引用本文： 周玲君, 馬玉姍. 妊娠合并中重度脊柱側凸的麻醉管理. 華西醫學, 2023, 38(5): 724-728. doi: 10.7507/1002-0179.202212143 復制
脊柱側凸指脊柱在軸線上（冠狀面、矢狀面或軸位面）的三維偏移，其嚴重程度主要通過測量脊柱正位 X 線片上彎曲角度（Cobb 角）來評估，根據 2016 年國際脊柱側彎與康復治療協會指南，Cobb 角≥25°為中度脊柱側凸，Cobb 角≥40°為重度脊柱側凸[1]。全球脊柱側凸發病率約為 3%，男女發病比例約為 1∶8[2-3]。由于女性的發病率遠高于男性，且好發于女性育齡期之前[4]，曾患脊柱側凸而未經早期規范治療的女性很可能合并心肺功能異常以及脊柱和產道解剖結構的改變，其成年后對于妊娠分娩鎮痛及剖宮產麻醉的需求給產科麻醉醫生帶來了不小的挑戰。除脊柱側凸疾病本身，經歷了脊柱側凸矯治術后的產婦可能伴有手術瘢痕及植骨融合，在選擇剖宮產時麻醉方案也應根據相應手術史制定。目前關于脊柱側凸對孕產婦妊娠的影響及相關麻醉管理的報道較少，國內外僅作脊柱側凸產婦剖宮產病例報道或觀察性描述[5-6]，無系統性麻醉方案總結。因此，本研究對四川大學華西第二醫院（以下簡稱“我院”）收治的中重度脊柱側凸畸形產婦進行回顧性分析，并檢索整理相關文獻，探討合并脊柱側凸產婦分娩時的病理生理特點及麻醉管理策略。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2020 年 1 月－2022 年 1 月我院收治的妊娠合并中重度脊柱側凸產婦。納入標準：① 妊娠晚期待產且于我院進行分娩的產婦；② 既往在外院或我院確診為中重度脊柱側凸（即 Cobb≥25°）。排除標準：相關病歷資料缺失。本研究已通過四川大學華西第二醫院醫學倫理委員會批準，批件號為醫學科研 2022 倫審批第（345）號。本研究屬于回顧性分析研究，已申請豁免知情同意。
1.2 研究方法
分析妊娠合并中重度脊柱側凸產婦的人口學信息、分娩方式及麻醉實施方案等相關數據。
1.3 統計學方法
采用 Excel 2019 軟件對數據進行描述性分析。計數資料采用頻數表示。計量資料采用均數或中位數（下四分位數，上四分位數）表示。
2 結果
2.1 產婦的基本情況
共納入中重度脊柱側凸產婦 9 例，均為單胎初產婦，平均年齡 29.9 歲，1 例為高齡產婦（37 歲）。產婦平均身高 139.1 cm，平均體重 52.6 kg。所有產婦入院時均于外院診斷為中重度脊柱側凸，其中 5 例于幼年確診（脊柱結核 1 例、侏儒癥 1 例、小兒麻痹癥 1 例、疑基因突變遺傳 1 例、特發性 1 例），其余 4 例于成年后體檢確診。所有產婦的 Cobb 角中位數為 42°（35°，54°）。5 例產婦存在肺通氣功能中重度受損。根據美國紐約心臟病協會心功能分級標準對納入產婦進行心功能分級，1 例產婦為心功能Ⅲ級。8 例產婦存在合并癥。見表1。
表1
產婦的基本情況、分娩方式、麻醉方式及妊娠結局
2.2 產婦的分娩方式、麻醉方式及妊娠結局
術前經產科和麻醉科仔細評估，并與產婦及家屬充分溝通，8 例產婦選擇剖宮產終止妊娠，1 例試行陰道分娩。麻醉方式的選擇：8 例選擇剖宮產的產婦中 3 例行全身麻醉（全麻），4 例行硬膜外阻滯，1 例行局部麻醉（局麻）+強化鎮靜；1 例選擇陰道分娩的產婦行硬膜外分娩鎮痛。所有產婦均安全度過手術或分娩期，5 例術后轉入重癥監護病房（intensive care unit, ICU）繼續治療，4 例術后安返病房，所有產婦均痊愈出院。胎兒結局：1 例胎兒因腦部發育畸形，產婦及家屬慎重考慮后決定終止妊娠，要求致死性引產；其余 8 例均成活，出生后 Apgar 評分為 8～10 分。見表1。
2.3 典型病例
產婦 2 合并脊髓空洞、顱底凹陷及肺功能重度受損，體格檢查顯示產婦頸部活動輕度受限，馬氏分級Ⅲ級，椎間隙觸摸不清。因產婦合并顱底凹陷，在搬動或氣管插管時扭動頸部可能壓迫顱內重要結構，故試行硬膜外麻醉，同時做好可視化插管和全麻的準備。于超聲引導下行雙點硬膜外穿刺，第 12 胸椎至第 1 腰椎間隙硬膜外向上置管，第 2～3 腰椎間隙硬膜外向下置管成功，緩慢給予 1.5%利多卡因 3 mL（內含 1∶20 萬 U 腎上腺素）作為試探劑量，觀察 5 min 后產婦無不良反應，繼續向導管內給予 3%氯普魯卡因 150 mg，至麻醉平面達到第 6 胸椎。手術順利，術中產婦生命體征平穩，術后轉入 ICU 繼續監護。
產婦 4 診斷妊娠合并脊柱側彎（胸段）、重度肺功能受損、膈疝、均小骨盆、妊娠合并慢性高血壓、妊娠合并竇性心動過速伴心律不齊（房性早搏）、心功能Ⅱ級。胸腰椎 MRI 提示脊髓圓錐受壓、椎管狹窄，同時發現左側胸腔膈疝。術前督促產婦嚴格禁飲禁食，由于產婦有嚴重脊柱后凸畸形，試行超聲引導下硬膜外麻醉失敗，考慮全麻可能有插管困難、膈疝加重及術后拔管困難，最終行局部浸潤麻醉。在作好充分全麻藥物及設備準備后，沿腹直線皮下局部注射 1%利多卡因 10 mL（內含 1∶20 萬 U 腎上腺素）逐層浸潤麻醉，術中間斷給予小劑量艾司氯胺酮及持續泵注右美托咪啶強化鎮靜，考慮到靜脈麻醉藥物對產婦呼吸的影響以及可能有反流誤吸的風險，術中保持產婦呈頭高腳低位，并準備吸引器、可視喉鏡及纖維支氣管鏡。術中產婦生命體征穩定，新生兒 Apgar 評分 10 分，母子均無呼吸抑制等不良反應。考慮到產婦有中重度阻塞性肺通氣功能障礙，未使用鎮痛泵，且我院并未開展產科術后神經阻滯，因此術后將產婦送入 ICU 繼續監測生命體征，并采用視覺模擬評分法評估產婦疼痛情況，評分≥7 分，予鹽酸羥考酮注射液 0.1 mg/kg 靜脈注射。
3 討論
本研究結果顯示，脊柱側凸的嚴重程度以及產婦的心肺功能、自身解剖結構特點會影響分娩方式和麻醉方案的決策，這與 Chan 等[6]的研究結論不一致，其研究數據顯示 51 名產婦 Cobb 角中位數為 25°（15°，40°），陰道分娩率 65.5%，剖宮產率 34.5%，椎管內麻醉率 84.5%，這與其所在地區其他健康產婦的平均剖宮產率及麻醉方案選擇無明顯差異，提示脊柱側凸對妊娠產婦麻醉決策沒有影響。但 Falick-Michaeli 等[7]的研究結果顯示，相比健康孕產婦，伴脊柱側凸產婦的椎管內麻醉率更低（30%），17 名產婦 Cobb 角中位數為 55°（40°，70°），這與本研究結果類似。目前考慮上述研究結果不一致的原因是研究對象的脊柱側凸嚴重程度不同，即產婦 Cobb 角的差異帶來合并癥及自身解剖改變的不同影響了麻醉醫師的決策。
脊柱側凸產婦多合并限制性通氣功能障礙，以肺總量、肺活量降低但呼氣流速相對正常為特征[8]。而本研究結果中產婦多以阻塞性通氣功能障礙為主，提示脊柱畸形也可影響氣管或支氣管解剖學，導致阻塞性與限制性通氣功能障礙并存。肺功能損傷導致缺氧性肺血管收縮，引起肺動脈高壓，繼而可能演變為以右心室功能改變為主的肺心病。有研究顯示，脊柱側凸的冠狀面角度是影響心臟結構和功能的獨立因素，隨著冠狀面角度的增大，對于胸腔容積的壓迫愈明顯，不僅壓縮了縱隔內心臟的發育空間，還可能因低氧血癥、酸堿平衡紊亂、交感活性增強等原因導致心律失常的發生[9]。若脊柱側凸發生在腰段，下位腰椎由于重力的作用向骨盆內突出，導致骨盆變形及產軸異常，常需剖宮產終止妊娠。若脊柱側凸發生在胸段，常合并限制性或混合性通氣功能障礙，妊娠后期腹腔壓力增加，橫隔上升，進一步加重心肺負擔。合并脊柱側凸產婦的心肺功能受損嚴重，麻醉實施困難，且極可能臨時改變麻醉方案，因此全面仔細評估麻醉風險尤其重要，相關評估應包括術前病史采集、體格檢查、呼吸系統功能評估（肺功能、血氣分析）、心功能評估（超聲心動圖、腦鈉肽及心肌酶學）、影像學檢查（評估是否有脊髓受壓或神經根牽拉）、氣管插管條件（張口度、頸部活動度）等。
本研究中 8 例剖宮產產婦主要采取 3 種麻醉方案，其中硬膜外麻醉應用最多。硬膜外麻醉可避免全麻中插管失敗及拔管困難等風險，死亡率更低[10-11]，對循環影響小，鎮痛可持續。本研究中 4 例產婦均于超聲引導下硬膜外穿刺置管成功，予小劑量多次給藥，均達到滿意麻醉平面，其中產婦 2 行雙點硬膜外麻醉，穿刺成功后分別向頭側和尾側置管，予小劑量滴定給藥，術中生命體征平穩，麻醉效果良好。硬膜外局麻藥劑量是麻醉醫生關注的重點，本研究中硬膜外均為小劑量多次給藥，根據產婦生命體征及麻醉平面調整用量，麻醉效果滿意。有研究表明，可通過改變產婦體位或使用大容量、低濃度的局麻藥物來避免單側阻滯[12-13]，對于有嚴重心血管功能損害的產婦，復合低濃度阿片類藥物與單用高濃度局麻藥相比，對產婦血流動力學的影響更小[14]。上述 4 例產婦的麻醉效果均滿意，提示盡管脊柱側凸產婦可能存在硬膜外間隙識別困難，但應用超聲成像技術使得操作可視化，提高了硬膜外穿刺的安全性和成功率，在對產婦心肺功能影響最小的同時，最大化保證了手術區域的麻醉效果。然而，對于有脊柱側凸矯治史的產婦，硬膜外麻醉可能不是最佳方案，特別是后入路矯治術產婦涉及到韌帶改變、瘢痕增長及移植骨，增加了硬脊膜意外穿破風險和干擾藥物擴散[15-17]。此外，有研究指出，對于脊柱側凸產婦，蛛網膜下腔麻醉（以下簡稱“腰麻”）可能更適合[18]，可通過腦脊液外流明確判斷穿刺成功，并且鞘內間隙受脊柱手術影響較小，有利于局麻藥擴散。但脊柱側凸產婦身材矮小，硬膜外間隙狹窄，同時蛛網膜下腔空間亦減少，正常劑量的局麻藥可能會導致高平面阻滯，易引發低血壓、呼吸抑制等[19]。本研究中考慮到給藥劑量的不確定可能使產婦循環波動劇烈，因此均未使用腰麻。本研究中的 3 例全麻產婦均由麻醉醫生、產科醫生與產婦及家屬討論手術和麻醉風險后選擇全麻。術前麻醉醫生對產婦氣道進行全面評估，排除了與脊柱側凸相關的插管困難，合并頸部異常縮短及喉頭水腫或舌體肥大時發生面罩通氣困難的風險會增加[20]，因此術前充分準備了輔助通氣裝置，對于預期氣管插管困難的產婦同時準備了清醒下纖維支氣管鏡插管等麻醉備案[14]。由于胸闊畸形和肺容量受限，產婦在常規潮氣量機械通氣時可能出現高氣道壓，術中可選擇低潮氣量（6 mL/kg）來降低氣道及胸腔內峰值壓力，以減少氣壓傷和繼發性母體血流動力學損害的風險[21]。另外，要注意脊柱側凸為惡性高熱的高危因素，因此在全麻前要特別注意排除術中發生惡性高熱的可能，必要時可進行惡性高熱易感基因檢測[22-23]，對于高風險產婦應提前準備特效藥物丹曲林，同時術中嚴密監測產婦生命體征變化[24]。本研究中另有 1 例產婦較為特殊，其合并脊髓圓錐受壓、椎管狹窄、左側胸腔膈疝，試行超聲引導下硬膜外麻醉失敗，考慮產婦情況無法耐受全麻，最終行局部浸潤麻醉。這種方法之前的相關報道較少，僅作為椎管內及全麻后的備選方案，如在緊急情況為復雜脊柱側凸產婦提供剖宮產麻醉。與其他麻醉方式相同，我們在術前準備了全套復蘇的藥物和設備，與產科醫生提前計劃在切皮前使局麻藥充分浸潤手術區域[25]，術中輔以艾司氯胺酮及右美托咪啶強化鎮靜，母子均無呼吸抑制等不良反應，這一病例可為其他復雜剖宮產麻醉方案提供參考。但需注意的是，由于脂肪層神經支配不良，在浸潤該層時可能會加大局麻藥劑量，這增加了母嬰局麻藥中毒的風險，應嚴密監測。此外，術后的鎮痛管理隨著超聲技術的發展有了更多選擇，如區域神經阻滯包括腹橫肌平面阻滯或腰方肌阻滯聯合髂腹下-髂腹股溝神經阻滯[26]。
綜上，脊柱側凸產婦在產前應接受圍手術期多學科咨詢，屆時麻醉醫生和產科醫生可以對產婦脊柱情況進行綜合評估，并討論分娩方式和麻醉方案。麻醉醫生應充分與產婦溝通不同麻醉方式的風險，包括可預見的并發癥及不能獲得滿意鎮痛效果的可能性，在進行麻醉方案抉擇時應慎重考慮，應結合產婦自身狀況及手術風險謹慎選擇。我們認為脊柱側凸產婦在超聲引導下行硬膜外或雙點硬膜外穿刺置管麻醉可能是最佳方案，其次所有產婦均應做好全麻插管準備，必要時可謹慎選擇局麻聯合靜脈輔助鎮靜方案。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
脊柱側凸指脊柱在軸線上（冠狀面、矢狀面或軸位面）的三維偏移，其嚴重程度主要通過測量脊柱正位 X 線片上彎曲角度（Cobb 角）來評估，根據 2016 年國際脊柱側彎與康復治療協會指南，Cobb 角≥25°為中度脊柱側凸，Cobb 角≥40°為重度脊柱側凸[1]。全球脊柱側凸發病率約為 3%，男女發病比例約為 1∶8[2-3]。由于女性的發病率遠高于男性，且好發于女性育齡期之前[4]，曾患脊柱側凸而未經早期規范治療的女性很可能合并心肺功能異常以及脊柱和產道解剖結構的改變，其成年后對于妊娠分娩鎮痛及剖宮產麻醉的需求給產科麻醉醫生帶來了不小的挑戰。除脊柱側凸疾病本身，經歷了脊柱側凸矯治術后的產婦可能伴有手術瘢痕及植骨融合，在選擇剖宮產時麻醉方案也應根據相應手術史制定。目前關于脊柱側凸對孕產婦妊娠的影響及相關麻醉管理的報道較少，國內外僅作脊柱側凸產婦剖宮產病例報道或觀察性描述[5-6]，無系統性麻醉方案總結。因此，本研究對四川大學華西第二醫院（以下簡稱“我院”）收治的中重度脊柱側凸畸形產婦進行回顧性分析，并檢索整理相關文獻，探討合并脊柱側凸產婦分娩時的病理生理特點及麻醉管理策略。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2020 年 1 月－2022 年 1 月我院收治的妊娠合并中重度脊柱側凸產婦。納入標準：① 妊娠晚期待產且于我院進行分娩的產婦；② 既往在外院或我院確診為中重度脊柱側凸（即 Cobb≥25°）。排除標準：相關病歷資料缺失。本研究已通過四川大學華西第二醫院醫學倫理委員會批準，批件號為醫學科研 2022 倫審批第（345）號。本研究屬于回顧性分析研究，已申請豁免知情同意。
1.2 研究方法
分析妊娠合并中重度脊柱側凸產婦的人口學信息、分娩方式及麻醉實施方案等相關數據。
1.3 統計學方法
采用 Excel 2019 軟件對數據進行描述性分析。計數資料采用頻數表示。計量資料采用均數或中位數（下四分位數，上四分位數）表示。
2 結果
2.1 產婦的基本情況
共納入中重度脊柱側凸產婦 9 例，均為單胎初產婦，平均年齡 29.9 歲，1 例為高齡產婦（37 歲）。產婦平均身高 139.1 cm，平均體重 52.6 kg。所有產婦入院時均于外院診斷為中重度脊柱側凸，其中 5 例于幼年確診（脊柱結核 1 例、侏儒癥 1 例、小兒麻痹癥 1 例、疑基因突變遺傳 1 例、特發性 1 例），其余 4 例于成年后體檢確診。所有產婦的 Cobb 角中位數為 42°（35°，54°）。5 例產婦存在肺通氣功能中重度受損。根據美國紐約心臟病協會心功能分級標準對納入產婦進行心功能分級，1 例產婦為心功能Ⅲ級。8 例產婦存在合并癥。見表1。
表1
產婦的基本情況、分娩方式、麻醉方式及妊娠結局
2.2 產婦的分娩方式、麻醉方式及妊娠結局
術前經產科和麻醉科仔細評估，并與產婦及家屬充分溝通，8 例產婦選擇剖宮產終止妊娠，1 例試行陰道分娩。麻醉方式的選擇：8 例選擇剖宮產的產婦中 3 例行全身麻醉（全麻），4 例行硬膜外阻滯，1 例行局部麻醉（局麻）+強化鎮靜；1 例選擇陰道分娩的產婦行硬膜外分娩鎮痛。所有產婦均安全度過手術或分娩期，5 例術后轉入重癥監護病房（intensive care unit, ICU）繼續治療，4 例術后安返病房，所有產婦均痊愈出院。胎兒結局：1 例胎兒因腦部發育畸形，產婦及家屬慎重考慮后決定終止妊娠，要求致死性引產；其余 8 例均成活，出生后 Apgar 評分為 8～10 分。見表1。
2.3 典型病例
產婦 2 合并脊髓空洞、顱底凹陷及肺功能重度受損，體格檢查顯示產婦頸部活動輕度受限，馬氏分級Ⅲ級，椎間隙觸摸不清。因產婦合并顱底凹陷，在搬動或氣管插管時扭動頸部可能壓迫顱內重要結構，故試行硬膜外麻醉，同時做好可視化插管和全麻的準備。于超聲引導下行雙點硬膜外穿刺，第 12 胸椎至第 1 腰椎間隙硬膜外向上置管，第 2～3 腰椎間隙硬膜外向下置管成功，緩慢給予 1.5%利多卡因 3 mL（內含 1∶20 萬 U 腎上腺素）作為試探劑量，觀察 5 min 后產婦無不良反應，繼續向導管內給予 3%氯普魯卡因 150 mg，至麻醉平面達到第 6 胸椎。手術順利，術中產婦生命體征平穩，術后轉入 ICU 繼續監護。
產婦 4 診斷妊娠合并脊柱側彎（胸段）、重度肺功能受損、膈疝、均小骨盆、妊娠合并慢性高血壓、妊娠合并竇性心動過速伴心律不齊（房性早搏）、心功能Ⅱ級。胸腰椎 MRI 提示脊髓圓錐受壓、椎管狹窄，同時發現左側胸腔膈疝。術前督促產婦嚴格禁飲禁食，由于產婦有嚴重脊柱后凸畸形，試行超聲引導下硬膜外麻醉失敗，考慮全麻可能有插管困難、膈疝加重及術后拔管困難，最終行局部浸潤麻醉。在作好充分全麻藥物及設備準備后，沿腹直線皮下局部注射 1%利多卡因 10 mL（內含 1∶20 萬 U 腎上腺素）逐層浸潤麻醉，術中間斷給予小劑量艾司氯胺酮及持續泵注右美托咪啶強化鎮靜，考慮到靜脈麻醉藥物對產婦呼吸的影響以及可能有反流誤吸的風險，術中保持產婦呈頭高腳低位，并準備吸引器、可視喉鏡及纖維支氣管鏡。術中產婦生命體征穩定，新生兒 Apgar 評分 10 分，母子均無呼吸抑制等不良反應。考慮到產婦有中重度阻塞性肺通氣功能障礙，未使用鎮痛泵，且我院并未開展產科術后神經阻滯，因此術后將產婦送入 ICU 繼續監測生命體征，并采用視覺模擬評分法評估產婦疼痛情況，評分≥7 分，予鹽酸羥考酮注射液 0.1 mg/kg 靜脈注射。
3 討論
本研究結果顯示，脊柱側凸的嚴重程度以及產婦的心肺功能、自身解剖結構特點會影響分娩方式和麻醉方案的決策，這與 Chan 等[6]的研究結論不一致，其研究數據顯示 51 名產婦 Cobb 角中位數為 25°（15°，40°），陰道分娩率 65.5%，剖宮產率 34.5%，椎管內麻醉率 84.5%，這與其所在地區其他健康產婦的平均剖宮產率及麻醉方案選擇無明顯差異，提示脊柱側凸對妊娠產婦麻醉決策沒有影響。但 Falick-Michaeli 等[7]的研究結果顯示，相比健康孕產婦，伴脊柱側凸產婦的椎管內麻醉率更低（30%），17 名產婦 Cobb 角中位數為 55°（40°，70°），這與本研究結果類似。目前考慮上述研究結果不一致的原因是研究對象的脊柱側凸嚴重程度不同，即產婦 Cobb 角的差異帶來合并癥及自身解剖改變的不同影響了麻醉醫師的決策。
脊柱側凸產婦多合并限制性通氣功能障礙，以肺總量、肺活量降低但呼氣流速相對正常為特征[8]。而本研究結果中產婦多以阻塞性通氣功能障礙為主，提示脊柱畸形也可影響氣管或支氣管解剖學，導致阻塞性與限制性通氣功能障礙并存。肺功能損傷導致缺氧性肺血管收縮，引起肺動脈高壓，繼而可能演變為以右心室功能改變為主的肺心病。有研究顯示，脊柱側凸的冠狀面角度是影響心臟結構和功能的獨立因素，隨著冠狀面角度的增大，對于胸腔容積的壓迫愈明顯，不僅壓縮了縱隔內心臟的發育空間，還可能因低氧血癥、酸堿平衡紊亂、交感活性增強等原因導致心律失常的發生[9]。若脊柱側凸發生在腰段，下位腰椎由于重力的作用向骨盆內突出，導致骨盆變形及產軸異常，常需剖宮產終止妊娠。若脊柱側凸發生在胸段，常合并限制性或混合性通氣功能障礙，妊娠后期腹腔壓力增加，橫隔上升，進一步加重心肺負擔。合并脊柱側凸產婦的心肺功能受損嚴重，麻醉實施困難，且極可能臨時改變麻醉方案，因此全面仔細評估麻醉風險尤其重要，相關評估應包括術前病史采集、體格檢查、呼吸系統功能評估（肺功能、血氣分析）、心功能評估（超聲心動圖、腦鈉肽及心肌酶學）、影像學檢查（評估是否有脊髓受壓或神經根牽拉）、氣管插管條件（張口度、頸部活動度）等。
本研究中 8 例剖宮產產婦主要采取 3 種麻醉方案，其中硬膜外麻醉應用最多。硬膜外麻醉可避免全麻中插管失敗及拔管困難等風險，死亡率更低[10-11]，對循環影響小，鎮痛可持續。本研究中 4 例產婦均于超聲引導下硬膜外穿刺置管成功，予小劑量多次給藥，均達到滿意麻醉平面，其中產婦 2 行雙點硬膜外麻醉，穿刺成功后分別向頭側和尾側置管，予小劑量滴定給藥，術中生命體征平穩，麻醉效果良好。硬膜外局麻藥劑量是麻醉醫生關注的重點，本研究中硬膜外均為小劑量多次給藥，根據產婦生命體征及麻醉平面調整用量，麻醉效果滿意。有研究表明，可通過改變產婦體位或使用大容量、低濃度的局麻藥物來避免單側阻滯[12-13]，對于有嚴重心血管功能損害的產婦，復合低濃度阿片類藥物與單用高濃度局麻藥相比，對產婦血流動力學的影響更小[14]。上述 4 例產婦的麻醉效果均滿意，提示盡管脊柱側凸產婦可能存在硬膜外間隙識別困難，但應用超聲成像技術使得操作可視化，提高了硬膜外穿刺的安全性和成功率，在對產婦心肺功能影響最小的同時，最大化保證了手術區域的麻醉效果。然而，對于有脊柱側凸矯治史的產婦，硬膜外麻醉可能不是最佳方案，特別是后入路矯治術產婦涉及到韌帶改變、瘢痕增長及移植骨，增加了硬脊膜意外穿破風險和干擾藥物擴散[15-17]。此外，有研究指出，對于脊柱側凸產婦，蛛網膜下腔麻醉（以下簡稱“腰麻”）可能更適合[18]，可通過腦脊液外流明確判斷穿刺成功，并且鞘內間隙受脊柱手術影響較小，有利于局麻藥擴散。但脊柱側凸產婦身材矮小，硬膜外間隙狹窄，同時蛛網膜下腔空間亦減少，正常劑量的局麻藥可能會導致高平面阻滯，易引發低血壓、呼吸抑制等[19]。本研究中考慮到給藥劑量的不確定可能使產婦循環波動劇烈，因此均未使用腰麻。本研究中的 3 例全麻產婦均由麻醉醫生、產科醫生與產婦及家屬討論手術和麻醉風險后選擇全麻。術前麻醉醫生對產婦氣道進行全面評估，排除了與脊柱側凸相關的插管困難，合并頸部異常縮短及喉頭水腫或舌體肥大時發生面罩通氣困難的風險會增加[20]，因此術前充分準備了輔助通氣裝置，對于預期氣管插管困難的產婦同時準備了清醒下纖維支氣管鏡插管等麻醉備案[14]。由于胸闊畸形和肺容量受限，產婦在常規潮氣量機械通氣時可能出現高氣道壓，術中可選擇低潮氣量（6 mL/kg）來降低氣道及胸腔內峰值壓力，以減少氣壓傷和繼發性母體血流動力學損害的風險[21]。另外，要注意脊柱側凸為惡性高熱的高危因素，因此在全麻前要特別注意排除術中發生惡性高熱的可能，必要時可進行惡性高熱易感基因檢測[22-23]，對于高風險產婦應提前準備特效藥物丹曲林，同時術中嚴密監測產婦生命體征變化[24]。本研究中另有 1 例產婦較為特殊，其合并脊髓圓錐受壓、椎管狹窄、左側胸腔膈疝，試行超聲引導下硬膜外麻醉失敗，考慮產婦情況無法耐受全麻，最終行局部浸潤麻醉。這種方法之前的相關報道較少，僅作為椎管內及全麻后的備選方案，如在緊急情況為復雜脊柱側凸產婦提供剖宮產麻醉。與其他麻醉方式相同，我們在術前準備了全套復蘇的藥物和設備，與產科醫生提前計劃在切皮前使局麻藥充分浸潤手術區域[25]，術中輔以艾司氯胺酮及右美托咪啶強化鎮靜，母子均無呼吸抑制等不良反應，這一病例可為其他復雜剖宮產麻醉方案提供參考。但需注意的是，由于脂肪層神經支配不良，在浸潤該層時可能會加大局麻藥劑量，這增加了母嬰局麻藥中毒的風險，應嚴密監測。此外，術后的鎮痛管理隨著超聲技術的發展有了更多選擇，如區域神經阻滯包括腹橫肌平面阻滯或腰方肌阻滯聯合髂腹下-髂腹股溝神經阻滯[26]。
綜上，脊柱側凸產婦在產前應接受圍手術期多學科咨詢，屆時麻醉醫生和產科醫生可以對產婦脊柱情況進行綜合評估，并討論分娩方式和麻醉方案。麻醉醫生應充分與產婦溝通不同麻醉方式的風險，包括可預見的并發癥及不能獲得滿意鎮痛效果的可能性，在進行麻醉方案抉擇時應慎重考慮，應結合產婦自身狀況及手術風險謹慎選擇。我們認為脊柱側凸產婦在超聲引導下行硬膜外或雙點硬膜外穿刺置管麻醉可能是最佳方案，其次所有產婦均應做好全麻插管準備，必要時可謹慎選擇局麻聯合靜脈輔助鎮靜方案。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
