急性呼吸窘迫綜合征是一種由多種原因引起的、以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，其病因復雜多樣，病死率高。肺活檢技術可給予此類患者精確的組織病理學診斷以指導治療并改善預后。目前肺活檢技術包括手術肺活檢、經支氣管冷凍肺活檢、經支氣管鏡肺活檢、經皮穿刺肺活檢等。手術肺活檢診斷率高，但創傷大，實施難度高；經支氣管冷凍肺活檢診斷率相對高，并發癥可接受；經支氣管鏡肺活檢創傷小但診斷率偏低；經皮穿刺肺活檢診斷率較高，并發癥相對少。對于需行肺活檢的急性呼吸窘迫綜合征患者，根據不同術式的有效性、安全性以及適用情況進行選擇十分重要。
引用本文： 何倩, 王業. 肺活檢術在急性呼吸窘迫綜合征中的應用及展望. 華西醫學, 2023, 38(1): 12-17. doi: 10.7507/1002-0179.202212082 復制
急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是一組由多種病因導致的、臨床表現為急性發作的頑固性低氧血癥的臨床綜合征，在 50 多年前已被描述，常規呼吸治療方法常常對其無效[1]。1994 年美國歐洲共識會議[2]和 2012 年柏林定義[3]都對 ARDS 進行了臨床定義，更便于臨床實踐應用，但 ARDS 并不是一種疾病，而是一組綜合征[4]，其病因復雜多樣，有時采取常規手段很難獲得病因診斷[5]。既往的概念中，彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage, DAD）被認為是 ARDS 的特征性病理改變，但越來越多的肺活檢結果提示 DAD 并非 ARDS 的特征性改變，在一項研究中 DAD 僅占 ARDS 患者的 44%[6]。此外，感染、肺纖維化、腫瘤也是 ARDS 的重要病因[7-8]。盡管隨著呼吸與危重癥醫學的高度發展，此類患者可獲得強力呼吸支持，但由于其病因呈多樣化，ARDS 仍是重癥監護病房中導致患者死亡的重要原因。有報道稱，在有肺部浸潤性改變的 ARDS 患者中，5%～15% 的需要機械通氣的危重癥患者在最初的診斷評估后并沒有確定病因[9]。而 ARDS 患者的病死率相當高，1998 年，Reynolds 等[10]報道的 ARDS 病死率為 36%～52%。有報道指出，對初始診斷時病因不明的 ARDS 患者，積極行肺活檢可為 70% 以上的患者獲得明確診斷，改變治療方案[11]。根據標本采集方式的不同，肺活檢可分為手術肺活檢、經支氣管冷凍肺活檢、經支氣管鏡肺活檢、經皮穿刺肺活檢。這幾種術式的風險、獲益各有不同。對于 ARDS 患者，因其本身存在呼吸衰竭、正壓通氣等基礎情況，如何選擇合適的活檢方式，對提高活檢診斷率以及減少并發癥至關重要。
1 各種術式獲益及風險性
1.1 手術肺活檢
手術肺活檢包括電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）以及開胸肺活檢，大部分由胸外科醫生在手術室進行操作，也有少部分在床旁進行[12]。開胸操作時長為（69±31） min，VATS 操作時長為（93.0±63.9） min[13]。手術肺活檢的優點是所取得的肺組織較大，取材成功率高，診斷率通常為 80%～100%[14-16]，被視為金標準[17]。但作為創傷性最大的術式，其并發癥發生率也較高，總并發癥發生率為 8%～56%[12, 14, 18-25]，其中持續漏氣和氣胸最為常見，可占并發癥的 2%～70%[11, 22, 26-28]，其他并發癥包括輕到重度的出血、感染、肺栓塞、空氣栓塞、感染性休克、腎衰竭等。Libby 等[8]關于手術肺活檢的 meta 分析中，手術肺活檢對 ARDS 的診斷率為 84%，73% 的患者改變了治療方案，并發癥發生率為 22%，但與開胸肺活檢相關的死亡很罕見。Wong 等[26]的 meta 分析提示，512 例插管患者共獲得 530 例病理結果，78% 的患者在肺活檢后發生了治療改變，并發癥發生率為 29%，其中大多數患者（71%）為持續性漏氣，1 例發生圍手術期死亡。Papazian 等[11]的報道將活檢的貢獻定義為“導致添加一種新藥的結果”，其中 78% 的支氣管肺泡灌洗陰性患者在開胸肺活檢后添加了新藥，其生存率高于沒有添加新藥的患者（67% vs. 15%），通過生存分析，作者認為開胸肺活檢對于 ARDS 患者的生存獲益是有用的。
持續漏氣會增加 ARDS 合并機械通氣患者的管理難度，可能導致機械通氣持續時間延長、住院時間延長和住院死亡率上升[29]。VATS 在世界范圍內已經在很大程度上取代了開胸手術，但仍有 25% 的 VATS 因取材不足或其他困難需要開胸[16]，VATS 術后的潛在并發癥仍然包括術后疼痛和漏氣、低氧血癥、肺不張、出血和傷口感染。
1.2 經支氣管冷凍肺活檢
經支氣管冷凍肺活檢通過纖維支氣管鏡插入冷凍探針取得肺組織，可以在床旁或纖維支氣管鏡室操作，所獲取的肺組織相對較大，表面積可為 9.0～64.2 mm2[6, 30-39]。Rodrigues 等[40]于 2022 年發表的系統評價提示，冷凍肺活檢對間質性肺炎的綜合診斷率達 76.8%，如果病例數超過 70 例，這一診斷率可達 80.7%，具有與外科手術肺活檢相近的診斷效能[41]，被認為可作為間質性肺炎的首選活檢方式[42]。但如果所取標本過小（如直徑 2～3 mm），經支氣管冷凍肺活檢可能并不比常規經支氣管鏡活檢診斷率高[43]。經支氣管冷凍肺活檢提供了足夠的組織學信息，與手術肺活檢相比，風險更低[43]，尤其是在影像導航技術（如錐形束 CT、徑向超聲支氣管鏡）的輔助下進行，可進一步減少操作風險[44]。Cooley 等[45]研究了 11 例機械通氣的 ARDS 患者，經支氣管冷凍肺活檢診斷率為 82%，術后 36% 發生氣胸，18% 發生持續漏氣，中-重度出血占 9.1%。
Zhou 等[6]對 5 例 ARDS 患者實行經支氣管冷凍肺活檢，所取標本的表面積為 20～42 mm2，平均 27.1 mm2，診斷率達到 100%；該作者將自身研究及其他 4 個同類研究共 25 例患者數據匯總得出的總診斷率為 92%，并發癥主要為氣胸（16%）、顯著出血（12%）和持續漏氣（8%），沒有出現與該操作相關的死亡病例，與非重癥患者的并發癥發生率[46]相似。Hetzel 等[47]的研究提示在較矮的患者中大型冷凍探針的出血風險增加，可能是因為身高與肺的大小相關；另外，出血風險與進行活檢操作的次數相關，活檢次數越多，發生嚴重出血的可能性就越高。
1.3 經支氣管鏡肺活檢
經支氣管鏡肺活檢是指經纖維支氣管鏡的活檢孔插入活檢鉗取得肺組織，是一種較為常見的活檢技術，風險相對較小，但是所獲取標本亦較小，診斷率差異較大，波動于 35.7%～100%[48-55]，且容易出現組織被擠壓變形等影響診斷率的情況。但在使用超聲支氣管鏡檢查等導航技術后經支氣管鏡肺活檢的診斷率可以獲得提高[56]。經支氣管鏡肺活檢創傷性更小，所以并發癥發生率低，其中最常見的是氣胸，發生率為 0%～19%[48-49, 51-52, 55, 57]。Ghiani 等[7]分析了 42 例行經支氣管鏡肺活檢手術的機械通氣患者，總診斷率為 88.1%，不良反應發生率為 11.9%（最常見的是氣胸和輕微出血），僅 40.5% 的患者治療方法發生了改變，沒有證據表明這些患者的生存率得到改善。Bulpa 等[55]分析了 38 例機械通氣患者接受經支氣管鏡肺活檢的診斷率為 63%，聯合支氣管肺泡灌洗術后診斷率可達 74%。Burns 等[54]分析對比了 41 例機械通氣呼吸衰竭患者行手術肺活檢和經支氣管鏡肺活檢的結果，經支氣管鏡肺活檢診斷率比手術肺活檢低 33%。可以看出，在不同的研究中所得出的經支氣管鏡肺活檢的診斷率差異較大。雖然創傷較小，但較之手術肺活檢，經支氣管鏡肺活檢的診斷率仍有一定差距。
1.4 經皮穿刺肺活檢
CT 或超聲引導下的經皮穿刺肺活檢臨床應用逐漸增多，適用于影像學提示雙肺外帶有明顯病變或不明原因的彌漫性間質性肺疾病，所獲取肺組織相對較大，診斷率高。國內一項研究報道的 10 例 ARDS 患者進行經皮穿刺肺活檢的診斷率為 70%[58]。對于初次經支氣管鏡肺活檢未得到理想結果的患者，經皮穿刺肺活檢可能是一種更有效的診斷方式[59]。該研究中所有患者均未出現穿刺并發癥[58]，但基于病例數較少，以及回顧性研究的局限性，并不能由此得出經皮穿刺肺活檢在 ARDS 患者中安全性高的結論。實際上，該操作仍存在一定風險性，大咯血、肺出血、肺靜脈空氣栓塞和大量血胸等事件可能會導致患者死亡。一項系統評價提示，經皮穿刺肺活檢系統性空氣栓塞發生率為 0.8%，其中 1/3 的患者死亡[60]。除此之外的并發癥有氣胸、肺出血、血胸、心臟壓塞[61- 62]。對于正壓通氣患者，出血和氣胸的風險更大。我們團隊近期報道的支氣管阻斷超聲引導經皮穿刺肺活檢術在該術式的基礎上進行了改良，通過預先放置支氣管阻斷器到目標支氣管，減少了出血和氣胸的風險[63]，具有很好的應用前景，但其仍在臨床研究階段，安全性和有效性有待探索。
2 術式選擇及可行性
上述 4 種肺活檢術的優缺點比較見表1。對于需行肺活檢的 ARDS 患者，根據不同術式的有效性、安全性以及適用情況進行選擇十分重要。
表1
各種肺活檢術優缺點比較
開胸肺活檢需要在手術室中由胸外科醫生進行，而其他術式可以在手術室，有的也可以在床旁或是支氣管鏡室進行。傳統上，手術肺活檢被認為是診斷肺實質病變的金標準。然而，其因高創傷高風險性，所耗費的人力資源、財力是最高的，患者的接受度也最低，除非有任何主要禁忌證，否則通常首選其他侵入性較小的方法，只有在獲得診斷后會改變治療方案，且潛在疾病的死亡率不高時，才應考慮這種方法[17]。
相對于開胸肺活檢，經支氣管冷凍肺活檢可由肺科介入醫生實施，對醫生技能的要求更低，患者和通氣條件更容易管理。此外，經支氣管冷凍肺活檢的成本遠低于手術肺活檢[64]。在中國，經支氣管冷凍肺活檢的總成本約為 1 萬元，而手術肺活檢的總成本約為 5 萬元[6]。
在缺乏導航時，經支氣管鏡肺活檢一般不用于外周病變，而 ARDS 患者病變多為彌漫性病變，作為相對而言創傷最小的術式，經支氣管鏡肺活檢診斷的效能也最低，這可能和所取標本最小以及標本容易產生擠壓偽影有關。聯合超聲支氣管鏡檢查導航或支氣管肺泡灌洗，可以增加經支氣管鏡肺活檢的診斷率。
經皮穿刺肺活檢操作簡單，操作時間短，患者耐受程度高，并發癥發生率可接受，對重癥患者能幫助明確診斷、指導治療，尤其是對于進行經支氣管鏡肺活檢未獲得診斷的患者，推薦進行經皮穿刺肺活檢。但其對于正壓通氣患者風險性高，目前經過改良的支氣管阻斷超聲引導經皮穿刺肺活檢技術能有效減少正壓通氣患者的出血和氣胸風險[63]，但該研究所涉及的例數較少，需要更大樣本量的研究進一步探索。
3 結語
ARDS 患者病因復雜多樣，部分患者經過經驗性治療效果不佳，需要肺活檢取得肺組織進行組織病理學檢查。目前肺活檢技術中，手術肺活檢診斷率高，所取得標本最大，但是對于團隊、場所要求高，費用昂貴，并發癥多，需要謹慎評估風險獲益。經支氣管鏡肺活檢相對安全，操作相對容易，并發癥少，但診斷率不高。經支氣管冷凍肺活檢在 ARDS 中的安全性和潛在價值尚未確定，相比之下風險性較之經支氣管鏡肺活檢更高，但診斷率也相對更高。經皮穿刺肺活檢在這幾種術式中，診斷率較高，但對正壓通氣患者仍有較高的出血、氣胸風險，改良術式支氣管阻斷超聲引導經皮穿刺肺活檢對于出血風險的控制更是值得展望，但目前的研究例數尚較少。未來，對術式進行創新改進，減少創傷性、獲得更高的診斷率是一個趨勢。開展更多病例數的前瞻性多中心研究，對于各種術式給予流程和指標定義的標準化也是必要的。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是一組由多種病因導致的、臨床表現為急性發作的頑固性低氧血癥的臨床綜合征，在 50 多年前已被描述，常規呼吸治療方法常常對其無效[1]。1994 年美國歐洲共識會議[2]和 2012 年柏林定義[3]都對 ARDS 進行了臨床定義，更便于臨床實踐應用，但 ARDS 并不是一種疾病，而是一組綜合征[4]，其病因復雜多樣，有時采取常規手段很難獲得病因診斷[5]。既往的概念中，彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage, DAD）被認為是 ARDS 的特征性病理改變，但越來越多的肺活檢結果提示 DAD 并非 ARDS 的特征性改變，在一項研究中 DAD 僅占 ARDS 患者的 44%[6]。此外，感染、肺纖維化、腫瘤也是 ARDS 的重要病因[7-8]。盡管隨著呼吸與危重癥醫學的高度發展，此類患者可獲得強力呼吸支持，但由于其病因呈多樣化，ARDS 仍是重癥監護病房中導致患者死亡的重要原因。有報道稱，在有肺部浸潤性改變的 ARDS 患者中，5%～15% 的需要機械通氣的危重癥患者在最初的診斷評估后并沒有確定病因[9]。而 ARDS 患者的病死率相當高，1998 年，Reynolds 等[10]報道的 ARDS 病死率為 36%～52%。有報道指出，對初始診斷時病因不明的 ARDS 患者，積極行肺活檢可為 70% 以上的患者獲得明確診斷，改變治療方案[11]。根據標本采集方式的不同，肺活檢可分為手術肺活檢、經支氣管冷凍肺活檢、經支氣管鏡肺活檢、經皮穿刺肺活檢。這幾種術式的風險、獲益各有不同。對于 ARDS 患者，因其本身存在呼吸衰竭、正壓通氣等基礎情況，如何選擇合適的活檢方式，對提高活檢診斷率以及減少并發癥至關重要。
1 各種術式獲益及風險性
1.1 手術肺活檢
手術肺活檢包括電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）以及開胸肺活檢，大部分由胸外科醫生在手術室進行操作，也有少部分在床旁進行[12]。開胸操作時長為（69±31） min，VATS 操作時長為（93.0±63.9） min[13]。手術肺活檢的優點是所取得的肺組織較大，取材成功率高，診斷率通常為 80%～100%[14-16]，被視為金標準[17]。但作為創傷性最大的術式，其并發癥發生率也較高，總并發癥發生率為 8%～56%[12, 14, 18-25]，其中持續漏氣和氣胸最為常見，可占并發癥的 2%～70%[11, 22, 26-28]，其他并發癥包括輕到重度的出血、感染、肺栓塞、空氣栓塞、感染性休克、腎衰竭等。Libby 等[8]關于手術肺活檢的 meta 分析中，手術肺活檢對 ARDS 的診斷率為 84%，73% 的患者改變了治療方案，并發癥發生率為 22%，但與開胸肺活檢相關的死亡很罕見。Wong 等[26]的 meta 分析提示，512 例插管患者共獲得 530 例病理結果，78% 的患者在肺活檢后發生了治療改變，并發癥發生率為 29%，其中大多數患者（71%）為持續性漏氣，1 例發生圍手術期死亡。Papazian 等[11]的報道將活檢的貢獻定義為“導致添加一種新藥的結果”，其中 78% 的支氣管肺泡灌洗陰性患者在開胸肺活檢后添加了新藥，其生存率高于沒有添加新藥的患者（67% vs. 15%），通過生存分析，作者認為開胸肺活檢對于 ARDS 患者的生存獲益是有用的。
持續漏氣會增加 ARDS 合并機械通氣患者的管理難度，可能導致機械通氣持續時間延長、住院時間延長和住院死亡率上升[29]。VATS 在世界范圍內已經在很大程度上取代了開胸手術，但仍有 25% 的 VATS 因取材不足或其他困難需要開胸[16]，VATS 術后的潛在并發癥仍然包括術后疼痛和漏氣、低氧血癥、肺不張、出血和傷口感染。
1.2 經支氣管冷凍肺活檢
經支氣管冷凍肺活檢通過纖維支氣管鏡插入冷凍探針取得肺組織，可以在床旁或纖維支氣管鏡室操作，所獲取的肺組織相對較大，表面積可為 9.0～64.2 mm2[6, 30-39]。Rodrigues 等[40]于 2022 年發表的系統評價提示，冷凍肺活檢對間質性肺炎的綜合診斷率達 76.8%，如果病例數超過 70 例，這一診斷率可達 80.7%，具有與外科手術肺活檢相近的診斷效能[41]，被認為可作為間質性肺炎的首選活檢方式[42]。但如果所取標本過小（如直徑 2～3 mm），經支氣管冷凍肺活檢可能并不比常規經支氣管鏡活檢診斷率高[43]。經支氣管冷凍肺活檢提供了足夠的組織學信息，與手術肺活檢相比，風險更低[43]，尤其是在影像導航技術（如錐形束 CT、徑向超聲支氣管鏡）的輔助下進行，可進一步減少操作風險[44]。Cooley 等[45]研究了 11 例機械通氣的 ARDS 患者，經支氣管冷凍肺活檢診斷率為 82%，術后 36% 發生氣胸，18% 發生持續漏氣，中-重度出血占 9.1%。
Zhou 等[6]對 5 例 ARDS 患者實行經支氣管冷凍肺活檢，所取標本的表面積為 20～42 mm2，平均 27.1 mm2，診斷率達到 100%；該作者將自身研究及其他 4 個同類研究共 25 例患者數據匯總得出的總診斷率為 92%，并發癥主要為氣胸（16%）、顯著出血（12%）和持續漏氣（8%），沒有出現與該操作相關的死亡病例，與非重癥患者的并發癥發生率[46]相似。Hetzel 等[47]的研究提示在較矮的患者中大型冷凍探針的出血風險增加，可能是因為身高與肺的大小相關；另外，出血風險與進行活檢操作的次數相關，活檢次數越多，發生嚴重出血的可能性就越高。
1.3 經支氣管鏡肺活檢
經支氣管鏡肺活檢是指經纖維支氣管鏡的活檢孔插入活檢鉗取得肺組織，是一種較為常見的活檢技術，風險相對較小，但是所獲取標本亦較小，診斷率差異較大，波動于 35.7%～100%[48-55]，且容易出現組織被擠壓變形等影響診斷率的情況。但在使用超聲支氣管鏡檢查等導航技術后經支氣管鏡肺活檢的診斷率可以獲得提高[56]。經支氣管鏡肺活檢創傷性更小，所以并發癥發生率低，其中最常見的是氣胸，發生率為 0%～19%[48-49, 51-52, 55, 57]。Ghiani 等[7]分析了 42 例行經支氣管鏡肺活檢手術的機械通氣患者，總診斷率為 88.1%，不良反應發生率為 11.9%（最常見的是氣胸和輕微出血），僅 40.5% 的患者治療方法發生了改變，沒有證據表明這些患者的生存率得到改善。Bulpa 等[55]分析了 38 例機械通氣患者接受經支氣管鏡肺活檢的診斷率為 63%，聯合支氣管肺泡灌洗術后診斷率可達 74%。Burns 等[54]分析對比了 41 例機械通氣呼吸衰竭患者行手術肺活檢和經支氣管鏡肺活檢的結果，經支氣管鏡肺活檢診斷率比手術肺活檢低 33%。可以看出，在不同的研究中所得出的經支氣管鏡肺活檢的診斷率差異較大。雖然創傷較小，但較之手術肺活檢，經支氣管鏡肺活檢的診斷率仍有一定差距。
1.4 經皮穿刺肺活檢
CT 或超聲引導下的經皮穿刺肺活檢臨床應用逐漸增多，適用于影像學提示雙肺外帶有明顯病變或不明原因的彌漫性間質性肺疾病，所獲取肺組織相對較大，診斷率高。國內一項研究報道的 10 例 ARDS 患者進行經皮穿刺肺活檢的診斷率為 70%[58]。對于初次經支氣管鏡肺活檢未得到理想結果的患者，經皮穿刺肺活檢可能是一種更有效的診斷方式[59]。該研究中所有患者均未出現穿刺并發癥[58]，但基于病例數較少，以及回顧性研究的局限性，并不能由此得出經皮穿刺肺活檢在 ARDS 患者中安全性高的結論。實際上，該操作仍存在一定風險性，大咯血、肺出血、肺靜脈空氣栓塞和大量血胸等事件可能會導致患者死亡。一項系統評價提示，經皮穿刺肺活檢系統性空氣栓塞發生率為 0.8%，其中 1/3 的患者死亡[60]。除此之外的并發癥有氣胸、肺出血、血胸、心臟壓塞[61- 62]。對于正壓通氣患者，出血和氣胸的風險更大。我們團隊近期報道的支氣管阻斷超聲引導經皮穿刺肺活檢術在該術式的基礎上進行了改良，通過預先放置支氣管阻斷器到目標支氣管，減少了出血和氣胸的風險[63]，具有很好的應用前景，但其仍在臨床研究階段，安全性和有效性有待探索。
2 術式選擇及可行性
上述 4 種肺活檢術的優缺點比較見表1。對于需行肺活檢的 ARDS 患者，根據不同術式的有效性、安全性以及適用情況進行選擇十分重要。
表1
各種肺活檢術優缺點比較
開胸肺活檢需要在手術室中由胸外科醫生進行，而其他術式可以在手術室，有的也可以在床旁或是支氣管鏡室進行。傳統上，手術肺活檢被認為是診斷肺實質病變的金標準。然而，其因高創傷高風險性，所耗費的人力資源、財力是最高的，患者的接受度也最低，除非有任何主要禁忌證，否則通常首選其他侵入性較小的方法，只有在獲得診斷后會改變治療方案，且潛在疾病的死亡率不高時，才應考慮這種方法[17]。
相對于開胸肺活檢，經支氣管冷凍肺活檢可由肺科介入醫生實施，對醫生技能的要求更低，患者和通氣條件更容易管理。此外，經支氣管冷凍肺活檢的成本遠低于手術肺活檢[64]。在中國，經支氣管冷凍肺活檢的總成本約為 1 萬元，而手術肺活檢的總成本約為 5 萬元[6]。
在缺乏導航時，經支氣管鏡肺活檢一般不用于外周病變，而 ARDS 患者病變多為彌漫性病變，作為相對而言創傷最小的術式，經支氣管鏡肺活檢診斷的效能也最低，這可能和所取標本最小以及標本容易產生擠壓偽影有關。聯合超聲支氣管鏡檢查導航或支氣管肺泡灌洗，可以增加經支氣管鏡肺活檢的診斷率。
經皮穿刺肺活檢操作簡單，操作時間短，患者耐受程度高，并發癥發生率可接受，對重癥患者能幫助明確診斷、指導治療，尤其是對于進行經支氣管鏡肺活檢未獲得診斷的患者，推薦進行經皮穿刺肺活檢。但其對于正壓通氣患者風險性高，目前經過改良的支氣管阻斷超聲引導經皮穿刺肺活檢技術能有效減少正壓通氣患者的出血和氣胸風險[63]，但該研究所涉及的例數較少，需要更大樣本量的研究進一步探索。
3 結語
ARDS 患者病因復雜多樣，部分患者經過經驗性治療效果不佳，需要肺活檢取得肺組織進行組織病理學檢查。目前肺活檢技術中，手術肺活檢診斷率高，所取得標本最大，但是對于團隊、場所要求高，費用昂貴，并發癥多，需要謹慎評估風險獲益。經支氣管鏡肺活檢相對安全，操作相對容易，并發癥少，但診斷率不高。經支氣管冷凍肺活檢在 ARDS 中的安全性和潛在價值尚未確定，相比之下風險性較之經支氣管鏡肺活檢更高，但診斷率也相對更高。經皮穿刺肺活檢在這幾種術式中，診斷率較高，但對正壓通氣患者仍有較高的出血、氣胸風險，改良術式支氣管阻斷超聲引導經皮穿刺肺活檢對于出血風險的控制更是值得展望，但目前的研究例數尚較少。未來，對術式進行創新改進，減少創傷性、獲得更高的診斷率是一個趨勢。開展更多病例數的前瞻性多中心研究，對于各種術式給予流程和指標定義的標準化也是必要的。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
