引用本文： 陳瑜婷, 黃玲, 夏俊杰, 邱宇, 弋可, 王金誠, 陳潤嬌, 薛海詩. 中國高原地區慢性阻塞性肺疾病患病率及危險因素 Meta 分析. 華西醫學, 2023, 38(7): 1058-1064. doi: 10.7507/1002-0179.202212089 復制
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種以持續性氣流受限為主要特征的常見慢性肺部疾病，是目前全球三大死亡原因之一，日益成為全人類公共衛生事業的重大的挑戰[1]。目前國內外雖然有報道過高海拔地區慢阻肺患病率，但海拔高度與慢阻肺發病是否具有相關性還需進一步研究。本研究旨在評估我國高原地區慢阻肺流行病學特征，運用循證醫學的相關方法，對發表于國內外期刊中關于中國高原地區≥40 歲人群慢阻肺患病率及影響因素進行 Meta 分析，進一步為當前慢阻肺的臨床工作及防治提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：現況調查研究、橫斷面研究；② 研究對象：根據以往經驗[1]，納入年齡≥40 歲的中國高原地區（海拔≥1000 m）人群；③ 研究內容：探討中國高原地區人群慢阻肺患病率及相關影響因素分析；④ 影響因素：性別、年齡、吸煙情況、教育程度、體質量指數（body mass index, BMI）。
1.1.2 排除標準
① 樣本人群為特殊患病人群：如高危職業、涉及高危險因素的人群，住院患者等；② 重復發表文獻；③ 無法從原文中獲得相關數據文獻；④ 綜述、摘要或評論類文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方、維普、中華醫學全文數據庫。中文檢索詞：“慢性阻塞性肺疾病”“COPD”“慢阻肺”“流行病學”“患病率”“流行率”，英文檢索詞：“chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“prevalence”“epidemiology”“China”。檢索時限為 2010 年1月 1 日—2022 年 12 月 5 日。
PubMed 數據庫檢索式：((("Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh]) OR ((((((((Chronic Obstructive Lung Disease) OR (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases)) AND (COAD)) OR (COPD)) OR (Chronic Obstructive Airway Disease)) OR (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)) OR (Airflow Obstruction, Chronic)) AND (Chronic Airflow Obstruction))) AND ((("Morbidity"[Mesh]) OR ("Epidemiology"[Mesh])) OR ((((Social Epidemiology) OR (Epidemiologies, Social)) OR (Epidemiology, Social)) OR (Social Epidemiologies)))) AND (China) AND ((2010/01/01[PDAT] : 2022/12/05[PDAT]))
1.3 文獻篩選及數據提取
由 2 名研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選及資料提取，資料提取內容包括：第一作者、發表年份、研究地區、研究對象、海拔、性別、年齡、吸煙情況、教育程度、BMI。若存在爭議，則由雙方進行討論，或由第三方介入。
1.4 文獻質量評價
以美國醫療保健研究與質量局關于橫斷面研究質量評價標準[2]對納入文獻進行質量評估。共包括 11 個條目。總得分范圍為 0～11 分，得分≥8 分為文獻質量較高。
1.5 統計學方法
采用 Stata 17.1 軟件進行 Meta 分析，合并患病率，計算效應值（effect size, ES）及其 95%置信區間（confidence interval, CI）。采用 I2 和 Q 檢驗對納入研究的相關數據進行異質性分析，若 I2<50%且 P≥0.05，表示納入數據間具有較好同質性，可采用固定效應模型；若 I2≥50%且 P<0.05，則采用隨機效應模型進行分析。采用敏感性分析對 Meta 分析結果的穩定性進行檢測，如某篇文獻被剔除后異質性顯著降低，則說明該文獻是異質性來源之一。分別對性別、年齡、吸煙情況、教育程度、BMI、研究地區等因素進行亞組分析及 Meta 回歸分析。應用 Egger 檢驗及漏斗圖對納入文獻進行發表偏倚評估。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索文獻 7 186 篇，根據納入、排除標準篩選，最終納入 13 篇文獻[3-15]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征及文獻質量評價結果
共納入調查人群 37 230 例，均為普通居民，慢阻肺患者共 3 697 例。納入研究的質量評價平均 7.54 分。納入研究的基本特征及文獻質量評分見表1、2。
表1
納入研究基本信息特征
表2
納入研究的文獻質量評分
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總患病率
共納入 13 個研究[3-15]，異質性檢驗提示研究間存在統計學異質性（I2=97.75%，P<0.01），采用隨機效應模型分析。Meta 分析結果提示中國高海拔地區年齡≥40 歲人群慢阻肺疾病總患病率為 9.0%［95%CI（0.07，0.11）；Z=16.31，P<0.001］，見圖2。
圖2
慢阻肺總患病率 Meta 分析森林圖
2.3.2 亞組分析
亞組結果顯示，男性患病率高于女性（12.4% vs. 6.7%），吸煙患病率高于不吸煙（13.4% vs. 5.6%），61～70 歲（15.1%）、小學及以下（10.3%）、低體重（12.2%）、云南（11.5%）在組內的患病率最高（表3）。
表3
亞組分析結果
2.3.3 敏感性分析
將納入的 13 個研究[3-15]進行敏感性分析。無任何一篇文獻對本次 Meta 分析的結果造成很大的干擾，說明 Meta 分析結果較穩定，總體一致性較好。見圖3。
圖3
納入 13 篇文獻的敏感性分析
Lower CI Limit：95%置信區間下限；Upper CI Limit：95%置信區間上限；Estimate：估計值
2.3.4 亞組 Meta 回歸分析
將性別、年齡、吸煙情況、教育程度、BMI、研究地區納入進行 Meta 回歸分析，結果顯示在性別及研究地區上可解釋部分異質性來源，仍然有部分異質性未探索到來源。見表4。
表4
慢阻肺患病率的 Meta 回歸分析
2.3.5 發表偏倚
由圖4 可見，漏斗圖對稱（P=0.140），提示不存在發表偏倚。
圖4
納入 13 篇文獻 Egger 檢驗漏斗圖
3 討論
本研究共納入 13 篇橫斷面研究，研究質量均在中等及以上[16]。本研究結果顯示，2010 年 1 月—2022 年 12 月的中國高原地區年齡≥40 歲人群慢阻肺總患病率為 9.0%，低于已有研究的全國性慢阻肺患病率（12.3%、13.6%）[17-18]，與 Xiong 等[19]的系統評價結果存在差異，低于亞洲（23.00%），高于歐洲（8.00%），與美洲類似（9.00%）。本研究未發現海拔高度是慢阻肺發生的獨立危險因素。
Laniado-Laborin 等[20]認為慢阻肺患病率/嚴重程度與海拔高度呈顯著負相關。而 Horner 等[21]研究認為海拔高度與慢阻肺患病率之間沒有相關性，但海拔高度本身與未診斷的慢阻肺風險增加有關，提示高原地區存在其他危險因素，如生物暴露、室內和室外空氣污染以及經濟發展滯后等。分析本研究納入的原始文獻研究發現，高原地區的生物燃料使用率高，廚房通氣設備使用率低，導致室內空氣污染。而室內空氣污染是慢阻肺發病的主要因素之一，生物燃料廢氣可能導致氣道氧化應激反應以及引起肺部炎性反應[22]。此外有研究顯示，高原地區生活會加劇肺功能下降[23]。其他如高海拔地區長期缺氧，生理性肺動脈高壓等都可能是影響慢阻肺患病率的因素。
亞組研究結果分析顯示，在性別方面仍是男性患病率遠高于女性，這與男性作為社會主要吸煙人群密不可分；慢阻肺患病率隨著年齡增加而逐步升高，這與老年人身體機能退化、免疫力下降、健康管理意識不足等因素息息相關；吸煙作為慢阻肺的獨立危險因素，使得吸煙人群患病率遠高于不吸煙者；教育程度與慢阻肺患病率成負相關，文化水平可以影響到個人的職業特征、健康意識、疾病認知等方面；低體重人群慢阻肺患病率明顯高于超重和肥胖，可能是低體重人群營養不良，免疫力低下，肌肉力量和運動耐受性降低等因素共同造成的[24]。并且有研究指出，低體重慢阻肺患者的死亡風險更高[25]。本研究對納入的高原地區進行亞組分析，但考慮西藏、寧夏等地區原始研究過少，所獲得的結論可能存在爭議，還需更多研究進行補充。
本研究局限性分析：① 關于異質性分析，本研究納入文獻屬于橫斷面觀察性研究，缺乏隨機對照等醫學科研原則，其研究結果的偏倚往往較大；② 研究分析發現除新疆、云南等地外，我國其余高原以上地區慢阻肺患病率分析研究較少，未來的高原地區慢阻肺患病率研究還需進一步擴展；③ 就目前研究而言，沒有明確的研究結論支持慢阻肺患病率隨海拔高度的增加而增加，還需進一步的研究來驗證；④ 本研究只針對中國高原地區，未進行全球范圍分析，不能排除其他大陸的環境及種族對慢阻肺患病率的影響。
綜上所述，中國高原地區慢阻肺的患病率低于既往我國慢阻肺平均水平，海拔高度可能不能作為慢阻肺發病的獨立危險因素。對于未來的研究而言，針對高海拔地區的地理特殊性，研究其地區慢阻肺發病的危險因素仍至關重要。同時還需進行更多地理區域的研究來增強相關研究的可靠性。多地區的慢阻肺患病率的研究可為慢阻肺防治相關工作提供理論依據，同時也可對提升我國慢阻肺防治水平起到重要作用。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種以持續性氣流受限為主要特征的常見慢性肺部疾病，是目前全球三大死亡原因之一，日益成為全人類公共衛生事業的重大的挑戰[1]。目前國內外雖然有報道過高海拔地區慢阻肺患病率，但海拔高度與慢阻肺發病是否具有相關性還需進一步研究。本研究旨在評估我國高原地區慢阻肺流行病學特征，運用循證醫學的相關方法，對發表于國內外期刊中關于中國高原地區≥40 歲人群慢阻肺患病率及影響因素進行 Meta 分析，進一步為當前慢阻肺的臨床工作及防治提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：現況調查研究、橫斷面研究；② 研究對象：根據以往經驗[1]，納入年齡≥40 歲的中國高原地區（海拔≥1000 m）人群；③ 研究內容：探討中國高原地區人群慢阻肺患病率及相關影響因素分析；④ 影響因素：性別、年齡、吸煙情況、教育程度、體質量指數（body mass index, BMI）。
1.1.2 排除標準
① 樣本人群為特殊患病人群：如高危職業、涉及高危險因素的人群，住院患者等；② 重復發表文獻；③ 無法從原文中獲得相關數據文獻；④ 綜述、摘要或評論類文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方、維普、中華醫學全文數據庫。中文檢索詞：“慢性阻塞性肺疾病”“COPD”“慢阻肺”“流行病學”“患病率”“流行率”，英文檢索詞：“chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“prevalence”“epidemiology”“China”。檢索時限為 2010 年1月 1 日—2022 年 12 月 5 日。
PubMed 數據庫檢索式：((("Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh]) OR ((((((((Chronic Obstructive Lung Disease) OR (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases)) AND (COAD)) OR (COPD)) OR (Chronic Obstructive Airway Disease)) OR (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)) OR (Airflow Obstruction, Chronic)) AND (Chronic Airflow Obstruction))) AND ((("Morbidity"[Mesh]) OR ("Epidemiology"[Mesh])) OR ((((Social Epidemiology) OR (Epidemiologies, Social)) OR (Epidemiology, Social)) OR (Social Epidemiologies)))) AND (China) AND ((2010/01/01[PDAT] : 2022/12/05[PDAT]))
1.3 文獻篩選及數據提取
由 2 名研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選及資料提取，資料提取內容包括：第一作者、發表年份、研究地區、研究對象、海拔、性別、年齡、吸煙情況、教育程度、BMI。若存在爭議，則由雙方進行討論，或由第三方介入。
1.4 文獻質量評價
以美國醫療保健研究與質量局關于橫斷面研究質量評價標準[2]對納入文獻進行質量評估。共包括 11 個條目。總得分范圍為 0～11 分，得分≥8 分為文獻質量較高。
1.5 統計學方法
采用 Stata 17.1 軟件進行 Meta 分析，合并患病率，計算效應值（effect size, ES）及其 95%置信區間（confidence interval, CI）。采用 I2 和 Q 檢驗對納入研究的相關數據進行異質性分析，若 I2<50%且 P≥0.05，表示納入數據間具有較好同質性，可采用固定效應模型；若 I2≥50%且 P<0.05，則采用隨機效應模型進行分析。采用敏感性分析對 Meta 分析結果的穩定性進行檢測，如某篇文獻被剔除后異質性顯著降低，則說明該文獻是異質性來源之一。分別對性別、年齡、吸煙情況、教育程度、BMI、研究地區等因素進行亞組分析及 Meta 回歸分析。應用 Egger 檢驗及漏斗圖對納入文獻進行發表偏倚評估。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索文獻 7 186 篇，根據納入、排除標準篩選，最終納入 13 篇文獻[3-15]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征及文獻質量評價結果
共納入調查人群 37 230 例，均為普通居民，慢阻肺患者共 3 697 例。納入研究的質量評價平均 7.54 分。納入研究的基本特征及文獻質量評分見表1、2。
表1
納入研究基本信息特征
表2
納入研究的文獻質量評分
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總患病率
共納入 13 個研究[3-15]，異質性檢驗提示研究間存在統計學異質性（I2=97.75%，P<0.01），采用隨機效應模型分析。Meta 分析結果提示中國高海拔地區年齡≥40 歲人群慢阻肺疾病總患病率為 9.0%［95%CI（0.07，0.11）；Z=16.31，P<0.001］，見圖2。
圖2
慢阻肺總患病率 Meta 分析森林圖
2.3.2 亞組分析
亞組結果顯示，男性患病率高于女性（12.4% vs. 6.7%），吸煙患病率高于不吸煙（13.4% vs. 5.6%），61～70 歲（15.1%）、小學及以下（10.3%）、低體重（12.2%）、云南（11.5%）在組內的患病率最高（表3）。
表3
亞組分析結果
2.3.3 敏感性分析
將納入的 13 個研究[3-15]進行敏感性分析。無任何一篇文獻對本次 Meta 分析的結果造成很大的干擾，說明 Meta 分析結果較穩定，總體一致性較好。見圖3。
圖3
納入 13 篇文獻的敏感性分析
Lower CI Limit：95%置信區間下限；Upper CI Limit：95%置信區間上限；Estimate：估計值
2.3.4 亞組 Meta 回歸分析
將性別、年齡、吸煙情況、教育程度、BMI、研究地區納入進行 Meta 回歸分析，結果顯示在性別及研究地區上可解釋部分異質性來源，仍然有部分異質性未探索到來源。見表4。
表4
慢阻肺患病率的 Meta 回歸分析
2.3.5 發表偏倚
由圖4 可見，漏斗圖對稱（P=0.140），提示不存在發表偏倚。
圖4
納入 13 篇文獻 Egger 檢驗漏斗圖
3 討論
本研究共納入 13 篇橫斷面研究，研究質量均在中等及以上[16]。本研究結果顯示，2010 年 1 月—2022 年 12 月的中國高原地區年齡≥40 歲人群慢阻肺總患病率為 9.0%，低于已有研究的全國性慢阻肺患病率（12.3%、13.6%）[17-18]，與 Xiong 等[19]的系統評價結果存在差異，低于亞洲（23.00%），高于歐洲（8.00%），與美洲類似（9.00%）。本研究未發現海拔高度是慢阻肺發生的獨立危險因素。
Laniado-Laborin 等[20]認為慢阻肺患病率/嚴重程度與海拔高度呈顯著負相關。而 Horner 等[21]研究認為海拔高度與慢阻肺患病率之間沒有相關性，但海拔高度本身與未診斷的慢阻肺風險增加有關，提示高原地區存在其他危險因素，如生物暴露、室內和室外空氣污染以及經濟發展滯后等。分析本研究納入的原始文獻研究發現，高原地區的生物燃料使用率高，廚房通氣設備使用率低，導致室內空氣污染。而室內空氣污染是慢阻肺發病的主要因素之一，生物燃料廢氣可能導致氣道氧化應激反應以及引起肺部炎性反應[22]。此外有研究顯示，高原地區生活會加劇肺功能下降[23]。其他如高海拔地區長期缺氧，生理性肺動脈高壓等都可能是影響慢阻肺患病率的因素。
亞組研究結果分析顯示，在性別方面仍是男性患病率遠高于女性，這與男性作為社會主要吸煙人群密不可分；慢阻肺患病率隨著年齡增加而逐步升高，這與老年人身體機能退化、免疫力下降、健康管理意識不足等因素息息相關；吸煙作為慢阻肺的獨立危險因素，使得吸煙人群患病率遠高于不吸煙者；教育程度與慢阻肺患病率成負相關，文化水平可以影響到個人的職業特征、健康意識、疾病認知等方面；低體重人群慢阻肺患病率明顯高于超重和肥胖，可能是低體重人群營養不良，免疫力低下，肌肉力量和運動耐受性降低等因素共同造成的[24]。并且有研究指出，低體重慢阻肺患者的死亡風險更高[25]。本研究對納入的高原地區進行亞組分析，但考慮西藏、寧夏等地區原始研究過少，所獲得的結論可能存在爭議，還需更多研究進行補充。
本研究局限性分析：① 關于異質性分析，本研究納入文獻屬于橫斷面觀察性研究，缺乏隨機對照等醫學科研原則，其研究結果的偏倚往往較大；② 研究分析發現除新疆、云南等地外，我國其余高原以上地區慢阻肺患病率分析研究較少，未來的高原地區慢阻肺患病率研究還需進一步擴展；③ 就目前研究而言，沒有明確的研究結論支持慢阻肺患病率隨海拔高度的增加而增加，還需進一步的研究來驗證；④ 本研究只針對中國高原地區，未進行全球范圍分析，不能排除其他大陸的環境及種族對慢阻肺患病率的影響。
綜上所述，中國高原地區慢阻肺的患病率低于既往我國慢阻肺平均水平，海拔高度可能不能作為慢阻肺發病的獨立危險因素。對于未來的研究而言，針對高海拔地區的地理特殊性，研究其地區慢阻肺發病的危險因素仍至關重要。同時還需進行更多地理區域的研究來增強相關研究的可靠性。多地區的慢阻肺患病率的研究可為慢阻肺防治相關工作提供理論依據，同時也可對提升我國慢阻肺防治水平起到重要作用。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
