewardship），在群體層面減少抗菌藥物的不合理使用和應對耐藥。
2 堅持預防為主，減少耐藥菌醫院感染
微生物耐藥關鍵在防，一方面是減少抗菌藥物使用，防止誘導微生物產生耐藥性和篩選出已耐藥的微生物；另一方面需通過篩查、隔離、衛生措施等防止已耐藥微生物輸入和在機構內傳播。目前突出的耐藥菌如碳青霉烯耐藥腸桿菌目細菌和碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌主要是院內獲得，且主要由一些優勢克隆（如 ST11 型肺炎克雷伯菌和 CC2 型鮑曼不動桿菌）驅動。這就提示需強化耐藥菌的醫院感染防控，其具體措施包括但不限于以下幾點。
2.1 需要切實加強醫院感染控制管理（感控）的學科建設
新型冠狀病毒感染疫情防控期間，國務院聯防聯控機制綜合組印發了《關于進一步加強醫療機構感控人員配備管理相關工作的通知》，要求非定點醫院每 150～200 張床位配備 1 名專職感控人員，定點醫院配備數量為非定點醫院的 1.5～2 倍。后疫情時代，醫療機構可以針對配備增強的感控團隊以工作留人的方式，將感控工作重點轉移到耐藥菌防控，開展針對性項目，不僅讓感控團隊繼續保持凝聚力和戰斗力，還有助于體現感控的價值。在耐藥菌防控方面，感控大有可為，不僅涉及到經典的監測、篩查、調查、教育培訓，還可用到如基因組測序分析、數學模型、人工智能等大量新技術。
2.2 重視 ICU 流程布局改造和人員配置
ICU 中耐藥菌感染/定植高發，是耐藥菌的匯聚地，對很多醫療機構而言，ICU 中耐藥菌防控決定著全院防控。然而，許多 ICU 病房擁擠、空間小、人員和設備密集，且護理人員和保潔等輔助人員配置不足，導致工作負荷過度而未落實防控措施，這就創造了耐藥菌傳播的“完美”場所；而耐藥菌高感染率又推動抗菌藥物使用，形成更強的選擇性壓力，進一步推動耐藥菌形成和傳播，成為惡性循環。為打破這樣的循環，醫療機構需重新審視 ICU 病房的建設，尤其是改建、擴建或新建 ICU 病房時，需特別注意配備足夠的輔助空間，保障儀器室、內鏡清潔消毒室、污（廢）物處理室、保潔用房等的面積；盡可能多設置單人間，在多人間病房內確保盡可能寬的床間距（如 2.5 m 床間距有助于阻斷揚塵形成的耐藥菌傳播）；同時加強 ICU 醫護人員、醫療輔助人員、保潔人員配備。
2.3 推動耐藥菌聯防聯控
耐藥菌會隨患者在醫療機構間轉診而傳播；防控耐藥菌需要醫療機構間形成有實操性的聯防聯控體系，這就需要建立起醫療機構間互聯互通的信息通道，建立統一的電子病歷標準體系，實現跨機構的醫療相關信息的互通共享。鑒于實際情況，可逐步推進。例如，在《行動計劃》執行期間可考慮切實推動地級行政區域內醫療機構之間的互聯互通，然后逐步推廣到各省乃至全國。
3 病原學診斷先行，促進精準診療
在遏制微生物耐藥的行動中，病原學診斷能促進精準診療，從而提高處方/醫囑適宜率，降低耐藥菌發生率。但現實中微生物標本送檢不足和過度送檢并存，送檢不足使得無法從經驗治療轉化為針對治療，導致過度用藥，過度用藥又助長了耐藥菌的發生發展。過度送檢則消耗了有限的醫療資源，且增加了檢出常駐菌群、定植和污染的微生物，造成臨床判斷困難或過度解讀，導致過度用藥。因此，病原學診斷管理（diagnostic stewardship）勢在必行。
目前突出的問題是呼吸道標本的送檢和結果判讀。各級衛生行政部門和醫療機構在《行動計劃》執行期間可考慮組織專家攻關，形成任務工作組對臨床呼吸道標本病原學送檢指征和結果判讀中面臨的常見和難點問題，從細、務實予以回答。建議細化不同場所（門診、急診、住院）、不同感染類型（如咽炎、扁桃體炎、肺炎）、不同嚴重程度的患者呼吸道標本送檢的指征與時機，時機包括用藥前初次采集和用藥后復檢等；并明確針對何種病原體采集什么標本類型（深部痰液、支氣管肺泡灌洗液、咽喉分泌物），采用什么檢測方法（微生物培養、抗原/抗體、聚合酶鏈式反應分子生物技術或宏基因組測序）。結果判讀方面尤其需要盡可能說明如何判斷呼吸道標本的定植、污染、致病菌。
4 加強處方點評，提高處方/醫囑適宜率
近年來抗菌藥物使用強度已納入公立醫院績效考核，若能利用好信息化手段，則能實時監控住院患者抗菌藥物使用強度、門急診患者使用率，對用量異常增長的臨床科室、醫療組或藥物抽取病例/處方開展點評，發現臨床用藥的突出問題（如上呼吸道感染及腸道感染的抗菌藥物使用指征、呼吸道標本培養出念珠菌的臨床意義、碳青霉烯類藥物的合理應用），以項目為導向各個突破，提高處方/醫囑適宜率。
我國門急診對呼吸道、腸道感染開具抗菌藥物處方的情況普遍，Zhao 等[7]報道了全國 139 家醫療機構 2014 年 10 月－2018 年 4 月對近 50%診斷為上呼吸道感染、急性支氣管炎、急性咽炎或急性鼻竇炎的門急診患者開具了抗菌藥物；Taxifulati 等[8]報道北京市 66 家基層醫療機構 2015 年－2018 年開具的抗菌藥物處方中，前 3 位的診斷是急性支氣管炎（17.6%）、未指明的急性呼吸道感染（14.4%）、急性扁桃體炎（9.9%）；銀川市 155 家初級衛生保健機構 2017 年 6 月－2021 年 7 月對 88.1%的胃腸炎門診患者開具了抗菌藥物[9]。但急性上呼吸道感染（咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、感冒）及急性支氣管炎多由病毒感染所致，病程多為自限性，無需使用抗菌藥物。然而，個體的臨床情況差異較大，建議借鑒其他國家的做法[10]，如可以組建專家任務工作組圍繞臨床實際問題，細化具體地說明急性上呼吸道感染中哪些情況才需要考慮使用抗菌藥物，切實協助處方醫師決策。
5 開展普及性和針對性培訓，提高合理用藥水平和耐藥防控能力
抗菌藥物使用和耐藥菌防控的知識內容較多，需要持續開展日常普及性培訓，提高全員抗微生物藥物合理應用水平和耐藥防控能力。在《行動計劃》執行期間，為提升培訓的水平，可考慮建立針對常用普及性知識培訓的全國統一培訓平臺，設置面向醫師、藥師、檢驗技師、感控人員、輔助人員，覆蓋抗微生物藥物、常見疾病、病原學、醫院感染防控內容的分類課程。這些常用普及性知識包括：各類常用抗菌藥物的抗菌譜、用法用量、相互作用、不良反應，特殊人群（肝腎功不全、新生兒、孕婦及哺乳期婦女）用藥注意事項，基于藥代動力學/藥效學理論的給藥劑量調整，常見感染性疾病（急性上呼吸道感染、社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、尿路感染、血流感染及感染性心內膜炎、腹腔感染、皮膚及軟組織感染、侵襲性真菌病等）的診斷標準和治療原則，病原學標本送檢指征和時機、采樣注意事項、解讀判讀，以及手衛生、環境衛生、主動篩查、隔離、接觸預防等感控知識。
在普及性知識培訓的基礎上，醫療機構還需要結合自身實際，開展以實際問題為導向、能解決臨床疑惑的針對性培訓，圍繞特定藥物（如碳青霉烯類藥物、替加環素、抗真菌藥物）、特定人群（如新生兒、老年人、ICU 患者、血液病患者）、特定感染類型（如導尿管相關尿路感染、社區獲得性肺炎）、特定環節（如頭孢菌素類皮試）、特定情況（如痰培養中分離到鮑曼不動桿菌）以及以上的組合（如對 ICU 患者呼吸道標本中分離到念珠菌而“錯誤”使用抗真菌藥物，對流感患者“錯誤”使用抗菌藥物，用萬古霉素治療血培養凝固酶陰性葡萄球菌）等進行認真分析，并開展針對性培訓。
在培訓的基礎上，還需開展問題導向的抗菌藥物科學化管理項目。例如，開展呼吸道分泌物培養出念珠菌的用藥管理，改變過度使用或濫用抗真菌藥物的現象。氣道內念珠菌屬定植和/或呼吸道分泌物被口咽部念珠菌污染的情況極為常見，分離率 40%～56%，但免疫低下患者的念珠菌肺炎發病率僅 0.23%～0.4%，多項前瞻性和回顧性研究（包括尸檢研究）一致顯示呼吸道分泌物（包括支氣管肺泡灌洗液）念珠菌培養陽性無確切臨床意義，即使給予抗真菌治療也不能改善臨床結局[11-13]。美國胸科學會的成年人及危重患者肺部真菌感染治療指南也指出，念珠菌侵犯肺實質引起的念珠菌肺炎罕見，從呼吸道分泌物中分離出念珠菌基本上無臨床意義[14]。
6 加強信息化建設，構建臨床決策支持系統
應探索感染性疾病臨床路徑、診療規范和抗菌藥物臨床應用指導原則等的信息化轉化，協助臨床醫師更好地決策。如可建立社區獲得性肺炎的診療決策支持系統，將社區獲得性肺炎診斷標準、病情嚴重程度評分標準［如 CURB-65（Confusion, Urea, Respiratory Rate, Blood Pressure, Age≥65）評分］、常見病原菌整合入醫院信息系統，待臨床醫生勾選完畢，系統給出推薦藥物及其劑量，3～5 d 后提醒評估療效。又如可建立外科圍手術期抗菌藥物預防性使用支持系統，醫生術前勾選擬行手術的名稱、切口類型，若該手術無預防用藥指征則無推薦品種，若有指征則系統自動推薦預防用藥品種及其劑量，若不選擇推薦品種則需要勾選理由，可以修改默認劑量，系統管控預防用藥療程，從而提高圍手術期抗菌藥物醫囑適宜率。
7 完善監測評價體系，加強多源數據聯動與應用
指標的落實還需要明確指標的定義和計算方式，如《行動計劃》執行過程中“院內耐藥菌感染發生率”如何定義耐藥菌感染（因為檢出的耐藥菌也可能導致污染或定植，而不一定是感染），“門診抗菌藥物處方/住院抗菌藥物醫囑適宜率”如何判斷適宜、如何計算適宜率、數據采集如何統一標準、如何質控等。
指標也還需要依據臨床實際情況不斷優化。即使目前最常使用的限定日劑量（defined daily dose, DDD）也有不符合臨床實際的情況，例如針對隱球菌腦膜炎的氟康唑使用的 DDD 就應與治療念珠菌腹腔感染的 DDD 有所不同。此外，還有青霉素 G、苯唑西林等個別藥物的臨床實際使用劑量遠超其 DDD。修訂這些 DDD 參考值有助于引導臨床對鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌感染、隱球菌腦膜炎選擇最合適的用藥品種。
指標同樣還需要依據疾病譜和感染嚴重程度予以校準。可考慮探索根據感染嚴重程度校正抗菌藥物使用強度（DDD/100 人天），以順應三級醫院收治疑難危重疾病的功能定位，盡管《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022 版）》中增加了以病例組合指數校正使用強度，但病例組合指數不等于感染嚴重程度。使用強度反映的是用量，還可聯合每千住院日抗菌藥物治療日數、每千住院日抗菌藥物治療時長、聯合用藥率、藥物聯合作用指數、抗菌譜指數等作為有益補充，建立綜合評價體系。治療日數與治療時長反映的都是使用時長，二者的區別在于若 1 名患者 1 d 同時接受了氨芐西林和慶大霉素，則計 2 個治療日數或 1 個治療時長。
此外，還應加強抗微生物藥物臨床應用動態監測與超常預警、微生物耐藥監測、真菌病監測和醫院感染監測數據共享與聯動，提高數據利用效率。應做好微生物耐藥分析，按標本來源部位及治療場所如急診、門診、住院（內科、外科、ICU）分層分析，以及針對專科病種（如感染性心內膜炎）的病原菌及耐藥性進行分析，為經驗治療發揮指導作用。利用好抗微生物藥物臨床應用與微生物耐藥分析數據，為藥物清退或更換、分級管理、臨床診療、醫院感染預防與控制提供指導建議。利用好外科圍手術期抗菌藥物應用與醫院感染監測數據，分析近年來減少用藥（降低手術預防用藥率、縮短預防用藥療程）對手術部位感染發生率的影響，總結并推廣成功經驗，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。
抗菌藥物集中采購（集采）是熱點話題，但醫務人員對集采藥品的療效和安全性的認可度存在差異[15]，這可能阻礙集采藥品的臨床應用。可鼓勵醫療機構利用真實世界數據開展集采抗菌藥物有效性、安全性、經濟性綜合評價，重視評價結果的轉化應用；監測集采藥品臨床應用合理性，即要關注臨床因不信任集采品種而不合理使用非集采藥品，也要關注臨床為了完成集采報量而不合理使用集采品種，如發現不合理用藥現象包括無指征用藥、品種選擇不當、非必要聯用等，建議按比例減少報量[16]。
8 結語
《行動計劃》以定量指標為主，設立了 2022 年－2025 年的主要目標，成為遏制微生物耐藥工作的重要導向。目前已是 2023 年，希望在接下來的 3 年里，各級醫療單位能夠堅持預防為主、防治結合、綜合施策的原則，加強感染病學、臨床微生物學、臨床藥學和醫院感染防控等多學科建設，開展臨床用藥動態監測與多重耐藥主動監測，針對發現的臨床用藥與耐藥防控存在的突出問題，組織專家力量攻關解決瓶頸問題，形成廣泛共識，開展高質量培訓，利用信息化手段建立臨床決策輔助支持系統，從而有效控制主要病原微生物耐藥形勢，更好地保護人民健康。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
2016 年國家 14 個部門聯合制定了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016－2020 年）》，取得顯著成效，但微生物耐藥問題依然嚴峻，部分常見微生物的耐藥率仍在增加。例如，全國細菌耐藥監測網（CARSS）報告肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率從 2014 年的 6.4%上升至 2021 年的 11.3%，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率持續超過 50%[1]；而另一主要監測平臺—CHINET 中國細菌耐藥監測網更是報告肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物美羅培南耐藥率從 2005 年的 2.9%上升至 2021 年的 24.4%，鮑曼不動桿菌對美羅培南耐藥率從 2005 年的 39.0%上升至 2021 年的 72.3%。為積極應對微生物耐藥帶來的挑戰，2022 年 10 月國家發布了第 2 份行動計劃，即《遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022－2025 年）》（以下簡稱《行動計劃》）[2]。本文重點關注《行動計劃》中的醫療機構微生物耐藥防控與抗微生物藥物管理。新的《行動計劃》繼續強調多部門參與和制定工作目標，但目標較之前更加量化或要求更高，包括主要病原微生物“耐藥增長率得到有效控制”明確為“耐藥率持續降低或耐藥增長率下降”，新增“耐藥菌感染發生率持續下降”；關于培訓與合理用藥，提出了“知識掌握正確率達到 80%以上”和“二級以上醫療機構門診抗菌藥物處方和住院抗菌藥物醫囑的適宜率均達到 75%以上”；要求抗微生物藥物應用和耐藥評價體系更加健全[2]。這些指標為遏制微生物耐藥工作指明了方向，但如何落地還需要結合醫療機構實際情況采取具體措施。本文基于筆者的工作實踐經驗、思考和結合文獻，提出了幾條防控措施供參考，以期推動遏制微生物耐藥工作落地。
1 加強支撐體系建設，開展多學科協作工作
感染的診斷、治療和微生物耐藥防控具有很強的專業性，并非藥物用得多就一定正確，而需通過開展隨訪、不斷總結反思、持續學習等方式方能形成正確的經驗。這就需要專業人員和團隊的專業技術支撐，由感染病學、臨床藥學、臨床微生物學、醫院感染防控、信息技術等共同構成支撐體系。
研究顯示感染專科醫師會診能降低感染性疾病（如血流感染）患者的病死率[3-5]，且能節約有限的資源[6]。醫療機構管理者首先要充分認識到感染科的社會價值，不僅是在疫情中感染科對新發、突發傳染病應對所發揮的獨特重要作用，還體現在危重癥疾病救治、疑難疾病會診、為醫院新技術（如多器官聯合移植）保駕護航等各個方面。感染科的臨床水平在一定程度上決定著所在醫療機構對危重患者就治成功的上限。管理者同時要意識到現代醫療機構（尤其是大型醫院）的競爭主要體現在醫療技術水平和服務質量，需要具有社會效益但不一定具有經濟效益的科室（如感染科）來保障醫療水平和綜合實力。在《行動計劃》執行期間，醫療機構（尤其是大型教學綜合醫院）應全面落實國家衛生健康委的要求，切實加強感染科建設，設立以收治細菌、真菌感染為主的感染病區，注重人才培養。
臨床藥學在感染防治中扮演著日益不可替代的作用。醫療機構應重視臨床藥學的學科建設，優先培養配備抗感染專業的臨床藥師，覆蓋重癥監護室（intensive care unit, ICU）、感染、呼吸、血液、兒科等常用抗菌藥物的科室，提高藥師參與度和參與水平，對重癥感染、重要器官功能不全患者開展藥學監護，基于藥代動力學/藥效學理論及治療藥物監測對用藥品種、劑量提出優化建議。
感染專科醫師、臨床藥師與醫院感染防控人員、臨床微生物檢驗醫師/技師可形成多學科團隊，在信息體系支撐下，一方面為疑難感染病例的防治提供專業支撐，在個體層面改善患者預后；另一方面可開展優化的抗菌藥物科學化管理（antimicrobial stewardship），在群體層面減少抗菌藥物的不合理使用和應對耐藥。
2 堅持預防為主，減少耐藥菌醫院感染
微生物耐藥關鍵在防，一方面是減少抗菌藥物使用，防止誘導微生物產生耐藥性和篩選出已耐藥的微生物；另一方面需通過篩查、隔離、衛生措施等防止已耐藥微生物輸入和在機構內傳播。目前突出的耐藥菌如碳青霉烯耐藥腸桿菌目細菌和碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌主要是院內獲得，且主要由一些優勢克隆（如 ST11 型肺炎克雷伯菌和 CC2 型鮑曼不動桿菌）驅動。這就提示需強化耐藥菌的醫院感染防控，其具體措施包括但不限于以下幾點。
2.1 需要切實加強醫院感染控制管理（感控）的學科建設
新型冠狀病毒感染疫情防控期間，國務院聯防聯控機制綜合組印發了《關于進一步加強醫療機構感控人員配備管理相關工作的通知》，要求非定點醫院每 150～200 張床位配備 1 名專職感控人員，定點醫院配備數量為非定點醫院的 1.5～2 倍。后疫情時代，醫療機構可以針對配備增強的感控團隊以工作留人的方式，將感控工作重點轉移到耐藥菌防控，開展針對性項目，不僅讓感控團隊繼續保持凝聚力和戰斗力，還有助于體現感控的價值。在耐藥菌防控方面，感控大有可為，不僅涉及到經典的監測、篩查、調查、教育培訓，還可用到如基因組測序分析、數學模型、人工智能等大量新技術。
2.2 重視 ICU 流程布局改造和人員配置
ICU 中耐藥菌感染/定植高發，是耐藥菌的匯聚地，對很多醫療機構而言，ICU 中耐藥菌防控決定著全院防控。然而，許多 ICU 病房擁擠、空間小、人員和設備密集，且護理人員和保潔等輔助人員配置不足，導致工作負荷過度而未落實防控措施，這就創造了耐藥菌傳播的“完美”場所；而耐藥菌高感染率又推動抗菌藥物使用，形成更強的選擇性壓力，進一步推動耐藥菌形成和傳播，成為惡性循環。為打破這樣的循環，醫療機構需重新審視 ICU 病房的建設，尤其是改建、擴建或新建 ICU 病房時，需特別注意配備足夠的輔助空間，保障儀器室、內鏡清潔消毒室、污（廢）物處理室、保潔用房等的面積；盡可能多設置單人間，在多人間病房內確保盡可能寬的床間距（如 2.5 m 床間距有助于阻斷揚塵形成的耐藥菌傳播）；同時加強 ICU 醫護人員、醫療輔助人員、保潔人員配備。
2.3 推動耐藥菌聯防聯控
耐藥菌會隨患者在醫療機構間轉診而傳播；防控耐藥菌需要醫療機構間形成有實操性的聯防聯控體系，這就需要建立起醫療機構間互聯互通的信息通道，建立統一的電子病歷標準體系，實現跨機構的醫療相關信息的互通共享。鑒于實際情況，可逐步推進。例如，在《行動計劃》執行期間可考慮切實推動地級行政區域內醫療機構之間的互聯互通，然后逐步推廣到各省乃至全國。
3 病原學診斷先行，促進精準診療
在遏制微生物耐藥的行動中，病原學診斷能促進精準診療，從而提高處方/醫囑適宜率，降低耐藥菌發生率。但現實中微生物標本送檢不足和過度送檢并存，送檢不足使得無法從經驗治療轉化為針對治療，導致過度用藥，過度用藥又助長了耐藥菌的發生發展。過度送檢則消耗了有限的醫療資源，且增加了檢出常駐菌群、定植和污染的微生物，造成臨床判斷困難或過度解讀，導致過度用藥。因此，病原學診斷管理（diagnostic stewardship）勢在必行。
目前突出的問題是呼吸道標本的送檢和結果判讀。各級衛生行政部門和醫療機構在《行動計劃》執行期間可考慮組織專家攻關，形成任務工作組對臨床呼吸道標本病原學送檢指征和結果判讀中面臨的常見和難點問題，從細、務實予以回答。建議細化不同場所（門診、急診、住院）、不同感染類型（如咽炎、扁桃體炎、肺炎）、不同嚴重程度的患者呼吸道標本送檢的指征與時機，時機包括用藥前初次采集和用藥后復檢等；并明確針對何種病原體采集什么標本類型（深部痰液、支氣管肺泡灌洗液、咽喉分泌物），采用什么檢測方法（微生物培養、抗原/抗體、聚合酶鏈式反應分子生物技術或宏基因組測序）。結果判讀方面尤其需要盡可能說明如何判斷呼吸道標本的定植、污染、致病菌。
4 加強處方點評，提高處方/醫囑適宜率
近年來抗菌藥物使用強度已納入公立醫院績效考核，若能利用好信息化手段，則能實時監控住院患者抗菌藥物使用強度、門急診患者使用率，對用量異常增長的臨床科室、醫療組或藥物抽取病例/處方開展點評，發現臨床用藥的突出問題（如上呼吸道感染及腸道感染的抗菌藥物使用指征、呼吸道標本培養出念珠菌的臨床意義、碳青霉烯類藥物的合理應用），以項目為導向各個突破，提高處方/醫囑適宜率。
我國門急診對呼吸道、腸道感染開具抗菌藥物處方的情況普遍，Zhao 等[7]報道了全國 139 家醫療機構 2014 年 10 月－2018 年 4 月對近 50%診斷為上呼吸道感染、急性支氣管炎、急性咽炎或急性鼻竇炎的門急診患者開具了抗菌藥物；Taxifulati 等[8]報道北京市 66 家基層醫療機構 2015 年－2018 年開具的抗菌藥物處方中，前 3 位的診斷是急性支氣管炎（17.6%）、未指明的急性呼吸道感染（14.4%）、急性扁桃體炎（9.9%）；銀川市 155 家初級衛生保健機構 2017 年 6 月－2021 年 7 月對 88.1%的胃腸炎門診患者開具了抗菌藥物[9]。但急性上呼吸道感染（咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、感冒）及急性支氣管炎多由病毒感染所致，病程多為自限性，無需使用抗菌藥物。然而，個體的臨床情況差異較大，建議借鑒其他國家的做法[10]，如可以組建專家任務工作組圍繞臨床實際問題，細化具體地說明急性上呼吸道感染中哪些情況才需要考慮使用抗菌藥物，切實協助處方醫師決策。
5 開展普及性和針對性培訓，提高合理用藥水平和耐藥防控能力
抗菌藥物使用和耐藥菌防控的知識內容較多，需要持續開展日常普及性培訓，提高全員抗微生物藥物合理應用水平和耐藥防控能力。在《行動計劃》執行期間，為提升培訓的水平，可考慮建立針對常用普及性知識培訓的全國統一培訓平臺，設置面向醫師、藥師、檢驗技師、感控人員、輔助人員，覆蓋抗微生物藥物、常見疾病、病原學、醫院感染防控內容的分類課程。這些常用普及性知識包括：各類常用抗菌藥物的抗菌譜、用法用量、相互作用、不良反應，特殊人群（肝腎功不全、新生兒、孕婦及哺乳期婦女）用藥注意事項，基于藥代動力學/藥效學理論的給藥劑量調整，常見感染性疾病（急性上呼吸道感染、社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、尿路感染、血流感染及感染性心內膜炎、腹腔感染、皮膚及軟組織感染、侵襲性真菌病等）的診斷標準和治療原則，病原學標本送檢指征和時機、采樣注意事項、解讀判讀，以及手衛生、環境衛生、主動篩查、隔離、接觸預防等感控知識。
在普及性知識培訓的基礎上，醫療機構還需要結合自身實際，開展以實際問題為導向、能解決臨床疑惑的針對性培訓，圍繞特定藥物（如碳青霉烯類藥物、替加環素、抗真菌藥物）、特定人群（如新生兒、老年人、ICU 患者、血液病患者）、特定感染類型（如導尿管相關尿路感染、社區獲得性肺炎）、特定環節（如頭孢菌素類皮試）、特定情況（如痰培養中分離到鮑曼不動桿菌）以及以上的組合（如對 ICU 患者呼吸道標本中分離到念珠菌而“錯誤”使用抗真菌藥物，對流感患者“錯誤”使用抗菌藥物，用萬古霉素治療血培養凝固酶陰性葡萄球菌）等進行認真分析，并開展針對性培訓。
在培訓的基礎上，還需開展問題導向的抗菌藥物科學化管理項目。例如，開展呼吸道分泌物培養出念珠菌的用藥管理，改變過度使用或濫用抗真菌藥物的現象。氣道內念珠菌屬定植和/或呼吸道分泌物被口咽部念珠菌污染的情況極為常見，分離率 40%～56%，但免疫低下患者的念珠菌肺炎發病率僅 0.23%～0.4%，多項前瞻性和回顧性研究（包括尸檢研究）一致顯示呼吸道分泌物（包括支氣管肺泡灌洗液）念珠菌培養陽性無確切臨床意義，即使給予抗真菌治療也不能改善臨床結局[11-13]。美國胸科學會的成年人及危重患者肺部真菌感染治療指南也指出，念珠菌侵犯肺實質引起的念珠菌肺炎罕見，從呼吸道分泌物中分離出念珠菌基本上無臨床意義[14]。
6 加強信息化建設，構建臨床決策支持系統
應探索感染性疾病臨床路徑、診療規范和抗菌藥物臨床應用指導原則等的信息化轉化，協助臨床醫師更好地決策。如可建立社區獲得性肺炎的診療決策支持系統，將社區獲得性肺炎診斷標準、病情嚴重程度評分標準［如 CURB-65（Confusion, Urea, Respiratory Rate, Blood Pressure, Age≥65）評分］、常見病原菌整合入醫院信息系統，待臨床醫生勾選完畢，系統給出推薦藥物及其劑量，3～5 d 后提醒評估療效。又如可建立外科圍手術期抗菌藥物預防性使用支持系統，醫生術前勾選擬行手術的名稱、切口類型，若該手術無預防用藥指征則無推薦品種，若有指征則系統自動推薦預防用藥品種及其劑量，若不選擇推薦品種則需要勾選理由，可以修改默認劑量，系統管控預防用藥療程，從而提高圍手術期抗菌藥物醫囑適宜率。
7 完善監測評價體系，加強多源數據聯動與應用
指標的落實還需要明確指標的定義和計算方式，如《行動計劃》執行過程中“院內耐藥菌感染發生率”如何定義耐藥菌感染（因為檢出的耐藥菌也可能導致污染或定植，而不一定是感染），“門診抗菌藥物處方/住院抗菌藥物醫囑適宜率”如何判斷適宜、如何計算適宜率、數據采集如何統一標準、如何質控等。
指標也還需要依據臨床實際情況不斷優化。即使目前最常使用的限定日劑量（defined daily dose, DDD）也有不符合臨床實際的情況，例如針對隱球菌腦膜炎的氟康唑使用的 DDD 就應與治療念珠菌腹腔感染的 DDD 有所不同。此外，還有青霉素 G、苯唑西林等個別藥物的臨床實際使用劑量遠超其 DDD。修訂這些 DDD 參考值有助于引導臨床對鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌感染、隱球菌腦膜炎選擇最合適的用藥品種。
指標同樣還需要依據疾病譜和感染嚴重程度予以校準。可考慮探索根據感染嚴重程度校正抗菌藥物使用強度（DDD/100 人天），以順應三級醫院收治疑難危重疾病的功能定位，盡管《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022 版）》中增加了以病例組合指數校正使用強度，但病例組合指數不等于感染嚴重程度。使用強度反映的是用量，還可聯合每千住院日抗菌藥物治療日數、每千住院日抗菌藥物治療時長、聯合用藥率、藥物聯合作用指數、抗菌譜指數等作為有益補充，建立綜合評價體系。治療日數與治療時長反映的都是使用時長，二者的區別在于若 1 名患者 1 d 同時接受了氨芐西林和慶大霉素，則計 2 個治療日數或 1 個治療時長。
此外，還應加強抗微生物藥物臨床應用動態監測與超常預警、微生物耐藥監測、真菌病監測和醫院感染監測數據共享與聯動，提高數據利用效率。應做好微生物耐藥分析，按標本來源部位及治療場所如急診、門診、住院（內科、外科、ICU）分層分析，以及針對專科病種（如感染性心內膜炎）的病原菌及耐藥性進行分析，為經驗治療發揮指導作用。利用好抗微生物藥物臨床應用與微生物耐藥分析數據，為藥物清退或更換、分級管理、臨床診療、醫院感染預防與控制提供指導建議。利用好外科圍手術期抗菌藥物應用與醫院感染監測數據，分析近年來減少用藥（降低手術預防用藥率、縮短預防用藥療程）對手術部位感染發生率的影響，總結并推廣成功經驗，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。
抗菌藥物集中采購（集采）是熱點話題，但醫務人員對集采藥品的療效和安全性的認可度存在差異[15]，這可能阻礙集采藥品的臨床應用。可鼓勵醫療機構利用真實世界數據開展集采抗菌藥物有效性、安全性、經濟性綜合評價，重視評價結果的轉化應用；監測集采藥品臨床應用合理性，即要關注臨床因不信任集采品種而不合理使用非集采藥品，也要關注臨床為了完成集采報量而不合理使用集采品種，如發現不合理用藥現象包括無指征用藥、品種選擇不當、非必要聯用等，建議按比例減少報量[16]。
8 結語
《行動計劃》以定量指標為主，設立了 2022 年－2025 年的主要目標，成為遏制微生物耐藥工作的重要導向。目前已是 2023 年，希望在接下來的 3 年里，各級醫療單位能夠堅持預防為主、防治結合、綜合施策的原則，加強感染病學、臨床微生物學、臨床藥學和醫院感染防控等多學科建設，開展臨床用藥動態監測與多重耐藥主動監測，針對發現的臨床用藥與耐藥防控存在的突出問題，組織專家力量攻關解決瓶頸問題，形成廣泛共識，開展高質量培訓，利用信息化手段建立臨床決策輔助支持系統，從而有效控制主要病原微生物耐藥形勢，更好地保護人民健康。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。