引用本文： 楊林華, 羅源, 敬基剛, 莊華, 李永忠. 腔內雙平面超聲對盆底肌結構及功能評估的初步探討. 華西醫學, 2023, 38(4): 559-566. doi: 10.7507/1002-0179.202212003 復制
在盆底支撐結構中，盆底肌群的支撐作用至關重要，盆底肌結構及功能的評估對于診療女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction, PFD）具有重要意義，有利于保證 PFD 患者得到早期預防和干預。肛門括約肌復合體（anal sphincter complex, ASC）是女性盆底肌的重要組成部分之一，主要包括恥骨直腸肌（puborectalis muscle, PRM）、肛門內括約肌（internal anal sphincter, IAS）、肛門外括約肌（external anal sphincter, EAS）以及聯合縱肌（conjoined longitudinal muscle, CLM）[1-2]，它們在維持肛管正常控便、排便功能上發揮著重要作用，其薄弱或損傷會引起繼發性排便、排氣失禁等癥狀[3-5]。會陰體（perineal body, PB）是支持盆底第三水平的錐形纖維肌肉結節，其頭端是直腸陰道隔，尾端是會陰部皮膚，前面是陰道后壁，后面是直腸肛管前壁。PB 損傷后組織松弛，張力減低，對盆腔臟器的支持作用也隨之減弱，從而引發一系列 PFD 相關癥狀，嚴重降低了患者的生活質量[6]。
現有的評估盆底肌功能的方法主要通過評價其彈性肌力來實現，肛門直腸指診、高分辨率肛門直腸測壓（high resolutionanorectal manometry, HRAM）[7]及盆底肌電圖[8]被先后嘗試應用于臨床，但均因各種受限因素而未能被推廣。MRI 有良好的組織對比度，能進行全面盆底功能評估[9]，但 MRI 無法對盆底肌的彈性進行動態量化評估。經腔內雙平面超聲（transluminal dual plane ultrasound, TDPU）探頭側方有 2 個聲束發射器，近年來憑借其組織高穿透力和圖像高分辨率的優勢被廣泛用于前列腺、直腸及肛周檢查[10-11]。目前，尚未有文獻將 TDPU 應用于盆底肌的評估，因此本研究將探索 TDPU 應用于評估成年女性 ASC 及 PB 結構及功能的可行性，以期為女性 PFD 的診斷提供新的聲像學方法。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2022 年 5 月—11 月來四川大學華西醫院超聲醫學科就診的非肛腸疾病患者、醫院員工及醫院員工的親屬志愿者。
納入標準：① 年齡>18 歲且有性生活史的女性；② 無神經系統及精神障礙性疾病；③ 檢查依從性好。排除標準：① 有肛瘺、肛直腸手術或創傷、生殖器癌或結直腸癌病史的女性；② 有陰道腫物及明顯排尿、排便障礙者；③ 有嚴重會陰撕裂史者；④ 有盆腔巨大占位或盆底手術病史者；⑤ 孕婦及產后時間<2 年者；⑥ 月經期或有陰道不規則出血者。剔除標準：超聲診斷盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse, POP）與盆底器官脫垂量化（pelvic organ prolapse quantification, POP-Q）評分診斷結果不一致者及盆底肌測值有爭議者。
本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批（2022 年審 933 號），所有受檢者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
所有受檢者在檢查前均進行問卷調查，同時均進行經會陰超聲（transperineal ultrasound, TPUS）檢查，然后立刻進行 POP-Q 評分。將超聲檢查與 POP-Q 評分結果均符合 POP 的受檢者分為 POP 組，反之，均未見 POP 者分為正常組。最后，兩組受檢者均同時接受 TDPU 檢查。
根據樣本量計算公式 n=(ua/2σ/δ)2 ，ua/2=1.96，σ=1.20，δ=0.2 計算樣本量。按公式算出本研究所需正常組樣本量為 138 例，考慮到 POP 組樣本量需≥1/3 倍正常組，即≥46 例，因此總樣本量需≥184 例。
1.2.2 問卷調查
對受檢者進行個人基本情況問卷調查。調查內容包括：姓名、年齡、身高、體重、孕次、產次、分娩方式及新生兒出生體重。
1.2.3 TPUS檢查
采用邁瑞 Resona R9 彩色多普勒超聲檢查儀，配備 SC6-1U 二維凸陣探頭（頻率 4～8 MHz），檢查前囑受檢者排空大小便，取膀胱截石位，探頭覆無菌隔離膜于會陰部探查，取正中矢狀切面。依照美國醫學超聲研究所與國際婦科泌尿協會聯合制定的泌尿婦科超聲檢查操作實踐[12]，于受檢者恥骨聯合后下緣做一條水平參考線，分別在靜息狀態及最大 Valsalva 狀態下，測量膀胱后壁最低點（lowest point of the posterior wall of the bladder, LPB）、宮頸最低點（lowest point of the cervix, LPC）、直腸壺腹部前壁最低點（lowest point of the ampulla rectum, LPA）距離參考線的垂直距離。POP 超聲診斷標準參照文獻[13]提出診斷界值，具體為 LPB 位于參考線下方 10 mm 以下，LPC 位于參考線上方 15 mm 以下，LPA 位于參考線下方 15 mm 以下[14-15]。在本研究中，LPB、LPC 及 LPA 位于參考線下方（足側）時以正數記錄，反之以負數記錄。
1.2.4 POP-Q 評分
由專業婦科醫師按照國際尿控協會制定的 POP-Q 標準，利用陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁上的 2 個解剖指示點與處女膜的關系來界定 POP 程度。
1.2.5 TDPU 檢查
采用邁瑞 Resona R9 彩色多普勒超聲檢查儀，配備腔內雙平面探頭 ELC13-4U（凸陣探頭頻率 3.5～9.5 MHz，線陣探頭頻率 3.2～12.8 MHz）。檢查步驟如下：① 凸陣探頭檢查：受檢者取膀胱截石位，將覆以避孕套的探頭置于陰道外口，調整探頭以至清晰顯示呈“U”型帶狀高回聲的 PRM，測量左、右側 PRM 的厚度，厚度為 PRM 前、中、后部測值平均值（圖1a、1b）。繼而啟動實時剪切波彈性成像程序，最大量程設定為 140 kPa，使取樣框覆蓋 PRM，Q-box 為直徑為 4 mm 的圓形，待圖像穩定指數顯示五顆星，可信度 100%時，3 個 Q-box 分別放置在左、右 PRM 與恥骨下支附著處、肌腹及尾側處，獲得 Q-box 區域內 PRM 的彈性楊氏模量平均值后，取其平均值（圖1c、1d）。囑受檢者行最大縮肛動作過程中將探頭調整至合適切面，測量同上。所有參數均重復測量 3 次后取平均值。② 線陣探頭檢查：受檢者調整至左側臥位，膝蓋盡量貼近胸部，充分暴露肛周區域，將覆以避孕套的探頭置于肛管內。3 點鐘靜息狀態下測量 IAS 及 EAS，EAS 測量包括深部、淺部、皮下部的最大厚度（圖1e、1f）；繼而啟動剪切波彈性成像程序，其最大量程設定及圖像質量標準同凸陣探頭，調節取樣框以 IAS 及 EAS 完全包圍為宜，勾勒出 EAS 邊界輪廓，讀取 EAS 的平均彈性模量值（圖1g、1h），重復測量 3 次后取平均值。囑受檢者行最大縮肛動作過程中將探頭稍作調整，操作同上。在 6 點鐘及 9 點鐘切面，其測量方法及步驟同肛管 3 點鐘。③ PB的測量：在靜息狀態下，線陣探頭置于肛管 12 點鐘位置，深度 5 cm，以尿道長軸、陰道長軸、直腸下段長軸及PB在同一切面顯示時，勾畫PB輪廓，自動得出其深度及高度，重復測量 3 次取平均值（圖1i、1j）。最后啟動剪切波彈性成像程序，其儀器設定及測量過程同前（圖1k、1l）。
圖1
盆底肌 TDPU 成像
a、b. 雙側 PRM 二維灰階成像，1～3 分別代表左側 PRM 前中后部的厚度，4～6 分別代表右側 PRM 前中后部的厚度，a. 靜息狀態，b. 最大縮肛狀態；c、d. 靜息狀態下左側 PRM 彈性剪切波成像，c. 1、2 代表恥骨下支附著處和肌腹處彈性楊氏模量測量，d. 1、2 代表肌腹處及尾側處彈性楊氏模量值；e. 靜息狀態下 3 點鐘肛管長軸二維灰階成像，黃箭表示聯合縱肌，1：EAS 深部厚度，2：EAS 淺部厚度，3：EAS 皮下部厚度，4：距離括約肌間溝 5 mm 處，5：IAS 厚度；f. 最大縮肛狀態下 3 點鐘肛管長軸二維灰階成像，黃箭表示聯合縱肌；g. 靜息狀態下 3 點鐘 EAS 剪切波彈性成像；h. 最大縮肛狀態下 3 點鐘 EAS 剪切波彈性成像；i. 靜息狀態下 PB 二維灰階成像；j. 最大縮肛狀態下 PB 二維灰階成像；k. 靜息狀態下 PB 剪切波彈性成像；l. 最大縮肛狀態下 PB 剪切波彈性成像。R：靜息狀態，C：最大縮肛狀態，R3：3 點鐘靜息狀態，C3：3 點鐘最大縮肛狀態，LA：肛提肌，BL：膀胱，U：尿道，V：陰道，R：直腸（白箭）
1.2.6 觀察指標
采用統一的表格記錄兩組受檢者盆底肌的 TDPU 成像數據：① 雙側 PRM 的厚度和彈性楊氏模量值。② 3、6、9 點鐘的 IAS 厚度，EAS 深部、淺部和皮下部厚度，以及 EAS 彈性楊氏模量值。并根據以往實際操作經驗，觀察 12 點鐘方位的 EAS 相關情況。③ PB 深度、高度及彈性楊氏模量值。
1.3 數據采集
由 2 位接受過規范化培訓，并有 5 年以上盆底超聲檢查經驗的高年資醫師進行雙盲測量，剔除測量結果有明顯爭議的樣本，同時自納入統計分析的樣本中隨機抽取 15 例受檢者的雙側 PRM 數據進行重復性檢驗。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。對所有資料行正態性和方差齊性檢驗，符合正態分布且方差齊的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。在計量資料中，正常組和 POP 組的效應量采用均數差（mean difference, MD）表示，并計算其 95% 置信區間（confidence interval, CI）。以雙側 PRM 測值為代表的重復性檢驗采用組內相關系數分析（intraclass correlation coefficient, ICC），選用雙向隨機模型，參考既往文獻[16]，當 ICC 值≥0.75，P<0.05 為一致性較好。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 受檢者基本情況
共納入受檢者 202 例，年齡 25～67 歲，平均（49.20±6.89）歲。在 202 例受檢者中，剔除超聲診斷 POP 與 POP-Q 評分診斷結果不一致的受檢者 6 例以及 2 位檢查醫師盆底肌測值有爭議的受檢者 4 例，最終共納入受檢者 192 例，其中正常組 140 例，POP 組 52 例。在 POP 組中，單純膀胱膨出 19 例，單純子宮脫垂 1 例，單純PB過度運動 1 例，單純直腸膨出 1 例，余下 30 例則表現為上述 2 、3 或 4 種脫垂同時存在。
受檢者一般情況比較見表1。POP 組與正常組的孕次、產次及經陰道分娩史比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；但年齡、體質量指數、絕經史及新生兒體重比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
受檢者基本情況比較
2.2 兩組受檢者 PRM 比較
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態左、右側 PRM 厚度值和彈性楊氏模量值比較，見表2、3。在靜息狀態及最大縮肛狀態下，POP 組左、右側 PRM 厚度測值與正常組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；POP 組左、右側 PRM 彈性楊氏模量值均小于正常組（P<0.05）。
表2
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態左、右側 PRM 厚度值比較（
，mm）
表3
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態左、右側 PRM 彈性楊氏模量值比較（
，kPa）
2.3 兩組受檢者 IAS 比較
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 3、6、9 點鐘 IAS 厚度參數比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。
表4
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 3、6、9 點鐘 IAS 厚度參數比較（
，mm）
2.4 兩組受檢者 EAS 比較
兩組受檢者在 12 點鐘均未探及確切 EAS 回聲。兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 3、6、9 點鐘 EAS 厚度參數和彈性楊氏模量值比較，見表5、6。在最大縮肛狀態下，POP 組 3 點鐘 EAS 深部及皮下部厚度測值均小于正常組（P<0.05）；在靜息狀態及最大縮肛狀態下，POP 組 6 點鐘 EAS 深部、皮下部，9 點鐘 EAS 皮下部厚度測值均小于正常組（P<0.05）。兩組其余部位比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。在靜息狀態及最大縮肛狀態下，POP 組 3、6、9 點鐘 EAS 彈性楊氏模量值均小于正常組（P<0.05）。
表5
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 3、6、9 點鐘 EAS 厚度參數比較（
，mm）
表6
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 3、6、9 點鐘 EAS 彈性楊氏模量值比較（
，kPa）
2.5 兩組受檢者 PB 深度及高度參數比較
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 PB 的深度、高度測值和彈性楊氏模量值比較，見表7、8。在靜息狀態及最大縮肛狀態下，兩組 PB 深度及高度測值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；POP 組 PB 彈性楊氏模量值均小于正常組（P<0.05）。
表7
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 PB 深度及高度測值比較（
，mm）
表8
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 PB 彈性楊氏模量值比較（
，kPa）
2.6 重復性檢驗
在靜息狀態及最大縮肛狀態下對 15 例受檢者雙側 PRM 厚度及彈性楊氏模量值重復性測量結果分析見表9。8 項參數（PRMRL、PRMRR、PRMCL、PRMCR、EPRMRL、EPRMRR、EPRMCL、EPRMCR）的 ICC 值均大于 0.75（P<0.001）。
表9
在靜息狀態及最大縮肛狀態雙側 PRM 重復性測量結果分析（n=15）
3 討論
PFD 是中老年女性的常見病，因盆底支撐結構出現缺陷、損傷或功能障礙所致，嚴重影響中老年女性的生活質量。在臨床上，主要采用 POP-Q 評分評估 POP 情況，但該方法僅能依據解剖關系間接反映 POP 情況，無法就脫垂物的性質做出判斷[17]。盆底影像學的迅速發展有力地彌補了 POP-Q 評分的不足。TPUS 被盆底超聲專家共識（2022 版）[18]所推薦，其簡單、無創、無輻射。但通過該方法對盆底肌進行定量評估的文獻極少，有研究分別對 131 例及 420 例女性進行 EAS 測量，其最大厚度分別為（3.80±0.75）mm 及（3.78±1.70）mm[3-4]；其與張東銘等[19]對 136 例成人肛管標本解剖結果所得 EAS 厚度為（5.40±3.80）mm 及肖元宏等[20]對 16 例尸體標本解剖所測 EAS 最薄處為（9.56±5.33）mm、最厚處為（12.12±6.42）mm 有一定差異。相較而言，采用本研究中 TDPU 厚度測值更接近上述解剖測值，并可準確區分 IAS、EAS、CLM 及肛周脂肪組織，避免將 CLM 及肛周脂肪組織誤認為 EAS，同時可清晰顯示肛管定位標志 Hilton 線（白線，又稱括約肌間溝）。既往 TPUS 及低頻肛內超聲成像對 IAS、EAS 測量常包括了 3、6、9、12 點鐘方位，但在本研究中發現絕大部分受檢者在肛管 12 點鐘方位未能探及 EAS，這與 Siccardi 等[1]及 Bollard 等[21]的研究結果基本一致，這些結果指出，有 75%女性的 EAS 在 12 點鐘處存在一定的自然缺損，這種自然缺損使陰道后壁緊貼直腸前壁，利于分娩時陰道腔的擴大。TPUS 三維表面模式成像可呈現由恥骨聯合與肛提肌圍成的“菱形”肛提肌裂孔[22]，但無法清晰顯示盆底肌束分層、紋理及毗鄰組織結構。與既往 TPUS 及傳統的低頻肛內超聲檢查方式相比，本研究利用 TDPU 對盆腔肌的厚度和彈性進行綜合定量評估，可清晰顯示肌束走行及損傷細節[23]。
當盆底肌受損時，其肌性組織中Ⅰ/Ⅲ型膠原纖維含量下降，可引起組織硬度降低[24]，剪切波彈性成像可對盆底肌進行定量評估，組織硬度越小，則彈性楊氏模量值越小[25]，肌肉的彈性又與其收縮功能呈正相關[26]，盆底肌收縮功能的下降無法使盆腔臟器保持于正常位置，從而導致 POP。本研究結果顯示在靜息狀態及最大縮肛狀態下，POP 組 PRM 厚度與正常組比較沒有明顯差異，PRM 彈性楊氏模量值小于正常組，這與已有研究[27-28]結果基本一致，分析此結果可能的原因是女性由于體內激素水平、個體差異及妊娠狀態的影響導致 PRM 膠原纖維含量下降，彈性降低，收縮力減小，進而引起 POP，而短期內的 POP、PRM 的厚度不會發生明顯的變化。POP 組 3、6、9 點鐘 IAS 厚度與正常組相比無明顯差異，這可能與 IAS 肌肉組織成分有關，IAS 是平滑肌成分，又稱“不隨意肌”，有協助排便功能，但對控便作用不大[29]。在最大縮肛狀態下，POP 組 3 點鐘 EAS 深部及皮下部厚度測值均小于正常組；在靜息狀態及最大縮肛狀態下，POP 組 6 點鐘 EAS 深部、皮下部及 9 點鐘 EAS 皮下部厚度均小于正常組；POP 組 3、6、9 點鐘 EAS 彈性楊氏模量值均小于正常組，由此可推測 EAS 深部和皮下部可能在維持其形態及功能上發揮著重要作用，這或與 EAS 深部及皮下部解剖位置相關，與近年來相關文獻[30]報道觀點一致。該文獻認為 EAS 組成 3 個肌環，深部為上環，因與 PRM 同時附著于恥骨聯合，收縮時可共同將肛管向前上方提拉，淺部為中環，與尾骨相連，收縮時可協同向后方牽引，皮下部為下環，收縮時向前下牽拉；再者 EAS 是橫紋肌成分，又稱“隨意肌”，是控制排便的重要肌束，損傷后將引起大便失禁[28，31-32]，POP 組 3、6、9 點鐘 EAS 彈性楊氏模量值均小于正常組，此結果反映出在某種程度上 EAS 可能因長期對抗腹內壓的升高而導致肌性組織結構松弛、張力變弱，進而引發 POP 相關癥狀。在靜息狀態及最大縮肛狀態下，POP 組 PB 深度和高度與正常組比較無明顯差異，PB 彈性楊氏模量值均小于正常組，與周敏知[6]研究結果一致，這說明 PB 可能因自身生理因素或損傷導致其組織結構疏松疲軟，硬度減低，進而誘發 POP，POP 患者在一定時間范圍內 PB 形態學的深度和高度并不會隨著彈性硬度的改變而變化。
綜上可推測，PRM、EAS 及 PB 組織整體硬度減低、彈性變小可能是導致 POP 的主要原因，同時 EAS 深部和皮下部厚度變薄亦可能是導致 POP 的因素之一。本研究存在以下局限性：① 樣本量較少，還需聯合其他中心進行大樣本研究。② 后期可進一步對 POP 嚴重程度進行分期研究；③ 后續將納入正常成年未婚、未產女性分析研究。④ 本研究是使用單一供應商儀器的研究，沒有對比不同儀器之間形態學測量及彈性楊氏模量值的差異。
綜上所述，TDPU 可通過靜息及最大縮肛不同狀態對盆底肌的結構及功能進行定量評估，為女性盆底功能障礙疾病的診療提供聲像學依據。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
在盆底支撐結構中，盆底肌群的支撐作用至關重要，盆底肌結構及功能的評估對于診療女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction, PFD）具有重要意義，有利于保證 PFD 患者得到早期預防和干預。肛門括約肌復合體（anal sphincter complex, ASC）是女性盆底肌的重要組成部分之一，主要包括恥骨直腸肌（puborectalis muscle, PRM）、肛門內括約肌（internal anal sphincter, IAS）、肛門外括約肌（external anal sphincter, EAS）以及聯合縱肌（conjoined longitudinal muscle, CLM）[1-2]，它們在維持肛管正常控便、排便功能上發揮著重要作用，其薄弱或損傷會引起繼發性排便、排氣失禁等癥狀[3-5]。會陰體（perineal body, PB）是支持盆底第三水平的錐形纖維肌肉結節，其頭端是直腸陰道隔，尾端是會陰部皮膚，前面是陰道后壁，后面是直腸肛管前壁。PB 損傷后組織松弛，張力減低，對盆腔臟器的支持作用也隨之減弱，從而引發一系列 PFD 相關癥狀，嚴重降低了患者的生活質量[6]。
現有的評估盆底肌功能的方法主要通過評價其彈性肌力來實現，肛門直腸指診、高分辨率肛門直腸測壓（high resolutionanorectal manometry, HRAM）[7]及盆底肌電圖[8]被先后嘗試應用于臨床，但均因各種受限因素而未能被推廣。MRI 有良好的組織對比度，能進行全面盆底功能評估[9]，但 MRI 無法對盆底肌的彈性進行動態量化評估。經腔內雙平面超聲（transluminal dual plane ultrasound, TDPU）探頭側方有 2 個聲束發射器，近年來憑借其組織高穿透力和圖像高分辨率的優勢被廣泛用于前列腺、直腸及肛周檢查[10-11]。目前，尚未有文獻將 TDPU 應用于盆底肌的評估，因此本研究將探索 TDPU 應用于評估成年女性 ASC 及 PB 結構及功能的可行性，以期為女性 PFD 的診斷提供新的聲像學方法。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2022 年 5 月—11 月來四川大學華西醫院超聲醫學科就診的非肛腸疾病患者、醫院員工及醫院員工的親屬志愿者。
納入標準：① 年齡>18 歲且有性生活史的女性；② 無神經系統及精神障礙性疾病；③ 檢查依從性好。排除標準：① 有肛瘺、肛直腸手術或創傷、生殖器癌或結直腸癌病史的女性；② 有陰道腫物及明顯排尿、排便障礙者；③ 有嚴重會陰撕裂史者；④ 有盆腔巨大占位或盆底手術病史者；⑤ 孕婦及產后時間<2 年者；⑥ 月經期或有陰道不規則出血者。剔除標準：超聲診斷盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse, POP）與盆底器官脫垂量化（pelvic organ prolapse quantification, POP-Q）評分診斷結果不一致者及盆底肌測值有爭議者。
本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批（2022 年審 933 號），所有受檢者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
所有受檢者在檢查前均進行問卷調查，同時均進行經會陰超聲（transperineal ultrasound, TPUS）檢查，然后立刻進行 POP-Q 評分。將超聲檢查與 POP-Q 評分結果均符合 POP 的受檢者分為 POP 組，反之，均未見 POP 者分為正常組。最后，兩組受檢者均同時接受 TDPU 檢查。
根據樣本量計算公式 n=(ua/2σ/δ)2 ，ua/2=1.96，σ=1.20，δ=0.2 計算樣本量。按公式算出本研究所需正常組樣本量為 138 例，考慮到 POP 組樣本量需≥1/3 倍正常組，即≥46 例，因此總樣本量需≥184 例。
1.2.2 問卷調查
對受檢者進行個人基本情況問卷調查。調查內容包括：姓名、年齡、身高、體重、孕次、產次、分娩方式及新生兒出生體重。
1.2.3 TPUS檢查
采用邁瑞 Resona R9 彩色多普勒超聲檢查儀，配備 SC6-1U 二維凸陣探頭（頻率 4～8 MHz），檢查前囑受檢者排空大小便，取膀胱截石位，探頭覆無菌隔離膜于會陰部探查，取正中矢狀切面。依照美國醫學超聲研究所與國際婦科泌尿協會聯合制定的泌尿婦科超聲檢查操作實踐[12]，于受檢者恥骨聯合后下緣做一條水平參考線，分別在靜息狀態及最大 Valsalva 狀態下，測量膀胱后壁最低點（lowest point of the posterior wall of the bladder, LPB）、宮頸最低點（lowest point of the cervix, LPC）、直腸壺腹部前壁最低點（lowest point of the ampulla rectum, LPA）距離參考線的垂直距離。POP 超聲診斷標準參照文獻[13]提出診斷界值，具體為 LPB 位于參考線下方 10 mm 以下，LPC 位于參考線上方 15 mm 以下，LPA 位于參考線下方 15 mm 以下[14-15]。在本研究中，LPB、LPC 及 LPA 位于參考線下方（足側）時以正數記錄，反之以負數記錄。
1.2.4 POP-Q 評分
由專業婦科醫師按照國際尿控協會制定的 POP-Q 標準，利用陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁上的 2 個解剖指示點與處女膜的關系來界定 POP 程度。
1.2.5 TDPU 檢查
采用邁瑞 Resona R9 彩色多普勒超聲檢查儀，配備腔內雙平面探頭 ELC13-4U（凸陣探頭頻率 3.5～9.5 MHz，線陣探頭頻率 3.2～12.8 MHz）。檢查步驟如下：① 凸陣探頭檢查：受檢者取膀胱截石位，將覆以避孕套的探頭置于陰道外口，調整探頭以至清晰顯示呈“U”型帶狀高回聲的 PRM，測量左、右側 PRM 的厚度，厚度為 PRM 前、中、后部測值平均值（圖1a、1b）。繼而啟動實時剪切波彈性成像程序，最大量程設定為 140 kPa，使取樣框覆蓋 PRM，Q-box 為直徑為 4 mm 的圓形，待圖像穩定指數顯示五顆星，可信度 100%時，3 個 Q-box 分別放置在左、右 PRM 與恥骨下支附著處、肌腹及尾側處，獲得 Q-box 區域內 PRM 的彈性楊氏模量平均值后，取其平均值（圖1c、1d）。囑受檢者行最大縮肛動作過程中將探頭調整至合適切面，測量同上。所有參數均重復測量 3 次后取平均值。② 線陣探頭檢查：受檢者調整至左側臥位，膝蓋盡量貼近胸部，充分暴露肛周區域，將覆以避孕套的探頭置于肛管內。3 點鐘靜息狀態下測量 IAS 及 EAS，EAS 測量包括深部、淺部、皮下部的最大厚度（圖1e、1f）；繼而啟動剪切波彈性成像程序，其最大量程設定及圖像質量標準同凸陣探頭，調節取樣框以 IAS 及 EAS 完全包圍為宜，勾勒出 EAS 邊界輪廓，讀取 EAS 的平均彈性模量值（圖1g、1h），重復測量 3 次后取平均值。囑受檢者行最大縮肛動作過程中將探頭稍作調整，操作同上。在 6 點鐘及 9 點鐘切面，其測量方法及步驟同肛管 3 點鐘。③ PB的測量：在靜息狀態下，線陣探頭置于肛管 12 點鐘位置，深度 5 cm，以尿道長軸、陰道長軸、直腸下段長軸及PB在同一切面顯示時，勾畫PB輪廓，自動得出其深度及高度，重復測量 3 次取平均值（圖1i、1j）。最后啟動剪切波彈性成像程序，其儀器設定及測量過程同前（圖1k、1l）。
圖1
盆底肌 TDPU 成像
a、b. 雙側 PRM 二維灰階成像，1～3 分別代表左側 PRM 前中后部的厚度，4～6 分別代表右側 PRM 前中后部的厚度，a. 靜息狀態，b. 最大縮肛狀態；c、d. 靜息狀態下左側 PRM 彈性剪切波成像，c. 1、2 代表恥骨下支附著處和肌腹處彈性楊氏模量測量，d. 1、2 代表肌腹處及尾側處彈性楊氏模量值；e. 靜息狀態下 3 點鐘肛管長軸二維灰階成像，黃箭表示聯合縱肌，1：EAS 深部厚度，2：EAS 淺部厚度，3：EAS 皮下部厚度，4：距離括約肌間溝 5 mm 處，5：IAS 厚度；f. 最大縮肛狀態下 3 點鐘肛管長軸二維灰階成像，黃箭表示聯合縱肌；g. 靜息狀態下 3 點鐘 EAS 剪切波彈性成像；h. 最大縮肛狀態下 3 點鐘 EAS 剪切波彈性成像；i. 靜息狀態下 PB 二維灰階成像；j. 最大縮肛狀態下 PB 二維灰階成像；k. 靜息狀態下 PB 剪切波彈性成像；l. 最大縮肛狀態下 PB 剪切波彈性成像。R：靜息狀態，C：最大縮肛狀態，R3：3 點鐘靜息狀態，C3：3 點鐘最大縮肛狀態，LA：肛提肌，BL：膀胱，U：尿道，V：陰道，R：直腸（白箭）
1.2.6 觀察指標
采用統一的表格記錄兩組受檢者盆底肌的 TDPU 成像數據：① 雙側 PRM 的厚度和彈性楊氏模量值。② 3、6、9 點鐘的 IAS 厚度，EAS 深部、淺部和皮下部厚度，以及 EAS 彈性楊氏模量值。并根據以往實際操作經驗，觀察 12 點鐘方位的 EAS 相關情況。③ PB 深度、高度及彈性楊氏模量值。
1.3 數據采集
由 2 位接受過規范化培訓，并有 5 年以上盆底超聲檢查經驗的高年資醫師進行雙盲測量，剔除測量結果有明顯爭議的樣本，同時自納入統計分析的樣本中隨機抽取 15 例受檢者的雙側 PRM 數據進行重復性檢驗。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。對所有資料行正態性和方差齊性檢驗，符合正態分布且方差齊的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。在計量資料中，正常組和 POP 組的效應量采用均數差（mean difference, MD）表示，并計算其 95% 置信區間（confidence interval, CI）。以雙側 PRM 測值為代表的重復性檢驗采用組內相關系數分析（intraclass correlation coefficient, ICC），選用雙向隨機模型，參考既往文獻[16]，當 ICC 值≥0.75，P<0.05 為一致性較好。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 受檢者基本情況
共納入受檢者 202 例，年齡 25～67 歲，平均（49.20±6.89）歲。在 202 例受檢者中，剔除超聲診斷 POP 與 POP-Q 評分診斷結果不一致的受檢者 6 例以及 2 位檢查醫師盆底肌測值有爭議的受檢者 4 例，最終共納入受檢者 192 例，其中正常組 140 例，POP 組 52 例。在 POP 組中，單純膀胱膨出 19 例，單純子宮脫垂 1 例，單純PB過度運動 1 例，單純直腸膨出 1 例，余下 30 例則表現為上述 2 、3 或 4 種脫垂同時存在。
受檢者一般情況比較見表1。POP 組與正常組的孕次、產次及經陰道分娩史比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；但年齡、體質量指數、絕經史及新生兒體重比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
受檢者基本情況比較
2.2 兩組受檢者 PRM 比較
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態左、右側 PRM 厚度值和彈性楊氏模量值比較，見表2、3。在靜息狀態及最大縮肛狀態下，POP 組左、右側 PRM 厚度測值與正常組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；POP 組左、右側 PRM 彈性楊氏模量值均小于正常組（P<0.05）。
表2
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態左、右側 PRM 厚度值比較（，mm）
表3
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態左、右側 PRM 彈性楊氏模量值比較（，kPa）
2.3 兩組受檢者 IAS 比較
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 3、6、9 點鐘 IAS 厚度參數比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。
表4
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 3、6、9 點鐘 IAS 厚度參數比較（，mm）
2.4 兩組受檢者 EAS 比較
兩組受檢者在 12 點鐘均未探及確切 EAS 回聲。兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 3、6、9 點鐘 EAS 厚度參數和彈性楊氏模量值比較，見表5、6。在最大縮肛狀態下，POP 組 3 點鐘 EAS 深部及皮下部厚度測值均小于正常組（P<0.05）；在靜息狀態及最大縮肛狀態下，POP 組 6 點鐘 EAS 深部、皮下部，9 點鐘 EAS 皮下部厚度測值均小于正常組（P<0.05）。兩組其余部位比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。在靜息狀態及最大縮肛狀態下，POP 組 3、6、9 點鐘 EAS 彈性楊氏模量值均小于正常組（P<0.05）。
表5
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 3、6、9 點鐘 EAS 厚度參數比較（，mm）
表6
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 3、6、9 點鐘 EAS 彈性楊氏模量值比較（，kPa）
2.5 兩組受檢者 PB 深度及高度參數比較
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 PB 的深度、高度測值和彈性楊氏模量值比較，見表7、8。在靜息狀態及最大縮肛狀態下，兩組 PB 深度及高度測值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；POP 組 PB 彈性楊氏模量值均小于正常組（P<0.05）。
表7
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 PB 深度及高度測值比較（，mm）
表8
兩組受檢者在靜息狀態及最大縮肛狀態 PB 彈性楊氏模量值比較（，kPa）
2.6 重復性檢驗
在靜息狀態及最大縮肛狀態下對 15 例受檢者雙側 PRM 厚度及彈性楊氏模量值重復性測量結果分析見表9。8 項參數（PRMRL、PRMRR、PRMCL、PRMCR、EPRMRL、EPRMRR、EPRMCL、EPRMCR）的 ICC 值均大于 0.75（P<0.001）。
表9
在靜息狀態及最大縮肛狀態雙側 PRM 重復性測量結果分析（n=15）
3 討論
PFD 是中老年女性的常見病，因盆底支撐結構出現缺陷、損傷或功能障礙所致，嚴重影響中老年女性的生活質量。在臨床上，主要采用 POP-Q 評分評估 POP 情況，但該方法僅能依據解剖關系間接反映 POP 情況，無法就脫垂物的性質做出判斷[17]。盆底影像學的迅速發展有力地彌補了 POP-Q 評分的不足。TPUS 被盆底超聲專家共識（2022 版）[18]所推薦，其簡單、無創、無輻射。但通過該方法對盆底肌進行定量評估的文獻極少，有研究分別對 131 例及 420 例女性進行 EAS 測量，其最大厚度分別為（3.80±0.75）mm 及（3.78±1.70）mm[3-4]；其與張東銘等[19]對 136 例成人肛管標本解剖結果所得 EAS 厚度為（5.40±3.80）mm 及肖元宏等[20]對 16 例尸體標本解剖所測 EAS 最薄處為（9.56±5.33）mm、最厚處為（12.12±6.42）mm 有一定差異。相較而言，采用本研究中 TDPU 厚度測值更接近上述解剖測值，并可準確區分 IAS、EAS、CLM 及肛周脂肪組織，避免將 CLM 及肛周脂肪組織誤認為 EAS，同時可清晰顯示肛管定位標志 Hilton 線（白線，又稱括約肌間溝）。既往 TPUS 及低頻肛內超聲成像對 IAS、EAS 測量常包括了 3、6、9、12 點鐘方位，但在本研究中發現絕大部分受檢者在肛管 12 點鐘方位未能探及 EAS，這與 Siccardi 等[1]及 Bollard 等[21]的研究結果基本一致，這些結果指出，有 75%女性的 EAS 在 12 點鐘處存在一定的自然缺損，這種自然缺損使陰道后壁緊貼直腸前壁，利于分娩時陰道腔的擴大。TPUS 三維表面模式成像可呈現由恥骨聯合與肛提肌圍成的“菱形”肛提肌裂孔[22]，但無法清晰顯示盆底肌束分層、紋理及毗鄰組織結構。與既往 TPUS 及傳統的低頻肛內超聲檢查方式相比，本研究利用 TDPU 對盆腔肌的厚度和彈性進行綜合定量評估，可清晰顯示肌束走行及損傷細節[23]。
當盆底肌受損時，其肌性組織中Ⅰ/Ⅲ型膠原纖維含量下降，可引起組織硬度降低[24]，剪切波彈性成像可對盆底肌進行定量評估，組織硬度越小，則彈性楊氏模量值越小[25]，肌肉的彈性又與其收縮功能呈正相關[26]，盆底肌收縮功能的下降無法使盆腔臟器保持于正常位置，從而導致 POP。本研究結果顯示在靜息狀態及最大縮肛狀態下，POP 組 PRM 厚度與正常組比較沒有明顯差異，PRM 彈性楊氏模量值小于正常組，這與已有研究[27-28]結果基本一致，分析此結果可能的原因是女性由于體內激素水平、個體差異及妊娠狀態的影響導致 PRM 膠原纖維含量下降，彈性降低，收縮力減小，進而引起 POP，而短期內的 POP、PRM 的厚度不會發生明顯的變化。POP 組 3、6、9 點鐘 IAS 厚度與正常組相比無明顯差異，這可能與 IAS 肌肉組織成分有關，IAS 是平滑肌成分，又稱“不隨意肌”，有協助排便功能，但對控便作用不大[29]。在最大縮肛狀態下，POP 組 3 點鐘 EAS 深部及皮下部厚度測值均小于正常組；在靜息狀態及最大縮肛狀態下，POP 組 6 點鐘 EAS 深部、皮下部及 9 點鐘 EAS 皮下部厚度均小于正常組；POP 組 3、6、9 點鐘 EAS 彈性楊氏模量值均小于正常組，由此可推測 EAS 深部和皮下部可能在維持其形態及功能上發揮著重要作用，這或與 EAS 深部及皮下部解剖位置相關，與近年來相關文獻[30]報道觀點一致。該文獻認為 EAS 組成 3 個肌環，深部為上環，因與 PRM 同時附著于恥骨聯合，收縮時可共同將肛管向前上方提拉，淺部為中環，與尾骨相連，收縮時可協同向后方牽引，皮下部為下環，收縮時向前下牽拉；再者 EAS 是橫紋肌成分，又稱“隨意肌”，是控制排便的重要肌束，損傷后將引起大便失禁[28，31-32]，POP 組 3、6、9 點鐘 EAS 彈性楊氏模量值均小于正常組，此結果反映出在某種程度上 EAS 可能因長期對抗腹內壓的升高而導致肌性組織結構松弛、張力變弱，進而引發 POP 相關癥狀。在靜息狀態及最大縮肛狀態下，POP 組 PB 深度和高度與正常組比較無明顯差異，PB 彈性楊氏模量值均小于正常組，與周敏知[6]研究結果一致，這說明 PB 可能因自身生理因素或損傷導致其組織結構疏松疲軟，硬度減低，進而誘發 POP，POP 患者在一定時間范圍內 PB 形態學的深度和高度并不會隨著彈性硬度的改變而變化。
綜上可推測，PRM、EAS 及 PB 組織整體硬度減低、彈性變小可能是導致 POP 的主要原因，同時 EAS 深部和皮下部厚度變薄亦可能是導致 POP 的因素之一。本研究存在以下局限性：① 樣本量較少，還需聯合其他中心進行大樣本研究。② 后期可進一步對 POP 嚴重程度進行分期研究；③ 后續將納入正常成年未婚、未產女性分析研究。④ 本研究是使用單一供應商儀器的研究，沒有對比不同儀器之間形態學測量及彈性楊氏模量值的差異。
綜上所述，TDPU 可通過靜息及最大縮肛不同狀態對盆底肌的結構及功能進行定量評估，為女性盆底功能障礙疾病的診療提供聲像學依據。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
