引用本文： 郭建銘, 楊婷婷, 董四平. 我國醫養結合服務監管體系的構建：基于研究文獻和政策文本的質性分析. 華西醫學, 2022, 37(12): 1765-1771. doi: 10.7507/1002-0179.202211174 復制
第七次全國人口普查結果顯示：我國 65 歲及以上人口為 1.9 億人，占總人口的 13.50%，與 2010 年相比，比重上升 4.36 個百分點[1]。自 1982 年以來，我國 65 歲及以上人口數和所占百分比均逐年上升，一項 2017 年的預測結果顯示：我國未來的 30 年內 65 歲及以上人口的數量和所占百分比將進一步增加，人口數量峰值將來到 3.84 億人，占總人口百分比將超過 30%[2]。無論是過去的普查還是未來的預測都顯示我國人口老齡化程度逐漸加深并且未來很長一段時間將持續面對人口老齡化帶來的壓力，即將進入深度老齡化社會。為了積極應對老齡化，自 2013 年國務院發布《關于加快發展養老服務業的若干意見》[3]以來，醫養結合的概念逐漸為學界熟知，并成為研究熱點。醫養結合模式是以醫療為保障、以康復為支撐，實現醫療資源和養老服務相結合的一種新型養老模式，給形式嚴峻的社會老齡化帶來新曙光。與此同時，涵蓋醫療、養老、護理、康復的醫養結合模式更具多樣性和靈活性，對行業監管提出了新的要求[4]。目前專門研究醫養結合機構監管的文獻較少，且多數觀點散見于相關文獻當中。因此，本研究旨在對醫養結合監管相關研究文獻和政策文本進行質性分析，系統梳理醫養結合服務監管的理論框架、監管困境和監管對策。
1 資料與方法
1.1 資料來源
1.1.1 納入與排除標準
納入標準：與我國醫養結合服務監管相關的中文研究和政策。排除標準：① 會議摘要、報紙、評論等形式的文獻；② 全文大部分與監管無關；③ 僅涉及醫療或養老監管。
1.1.2 檢索策略
檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、北大法寶數據庫及國務院、國家衛生健康委員會和民政部官網，收集關于醫養結合機構監管問題的相關研究和政策。檢索詞包括“醫養結合”“監督管理”“監管”“醫療”和“養老”，檢索時段為建庫至 2022 年 10 月。檢索策略根據不同數據庫和網址的特點進行調整，以中國知網為例，具體檢索策略為：主題 SU=醫養結合 AND 主題 SU=監督管理。同時手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。
1.1.3 檢索結果篩選
將檢索到的研究和政策經過人工查重、閱讀題目初篩、下載全文通讀復篩后確定最終納入的研究和政策。
1.2 研究方法
依照質性研究理論，獲得質性研究的資料后，編碼是對資料內容的初步分析，也是構建理論框架的重要步驟。編碼過程可分為開放編碼、軸向編碼和選擇性編碼。開放編碼是在沉浸式閱讀資料后，對盡量短的每一段或每一句資料進行的早期編碼；軸向編碼是在開放編碼和研究筆記的基礎上，對概念與概念關系的探索；選擇性編碼是尋找和確認一兩個核心類屬，并將其他概念聯結到核心類屬，形成一個整體性理論的過程[5]。本研究利用質性研究分析軟件 NVivo12 對納入的原始資料進行開放編碼、軸向編碼和選擇性編碼，使結果以結構化方式呈現出來，再結合理論背景進行分析并得出結論。
對質性編碼的結果進行理論飽和度檢驗和可信度檢驗。先對納入的 75% 資料進行編碼，形成一個穩定的理論模型后，再對剩下 25% 進行編碼分析，若沒有出現新的編碼，則認為所做的編碼分析達到了理論上的飽和。此外，在編碼過程中，由 2 名受過培訓的研究人員分別進行編碼，并對比編碼結果，如遇分歧，通過討論或咨詢第 3 位編碼者進行解決，使結果具有一定的可信度[6]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程和結果
經初步檢索共獲得 94 篇研究和 106 篇政策，經逐層篩選，最終共納入 12 篇研究[3, 7-17]和 15 篇政策[18-32]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：中國知網（
2.2 醫養結合服務監管政策分析
對醫養結合政策中監管部分進行編碼后進行歸納整理，構建醫養結合政府監管體系，包括監管原則、監管主體、監管對象、監管內容和監管方式，5 個部分貫穿于事前監管、事中監管和事后監管，形成全過程監管。監管原則要求多部門協同監管，提升監管質量和水平，進而更好地保障老年人的合法權益。監管主體通過不同監管內容和監管手段對監管對象進行全過程監管：在事前監管階段主要監管內容為科室、人員、設備等機構配置，采取審批備案的形式；在事中監管階段通過抽查、構建考核評估體系和行業標準等形式對養老服務、醫療服務、醫養服務銜接等進行監管；在事后監管階段通過抽查、獎懲機制、繼續教育機制對終止服務機制和人才培養進行監管。詳見表1。
表1
醫養結合政府監管體系
2.3 醫養結合服務監管困境
對文獻中醫養結合監管困境的描述性內容編碼后進行歸納整理，在監管依據、監管主體、監管對象、監管內容和監管手段中都存在一些問題，見表2。
表2
醫養結合服務監管困境的編碼及結果
2.4 醫養結合服務監管對策
對文獻中醫養結合服務監管對策的描述性內容編碼后進行歸納整理，與醫養結合機構監管困境相對應，在監管依據、監管主體、監管對象和監管內容中都給出相應對策，見表3。
表3
醫養結合服務監管對策的編碼及結果
2.5 醫養結合服務監管模式框架
進一步分析文獻編碼結果，構建出本研究的醫養結合服務監管模式框架圖，見圖2。政府依照監管原則指定監管依據，監管依據在醫養結合機構監管中占據主導地位，監管主體依靠監管依據使用不同監管手段對監管對象進行事前監管、事中監管和事后監管的全過程內容監管。
圖2
醫養結合服務監管模式框架圖
3 討論
本研究在構建醫養結合服務監管模式框架的基礎上，對醫養結合服務監管過程中出現的困境和對策進行了質性分析。研究發現在監管依據、監管主體、監管對象、監管內容和監管手段中都出現了不同的困境并給出了相應的對策，研究不僅闡述了我國醫養結合服務監管的現狀，也為未來的行業監管提供了依據和參考。
3.1 醫養結合服務監管模式的監管依據維度
在本研究中，監管依據維度包括醫養結合相關法律和醫養結合相關政策 2 個要素，出現的困境表現為醫養結合領域監管政策和法律不健全、醫養結合領域監管政策和法律可操作性差。首先，缺乏針對醫養結合監管領域的專門性法律和政策，導致監管效果大打折扣。此外，雖然我國近年來針對醫養結合出臺了大量政策性文件，但是缺乏包括醫療保險報銷、準入制度、家庭醫師上門等在內的具體實施細則，導致政策和法律可操作性差[3, 10, 16]。
文獻建議通過出臺和完善醫養結合服務相關法律和政策解決監管依據出現的困境[3, 10, 16]。具體包括出臺高層級醫養結合領域監管法律、醫養結合服務定價法律、醫養結合服務合同相關法律，細化和完善當前養老和醫療兩領域分立的法律和政策。
3.2 醫養結合服務監管模式的監管主體維度
在本研究中，監管主體維度包括政府監管和外部監管 2 個要素，最突出的困境為各個監管部門職能相互交叉，缺乏協同，該困境共有 10 篇文獻提及[3, 7-8, 10-12, 14-17]，共提及 14 次，其余困境為監管人員數量和能力不足及缺乏外部監管。首先，醫養結合的融合服務性質決定了多部門共同參與監管的情況，當前監管主體最嚴重的困境在于各監管部門權責不明、各部門各自為政，導致出現相互推諉、重復監督等現象，大大拉低了監管效率；此外，醫養結合監管人員短缺及缺乏專業素質的監管人員也會影響到監管效果[7-8, 10]；最后，缺乏群眾、第三方獨立機構等外部監管，可能導致監管權利濫用[3, 10]。
文獻建議通過監管部門間明確權責和建立協調機制、增加外部監督力量和加強監管隊伍建設解決監管主體出現的困境[3, 7-8, 10-12, 14-17]。具體包括立法、建立統一協同聯動機制、多部門共同建立醫養結合監管小組等方式協調監管部門職能交叉、監管效率低下的困境；通過構建第三方監管機構、增強群眾監督和輿論監督、引入公開的聽證制度等方法增加外部監督力量，防止監管主體權利濫用并有利于監管主體反思自身不足，提升監管水平，更好地做到為人民服務；監管人員是開展監管內容的基礎，可通過開設醫養結合服務監管相關課程、對監管人員進行定期培訓等方式提升監管隊伍的數量和質量。
3.3 醫養結合服務監管模式的監管對象維度
在本研究中，監管對象維度包括醫中有養型、養中有醫型、醫養簽約型、居家醫養型和社區醫養型 5 個要素，監管對象的困境和監管主體相似，表現為機構內部自我監督缺失、缺乏服務人才和機構管理者。目前醫養結合的從業人員大多學歷低、年齡大，缺乏綜合素質高的醫養結合服務和管理人才，導致機構自我監督缺失、服務質量低下[14, 17]。
文獻建議通過建立機構內部管理機制和加大醫養結合相關人才建設解決監管對象中出現的困境[14, 17]。醫養結合機構服務人員在提升自己專業素養的同時，還需受到機構內部的日常監管和績效考核，考核結果與醫養結合服務人員的薪資、晉升相掛鉤，提高醫養結合服務人員的服務熱情和服務質量，從源頭上做到促進醫養結合產業的健康發展，改善老年人生活品質，減少政府部門監管的壓力。
3.4 醫養結合服務監管模式的監管內容維度
在本研究中，監管內容維度包括監管機制和行業標準 2 個要素，監管內容的困境表現為監管標準和體系尚待完善、缺乏醫養結合服務行業標準。具體表現為：缺乏統一的醫養結合行業標準，包括服務標準、收費標準等；監管評估體系不健全，包括績效考核標準通常以硬件設施的數量為主，缺乏對老人情感、生命質量等主觀指標的考核[9, 17]。
文獻建議通過建立和完善醫養結合行業標準、建立和完善監管機制解決監管內容中出現的困境[9, 17]。可由衛生、民政等部門聯合發布醫養結合相關行業標準，包括機構準入標準、醫療養老護理等服務標準、醫養結合機構安全標準、收費標準等一系列行業標準，從而對醫養結合機構的自我監督提供標準；通過建立和完善醫養結合機構監管機制，滿足不同監管手段和監管內容的指導要求。
3.5 醫養結合服務監管模式的監管手段維度
在本研究中，監管手段維度包括考核評估和獎懲機制 2 個要素，監管手段的困境表現為監管手段單一，缺乏多樣性、監管信息不及時公開，透明性差和對醫養結合機構處罰有余但獎勵不足[11, 16]。
文獻建議通過公開監管信息、多樣化監管手段和健全獎懲機制解決監管手段中出現的困境[11, 16]。通過建立監管信息公開機制定期向公眾公開相關監管信息，不僅對醫養結合機構有鞭策作用，還可以集思廣益使公眾一同參與到醫養結合服務的監管中來；多樣化監管手段包括信用監管手段、互聯網監管手段和群眾監管等，定期公開的監管信息包括醫養結合機構綜合評價結果、醫養結合相關法律和政策、醫養結合機構具體信息等。信息公開不僅可以使群眾及時了解醫養結合機構的最新動態，也可以促進醫養結合機構的自我監督。
3.6 醫養結合服務監管模式的邏輯關系
監管內容分為事前監管、事中監管和事后監管，監管主體依照監管依據使用監管手段對監管對象進行內容監管。政府依照監管原則制定監管依據，監管依據在醫養結合機構監管中占據主導地位，頂層設計的缺失造成相應監管主體、監管對象、監管內容以及監管手段出現困境。其中監管主體為政府監管部門和外部監管部門，由于頂層設計的缺失或難以操作，監管主體出現多部門監管混亂難以協調的困境，且缺乏第三方機構和群眾的外部監管。監管對象為醫養結合機構，除了受到監管主體的監督外，缺少相應行業標準和責任意識薄弱，導致自我監管缺失。在監管內容中，由于缺乏相應監管政策和法律，監管內容的困境表現為監管標準和體系不完善、部分服務出現監管空白等。在監管手段中，缺乏法律和政策指導，導致監管手段單一，獎懲機制不合理，此外缺乏信息公開制度和未構建信息系統平臺，導致有些政府監管部門未及時公開各類監管信息。
解決醫養結合服務監管困境最有效的方法是從源頭即監管依據中入手，通過出臺頂層醫養結合相關法律和政策，各地方部門因地制宜地出臺細致可操作的地方政策，可以大大推動醫養結合服務的監管效率和效果。在監管依據得到保障后，監管主體的各政府部門就能夠明確各自的權力范圍，建立相應的協調機制或者可構建醫養結合跨部門監督小組；監管對象能夠加強自我監督和行業監督；監管內容中的醫養結合行業標準和監督機制也能基于法律和政策進行相應完善；最后監管手段也可以基于監管依據進行相應優化和創新。
3.7 建議
醫養結合服務監管的目的是促進醫養結合行業長期健康穩定發展，保障我國老年人的合法權益。本研究利用質性分析法，構建了我國醫養結合服務監管體系，通過對相關文獻和政策進行分析，本研究得到以下具體建議。
一是建議重視醫養結合機構的自我監管。如同對待疾病一般，預防總是優于治療，在醫養結合服務監管中，政府和第三方的監管如同疾病治療，但是更為可持續的方式是加強醫養結合機構的自我監管，防范于未然，把監管內容自覺、切實地落實到日常工作中。具體可以通過政府監管部門定期組織面向醫養結合機構的宣教活動，及時向醫養結合機構解讀相關政策、分析服務監管要點和厘清服務宗旨；建立政府-醫養結合機構溝通交流機制，醫養結合機構實施過程中遇到問題可以通過溝通交流的方式與政府部門溝通，遇到問題及時溝通及時解決；利用各種新媒體，加強對醫養結合服務監管的宣傳，設置群眾監管電話，在群眾遇到監管問題時可以及時向政府舉報。以上措施均可增強醫養結合機構的自我監管意識，提高醫養結合服務水平，定制嚴格的機構內部管理制度，更好地保障老年人的合法權益。
二是建議針對不同類型醫養結合機構出臺針對性的監管政策。在實際監管過程中，監管標準和體系不完善是監管部門普遍遇到的問題。經過課題組前期的調研走訪，我們發現我國醫養結合模式主要分為醫中有養型、養中有醫型、醫養簽約型、居家醫養型和社區醫養型。不同模式的醫養結合機構在監管上需要有不同程度的細化：醫中有養型機構是在原有醫療機構的基礎上增設養老機構，需要新增養老機構的監管；養中有醫型機構則需要新增醫療機構的監管；醫養簽約型機構在醫療和養老監管的基礎上，還需要增加簽約合同的監管，以保障老年人的合法權益；居家醫養型和社區醫養型需要增加上門醫療服務的監管等等。這要求監管部門針對不同類型的醫養結合機構指定不同的監管標準，建議通過專家咨詢、實地調研等方法獲得醫養結合服務監管指標框架，并通過層次分析法確定每個指標的權重和分層情況，最后在實際監管過程中對每個具體醫養結合機構進行綜合打分，這樣構建的監管標準透明、科學且具有操作性。
三是建議增加醫養結合監管試點研究。醫養結合機構是一種新型、復雜、多功能交錯的綜合型機構，帶來的監管問題形式也是多種多樣，這給監管部門帶來了新的挑戰。想要一次性解決目前醫養結合服務監管中出現的所有困境是不切實際的，有些問題會在日常醫養結合工作中逐步暴露，可針對具體地市進行監管試點，加強醫養結合服務監管方面的研究，努力做好理論轉化。
綜上所述，本研究通過對醫養結合監管相關研究文獻和政策進行質性分析，構建了我國醫養結合服務監管模式框架：醫養結合服務監管需要從監管依據方面入手，出臺和完善相應醫養結合法律和政策，逐步形成以機構自我監管為優先，政府監管為主體，群眾和第三方等社會監管為輔助的醫養結合服務監管模式。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
第七次全國人口普查結果顯示：我國 65 歲及以上人口為 1.9 億人，占總人口的 13.50%，與 2010 年相比，比重上升 4.36 個百分點[1]。自 1982 年以來，我國 65 歲及以上人口數和所占百分比均逐年上升，一項 2017 年的預測結果顯示：我國未來的 30 年內 65 歲及以上人口的數量和所占百分比將進一步增加，人口數量峰值將來到 3.84 億人，占總人口百分比將超過 30%[2]。無論是過去的普查還是未來的預測都顯示我國人口老齡化程度逐漸加深并且未來很長一段時間將持續面對人口老齡化帶來的壓力，即將進入深度老齡化社會。為了積極應對老齡化，自 2013 年國務院發布《關于加快發展養老服務業的若干意見》[3]以來，醫養結合的概念逐漸為學界熟知，并成為研究熱點。醫養結合模式是以醫療為保障、以康復為支撐，實現醫療資源和養老服務相結合的一種新型養老模式，給形式嚴峻的社會老齡化帶來新曙光。與此同時，涵蓋醫療、養老、護理、康復的醫養結合模式更具多樣性和靈活性，對行業監管提出了新的要求[4]。目前專門研究醫養結合機構監管的文獻較少，且多數觀點散見于相關文獻當中。因此，本研究旨在對醫養結合監管相關研究文獻和政策文本進行質性分析，系統梳理醫養結合服務監管的理論框架、監管困境和監管對策。
1 資料與方法
1.1 資料來源
1.1.1 納入與排除標準
納入標準：與我國醫養結合服務監管相關的中文研究和政策。排除標準：① 會議摘要、報紙、評論等形式的文獻；② 全文大部分與監管無關；③ 僅涉及醫療或養老監管。
1.1.2 檢索策略
檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、北大法寶數據庫及國務院、國家衛生健康委員會和民政部官網，收集關于醫養結合機構監管問題的相關研究和政策。檢索詞包括“醫養結合”“監督管理”“監管”“醫療”和“養老”，檢索時段為建庫至 2022 年 10 月。檢索策略根據不同數據庫和網址的特點進行調整，以中國知網為例，具體檢索策略為：主題 SU=醫養結合 AND 主題 SU=監督管理。同時手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。
1.1.3 檢索結果篩選
將檢索到的研究和政策經過人工查重、閱讀題目初篩、下載全文通讀復篩后確定最終納入的研究和政策。
1.2 研究方法
依照質性研究理論，獲得質性研究的資料后，編碼是對資料內容的初步分析，也是構建理論框架的重要步驟。編碼過程可分為開放編碼、軸向編碼和選擇性編碼。開放編碼是在沉浸式閱讀資料后，對盡量短的每一段或每一句資料進行的早期編碼；軸向編碼是在開放編碼和研究筆記的基礎上，對概念與概念關系的探索；選擇性編碼是尋找和確認一兩個核心類屬，并將其他概念聯結到核心類屬，形成一個整體性理論的過程[5]。本研究利用質性研究分析軟件 NVivo12 對納入的原始資料進行開放編碼、軸向編碼和選擇性編碼，使結果以結構化方式呈現出來，再結合理論背景進行分析并得出結論。
對質性編碼的結果進行理論飽和度檢驗和可信度檢驗。先對納入的 75% 資料進行編碼，形成一個穩定的理論模型后，再對剩下 25% 進行編碼分析，若沒有出現新的編碼，則認為所做的編碼分析達到了理論上的飽和。此外，在編碼過程中，由 2 名受過培訓的研究人員分別進行編碼，并對比編碼結果，如遇分歧，通過討論或咨詢第 3 位編碼者進行解決，使結果具有一定的可信度[6]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程和結果
經初步檢索共獲得 94 篇研究和 106 篇政策，經逐層篩選，最終共納入 12 篇研究[3, 7-17]和 15 篇政策[18-32]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：中國知網（
2.2 醫養結合服務監管政策分析
對醫養結合政策中監管部分進行編碼后進行歸納整理，構建醫養結合政府監管體系，包括監管原則、監管主體、監管對象、監管內容和監管方式，5 個部分貫穿于事前監管、事中監管和事后監管，形成全過程監管。監管原則要求多部門協同監管，提升監管質量和水平，進而更好地保障老年人的合法權益。監管主體通過不同監管內容和監管手段對監管對象進行全過程監管：在事前監管階段主要監管內容為科室、人員、設備等機構配置，采取審批備案的形式；在事中監管階段通過抽查、構建考核評估體系和行業標準等形式對養老服務、醫療服務、醫養服務銜接等進行監管；在事后監管階段通過抽查、獎懲機制、繼續教育機制對終止服務機制和人才培養進行監管。詳見表1。
表1
醫養結合政府監管體系
2.3 醫養結合服務監管困境
對文獻中醫養結合監管困境的描述性內容編碼后進行歸納整理，在監管依據、監管主體、監管對象、監管內容和監管手段中都存在一些問題，見表2。
表2
醫養結合服務監管困境的編碼及結果
2.4 醫養結合服務監管對策
對文獻中醫養結合服務監管對策的描述性內容編碼后進行歸納整理，與醫養結合機構監管困境相對應，在監管依據、監管主體、監管對象和監管內容中都給出相應對策，見表3。
表3
醫養結合服務監管對策的編碼及結果
2.5 醫養結合服務監管模式框架
進一步分析文獻編碼結果，構建出本研究的醫養結合服務監管模式框架圖，見圖2。政府依照監管原則指定監管依據，監管依據在醫養結合機構監管中占據主導地位，監管主體依靠監管依據使用不同監管手段對監管對象進行事前監管、事中監管和事后監管的全過程內容監管。
圖2
醫養結合服務監管模式框架圖
3 討論
本研究在構建醫養結合服務監管模式框架的基礎上，對醫養結合服務監管過程中出現的困境和對策進行了質性分析。研究發現在監管依據、監管主體、監管對象、監管內容和監管手段中都出現了不同的困境并給出了相應的對策，研究不僅闡述了我國醫養結合服務監管的現狀，也為未來的行業監管提供了依據和參考。
3.1 醫養結合服務監管模式的監管依據維度
在本研究中，監管依據維度包括醫養結合相關法律和醫養結合相關政策 2 個要素，出現的困境表現為醫養結合領域監管政策和法律不健全、醫養結合領域監管政策和法律可操作性差。首先，缺乏針對醫養結合監管領域的專門性法律和政策，導致監管效果大打折扣。此外，雖然我國近年來針對醫養結合出臺了大量政策性文件，但是缺乏包括醫療保險報銷、準入制度、家庭醫師上門等在內的具體實施細則，導致政策和法律可操作性差[3, 10, 16]。
文獻建議通過出臺和完善醫養結合服務相關法律和政策解決監管依據出現的困境[3, 10, 16]。具體包括出臺高層級醫養結合領域監管法律、醫養結合服務定價法律、醫養結合服務合同相關法律，細化和完善當前養老和醫療兩領域分立的法律和政策。
3.2 醫養結合服務監管模式的監管主體維度
在本研究中，監管主體維度包括政府監管和外部監管 2 個要素，最突出的困境為各個監管部門職能相互交叉，缺乏協同，該困境共有 10 篇文獻提及[3, 7-8, 10-12, 14-17]，共提及 14 次，其余困境為監管人員數量和能力不足及缺乏外部監管。首先，醫養結合的融合服務性質決定了多部門共同參與監管的情況，當前監管主體最嚴重的困境在于各監管部門權責不明、各部門各自為政，導致出現相互推諉、重復監督等現象，大大拉低了監管效率；此外，醫養結合監管人員短缺及缺乏專業素質的監管人員也會影響到監管效果[7-8, 10]；最后，缺乏群眾、第三方獨立機構等外部監管，可能導致監管權利濫用[3, 10]。
文獻建議通過監管部門間明確權責和建立協調機制、增加外部監督力量和加強監管隊伍建設解決監管主體出現的困境[3, 7-8, 10-12, 14-17]。具體包括立法、建立統一協同聯動機制、多部門共同建立醫養結合監管小組等方式協調監管部門職能交叉、監管效率低下的困境；通過構建第三方監管機構、增強群眾監督和輿論監督、引入公開的聽證制度等方法增加外部監督力量，防止監管主體權利濫用并有利于監管主體反思自身不足，提升監管水平，更好地做到為人民服務；監管人員是開展監管內容的基礎，可通過開設醫養結合服務監管相關課程、對監管人員進行定期培訓等方式提升監管隊伍的數量和質量。
3.3 醫養結合服務監管模式的監管對象維度
在本研究中，監管對象維度包括醫中有養型、養中有醫型、醫養簽約型、居家醫養型和社區醫養型 5 個要素，監管對象的困境和監管主體相似，表現為機構內部自我監督缺失、缺乏服務人才和機構管理者。目前醫養結合的從業人員大多學歷低、年齡大，缺乏綜合素質高的醫養結合服務和管理人才，導致機構自我監督缺失、服務質量低下[14, 17]。
文獻建議通過建立機構內部管理機制和加大醫養結合相關人才建設解決監管對象中出現的困境[14, 17]。醫養結合機構服務人員在提升自己專業素養的同時，還需受到機構內部的日常監管和績效考核，考核結果與醫養結合服務人員的薪資、晉升相掛鉤，提高醫養結合服務人員的服務熱情和服務質量，從源頭上做到促進醫養結合產業的健康發展，改善老年人生活品質，減少政府部門監管的壓力。
3.4 醫養結合服務監管模式的監管內容維度
在本研究中，監管內容維度包括監管機制和行業標準 2 個要素，監管內容的困境表現為監管標準和體系尚待完善、缺乏醫養結合服務行業標準。具體表現為：缺乏統一的醫養結合行業標準，包括服務標準、收費標準等；監管評估體系不健全，包括績效考核標準通常以硬件設施的數量為主，缺乏對老人情感、生命質量等主觀指標的考核[9, 17]。
文獻建議通過建立和完善醫養結合行業標準、建立和完善監管機制解決監管內容中出現的困境[9, 17]。可由衛生、民政等部門聯合發布醫養結合相關行業標準，包括機構準入標準、醫療養老護理等服務標準、醫養結合機構安全標準、收費標準等一系列行業標準，從而對醫養結合機構的自我監督提供標準；通過建立和完善醫養結合機構監管機制，滿足不同監管手段和監管內容的指導要求。
3.5 醫養結合服務監管模式的監管手段維度
在本研究中，監管手段維度包括考核評估和獎懲機制 2 個要素，監管手段的困境表現為監管手段單一，缺乏多樣性、監管信息不及時公開，透明性差和對醫養結合機構處罰有余但獎勵不足[11, 16]。
文獻建議通過公開監管信息、多樣化監管手段和健全獎懲機制解決監管手段中出現的困境[11, 16]。通過建立監管信息公開機制定期向公眾公開相關監管信息，不僅對醫養結合機構有鞭策作用，還可以集思廣益使公眾一同參與到醫養結合服務的監管中來；多樣化監管手段包括信用監管手段、互聯網監管手段和群眾監管等，定期公開的監管信息包括醫養結合機構綜合評價結果、醫養結合相關法律和政策、醫養結合機構具體信息等。信息公開不僅可以使群眾及時了解醫養結合機構的最新動態，也可以促進醫養結合機構的自我監督。
3.6 醫養結合服務監管模式的邏輯關系
監管內容分為事前監管、事中監管和事后監管，監管主體依照監管依據使用監管手段對監管對象進行內容監管。政府依照監管原則制定監管依據，監管依據在醫養結合機構監管中占據主導地位，頂層設計的缺失造成相應監管主體、監管對象、監管內容以及監管手段出現困境。其中監管主體為政府監管部門和外部監管部門，由于頂層設計的缺失或難以操作，監管主體出現多部門監管混亂難以協調的困境，且缺乏第三方機構和群眾的外部監管。監管對象為醫養結合機構，除了受到監管主體的監督外，缺少相應行業標準和責任意識薄弱，導致自我監管缺失。在監管內容中，由于缺乏相應監管政策和法律，監管內容的困境表現為監管標準和體系不完善、部分服務出現監管空白等。在監管手段中，缺乏法律和政策指導，導致監管手段單一，獎懲機制不合理，此外缺乏信息公開制度和未構建信息系統平臺，導致有些政府監管部門未及時公開各類監管信息。
解決醫養結合服務監管困境最有效的方法是從源頭即監管依據中入手，通過出臺頂層醫養結合相關法律和政策，各地方部門因地制宜地出臺細致可操作的地方政策，可以大大推動醫養結合服務的監管效率和效果。在監管依據得到保障后，監管主體的各政府部門就能夠明確各自的權力范圍，建立相應的協調機制或者可構建醫養結合跨部門監督小組；監管對象能夠加強自我監督和行業監督；監管內容中的醫養結合行業標準和監督機制也能基于法律和政策進行相應完善；最后監管手段也可以基于監管依據進行相應優化和創新。
3.7 建議
醫養結合服務監管的目的是促進醫養結合行業長期健康穩定發展，保障我國老年人的合法權益。本研究利用質性分析法，構建了我國醫養結合服務監管體系，通過對相關文獻和政策進行分析，本研究得到以下具體建議。
一是建議重視醫養結合機構的自我監管。如同對待疾病一般，預防總是優于治療，在醫養結合服務監管中，政府和第三方的監管如同疾病治療，但是更為可持續的方式是加強醫養結合機構的自我監管，防范于未然，把監管內容自覺、切實地落實到日常工作中。具體可以通過政府監管部門定期組織面向醫養結合機構的宣教活動，及時向醫養結合機構解讀相關政策、分析服務監管要點和厘清服務宗旨；建立政府-醫養結合機構溝通交流機制，醫養結合機構實施過程中遇到問題可以通過溝通交流的方式與政府部門溝通，遇到問題及時溝通及時解決；利用各種新媒體，加強對醫養結合服務監管的宣傳，設置群眾監管電話，在群眾遇到監管問題時可以及時向政府舉報。以上措施均可增強醫養結合機構的自我監管意識，提高醫養結合服務水平，定制嚴格的機構內部管理制度，更好地保障老年人的合法權益。
二是建議針對不同類型醫養結合機構出臺針對性的監管政策。在實際監管過程中，監管標準和體系不完善是監管部門普遍遇到的問題。經過課題組前期的調研走訪，我們發現我國醫養結合模式主要分為醫中有養型、養中有醫型、醫養簽約型、居家醫養型和社區醫養型。不同模式的醫養結合機構在監管上需要有不同程度的細化：醫中有養型機構是在原有醫療機構的基礎上增設養老機構，需要新增養老機構的監管；養中有醫型機構則需要新增醫療機構的監管；醫養簽約型機構在醫療和養老監管的基礎上，還需要增加簽約合同的監管，以保障老年人的合法權益；居家醫養型和社區醫養型需要增加上門醫療服務的監管等等。這要求監管部門針對不同類型的醫養結合機構指定不同的監管標準，建議通過專家咨詢、實地調研等方法獲得醫養結合服務監管指標框架，并通過層次分析法確定每個指標的權重和分層情況，最后在實際監管過程中對每個具體醫養結合機構進行綜合打分，這樣構建的監管標準透明、科學且具有操作性。
三是建議增加醫養結合監管試點研究。醫養結合機構是一種新型、復雜、多功能交錯的綜合型機構，帶來的監管問題形式也是多種多樣，這給監管部門帶來了新的挑戰。想要一次性解決目前醫養結合服務監管中出現的所有困境是不切實際的，有些問題會在日常醫養結合工作中逐步暴露，可針對具體地市進行監管試點，加強醫養結合服務監管方面的研究，努力做好理論轉化。
綜上所述，本研究通過對醫養結合監管相關研究文獻和政策進行質性分析，構建了我國醫養結合服務監管模式框架：醫養結合服務監管需要從監管依據方面入手，出臺和完善相應醫養結合法律和政策，逐步形成以機構自我監管為優先，政府監管為主體，群眾和第三方等社會監管為輔助的醫養結合服務監管模式。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
