引用本文： 彭濤, 何永琴, 趙榮榮, 張玉梅. 髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率及危險因素的 Meta 分析. 華西醫學, 2023, 38(9): 1338-1346. doi: 10.7507/1002-0179.202301030 復制
髖膝關節置換術是治療嚴重髖膝關節病損、有效改善患者疼痛和功能的一種治療方法[1]。近年來，髖膝關節置換治療骨關節炎的需求不斷增長，據調查顯示，2011 年－2019 年我國髖膝關節置換年手術量從 221920 臺增長到 951986 臺[2]，增幅達到了 328.98%。報道顯示，尿潴留是髖膝關節置換患者術后最常見的并發癥，發生率為 4.1%～46.3%[3]。術后尿潴留是指患者無法自動排出膀胱內尿液或術后膀胱內遺留的尿液達到 400～600 mL[3-4]。其不僅阻礙患者術后快速康復，還會增加尿路感染機會和患者的醫療負擔[5]。既往研究發現，髖膝關節置換患者術后尿潴留的危險因素包括高齡、男性、尿潴留病史、高血壓、糖尿病病史、神經阻滯麻醉、麻醉時長、使用鎮痛泵等[3]。但目前國內外學者對于髖膝關節置換患者術后尿潴留的發生率及危險因素尚未達成共識，因此本研究擬對其進行系統評價，以期為臨床醫護人員提前評估并識別高危人群提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：病例對照研究和隊列研究；② 研究對象：行髖膝關節置換術的患者；③ 暴露因素：可能導致髖膝關節置換患者發生術后尿潴留的危險因素；④ 結局指標：術后尿潴留發生率。
1.1.2 排除標準
① 會議摘要；② 重復發表文獻；③ 非中英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、Medline、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫，檢索時限為從建庫至 2023 年 1 月。英文檢索詞：THA、THR、TKA、TKR、hip arthroplasty、hip replacement、knee replacement、knee arthroplasty、joint replacement、urinary retention、population at risk、incidence、factor、risk、predictor；中文檢索詞：關節置換術、關節成形術、膝關節置換、髖關節置換、膝關節表面置換術、尿潴留、重置尿管、二次導尿、發生率、影響因素、危險因素、相關因素、預測因素。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
所有文獻均導入 Endnote 20 軟件去重。由 2 名研究人員獨立對文章標題和摘要進行篩選，對所有初篩后的文獻均閱讀全文進行復篩，對納入文章有異議時尋求第 3 名研究人員達成共識。必要時尋求原作者獲取研究進一步相關信息。資料提取內容包括作者、發表時間、國家、研究設計、尿潴留診斷方法、總樣本量、性別、年齡、髖/膝樣本量、尿潴留例數、尿潴留發生率、暴露因素。
1.4 文獻質量評價
2 名研究者獨立采用評估病例對照研究和隊列研究的 Newcastle-Ottawa 量表 [6]進行文獻質量評價，內容包括研究人群的選擇、組間的可比性、結果測量/暴露因素測量。量表總分為 9 分，總分≥6 分認為文獻質量較高。評價過程中如遇意見分歧，則咨詢第 3 名研究人員予以解決。
1.5 統計學方法
采用 Stata 14.0 軟件計算合并髖膝關節術后尿潴留發生率及危險因素，危險因素用比值比（odds ratio, OR）為效應指標，區間估計用 95% 置信區間（confidence interval, CI）表示。當異質性檢驗 I2≤50% 且 P≥0.10 時，提示研究間存在異質性較低，選用固定效應模型進行 Meta 分析；當 I2>50% 或 P<0.10 時，提示研究間異質性較高，進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或進行描述性分析。當單個危險因素分析納入文獻數在 10 篇以上時，采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過文獻數據庫初檢共獲得 1417 篇文獻，去重后獲得文獻 1011 篇，閱讀題目及摘要后獲得文獻 78 篇，進一步閱讀全文后，最終納入文獻 21 篇[7-27]。文獻檢索流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻基本特征
納入的 21 篇研究發表時間為 2000 年－2022 年，包括 15 項病例對照研究[8-12, 14, 17, 19, 21-27]、6 項隊列研究[7, 13, 15-16, 18, 20]。總樣本量為 9041 例。納入文獻基本特征見表1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 納入文獻方法學質量評價
納入 21 篇文獻的質量分數為 7～9 分，質量較高。納入文獻的質量評價見表2、3。
表2
納入的隊列研究的 Newcastle-Ottawa 量表評分
表3
納入的病例對照研究的 Newcastle-Ottawa 量表評分
2.4 髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率
共有 20 項研究[7-15, 17-27]提及髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率。各研究間異質性較高（I2=98.50%，P<0.001），采用隨機效應模型進行合并，結果顯示髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率為 26%［95%CI（19%，32%）］，見圖2。以研究地域、診斷方法、研究年份作為亞組分析探討異質性來源（表4），結果顯示：① 研究地域：亞洲地區（5 項研究[7-9, 17, 27]）、歐美地區（15 項研究[10-15, 18-26]）髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率分別為 19%、28%；② 診斷方法：方法 1：患者術后無法排尿或需要留置尿管（11 項研究[7, 9-10, 14, 17, 19, 21-22, 24-26]）、方法 2：患者術后無法排尿且經膀胱超聲檢查診斷為術后尿潴留（9 項研究[8, 11-13, 15, 18, 20, 23, 27]）髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率分別為 20%、32%；③ 研究年份：2010 年以前（4 項研究[17, 22, 24, 26]）、2010 年以后（16 項研究[7-15, 18-21, 23, 25, 27]）髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率分別為 21%、27%。敏感性分析結果表明，排除任何一篇文獻，合并發生率無明顯改變，Meta 分析結果穩定性較好，見圖3。
圖2
髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率的 Meta 分析森林圖
表4
髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率亞組 Meta 分析結果
圖3
髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率 Meta 分析的敏感性分析
2.5 髖膝關節置換患者術后尿潴留的危險因素
2.5.1 年齡
5 項研究[11, 16, 19, 21, 24]報告年齡對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，其中 4 項研究[11, 16, 19, 21]結果數據完整，納入分析。研究結果之間異質性較高（I2=79.3%，P=0.002），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，老年患者相比于非老年患者髖膝關節置換術后尿潴留風險更高，差異有統計學意義［OR=1.03，95%CI（1.00，1.05），P=0.03］。見圖4。
圖4
年齡對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.2 性別
5 項研究[9, 14-15, 17, 24]報告性別對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，其中 4 項研究[9, 14-15, 17]結果數據完整，納入分析。研究結果之間無統計學異質性（I2=0.0%，P=0.434），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，與女性相比，男性患者髖膝關節置換術后尿潴留風險更高，差異有統計學意義［OR=2.68，95%CI（1.72，4.18），P<0.001］。見圖5。
圖5
性別對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.3 術日輸液量
6 項研究[7-8, 11-12, 23, 27]報告術日輸液量對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，其中 3 項研究[7-8, 11]結果數據完整，納入分析。研究結果之間異質性較高（I2=67.8%，P=0.045），探究其異質性來源，刪除因數據不合適引起異質性高的文獻 1 篇[7]，剩余 2 篇[8, 11]異質性較低（I2=34.2%，P=0.218），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，術日輸液量過多是髖膝關節置換患者術后尿潴留的危險因素［OR=2.17，95%CI（1.08，4.35），P=0.030］。見圖6。
圖6
術日輸液量對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.4 椎管內麻醉
3 項研究[10, 18, 21]報告椎管內麻醉對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，均納入分析。研究結果之間無統計學異質性（I2=0.0%，P=0.515），采用固定效應模型進行分析；結果顯示，與非椎管內麻醉患者相比，椎管內麻醉患者髖膝關節置換術后尿潴留風險更高，差異有統計學意義［OR=1.72，95%CI（1.29，2.30），P<0.001］。見圖7。
圖7
椎管內麻醉對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.5 尿潴留/尿道狹窄病史
7 項研究[8, 12, 16, 19, 22, 25, 27]報告尿潴留/尿道狹窄病史對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，其中 4 項研究[8, 16, 19, 25]結果數據完整，納入分析。研究結果之間異質性較低（I2=16.3%，P=0.310），采用固定效應模型進行分析；結果顯示，與無尿潴留/尿道狹窄病史的患者相比，既往尿潴留/尿道狹窄病史患者髖膝關節置換術后尿潴留風險更高，差異有統計學意義［OR=1.84，95%CI（1.35，2.49），P<0.001］。見圖8。
圖8
尿潴留/尿道狹窄病史對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.6 鎮痛泵使用
4 項研究[13, 17, 21, 24]報告鎮痛泵使用對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，其中 2 項研究[17, 21]結果數據完整，納入分析。研究結果之間無統計學異質性（I2=0.0%，P=0.483），采用固定效應模型進行分析；結果顯示，與未使用鎮痛泵的患者相比，圍手術期使用鎮痛泵患者髖膝關節置換術后尿潴留風險更高，差異有統計學意義［OR=4.73，95%CI（2.29，9.78），P<0.001］。見圖9。
圖9
鎮痛泵使用對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.7 格隆溴銨的使用
2 項研究[14, 20]報告格隆溴銨的使用對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，均納入分析。研究結果之間異質性較高（I2=51.5%，P=0.151），采用隨機效應模型進行分析；結果顯示，與未使用格隆溴銨的患者相比，使用格隆溴銨的患者髖膝關節置換術后尿潴留風險更高，差異有統計學意義［OR=2.79，95%CI（1.53，5.11），P=0.001］。見圖10。
圖10
格隆溴銨的使用對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.8 其他因素
本研究中多項因素由于只有單篇文獻報告或數據難以合并，進行描述性分析。各文獻研究結果顯示，圍手術期管理中術前排尿后殘留尿量>50 mL[23]、術前使用非甾體類抗炎藥[20]、術日尿量[9]、術中留置尿管[11]、留置尿管時間延長[25]、術后使用嗎啡[22]以及手術類型[15, 19]等均與髖膝關節置換患者術后尿潴留發生相關。
3 討論
3.1 髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率較高
此次 Meta 分析結果顯示，髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率為 26%，與以往研究[3]相符。Cha 等[3]對髖膝關節置換患者術后尿潴留進行范圍綜述發現術后尿潴留發生率為 4.1%～46.3%，而國內此類患者術后尿潴留發生率在 19.23%～24.36%[7-9, 27]。通過亞組分析，從地域分布來看亞洲髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率（19%）低于歐美地區（28%），可能原因是歐美地區多為發達國家，工業化程度高、生活水平高、動物蛋白攝入多等因素導致患者前列腺疾病高發從而影響術后尿潴留發生[28]；從診斷方式來看，通過術后尿潴留相關癥狀診斷的尿潴留發生率（20%）低于癥狀結合超聲進行診斷的尿潴留發生率（32%），原因是部分患者因為麻醉術后早期無明顯尿潴留癥狀，而超聲檢查可準確測量膀胱容量和殘余尿量，尿潴留檢出率更高。另外，術前排尿后殘余尿量>50 mL 也是此類患者的高危因素，因此建議髖膝關節置換患者術前及術后均采用超聲輔助檢查，可早期識別尿潴留高危患者并提高術后尿潴留的檢出率。
3.2 年齡越大的男性患者，髖膝關節置換術后尿潴留發生風險越高
本研究結果顯示，年齡、男性及尿潴留/尿道狹窄病史是髖膝關節置換患者術后尿潴留發生的高危因素。一方面隨著年齡增長，盆底肌肉組織松弛，腹肌及肛提肌收縮無力，神經功能恢復慢，從而導致患者術后麻醉藥物代謝及泌尿系統功能恢復減慢[29]。另一方面男性解剖學上尿道彎曲、狹長，可能是導致術后尿潴留風險更高的原因[9]。且男性隨著年齡的增長，前列腺增生的發病率不斷上升，病程發展至一定程度后出現尿道狹窄及梗阻，從而導致術后尿潴留[28]。因此，針對此類患者，應盡早指導其進行排尿肌功能鍛煉，并進行相關專科治療，以降低術后尿潴留的發生風險。但本研究未對老年患者的不同年齡階段尿潴留發生率進行分層分析，未來還需進一步研究。
3.3 圍手術期液體及藥物管理對髖膝關節患者術后尿潴留預防至關重要
此次 Meta 分析結果顯示，椎管內麻醉、鎮痛泵使用、術日輸液量、格隆溴銨的使用是術后尿潴留發生的危險因素。這是因為人體排尿功能受第 2～4 骶髓神經中樞及大腦神經中樞控制，而椎管內麻醉和術后鎮痛泵使用對盆骶神經、會陰部和排尿低級中樞有抑制作用，從而阻礙排尿反射引起術后尿潴留[29]。而術日過多輸液量會引起機體液體蓄積，血漿滲透壓降低，抗利尿激素釋放減少，術后排尿時間縮短。患者術后早期，此時麻醉尚未或剛剛解除，括約肌處于痙攣狀態，再加上活動不便等因素，極易引起尿潴留[9, 30]。為此，圍手術期液體管理在加速康復策略中愈發受到重視。研究表明，限制性輸液是髖膝關節置換患者首選的液體管理方案，液體量控制在 1500 mL 以內是安全可行的[30]。本次 Meta 分析結果還顯示，格隆溴銨的使用是術后尿潴留發生的危險因素。格隆溴銨為長效季銨類抗膽堿能藥，是選擇性 M 受體拮抗劑，對 M3 和 M1 受體選擇性是 M2 受體的 3～5 倍，而 M3 受體主要位于腺體、平滑肌，刺激腺體分泌，引起平滑肌收縮，因此格隆溴銨過量使用易引起尿潴留等泌尿系統癥狀[31]。患者相關危險因素和圍手術期管理因素互相影響協同導致術后尿潴留發生[32]，本研究結果顯示多項圍手術期管理因素可能與髖膝關節置換患者術后尿潴留發生有關，包括術前使用非甾體類抗炎藥、術后使用嗎啡、術中留置尿管、留置尿管時間延長以及手術類型等，因此髖膝關節置換患者個人因素的風險識別和圍手術期管理同等重要。
3.4 髖膝關節術后尿潴留風險預測與管理
目前國內外不同醫療機構和醫療人員對髖膝關節置換術后尿潴留風險預測方式各有不同。除了識別各類高危因素來判定患者尿潴留風險外，圍手術期膀胱容量測定也常被用來預測尿潴留的發生[32]。研究顯示，麻醉后膀胱容量>100 mL，術后尿潴留的發生率提高 1.4 倍，術后膀胱容量>300 mL，尿潴留的發生率提高 6.5 倍[33]。目前膀胱容量的監測多采用 B 型超聲掃描[3]，但因操作的復雜性及經濟性差，適用范圍較局限。近年各種簡易膀胱容量測量儀也逐漸面世，但由于其安全性及有效性還未得到驗證，因此在臨床上未廣泛應用[32]。除了膀胱容量測定，各種預警模型和量表也是預測患者術后尿潴留風險的方式之一。國際前列腺癥狀評分已被證明是髖膝關節置換術患者術后尿潴留的預測因子，其操作簡單利于推廣[34]。Abdul-Muhsin 等[19]建立了下肢關節置換患者術后尿潴留發生風險的預測模型，結果顯示該列線圖能有效預測髖膝關節置換術患者發生術后尿潴留的風險。總之，術后尿潴留風險評估的研究從單因素到多個維度，從量表到智能化儀器，都各有優勢和不足。如何針對不同地域特點的人群構建術后尿潴留風險分級評估模型從而制定分層管理策略是未來需要關注的方向。
綜上所述，此次 Meta 分析發現，髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率較高，年齡、男性、術日輸液量、椎管內麻醉、尿潴留/尿道狹窄病史、鎮痛泵使用、格隆溴銨的使用是發生術后尿潴留的危險因素。醫護人員可結合本研究結果，構建髖膝關節置換患者術后尿潴留評估量表或風險預測模型，加強對高危患者的評估和篩查，以及早干預，改善患者臨床結局。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
髖膝關節置換術是治療嚴重髖膝關節病損、有效改善患者疼痛和功能的一種治療方法[1]。近年來，髖膝關節置換治療骨關節炎的需求不斷增長，據調查顯示，2011 年－2019 年我國髖膝關節置換年手術量從 221920 臺增長到 951986 臺[2]，增幅達到了 328.98%。報道顯示，尿潴留是髖膝關節置換患者術后最常見的并發癥，發生率為 4.1%～46.3%[3]。術后尿潴留是指患者無法自動排出膀胱內尿液或術后膀胱內遺留的尿液達到 400～600 mL[3-4]。其不僅阻礙患者術后快速康復，還會增加尿路感染機會和患者的醫療負擔[5]。既往研究發現，髖膝關節置換患者術后尿潴留的危險因素包括高齡、男性、尿潴留病史、高血壓、糖尿病病史、神經阻滯麻醉、麻醉時長、使用鎮痛泵等[3]。但目前國內外學者對于髖膝關節置換患者術后尿潴留的發生率及危險因素尚未達成共識，因此本研究擬對其進行系統評價，以期為臨床醫護人員提前評估并識別高危人群提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：病例對照研究和隊列研究；② 研究對象：行髖膝關節置換術的患者；③ 暴露因素：可能導致髖膝關節置換患者發生術后尿潴留的危險因素；④ 結局指標：術后尿潴留發生率。
1.1.2 排除標準
① 會議摘要；② 重復發表文獻；③ 非中英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、Medline、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫，檢索時限為從建庫至 2023 年 1 月。英文檢索詞：THA、THR、TKA、TKR、hip arthroplasty、hip replacement、knee replacement、knee arthroplasty、joint replacement、urinary retention、population at risk、incidence、factor、risk、predictor；中文檢索詞：關節置換術、關節成形術、膝關節置換、髖關節置換、膝關節表面置換術、尿潴留、重置尿管、二次導尿、發生率、影響因素、危險因素、相關因素、預測因素。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
所有文獻均導入 Endnote 20 軟件去重。由 2 名研究人員獨立對文章標題和摘要進行篩選，對所有初篩后的文獻均閱讀全文進行復篩，對納入文章有異議時尋求第 3 名研究人員達成共識。必要時尋求原作者獲取研究進一步相關信息。資料提取內容包括作者、發表時間、國家、研究設計、尿潴留診斷方法、總樣本量、性別、年齡、髖/膝樣本量、尿潴留例數、尿潴留發生率、暴露因素。
1.4 文獻質量評價
2 名研究者獨立采用評估病例對照研究和隊列研究的 Newcastle-Ottawa 量表 [6]進行文獻質量評價，內容包括研究人群的選擇、組間的可比性、結果測量/暴露因素測量。量表總分為 9 分，總分≥6 分認為文獻質量較高。評價過程中如遇意見分歧，則咨詢第 3 名研究人員予以解決。
1.5 統計學方法
采用 Stata 14.0 軟件計算合并髖膝關節術后尿潴留發生率及危險因素，危險因素用比值比（odds ratio, OR）為效應指標，區間估計用 95% 置信區間（confidence interval, CI）表示。當異質性檢驗 I2≤50% 且 P≥0.10 時，提示研究間存在異質性較低，選用固定效應模型進行 Meta 分析；當 I2>50% 或 P<0.10 時，提示研究間異質性較高，進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或進行描述性分析。當單個危險因素分析納入文獻數在 10 篇以上時，采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過文獻數據庫初檢共獲得 1417 篇文獻，去重后獲得文獻 1011 篇，閱讀題目及摘要后獲得文獻 78 篇，進一步閱讀全文后，最終納入文獻 21 篇[7-27]。文獻檢索流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻基本特征
納入的 21 篇研究發表時間為 2000 年－2022 年，包括 15 項病例對照研究[8-12, 14, 17, 19, 21-27]、6 項隊列研究[7, 13, 15-16, 18, 20]。總樣本量為 9041 例。納入文獻基本特征見表1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 納入文獻方法學質量評價
納入 21 篇文獻的質量分數為 7～9 分，質量較高。納入文獻的質量評價見表2、3。
表2
納入的隊列研究的 Newcastle-Ottawa 量表評分
表3
納入的病例對照研究的 Newcastle-Ottawa 量表評分
2.4 髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率
共有 20 項研究[7-15, 17-27]提及髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率。各研究間異質性較高（I2=98.50%，P<0.001），采用隨機效應模型進行合并，結果顯示髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率為 26%［95%CI（19%，32%）］，見圖2。以研究地域、診斷方法、研究年份作為亞組分析探討異質性來源（表4），結果顯示：① 研究地域：亞洲地區（5 項研究[7-9, 17, 27]）、歐美地區（15 項研究[10-15, 18-26]）髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率分別為 19%、28%；② 診斷方法：方法 1：患者術后無法排尿或需要留置尿管（11 項研究[7, 9-10, 14, 17, 19, 21-22, 24-26]）、方法 2：患者術后無法排尿且經膀胱超聲檢查診斷為術后尿潴留（9 項研究[8, 11-13, 15, 18, 20, 23, 27]）髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率分別為 20%、32%；③ 研究年份：2010 年以前（4 項研究[17, 22, 24, 26]）、2010 年以后（16 項研究[7-15, 18-21, 23, 25, 27]）髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率分別為 21%、27%。敏感性分析結果表明，排除任何一篇文獻，合并發生率無明顯改變，Meta 分析結果穩定性較好，見圖3。
圖2
髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率的 Meta 分析森林圖
表4
髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率亞組 Meta 分析結果
圖3
髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率 Meta 分析的敏感性分析
2.5 髖膝關節置換患者術后尿潴留的危險因素
2.5.1 年齡
5 項研究[11, 16, 19, 21, 24]報告年齡對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，其中 4 項研究[11, 16, 19, 21]結果數據完整，納入分析。研究結果之間異質性較高（I2=79.3%，P=0.002），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，老年患者相比于非老年患者髖膝關節置換術后尿潴留風險更高，差異有統計學意義［OR=1.03，95%CI（1.00，1.05），P=0.03］。見圖4。
圖4
年齡對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.2 性別
5 項研究[9, 14-15, 17, 24]報告性別對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，其中 4 項研究[9, 14-15, 17]結果數據完整，納入分析。研究結果之間無統計學異質性（I2=0.0%，P=0.434），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，與女性相比，男性患者髖膝關節置換術后尿潴留風險更高，差異有統計學意義［OR=2.68，95%CI（1.72，4.18），P<0.001］。見圖5。
圖5
性別對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.3 術日輸液量
6 項研究[7-8, 11-12, 23, 27]報告術日輸液量對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，其中 3 項研究[7-8, 11]結果數據完整，納入分析。研究結果之間異質性較高（I2=67.8%，P=0.045），探究其異質性來源，刪除因數據不合適引起異質性高的文獻 1 篇[7]，剩余 2 篇[8, 11]異質性較低（I2=34.2%，P=0.218），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，術日輸液量過多是髖膝關節置換患者術后尿潴留的危險因素［OR=2.17，95%CI（1.08，4.35），P=0.030］。見圖6。
圖6
術日輸液量對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.4 椎管內麻醉
3 項研究[10, 18, 21]報告椎管內麻醉對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，均納入分析。研究結果之間無統計學異質性（I2=0.0%，P=0.515），采用固定效應模型進行分析；結果顯示，與非椎管內麻醉患者相比，椎管內麻醉患者髖膝關節置換術后尿潴留風險更高，差異有統計學意義［OR=1.72，95%CI（1.29，2.30），P<0.001］。見圖7。
圖7
椎管內麻醉對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.5 尿潴留/尿道狹窄病史
7 項研究[8, 12, 16, 19, 22, 25, 27]報告尿潴留/尿道狹窄病史對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，其中 4 項研究[8, 16, 19, 25]結果數據完整，納入分析。研究結果之間異質性較低（I2=16.3%，P=0.310），采用固定效應模型進行分析；結果顯示，與無尿潴留/尿道狹窄病史的患者相比，既往尿潴留/尿道狹窄病史患者髖膝關節置換術后尿潴留風險更高，差異有統計學意義［OR=1.84，95%CI（1.35，2.49），P<0.001］。見圖8。
圖8
尿潴留/尿道狹窄病史對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.6 鎮痛泵使用
4 項研究[13, 17, 21, 24]報告鎮痛泵使用對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，其中 2 項研究[17, 21]結果數據完整，納入分析。研究結果之間無統計學異質性（I2=0.0%，P=0.483），采用固定效應模型進行分析；結果顯示，與未使用鎮痛泵的患者相比，圍手術期使用鎮痛泵患者髖膝關節置換術后尿潴留風險更高，差異有統計學意義［OR=4.73，95%CI（2.29，9.78），P<0.001］。見圖9。
圖9
鎮痛泵使用對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.7 格隆溴銨的使用
2 項研究[14, 20]報告格隆溴銨的使用對髖膝關節置換患者術后尿潴留的影響，均納入分析。研究結果之間異質性較高（I2=51.5%，P=0.151），采用隨機效應模型進行分析；結果顯示，與未使用格隆溴銨的患者相比，使用格隆溴銨的患者髖膝關節置換術后尿潴留風險更高，差異有統計學意義［OR=2.79，95%CI（1.53，5.11），P=0.001］。見圖10。
圖10
格隆溴銨的使用對髖膝關節置換患者發生術后尿潴留影響的 Meta 分析森林圖
2.5.8 其他因素
本研究中多項因素由于只有單篇文獻報告或數據難以合并，進行描述性分析。各文獻研究結果顯示，圍手術期管理中術前排尿后殘留尿量>50 mL[23]、術前使用非甾體類抗炎藥[20]、術日尿量[9]、術中留置尿管[11]、留置尿管時間延長[25]、術后使用嗎啡[22]以及手術類型[15, 19]等均與髖膝關節置換患者術后尿潴留發生相關。
3 討論
3.1 髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率較高
此次 Meta 分析結果顯示，髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率為 26%，與以往研究[3]相符。Cha 等[3]對髖膝關節置換患者術后尿潴留進行范圍綜述發現術后尿潴留發生率為 4.1%～46.3%，而國內此類患者術后尿潴留發生率在 19.23%～24.36%[7-9, 27]。通過亞組分析，從地域分布來看亞洲髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率（19%）低于歐美地區（28%），可能原因是歐美地區多為發達國家，工業化程度高、生活水平高、動物蛋白攝入多等因素導致患者前列腺疾病高發從而影響術后尿潴留發生[28]；從診斷方式來看，通過術后尿潴留相關癥狀診斷的尿潴留發生率（20%）低于癥狀結合超聲進行診斷的尿潴留發生率（32%），原因是部分患者因為麻醉術后早期無明顯尿潴留癥狀，而超聲檢查可準確測量膀胱容量和殘余尿量，尿潴留檢出率更高。另外，術前排尿后殘余尿量>50 mL 也是此類患者的高危因素，因此建議髖膝關節置換患者術前及術后均采用超聲輔助檢查，可早期識別尿潴留高危患者并提高術后尿潴留的檢出率。
3.2 年齡越大的男性患者，髖膝關節置換術后尿潴留發生風險越高
本研究結果顯示，年齡、男性及尿潴留/尿道狹窄病史是髖膝關節置換患者術后尿潴留發生的高危因素。一方面隨著年齡增長，盆底肌肉組織松弛，腹肌及肛提肌收縮無力，神經功能恢復慢，從而導致患者術后麻醉藥物代謝及泌尿系統功能恢復減慢[29]。另一方面男性解剖學上尿道彎曲、狹長，可能是導致術后尿潴留風險更高的原因[9]。且男性隨著年齡的增長，前列腺增生的發病率不斷上升，病程發展至一定程度后出現尿道狹窄及梗阻，從而導致術后尿潴留[28]。因此，針對此類患者，應盡早指導其進行排尿肌功能鍛煉，并進行相關專科治療，以降低術后尿潴留的發生風險。但本研究未對老年患者的不同年齡階段尿潴留發生率進行分層分析，未來還需進一步研究。
3.3 圍手術期液體及藥物管理對髖膝關節患者術后尿潴留預防至關重要
此次 Meta 分析結果顯示，椎管內麻醉、鎮痛泵使用、術日輸液量、格隆溴銨的使用是術后尿潴留發生的危險因素。這是因為人體排尿功能受第 2～4 骶髓神經中樞及大腦神經中樞控制，而椎管內麻醉和術后鎮痛泵使用對盆骶神經、會陰部和排尿低級中樞有抑制作用，從而阻礙排尿反射引起術后尿潴留[29]。而術日過多輸液量會引起機體液體蓄積，血漿滲透壓降低，抗利尿激素釋放減少，術后排尿時間縮短。患者術后早期，此時麻醉尚未或剛剛解除，括約肌處于痙攣狀態，再加上活動不便等因素，極易引起尿潴留[9, 30]。為此，圍手術期液體管理在加速康復策略中愈發受到重視。研究表明，限制性輸液是髖膝關節置換患者首選的液體管理方案，液體量控制在 1500 mL 以內是安全可行的[30]。本次 Meta 分析結果還顯示，格隆溴銨的使用是術后尿潴留發生的危險因素。格隆溴銨為長效季銨類抗膽堿能藥，是選擇性 M 受體拮抗劑，對 M3 和 M1 受體選擇性是 M2 受體的 3～5 倍，而 M3 受體主要位于腺體、平滑肌，刺激腺體分泌，引起平滑肌收縮，因此格隆溴銨過量使用易引起尿潴留等泌尿系統癥狀[31]。患者相關危險因素和圍手術期管理因素互相影響協同導致術后尿潴留發生[32]，本研究結果顯示多項圍手術期管理因素可能與髖膝關節置換患者術后尿潴留發生有關，包括術前使用非甾體類抗炎藥、術后使用嗎啡、術中留置尿管、留置尿管時間延長以及手術類型等，因此髖膝關節置換患者個人因素的風險識別和圍手術期管理同等重要。
3.4 髖膝關節術后尿潴留風險預測與管理
目前國內外不同醫療機構和醫療人員對髖膝關節置換術后尿潴留風險預測方式各有不同。除了識別各類高危因素來判定患者尿潴留風險外，圍手術期膀胱容量測定也常被用來預測尿潴留的發生[32]。研究顯示，麻醉后膀胱容量>100 mL，術后尿潴留的發生率提高 1.4 倍，術后膀胱容量>300 mL，尿潴留的發生率提高 6.5 倍[33]。目前膀胱容量的監測多采用 B 型超聲掃描[3]，但因操作的復雜性及經濟性差，適用范圍較局限。近年各種簡易膀胱容量測量儀也逐漸面世，但由于其安全性及有效性還未得到驗證，因此在臨床上未廣泛應用[32]。除了膀胱容量測定，各種預警模型和量表也是預測患者術后尿潴留風險的方式之一。國際前列腺癥狀評分已被證明是髖膝關節置換術患者術后尿潴留的預測因子，其操作簡單利于推廣[34]。Abdul-Muhsin 等[19]建立了下肢關節置換患者術后尿潴留發生風險的預測模型，結果顯示該列線圖能有效預測髖膝關節置換術患者發生術后尿潴留的風險。總之，術后尿潴留風險評估的研究從單因素到多個維度，從量表到智能化儀器，都各有優勢和不足。如何針對不同地域特點的人群構建術后尿潴留風險分級評估模型從而制定分層管理策略是未來需要關注的方向。
綜上所述，此次 Meta 分析發現，髖膝關節置換患者術后尿潴留發生率較高，年齡、男性、術日輸液量、椎管內麻醉、尿潴留/尿道狹窄病史、鎮痛泵使用、格隆溴銨的使用是發生術后尿潴留的危險因素。醫護人員可結合本研究結果，構建髖膝關節置換患者術后尿潴留評估量表或風險預測模型，加強對高危患者的評估和篩查，以及早干預，改善患者臨床結局。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
