引用本文： 陳炳澤, 王小平. 動力髖螺釘聯合防旋螺釘對比單用空心螺釘治療成人股骨頸骨折的 Meta 分析. 華西醫學, 2023, 38(4): 550-558. doi: 10.7507/1002-0179.202112071 復制
股骨頸骨折是一種常見的骨折，中國人群的股骨頸骨折約占全身骨折的 3.6%，占髖部骨折的 48%～52%[1]。骨質疏松患者的股骨頸骨折多由低能量損傷所致[2]，而中青年人群中的股骨頸骨折多由高能量損傷引起，并且多為不穩定骨折[3]。股骨頸骨折端的剪切力較大，術后極容易出現嚴重并發癥，如骨不連、股骨頭壞死、內固定失敗等[4-5]。研究顯示，中青年股骨頸骨折的再手術率約為 18%，骨不連發生率為 9%，股骨頭缺血性壞死率為 14%，置入失敗率約為 10%[6]。對于此類骨折的治療仍是臨床上面臨的一大挑戰[3-4, 7]。目前，對于成人股骨頸骨折的最佳治療方法仍然缺乏共識[8]。常用于治療成人股骨頸骨折的手術方式包括動力髖螺釘（dynamic hip screw, DHS）和空心螺釘[9]，但是由于 DHS 抗旋轉能力較差等特點，生物力學研究表明 DHS 外加 1 枚防旋螺釘可以提高抗旋能力，增加穩定性[10-11]。近年來，已有研究對 DHS 外加 1 枚防旋螺釘與單用空心螺釘治療成人股骨頸骨折的臨床療效進行比較，但得出的研究結果各異，并且各研究納入的研究對象有限，這 2 種內固定方式臨床療效的優劣性尚缺乏高質量研究及循證醫學證據[12]。因此，本研究對上述 2 種方法治療成人股骨頸骨折的相關研究進行 Meta 分析，以期為臨床治療此類難度較大的骨折提供一定依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究對象：經 X 線片、CT 檢查等確定為新鮮股骨頸骨折患者；患者年齡大于 18 歲，不限種族、地域；患者傷前髖關節功能正常；② 干預措施：試驗組為 DHS+防旋螺釘，對照組為單用空心螺釘，研究中至少包含以上 2 種治療措施的對比；③ 研究類型：2 組患者基線一致的臨床研究，有對照組；語言為中文或英文的文獻；④ 結局指標：至少包含骨不連、股骨頭壞死、Harris 評分、手術時長、術中出血量、住院時長、骨折愈合時長、內固定失敗、視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）得分、切口長度其中 1 項。
1.1.2 排除標準
① 股骨頸骨折合并粗隆間骨折或股骨干骨折；② 重復文獻、生物力學研究、綜述；③ 系統評價、會議摘要、個案；④ 無法獲取文獻全文；⑤ 文獻質量評分過低；⑥ 非對照研究。
1.2 文獻檢索策略
由第一作者檢索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方、維普數據庫，搜索對比 DHS+防旋螺釘與單用空心螺釘治療成人股骨頸骨折的相關文獻。檢索時間范圍為建庫至 2022 年。采用主題詞+自由詞的檢索策略，并手動檢索納入文獻的參考文獻及相關灰色文獻，以求盡可能查全。中文檢索詞包括“股骨頸骨折”“空心釘”“螺釘”“動力”“滑動”，英文檢索詞包括“Femoral Neck Fractures”“Femoral neck Fracture”“Femur neck Fractures”“Femur neck Fracture”“Fractures”“hip”“intracapsular hip fracture”“screw”“screws”“DHS”“dynamic”“sliding”。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名人員根據檢索策略、納入及排除標準分別進行獨立檢索和篩選，處理意見存在分歧時由第三方（系統評價方面經驗豐富的專家等）仲裁。2 名人員分別獨立進行文獻質量評價，遇到分歧時請第三方仲裁。提取的資料包括 2 個主要結局指標：骨不連、股骨頭壞死，以及 8 個次要結局指標：內固定失敗、Harris 評分、骨折愈合時長、VAS 評分、切口長度、術中出血量、手術時長、住院時長。
1.4 文獻的偏倚風險評價
隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）根據 Cochrane 協作網的偏倚風險評價工具進行評價，包括 7 個方面：隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法的使用、研究結局盲法評價、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源；非 RCT 研究根據非 RCT 方法學評價指標（Methodological Index For Non-Randomized Studies, MINORS）評分條目進行評分，包括 12 項：明確給出研究目的、納入患者的連貫性、預期數據的收集、終點指標能恰當反映研究目的、終點指標評價的客觀性、隨訪時間是否充足、失訪率低于 5%、是否估算樣本量、對照組的選擇是否恰當、對照組是否同步、組間基線是否可比、統計分析是否恰當，每項 2 分，總共 24 分，<13 分排除，≥13 分納入[13-15]。
1.5 統計學方法
使用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計數資料使用比值比（odds ratio, OR）作為合并統計量，計量資料使用均數差（mean difference, MD）作為合并統計量。區間估計采用 95%置信區間（confidence interval, CI），檢驗水準α=0.05。組間異質性檢驗采用 Q 統計量檢驗和 I2值統計量檢驗，若 P>0.1 且 I2≤50%則認為不存在明顯異質性，選擇固定效應模型；若 P≤0.1 或 I2>50%則認為存在不可接受的異質性，選擇隨機效應模型。存在重度異質性（I2>75%）時采取逐篇剔除法進行敏感性分析，查看其刪除前后異質性是否發生明顯改變，并對異質性來源進行分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢獲得文獻 2 002 篇，導入 NoteExpress，使用軟件及手工刪除重復文獻后納入 1413 篇，通過閱讀文獻標題、摘要后納入 61 篇文獻，閱讀全文后最終納入 25 篇臨床研究[5, 10, 12, 16-37]。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻的基本情況及偏倚風險評價結果
納入的文獻包括 8 篇 RCT[10, 21, 27, 29-31, 33, 35]和 17 篇觀察性研究[5, 12, 16-20, 22-26, 28, 32, 34, 36-37]；英文文獻 5 篇[10, 25, 33-34, 37]，中文 20 篇[5, 12, 16-24, 26-32, 35-36]。總共 2099 例患者，其中 DHS+防旋螺釘組 989 例，單用空心螺釘組 1110 例，見表1。偏倚風險評價結果顯示，納入的 RCT 存在中等風險偏倚：6 篇文獻[21, 27, 29-31, 33]提及隨機系列產生，分配隱藏及受試者和研究者施盲分別只有 1 篇[33]，無 1 篇文獻使用結果盲法評價，8 篇文獻[10, 21, 27, 29-31, 33, 35]報道完整數據結果、無選擇性報告偏倚及無其他偏倚來源，見圖2。納入的 17 篇觀察性研究中 MINORS 評分為 20 分有 10 篇[5, 12, 16, 23-24, 26, 32, 34, 36-37]，見表1。
表1
納入文獻的基本情況及非 RCT 研究的 MINORS 評分
圖2
納入 RCT 研究的偏倚風險評價
a. 納入 RCT 研究總的偏倚風險比例；b. 各納入研究偏倚風險判斷。綠色表示低偏倚風險，黃色表示不明確的偏倚風險，紅色表示高偏倚風險。①：隨機序列產生（選擇偏倚）；②：分配隱藏（選擇偏倚）；③：對研究者和受試者施盲（實施偏倚）；④：研究結果盲法評價（測量偏倚）；⑤：結果數據的完整性（隨訪偏倚）；⑥：選擇性報告研究結果（報告偏倚）；⑦：其他偏倚
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 骨不連
共 22 篇文獻[5, 12, 16-17, 19, 21-37]報道了骨不連的情況，DHS+防旋螺釘組 817 例，單用空心螺釘組 903 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的骨不連發生率低于單用空心螺釘組［OR=0.29，95%CI（0.17，0.48），P<0.05］，見表2。
表2
DHS+防旋螺釘對比單用空心螺釘治療成人股骨頸骨折的 Meta 分析結果
2.3.2 股骨頭壞死
共 22 篇文獻[5, 10, 12, 16-18, 20, 22-36]報道了股骨頭壞死的情況，DHS+防旋螺釘組 843 例，單用空心螺釘組 968 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組股骨頭壞死發生率低于單用空心螺釘組［OR=0.48，95%CI（0.27，0.88），P<0.05］，見表2。
2.3.3 術中出血量
共 13 篇研究[5, 12, 17, 23-24, 26-27, 29-32, 35-36]報道了術中出血量的情況，DHS+防旋螺釘組 521 例，單用空心螺釘組 519 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的術中出血量與單用空心螺釘組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。由于各研究間存在很高異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變，考慮很高的異質性可能與術者的不同止血理念相關，即某些術者可能止血較為徹底，某些術者則可能止血較為粗糙，還可能與不同患者凝血功能個體間差異、是否術前與術中使用止血藥物有關。
2.3.4 手術時長
共 15 篇研究[5, 12, 17, 23-24, 26-32, 35-37]報道了手術時長，DHS+防旋螺釘組 592 例，空心螺釘組 586 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的手術時長大于單用空心螺釘組［MD=9.91，95%CI（6.78，13.05），P<0.05］，見表2。由于各研究間存在很高的異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變，考慮很高的異質性可能與不同術者的手術操作熟練程度等有關。
2.3.5 切口長度
共 12 篇研究[5, 12, 17, 23-24, 27-31, 35-36]報道了切口長度，DHS+防旋螺釘組 455 例，單用空心螺釘組 453 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的手術切口長于空心螺釘組［MD=1.25，95%CI（0.15，2.35），P<0.05］，見表2。由于各研究間存在很高的異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變，考慮異質性可能源于不同患者體重不同及不同術者手術操作習慣不同，如有些術者喜歡小切口，有些術者喜歡切口偏大，以方便操作。
2.3.6 Harris 評分
共 16 篇研究[5, 12, 17, 19-21, 23-24, 26-27, 29, 31-32, 35-37]報道了 Harris 評分，DHS+防旋螺釘組 639 例，單用空心螺釘組 641 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的 Harris 評分高于單用空心螺釘組［MD=6.77，95%CI（4.66，8.88），P<0.05］，見表2。由于各研究間存在較高的異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變，考慮異質性較高可能源于不同患者疼痛閾值不同以及術后所用鎮痛藥物不同等。
2.3.7 VAS 得分
共 4 篇研究[5, 29, 35-36]報道了 VAS 得分，DHS+防旋螺釘組 104 例，單用空心螺釘組 111 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的 VAS 得分與單用空心螺釘組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。由于各研究間存在很高的異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變，考慮 VAS 評分主要來源于患者的主觀意識，很高的異質性可能與此相關。
2.3.8 住院時長
共 14 篇研究[5, 12, 17, 20, 23-24, 27, 29-32, 35-37]報道了住院時長，DHS+防旋螺釘組 575 例，單用空心螺釘組 569 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的住院時長與單用空心螺釘組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。由于各研究間存在很高的異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變，考慮很高的異質性可能與不同患者的病情個體差異相關，如某些患者基礎病較多，可能住院時間較長。
2.3.9 內固定失敗率
共 18 篇研究[5, 10, 12, 17-21, 23-24, 26-32, 35]報道了內固定失敗率，DHS+防旋螺釘組 806 例，單用空心螺釘組 837 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的內固定失敗率低于單用空心螺釘組［OR=0.28，95%CI（0.15，0.51），P<0.05］，見表2。
2.3.10 骨折愈合時長
共 11 篇研究[5, 12, 17, 20, 23-24, 28-29, 31-32, 35]報道了骨折愈合時長，DHS+防旋螺釘組 452 例，空心螺釘組 448 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的骨折愈合時長與單用空心螺釘組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。由于各研究間存在很高的異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變。影響骨折愈合的因素很多，如血運、營養等，故考慮異質性很高可能源于此。
2.3.11 Pauwels Ⅲ型骨折的術后骨不連
共 8 篇文獻[5, 12, 22-26, 36]報道了 Pauwels Ⅲ型骨折的術后骨不連，DHS+防旋螺釘組 280 例，單用空心螺釘組 327 例。Meta 分析結果顯示，Pauwels Ⅲ型骨折后 DHS+防旋螺釘組的骨不連發生率低于單用空心螺釘組［OR=0.16，95%CI（0.05，0.50），P<0.05］，見表2。
2.3.12 Pauwels Ⅲ型骨折的術后股骨頭壞死
共 8 篇文獻[5, 12, 22-26, 36]報道了 Pauwels Ⅲ型骨折的術后股骨頭壞死，DHS+防旋螺釘組 280 例，單用空心螺釘組 327 例。Meta 分析結果顯示，Pauwels Ⅲ型骨折后 DHS+防旋螺釘組的股骨頭壞死率與單用空心螺釘組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
2.4 發表偏倚
本研究僅對骨不連發生率的發表偏倚進行分析，從漏斗圖中可見納入文獻無明顯發表偏倚，見圖3。
圖3
DHS+防旋螺釘組與單用空心螺釘組骨不連發生率的 Meta 分析漏斗圖
3 討論
股骨頸骨折是一種常見的骨折，以往由于外科水平有限等原因，股骨頸骨折的預后往往令人失望，因此也被稱之為“尚未被解決的骨折”[38]。股骨頸由于其特有的解剖及血供特點，骨折后極容易出現骨不連、股骨頭壞等并發癥，特別是不穩定性股骨頸骨折[13]。內固定是目前公認的治療原則，現在對于青壯年和部分老年患者常用的內固定方式有 DHS+防旋螺釘及單用空心螺釘[9, 17, 20, 31]，但是這 2 種內固定方式中何種方式的并發癥更少尚無定論[12]。常用 3 枚平行空心螺釘的置入方式有“正品字”及“倒品字”型，其優點包括操作簡單、軟組織破壞小等[5, 39]，其中“倒品字”型可提供皮質支撐及斷端加壓，促進骨折愈合[5, 40]；其缺點包括平行空心螺釘對抗垂直剪切力能力相對較差，特別是對于青壯年患者，常為垂直剪切力較大的骨折，容易出現內固定失效等并發癥，失敗率為 20%～48%[41]。而 DHS 聯合防旋螺釘的優點包括能有效抵抗股骨頭旋轉，抗剪切能力強，有更好的生物力學穩定性，彌補了單純 DHS 內固定的不足[11, 42-43]；其缺點是相比空心螺釘切口更大及軟組織剝離較多等。
本研究結果顯示，DHS+防旋螺釘組的骨不連發生率較空心螺釘組低。目前較多學者認為解剖復位及堅強內固定對骨折愈合具有決定性意義[12, 23, 25, 44]。有學者發現骨折不愈合者均未解剖復位，他們認為復位不良易導致骨折斷端軟組織卡壓，斷端對位不佳，容易出現骨折不愈合，并強調為達到解剖復位目的，閉合復位不良時可適當擴大切口復位，此外 Pauwels Ⅲ型骨折的骨折不愈合風險高，空心螺釘組易出現骨折不愈合[16, 45]，這與本 meta 分析結果一致。
本研究結果顯示，DHS+防旋螺釘組的股骨頭壞死發生率低于空心螺釘組。然而，有研究表明由于 DHS 主釘較大，對股骨頭血供破壞較大，DHS 較空心螺釘更容易出現股骨頭壞死[45-47]。而劉粵等[16]的研究表明 DHS 組與空心螺釘組的股骨頭壞死差異無統計學意義。陳志兵等[5]研究發現空心螺釘組出現 3 例股骨頭壞死，他們認為 3 枚空心螺釘位置不好把握，鉆頭多次鉆入股骨頭導致血供破壞較大，因此易出現股骨頭壞死。鄧賓等[18]研究發現 DHS 組與空心螺釘組的股骨頭壞死率差異無統計學意義，他們認為對于股骨頸骨折的年輕患者，應盡快選擇合適的內固定方式進行固定，這樣可降低股骨頭壞死等并發癥的發生率。因此目前 DHS 與空心螺釘對股骨頭壞死的影響尚無定論，考慮可能是由于各項研究的隨訪時間大多較短，故需要更長時間隨訪的研究來進一步探討。
本研究結果顯示，DHS+防旋螺釘組的 Harris 評分高于空心螺釘組。較多研究結果顯示 DHS+防旋螺釘組的 Harris 評分高于空心螺釘組[12, 26-27, 29, 31-32, 35-36]，與本研究結果一致。?ahin 等[37]認為空心螺釘組較 DHS+防旋螺釘組的術后股骨頸縮短發生率更高，因此 Harris 評分較低。趙喜東[21]對 DHS+防旋螺釘組和空心螺釘組治療前后的 Harris 評分進行比較，發現雖然兩組的治療前 Harris 評分差異無統計學意義，但是經治療后兩組的 Harris 評分較術前均升高，并且以空心螺釘組升高明顯，說明 2 種內固定方式均可改善 Harris 評分。筆者認為因 Harris 評分很大程度上取決于患者主觀感受，圍手術期積極管理、術后個體化護理、對患者進行心理疏導等對提高 Harris 評分有益，因此不同研究的結果可能存在差異。此外，VAS 評分與 Harris 評分一樣主要源于患者主觀感受，圍手術期精心管理、術后合理鎮痛及心理安慰等對于降低 VAS 評分也有益。本 meta 分析也對 VAS 評分進行分析，共納入 4 項研究，結果發現兩組間的 VAS 評分差異無統計學意義，但因納入研究對象較少，結論可靠性值得商榷。
本研究結果顯示，DHS+防旋螺釘組的內固定失敗率低于空心螺釘組。陳志兵等[5]的研究中空心螺釘組出現 1 例術后螺釘穿出股骨頭導致內固定失敗，他們認為空心螺釘的位置不好把握，易導致內固定失敗，螺釘穿出股骨頭可能與空心螺釘未加墊圈且尾端直徑較小有關。鄧賓等[18]研究發現空心拉力螺釘內固定失敗率高于 DHS 附加防旋螺釘，他們認為因為臨床病例數較少，所以不能說明二者間療效有差異，此外內固定失敗率還可能與術者對內固定方法的熟練程度及術后管理有關。有研究顯示對于 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，DHS+防旋螺釘組的治療效果優于空心螺釘組[5, 23]。Siavashi 等[10]認為 DHS+防旋螺釘對抗彎曲及剪切的能力較空心螺釘強，并且是角度固定，抗變形能力強，而空心螺釘為非角度固定且抗變形能力較差，故易早期出現內固定失敗。
本研究結果顯示，DHS+防旋螺釘組的手術時長高于空心螺釘組。陳志兵等[5]認為空心螺釘操作簡單，局部軟組織剝離較少，因此手術時長較 DHS+防旋螺釘組更短，與本研究結果一致。汪波[32]認為 DHS+防旋螺釘組手術切口大，創傷大，因此延長了手術時間。侯吳仁等[23]的研究結果顯示兩組內固定方式的手術時長差異無統計學意義，但是其認為隨著微創固定技術的不斷進步，DHS+防旋螺釘組的手術用時將在未來進一步縮短。
本研究結果顯示，兩組的術中出血量差異無統計學意義。這與崔巍等[27]的研究結果一致。而陳志兵等[5]認為空心螺釘組切口小，剝離組織少，操作時間短，故出血會比 DHS+防旋螺釘組少，汪波[32]也持一樣的觀點。本研究結果顯示，DHS+防旋螺釘組的手術切口長于空心螺釘組。考慮術中出血量和手術切口的差異源于術者操作習慣差異和患者個體情況差異。
本研究結果顯示，兩組的住院時長差異無統計學意義。這與侯吳仁等[23]的研究結果一致。但也有學者發現空心螺釘組的住院時長和手術時長更短，考慮是因為空心螺釘具有很高的生物力學強度[29, 31]。
本研究結果顯示，兩組的骨折愈合時長差異無統計學意義。陳志兵等[5]的研究結果與本研究結果一致。但也有研究發現空心螺釘組的骨折愈合時長比 DHS+防旋螺釘組短[12, 17]；還有學者認為空心螺釘組的骨折愈合時長較 DHS+防旋螺釘組短的原因與住院時長及手術時長一樣，因為空心螺釘在股骨頸內呈品字形分布，與骨組織構成立體結構，抗旋轉能力強，具有較高的生物力學強度，更利于骨折愈合[29, 31]。而汪波[32]認為 DHS+防旋螺釘組較空心螺釘切口大、手術損傷更大，故骨折愈合時間較長。
此外，本研究還對納入的 8 篇股骨頸骨折分型均為 Pauwels Ⅲ型的文獻中骨不連及股骨頭壞死率這 2 個最重要的并發癥進行綜合分析。結果顯示 DHS+防旋螺釘組的骨不連發生率低于單用空心螺釘組，而兩組的股骨頭壞死率差異無統計學意義。相對于本研究總納入的 22 篇文獻對于骨不連及股骨頭壞死率的分析，兩者的骨不連發生率結果是一致的，但股骨頭壞死率結果不一致，筆者認為原因可能是 8 篇文獻所納入的研究對象數量較少，因為 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的病例數量本就不多。此外，Pauwels Ⅲ型骨折常見于年輕人，相對于老年人股骨頭不容易出現股骨頭壞死，這也可能也是兩組 Pauwels Ⅲ型股骨頭壞死率無明顯差異的原因。本研究將此兩種結果進行對比，希望能為成人股骨頸骨折甚至為更難處理的 Pauwels Ⅲ型骨折提供一定指導，期望對于 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折未來能開展更多高質量、大樣本量的多中心 RCT。
然而，雖然本次 Meta 分析盡可能檢索全面并嚴格依據 Cochrane 協作網要求完成檢索，但是仍有不足之處：受限于作者的檢索水平，不排除文獻漏檢的可能；雖然大多數研究對患者的基線資料進行了比較，但是仍可能存在某些變量缺乏描述，如內固定器材材質、人口學特征等；本研究納入的文獻不少，但是總體文獻質量不高，仍需要更多的高質量、大樣本、多中心的 RCT，以收集更多臨床證據，為治療股骨頸骨折，特別是對于 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折提供更好的治療手段。
綜上，對于治療成人股骨頸骨折，DHS 聯合防旋螺釘與空心螺釘兩種內固定方式的臨床療效均較佳，但是兩種內固定方式各有優缺點，簡單來說，DHS+防旋螺釘組遠期效果更佳，如骨不連、股骨頭壞死、內固定失敗率等更低，并有較高的 Harris 評分；但是 DHS+防旋螺釘組手術時長和手術切口長度均大于空心螺釘組。此外，對于 Pauwels Ⅲ型等不穩定型股骨頸骨折，DHS+防旋螺釘相對于空心螺釘可能是更好的選擇。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
股骨頸骨折是一種常見的骨折，中國人群的股骨頸骨折約占全身骨折的 3.6%，占髖部骨折的 48%～52%[1]。骨質疏松患者的股骨頸骨折多由低能量損傷所致[2]，而中青年人群中的股骨頸骨折多由高能量損傷引起，并且多為不穩定骨折[3]。股骨頸骨折端的剪切力較大，術后極容易出現嚴重并發癥，如骨不連、股骨頭壞死、內固定失敗等[4-5]。研究顯示，中青年股骨頸骨折的再手術率約為 18%，骨不連發生率為 9%，股骨頭缺血性壞死率為 14%，置入失敗率約為 10%[6]。對于此類骨折的治療仍是臨床上面臨的一大挑戰[3-4, 7]。目前，對于成人股骨頸骨折的最佳治療方法仍然缺乏共識[8]。常用于治療成人股骨頸骨折的手術方式包括動力髖螺釘（dynamic hip screw, DHS）和空心螺釘[9]，但是由于 DHS 抗旋轉能力較差等特點，生物力學研究表明 DHS 外加 1 枚防旋螺釘可以提高抗旋能力，增加穩定性[10-11]。近年來，已有研究對 DHS 外加 1 枚防旋螺釘與單用空心螺釘治療成人股骨頸骨折的臨床療效進行比較，但得出的研究結果各異，并且各研究納入的研究對象有限，這 2 種內固定方式臨床療效的優劣性尚缺乏高質量研究及循證醫學證據[12]。因此，本研究對上述 2 種方法治療成人股骨頸骨折的相關研究進行 Meta 分析，以期為臨床治療此類難度較大的骨折提供一定依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究對象：經 X 線片、CT 檢查等確定為新鮮股骨頸骨折患者；患者年齡大于 18 歲，不限種族、地域；患者傷前髖關節功能正常；② 干預措施：試驗組為 DHS+防旋螺釘，對照組為單用空心螺釘，研究中至少包含以上 2 種治療措施的對比；③ 研究類型：2 組患者基線一致的臨床研究，有對照組；語言為中文或英文的文獻；④ 結局指標：至少包含骨不連、股骨頭壞死、Harris 評分、手術時長、術中出血量、住院時長、骨折愈合時長、內固定失敗、視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）得分、切口長度其中 1 項。
1.1.2 排除標準
① 股骨頸骨折合并粗隆間骨折或股骨干骨折；② 重復文獻、生物力學研究、綜述；③ 系統評價、會議摘要、個案；④ 無法獲取文獻全文；⑤ 文獻質量評分過低；⑥ 非對照研究。
1.2 文獻檢索策略
由第一作者檢索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方、維普數據庫，搜索對比 DHS+防旋螺釘與單用空心螺釘治療成人股骨頸骨折的相關文獻。檢索時間范圍為建庫至 2022 年。采用主題詞+自由詞的檢索策略，并手動檢索納入文獻的參考文獻及相關灰色文獻，以求盡可能查全。中文檢索詞包括“股骨頸骨折”“空心釘”“螺釘”“動力”“滑動”，英文檢索詞包括“Femoral Neck Fractures”“Femoral neck Fracture”“Femur neck Fractures”“Femur neck Fracture”“Fractures”“hip”“intracapsular hip fracture”“screw”“screws”“DHS”“dynamic”“sliding”。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名人員根據檢索策略、納入及排除標準分別進行獨立檢索和篩選，處理意見存在分歧時由第三方（系統評價方面經驗豐富的專家等）仲裁。2 名人員分別獨立進行文獻質量評價，遇到分歧時請第三方仲裁。提取的資料包括 2 個主要結局指標：骨不連、股骨頭壞死，以及 8 個次要結局指標：內固定失敗、Harris 評分、骨折愈合時長、VAS 評分、切口長度、術中出血量、手術時長、住院時長。
1.4 文獻的偏倚風險評價
隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）根據 Cochrane 協作網的偏倚風險評價工具進行評價，包括 7 個方面：隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法的使用、研究結局盲法評價、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源；非 RCT 研究根據非 RCT 方法學評價指標（Methodological Index For Non-Randomized Studies, MINORS）評分條目進行評分，包括 12 項：明確給出研究目的、納入患者的連貫性、預期數據的收集、終點指標能恰當反映研究目的、終點指標評價的客觀性、隨訪時間是否充足、失訪率低于 5%、是否估算樣本量、對照組的選擇是否恰當、對照組是否同步、組間基線是否可比、統計分析是否恰當，每項 2 分，總共 24 分，<13 分排除，≥13 分納入[13-15]。
1.5 統計學方法
使用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計數資料使用比值比（odds ratio, OR）作為合并統計量，計量資料使用均數差（mean difference, MD）作為合并統計量。區間估計采用 95%置信區間（confidence interval, CI），檢驗水準α=0.05。組間異質性檢驗采用 Q 統計量檢驗和 I2值統計量檢驗，若 P>0.1 且 I2≤50%則認為不存在明顯異質性，選擇固定效應模型；若 P≤0.1 或 I2>50%則認為存在不可接受的異質性，選擇隨機效應模型。存在重度異質性（I2>75%）時采取逐篇剔除法進行敏感性分析，查看其刪除前后異質性是否發生明顯改變，并對異質性來源進行分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢獲得文獻 2 002 篇，導入 NoteExpress，使用軟件及手工刪除重復文獻后納入 1413 篇，通過閱讀文獻標題、摘要后納入 61 篇文獻，閱讀全文后最終納入 25 篇臨床研究[5, 10, 12, 16-37]。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻的基本情況及偏倚風險評價結果
納入的文獻包括 8 篇 RCT[10, 21, 27, 29-31, 33, 35]和 17 篇觀察性研究[5, 12, 16-20, 22-26, 28, 32, 34, 36-37]；英文文獻 5 篇[10, 25, 33-34, 37]，中文 20 篇[5, 12, 16-24, 26-32, 35-36]。總共 2099 例患者，其中 DHS+防旋螺釘組 989 例，單用空心螺釘組 1110 例，見表1。偏倚風險評價結果顯示，納入的 RCT 存在中等風險偏倚：6 篇文獻[21, 27, 29-31, 33]提及隨機系列產生，分配隱藏及受試者和研究者施盲分別只有 1 篇[33]，無 1 篇文獻使用結果盲法評價，8 篇文獻[10, 21, 27, 29-31, 33, 35]報道完整數據結果、無選擇性報告偏倚及無其他偏倚來源，見圖2。納入的 17 篇觀察性研究中 MINORS 評分為 20 分有 10 篇[5, 12, 16, 23-24, 26, 32, 34, 36-37]，見表1。
表1
納入文獻的基本情況及非 RCT 研究的 MINORS 評分
圖2
納入 RCT 研究的偏倚風險評價
a. 納入 RCT 研究總的偏倚風險比例；b. 各納入研究偏倚風險判斷。綠色表示低偏倚風險，黃色表示不明確的偏倚風險，紅色表示高偏倚風險。①：隨機序列產生（選擇偏倚）；②：分配隱藏（選擇偏倚）；③：對研究者和受試者施盲（實施偏倚）；④：研究結果盲法評價（測量偏倚）；⑤：結果數據的完整性（隨訪偏倚）；⑥：選擇性報告研究結果（報告偏倚）；⑦：其他偏倚
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 骨不連
共 22 篇文獻[5, 12, 16-17, 19, 21-37]報道了骨不連的情況，DHS+防旋螺釘組 817 例，單用空心螺釘組 903 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的骨不連發生率低于單用空心螺釘組［OR=0.29，95%CI（0.17，0.48），P<0.05］，見表2。
表2
DHS+防旋螺釘對比單用空心螺釘治療成人股骨頸骨折的 Meta 分析結果
2.3.2 股骨頭壞死
共 22 篇文獻[5, 10, 12, 16-18, 20, 22-36]報道了股骨頭壞死的情況，DHS+防旋螺釘組 843 例，單用空心螺釘組 968 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組股骨頭壞死發生率低于單用空心螺釘組［OR=0.48，95%CI（0.27，0.88），P<0.05］，見表2。
2.3.3 術中出血量
共 13 篇研究[5, 12, 17, 23-24, 26-27, 29-32, 35-36]報道了術中出血量的情況，DHS+防旋螺釘組 521 例，單用空心螺釘組 519 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的術中出血量與單用空心螺釘組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。由于各研究間存在很高異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變，考慮很高的異質性可能與術者的不同止血理念相關，即某些術者可能止血較為徹底，某些術者則可能止血較為粗糙，還可能與不同患者凝血功能個體間差異、是否術前與術中使用止血藥物有關。
2.3.4 手術時長
共 15 篇研究[5, 12, 17, 23-24, 26-32, 35-37]報道了手術時長，DHS+防旋螺釘組 592 例，空心螺釘組 586 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的手術時長大于單用空心螺釘組［MD=9.91，95%CI（6.78，13.05），P<0.05］，見表2。由于各研究間存在很高的異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變，考慮很高的異質性可能與不同術者的手術操作熟練程度等有關。
2.3.5 切口長度
共 12 篇研究[5, 12, 17, 23-24, 27-31, 35-36]報道了切口長度，DHS+防旋螺釘組 455 例，單用空心螺釘組 453 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的手術切口長于空心螺釘組［MD=1.25，95%CI（0.15，2.35），P<0.05］，見表2。由于各研究間存在很高的異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變，考慮異質性可能源于不同患者體重不同及不同術者手術操作習慣不同，如有些術者喜歡小切口，有些術者喜歡切口偏大，以方便操作。
2.3.6 Harris 評分
共 16 篇研究[5, 12, 17, 19-21, 23-24, 26-27, 29, 31-32, 35-37]報道了 Harris 評分，DHS+防旋螺釘組 639 例，單用空心螺釘組 641 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的 Harris 評分高于單用空心螺釘組［MD=6.77，95%CI（4.66，8.88），P<0.05］，見表2。由于各研究間存在較高的異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變，考慮異質性較高可能源于不同患者疼痛閾值不同以及術后所用鎮痛藥物不同等。
2.3.7 VAS 得分
共 4 篇研究[5, 29, 35-36]報道了 VAS 得分，DHS+防旋螺釘組 104 例，單用空心螺釘組 111 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的 VAS 得分與單用空心螺釘組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。由于各研究間存在很高的異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變，考慮 VAS 評分主要來源于患者的主觀意識，很高的異質性可能與此相關。
2.3.8 住院時長
共 14 篇研究[5, 12, 17, 20, 23-24, 27, 29-32, 35-37]報道了住院時長，DHS+防旋螺釘組 575 例，單用空心螺釘組 569 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的住院時長與單用空心螺釘組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。由于各研究間存在很高的異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變，考慮很高的異質性可能與不同患者的病情個體差異相關，如某些患者基礎病較多，可能住院時間較長。
2.3.9 內固定失敗率
共 18 篇研究[5, 10, 12, 17-21, 23-24, 26-32, 35]報道了內固定失敗率，DHS+防旋螺釘組 806 例，單用空心螺釘組 837 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的內固定失敗率低于單用空心螺釘組［OR=0.28，95%CI（0.15，0.51），P<0.05］，見表2。
2.3.10 骨折愈合時長
共 11 篇研究[5, 12, 17, 20, 23-24, 28-29, 31-32, 35]報道了骨折愈合時長，DHS+防旋螺釘組 452 例，空心螺釘組 448 例。Meta 分析結果顯示，DHS+防旋螺釘組的骨折愈合時長與單用空心螺釘組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。由于各研究間存在很高的異質性，進行敏感性分析，逐個剔除后各研究間異質性無明顯改變。影響骨折愈合的因素很多，如血運、營養等，故考慮異質性很高可能源于此。
2.3.11 Pauwels Ⅲ型骨折的術后骨不連
共 8 篇文獻[5, 12, 22-26, 36]報道了 Pauwels Ⅲ型骨折的術后骨不連，DHS+防旋螺釘組 280 例，單用空心螺釘組 327 例。Meta 分析結果顯示，Pauwels Ⅲ型骨折后 DHS+防旋螺釘組的骨不連發生率低于單用空心螺釘組［OR=0.16，95%CI（0.05，0.50），P<0.05］，見表2。
2.3.12 Pauwels Ⅲ型骨折的術后股骨頭壞死
共 8 篇文獻[5, 12, 22-26, 36]報道了 Pauwels Ⅲ型骨折的術后股骨頭壞死，DHS+防旋螺釘組 280 例，單用空心螺釘組 327 例。Meta 分析結果顯示，Pauwels Ⅲ型骨折后 DHS+防旋螺釘組的股骨頭壞死率與單用空心螺釘組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
2.4 發表偏倚
本研究僅對骨不連發生率的發表偏倚進行分析，從漏斗圖中可見納入文獻無明顯發表偏倚，見圖3。
圖3
DHS+防旋螺釘組與單用空心螺釘組骨不連發生率的 Meta 分析漏斗圖
3 討論
股骨頸骨折是一種常見的骨折，以往由于外科水平有限等原因，股骨頸骨折的預后往往令人失望，因此也被稱之為“尚未被解決的骨折”[38]。股骨頸由于其特有的解剖及血供特點，骨折后極容易出現骨不連、股骨頭壞等并發癥，特別是不穩定性股骨頸骨折[13]。內固定是目前公認的治療原則，現在對于青壯年和部分老年患者常用的內固定方式有 DHS+防旋螺釘及單用空心螺釘[9, 17, 20, 31]，但是這 2 種內固定方式中何種方式的并發癥更少尚無定論[12]。常用 3 枚平行空心螺釘的置入方式有“正品字”及“倒品字”型，其優點包括操作簡單、軟組織破壞小等[5, 39]，其中“倒品字”型可提供皮質支撐及斷端加壓，促進骨折愈合[5, 40]；其缺點包括平行空心螺釘對抗垂直剪切力能力相對較差，特別是對于青壯年患者，常為垂直剪切力較大的骨折，容易出現內固定失效等并發癥，失敗率為 20%～48%[41]。而 DHS 聯合防旋螺釘的優點包括能有效抵抗股骨頭旋轉，抗剪切能力強，有更好的生物力學穩定性，彌補了單純 DHS 內固定的不足[11, 42-43]；其缺點是相比空心螺釘切口更大及軟組織剝離較多等。
本研究結果顯示，DHS+防旋螺釘組的骨不連發生率較空心螺釘組低。目前較多學者認為解剖復位及堅強內固定對骨折愈合具有決定性意義[12, 23, 25, 44]。有學者發現骨折不愈合者均未解剖復位，他們認為復位不良易導致骨折斷端軟組織卡壓，斷端對位不佳，容易出現骨折不愈合，并強調為達到解剖復位目的，閉合復位不良時可適當擴大切口復位，此外 Pauwels Ⅲ型骨折的骨折不愈合風險高，空心螺釘組易出現骨折不愈合[16, 45]，這與本 meta 分析結果一致。
本研究結果顯示，DHS+防旋螺釘組的股骨頭壞死發生率低于空心螺釘組。然而，有研究表明由于 DHS 主釘較大，對股骨頭血供破壞較大，DHS 較空心螺釘更容易出現股骨頭壞死[45-47]。而劉粵等[16]的研究表明 DHS 組與空心螺釘組的股骨頭壞死差異無統計學意義。陳志兵等[5]研究發現空心螺釘組出現 3 例股骨頭壞死，他們認為 3 枚空心螺釘位置不好把握，鉆頭多次鉆入股骨頭導致血供破壞較大，因此易出現股骨頭壞死。鄧賓等[18]研究發現 DHS 組與空心螺釘組的股骨頭壞死率差異無統計學意義，他們認為對于股骨頸骨折的年輕患者，應盡快選擇合適的內固定方式進行固定，這樣可降低股骨頭壞死等并發癥的發生率。因此目前 DHS 與空心螺釘對股骨頭壞死的影響尚無定論，考慮可能是由于各項研究的隨訪時間大多較短，故需要更長時間隨訪的研究來進一步探討。
本研究結果顯示，DHS+防旋螺釘組的 Harris 評分高于空心螺釘組。較多研究結果顯示 DHS+防旋螺釘組的 Harris 評分高于空心螺釘組[12, 26-27, 29, 31-32, 35-36]，與本研究結果一致。?ahin 等[37]認為空心螺釘組較 DHS+防旋螺釘組的術后股骨頸縮短發生率更高，因此 Harris 評分較低。趙喜東[21]對 DHS+防旋螺釘組和空心螺釘組治療前后的 Harris 評分進行比較，發現雖然兩組的治療前 Harris 評分差異無統計學意義，但是經治療后兩組的 Harris 評分較術前均升高，并且以空心螺釘組升高明顯，說明 2 種內固定方式均可改善 Harris 評分。筆者認為因 Harris 評分很大程度上取決于患者主觀感受，圍手術期積極管理、術后個體化護理、對患者進行心理疏導等對提高 Harris 評分有益，因此不同研究的結果可能存在差異。此外，VAS 評分與 Harris 評分一樣主要源于患者主觀感受，圍手術期精心管理、術后合理鎮痛及心理安慰等對于降低 VAS 評分也有益。本 meta 分析也對 VAS 評分進行分析，共納入 4 項研究，結果發現兩組間的 VAS 評分差異無統計學意義，但因納入研究對象較少，結論可靠性值得商榷。
本研究結果顯示，DHS+防旋螺釘組的內固定失敗率低于空心螺釘組。陳志兵等[5]的研究中空心螺釘組出現 1 例術后螺釘穿出股骨頭導致內固定失敗，他們認為空心螺釘的位置不好把握，易導致內固定失敗，螺釘穿出股骨頭可能與空心螺釘未加墊圈且尾端直徑較小有關。鄧賓等[18]研究發現空心拉力螺釘內固定失敗率高于 DHS 附加防旋螺釘，他們認為因為臨床病例數較少，所以不能說明二者間療效有差異，此外內固定失敗率還可能與術者對內固定方法的熟練程度及術后管理有關。有研究顯示對于 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，DHS+防旋螺釘組的治療效果優于空心螺釘組[5, 23]。Siavashi 等[10]認為 DHS+防旋螺釘對抗彎曲及剪切的能力較空心螺釘強，并且是角度固定，抗變形能力強，而空心螺釘為非角度固定且抗變形能力較差，故易早期出現內固定失敗。
本研究結果顯示，DHS+防旋螺釘組的手術時長高于空心螺釘組。陳志兵等[5]認為空心螺釘操作簡單，局部軟組織剝離較少，因此手術時長較 DHS+防旋螺釘組更短，與本研究結果一致。汪波[32]認為 DHS+防旋螺釘組手術切口大，創傷大，因此延長了手術時間。侯吳仁等[23]的研究結果顯示兩組內固定方式的手術時長差異無統計學意義，但是其認為隨著微創固定技術的不斷進步，DHS+防旋螺釘組的手術用時將在未來進一步縮短。
本研究結果顯示，兩組的術中出血量差異無統計學意義。這與崔巍等[27]的研究結果一致。而陳志兵等[5]認為空心螺釘組切口小，剝離組織少，操作時間短，故出血會比 DHS+防旋螺釘組少，汪波[32]也持一樣的觀點。本研究結果顯示，DHS+防旋螺釘組的手術切口長于空心螺釘組。考慮術中出血量和手術切口的差異源于術者操作習慣差異和患者個體情況差異。
本研究結果顯示，兩組的住院時長差異無統計學意義。這與侯吳仁等[23]的研究結果一致。但也有學者發現空心螺釘組的住院時長和手術時長更短，考慮是因為空心螺釘具有很高的生物力學強度[29, 31]。
本研究結果顯示，兩組的骨折愈合時長差異無統計學意義。陳志兵等[5]的研究結果與本研究結果一致。但也有研究發現空心螺釘組的骨折愈合時長比 DHS+防旋螺釘組短[12, 17]；還有學者認為空心螺釘組的骨折愈合時長較 DHS+防旋螺釘組短的原因與住院時長及手術時長一樣，因為空心螺釘在股骨頸內呈品字形分布，與骨組織構成立體結構，抗旋轉能力強，具有較高的生物力學強度，更利于骨折愈合[29, 31]。而汪波[32]認為 DHS+防旋螺釘組較空心螺釘切口大、手術損傷更大，故骨折愈合時間較長。
此外，本研究還對納入的 8 篇股骨頸骨折分型均為 Pauwels Ⅲ型的文獻中骨不連及股骨頭壞死率這 2 個最重要的并發癥進行綜合分析。結果顯示 DHS+防旋螺釘組的骨不連發生率低于單用空心螺釘組，而兩組的股骨頭壞死率差異無統計學意義。相對于本研究總納入的 22 篇文獻對于骨不連及股骨頭壞死率的分析，兩者的骨不連發生率結果是一致的，但股骨頭壞死率結果不一致，筆者認為原因可能是 8 篇文獻所納入的研究對象數量較少，因為 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的病例數量本就不多。此外，Pauwels Ⅲ型骨折常見于年輕人，相對于老年人股骨頭不容易出現股骨頭壞死，這也可能也是兩組 Pauwels Ⅲ型股骨頭壞死率無明顯差異的原因。本研究將此兩種結果進行對比，希望能為成人股骨頸骨折甚至為更難處理的 Pauwels Ⅲ型骨折提供一定指導，期望對于 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折未來能開展更多高質量、大樣本量的多中心 RCT。
然而，雖然本次 Meta 分析盡可能檢索全面并嚴格依據 Cochrane 協作網要求完成檢索，但是仍有不足之處：受限于作者的檢索水平，不排除文獻漏檢的可能；雖然大多數研究對患者的基線資料進行了比較，但是仍可能存在某些變量缺乏描述，如內固定器材材質、人口學特征等；本研究納入的文獻不少，但是總體文獻質量不高，仍需要更多的高質量、大樣本、多中心的 RCT，以收集更多臨床證據，為治療股骨頸骨折，特別是對于 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折提供更好的治療手段。
綜上，對于治療成人股骨頸骨折，DHS 聯合防旋螺釘與空心螺釘兩種內固定方式的臨床療效均較佳，但是兩種內固定方式各有優缺點，簡單來說，DHS+防旋螺釘組遠期效果更佳，如骨不連、股骨頭壞死、內固定失敗率等更低，并有較高的 Harris 評分；但是 DHS+防旋螺釘組手術時長和手術切口長度均大于空心螺釘組。此外，對于 Pauwels Ⅲ型等不穩定型股骨頸骨折，DHS+防旋螺釘相對于空心螺釘可能是更好的選擇。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
