價值醫療（value-based healthcare，VBHC）是當下及未來醫療衛生服務重要的行動準則。在實際應用中，VBHC 應該成為醫療服務公益性的最佳表現形式，VBHC 與成本效果分析共同為醫療衛生服務決策提供科學證據。按價值付費是醫療保險支付制度下一階段改革的必然，同時也應基于 VBHC 來重構醫療衛生服務體系。最后，該文還討論了實施 VBHC 面臨的挑戰。
引用本文： 文進. 價值醫療時代醫療衛生服務體系改革的思考. 華西醫學, 2022, 37(12): 1761-1764. doi: 10.7507/1002-0179.202211169 復制
隨著人口老齡化的加劇，各國醫療費用持續增長，給整個醫療健康服務體系帶來了極大挑戰。為應對醫療衛生資源相對有限而醫療衛生服務需求相對無限的巨大挑戰，各國紛紛從政府監管、支付制度、患者體驗、醫院管理等多維度多層次進行改革[1-3]。資源的稀缺性決定了醫療衛生的決策者必須清醒認識到改革的方向性和目標性。諸多改革設計中，以哈佛商學院 Porter 教授[4]2010 年提出的價值醫療（value-based healthcare，VBHC）影響最為深遠，其提出的 VBHC 特別強調要整合患者花費、健康結局和就醫體驗三要素開展綜合評價，提供 VBHC 意味著以相同或更低的成本實現相同或更高的質量。VBHC 的概念提出以后，多國開展了本土化的實踐和革新[5-8]，也使得各國進一步認識到醫療衛生服務必須圍繞患者為中心開展系統性、整合性和連續性的體系構建。本文旨在對醫療衛生服務體系如何更好地順應 VBHC 的趨勢、涉及到的相關重要概念及衛生體系改革策略等展開討論。
1 VBHC 是醫療服務公益性的最佳表現形式
“公益性”是指公共的利益和福祉，符合大多數成員的需要、能夠體現社會公共利益的行為都可以稱為具有公益性[9]。從公益性的本身定義來看，并未把公益性簡單等同于低價或廉價的服務或產品。然而，既往很長一段時期，公立醫院的公益性除了體現在完成政府指令性任務外，還體現在政府對公立醫院的醫療服務實行嚴格的價格管制，造成了社會和部分業內管理者對公立醫院公益性內涵的理解簡化為廉價、低價、免費的醫療服務，這對提高老百姓就醫可及性有巨大貢獻；但這也帶來了一些潛在的問題，例如醫務人員勞動價值、執業成本和風險得不到合理的回報，患者可能治療不足或被過度治療等。
隨著科技的進步，信息化和智慧醫療時代的到來，新時期對公立醫院公益性的內涵界定必須與時俱進。以人民健康為中心的新時期公立醫院公益性的體現主要包括 2 個視角：① 社會視角：社會視角公益性體現為政策導向的社會公益性，直接表現為政府指令性任務落實情況，主要包括但不限于支援農村、支援邊疆、支持基層醫療機構，積極舉行義診和健康講座，參與突發公共衛生事件的處置，向貧困人口提供免費或低收費的基本醫療服務，降低或減免經濟困難患者的費用，公立醫院收費的政府定價等；② 患者視角：患者視角公益性體現為患者至上的醫院運營公益性，直接表現為 VBHC，即是否具有公益性不能單看患者單次診療費用，而應該將患者在某特定診療周期（例如慢性病患者 1 年周期）的診療總費用和治療健康結局進行綜合評估。換而言之，我們追求的目標是優質高效的醫療衛生服務體系，而不是單純的廉價醫療。不能單獨以患者次均費用作為衡量醫院是否具有公益性的標準，因為沒有效果的廉價服務是極大的浪費。
2 VBHC 與成本效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）相得益彰，共筑醫療衛生改革的決策參考
由于資源的稀缺性，醫療衛生改革決策一定需要考慮成本效果。當 VBHC 遭遇 CEA，由于二者有許多相似之處，也存在一些差異，有必要加以正確理解[10]：① 首先，VBHC 聚焦在讓每一元錢獲取最大的健康結局，而 CEA 為比較不同診斷或治療干預措施的相對價值提供了一個框架，這 2 種方法都解決了“醫療衛生服務價有所值”的問題；但計算方法有所差異，VBHC 計算公式是患者健康結局/診療總費用，而 CEA 為成本變化量/效果變化量。② 主要應用領域方面，VBHC 聚焦在健康服務體系和醫生為消除浪費和低效，在改進患者健康結局的同時降低成本；而 CEA 主要是為某干預措施是否值得推廣提供決策參考。③ 最常見的研究視角方面，VBHC 是從患者的角度考慮，而 CEA 通常從社會或衛生保健部門的角度考慮成本和收益。④ 在成本計算方面，VBHC 考慮的是患者自費的成本；而 CEA 則考慮了醫療成本、患者和照護者的時間成本、交通成本及其他相關的非醫療成本。⑤ 在健康結局指標方面，VBHC 考慮診療后不同時間多維指標，但通常很難整合為某單一指標；而 CEA 雖然可能也涉及多維指標，但可以整合或采用替代整合指標，例如傷殘調整生命年。⑥ 建模方面，VBHC 越來越多采用時間驅動的作業成本計算方式；而 CEA 經常使用仿真模型，例如 Markov 模型。⑦ 在敏感性分析方面，VBHC 對評估領域的過度使用或變異進行分析；而 CEA 則采用單變量或多變量敏感性分析。⑧ 在局限性或挑戰方面，VBHC 由于患者個人特征不同及測量的多維性，很難精確測量“價值”；而 CEA 對沒有測量或隱形的成本和獲益的估計存在困難。總之，CEA 的目的是針對特定人群或從群體水平來提供決策證據，VBHC 的目的則關注以患者為中心的決策。與此同時，基于價值的支付已經成為 VBHC 的一個重要組成部分。
3 按價值付費是醫療保險支付制度下一階段改革的必然
醫療保險支付方式是直接關乎醫療行為的重要因素。拋開醫療保險支付方式，單純從倫理和經濟上講，必須最有效地利用資源，以確保一個醫療健康服務體系的可持續性，并向公眾提供持續的高 VBHC。然而，臨床中低價值或無價值的服務可能每天都會發生，例如患者沒有得到正確的診療，手術或檢查沒有真正的益處，并發癥導致住院時間延長，因無效或低效診療導致的再次入院。
顯然，獎勵高價值的醫療和抑制低價值的醫療已成為醫院、政府和醫療保險機構必須優先考慮的重大任務[11-13]。我國的醫療保險支付方式由過去的按項目付費轉向當下按疾病診斷相關分組或病種分值付費為主，有了很大的進步；但按疾病診斷相關分組或病種分值付費更多考慮的是按疾病難度付費，這樣的支付方式雖然簡單易用，但不夠科學，可能存在醫生利益和患者利益不統一、為追求收入而存在道德風險、沒有考慮健康結果等情況。未來應結合質量指標，考慮連續、整合的服務，且考慮疾病風險差異，向按價值付費的方向轉變[14]。
4 VBHC 是重構醫療服務體系的重要原則
全面的質量管理、流程改進和患者安全行動是有益的，但遠遠不夠。要顯著提高醫療價值，就需要對醫療服務體系進行徹底重構，而不是修修補補。醫療的首要目標必須是患者價值，其需要同時考慮整個醫療保健周期內患者的健康結局和提供這種結局所需要花費的費用，而非成本控制。VBHC 重新定義了醫療服務，當下我國公立醫院績效考核指標則是 VBHC 的較好體現。
VBHC 概念的提出者哈佛商學院邁克爾·波特教授等[15]認為，創建基于價值的醫療服務體系的六大策略為：成立整合醫療單元、測量每位患者的費用和療效、轉向打包支付模式、整合醫療服務系統、擴大地理覆蓋以及建立輔助信息技術平臺。基于上述原則，我國的醫療衛生服務體系或醫聯體建設應在各地政府部門的主導下，通過以下共識構建基于患者價值的整合型醫療服務體系：① 定義醫療服務范圍（任何層級的醫療機構不是所有的病種和技術都需要開展）；② 減少服務項目（集中資源打造優勢病種或技術）；③ 集中收治容量（某類疾病患者集中收治，通過診療數量的增加促進質量的提升）；④ 為每種醫療業務線選擇正確的地理位置（差異化發展）；⑤ 為跨區域的患者提供整合醫療服務（分級與協同的連續性服務）。
5 推行 VBHC 面臨的挑戰
VBHC 特別關注疾病在某特定時間周期范圍內的成本和健康結局。而當下我國絕大多數醫療機構不能獲取醫療的真實結果（例如入院后 30 d 病死率），這是阻礙客觀科學評價醫療衛生服務改革是否有效的最大障礙。因此，推行 VBHC 必須關注并解決以下挑戰：
第一，每個病種應該明確定義療效和費用的計算方式。如何定義和測量患者的療效和費用將面臨巨大挑戰，醫療價值的準確測量也許是醫療體制改革中最重要的舉措。
第二，應實現疾病的全生命周期管理。以乳腺癌為例，從初始的高危人群篩選到病情的評估及初始治療，再到后期的隨訪關懷，每個階段具體隨訪的內容，哪些利益相關者參與，基于病種的全程管理用于醫療、教學和科研的系統整合將成為挑戰之一。
第三，要明確績效考核的主要導向是什么，以及如何進行醫療保險支付改革及費用控制是有效的。事實上，依據何種方式對醫療服務進行付費極大地影響著如何提供醫療行為，當下支付制度的改革正聚焦在按價值付費，其目的是為了激勵服務提供者采用具有成本效果和循證依據的干預手段來維持或改善患者的健康[16]。
第四，信息系統的重構很重要。實施 VBHC 必須以良好的信息系統為支撐，不僅院內醫療信息需要互聯互通，區域不同層級和不同機構之間患者診療信息都應該互聯互通，同時要考慮全球證據，這是目前我國醫療衛生服務體系面臨的巨大難題。對于 VBHC 衛生決策的實施，非常重要的前提是充分的科學證據[17]，如果這一難題不能解決，我們可能只能采取有限的 VBHC。
第五，需創建高價值的醫療服務體系。傳統的學科或專科都是從服務提供者視角來劃分，以患者為中心的 VBHC 應打破傳統組織架構，圍繞疾病或系統建立整合醫療單元。醫療機構應從戰略層面取舍，重點培育成本效果好的優勢專科或病種；從疾病全周期角度來劃分機構之間的服務內容，創建連續整合式的分級診療體系及利益共享機制。
6 結語
總之，不考慮或沒有科學測量醫療質量的直接后果就是整個醫療健康服務體系越來越昂貴，我們必須對醫療健康服務體系進行大刀闊斧的根本性變革，應大力倡導并推行基于診療健康結果的沒有限制的競爭。這其中，政府決策者、醫療保險機構、醫療藥品和設備供應商、醫療服務提供者和患者等利益相關者都應該對資源的使用和分配原則有高度一致的共識：即以患者或公眾的價值為根本出發點。事實上，VBHC 與國家提出的構建優質高效醫療衛生服務體系的目標完全一致。期待 VBHC 在我國能真正生根發芽、開花結果。
利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。
隨著人口老齡化的加劇，各國醫療費用持續增長，給整個醫療健康服務體系帶來了極大挑戰。為應對醫療衛生資源相對有限而醫療衛生服務需求相對無限的巨大挑戰，各國紛紛從政府監管、支付制度、患者體驗、醫院管理等多維度多層次進行改革[1-3]。資源的稀缺性決定了醫療衛生的決策者必須清醒認識到改革的方向性和目標性。諸多改革設計中，以哈佛商學院 Porter 教授[4]2010 年提出的價值醫療（value-based healthcare，VBHC）影響最為深遠，其提出的 VBHC 特別強調要整合患者花費、健康結局和就醫體驗三要素開展綜合評價，提供 VBHC 意味著以相同或更低的成本實現相同或更高的質量。VBHC 的概念提出以后，多國開展了本土化的實踐和革新[5-8]，也使得各國進一步認識到醫療衛生服務必須圍繞患者為中心開展系統性、整合性和連續性的體系構建。本文旨在對醫療衛生服務體系如何更好地順應 VBHC 的趨勢、涉及到的相關重要概念及衛生體系改革策略等展開討論。
1 VBHC 是醫療服務公益性的最佳表現形式
“公益性”是指公共的利益和福祉，符合大多數成員的需要、能夠體現社會公共利益的行為都可以稱為具有公益性[9]。從公益性的本身定義來看，并未把公益性簡單等同于低價或廉價的服務或產品。然而，既往很長一段時期，公立醫院的公益性除了體現在完成政府指令性任務外，還體現在政府對公立醫院的醫療服務實行嚴格的價格管制，造成了社會和部分業內管理者對公立醫院公益性內涵的理解簡化為廉價、低價、免費的醫療服務，這對提高老百姓就醫可及性有巨大貢獻；但這也帶來了一些潛在的問題，例如醫務人員勞動價值、執業成本和風險得不到合理的回報，患者可能治療不足或被過度治療等。
隨著科技的進步，信息化和智慧醫療時代的到來，新時期對公立醫院公益性的內涵界定必須與時俱進。以人民健康為中心的新時期公立醫院公益性的體現主要包括 2 個視角：① 社會視角：社會視角公益性體現為政策導向的社會公益性，直接表現為政府指令性任務落實情況，主要包括但不限于支援農村、支援邊疆、支持基層醫療機構，積極舉行義診和健康講座，參與突發公共衛生事件的處置，向貧困人口提供免費或低收費的基本醫療服務，降低或減免經濟困難患者的費用，公立醫院收費的政府定價等；② 患者視角：患者視角公益性體現為患者至上的醫院運營公益性，直接表現為 VBHC，即是否具有公益性不能單看患者單次診療費用，而應該將患者在某特定診療周期（例如慢性病患者 1 年周期）的診療總費用和治療健康結局進行綜合評估。換而言之，我們追求的目標是優質高效的醫療衛生服務體系，而不是單純的廉價醫療。不能單獨以患者次均費用作為衡量醫院是否具有公益性的標準，因為沒有效果的廉價服務是極大的浪費。
2 VBHC 與成本效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）相得益彰，共筑醫療衛生改革的決策參考
由于資源的稀缺性，醫療衛生改革決策一定需要考慮成本效果。當 VBHC 遭遇 CEA，由于二者有許多相似之處，也存在一些差異，有必要加以正確理解[10]：① 首先，VBHC 聚焦在讓每一元錢獲取最大的健康結局，而 CEA 為比較不同診斷或治療干預措施的相對價值提供了一個框架，這 2 種方法都解決了“醫療衛生服務價有所值”的問題；但計算方法有所差異，VBHC 計算公式是患者健康結局/診療總費用，而 CEA 為成本變化量/效果變化量。② 主要應用領域方面，VBHC 聚焦在健康服務體系和醫生為消除浪費和低效，在改進患者健康結局的同時降低成本；而 CEA 主要是為某干預措施是否值得推廣提供決策參考。③ 最常見的研究視角方面，VBHC 是從患者的角度考慮，而 CEA 通常從社會或衛生保健部門的角度考慮成本和收益。④ 在成本計算方面，VBHC 考慮的是患者自費的成本；而 CEA 則考慮了醫療成本、患者和照護者的時間成本、交通成本及其他相關的非醫療成本。⑤ 在健康結局指標方面，VBHC 考慮診療后不同時間多維指標，但通常很難整合為某單一指標；而 CEA 雖然可能也涉及多維指標，但可以整合或采用替代整合指標，例如傷殘調整生命年。⑥ 建模方面，VBHC 越來越多采用時間驅動的作業成本計算方式；而 CEA 經常使用仿真模型，例如 Markov 模型。⑦ 在敏感性分析方面，VBHC 對評估領域的過度使用或變異進行分析；而 CEA 則采用單變量或多變量敏感性分析。⑧ 在局限性或挑戰方面，VBHC 由于患者個人特征不同及測量的多維性，很難精確測量“價值”；而 CEA 對沒有測量或隱形的成本和獲益的估計存在困難。總之，CEA 的目的是針對特定人群或從群體水平來提供決策證據，VBHC 的目的則關注以患者為中心的決策。與此同時，基于價值的支付已經成為 VBHC 的一個重要組成部分。
3 按價值付費是醫療保險支付制度下一階段改革的必然
醫療保險支付方式是直接關乎醫療行為的重要因素。拋開醫療保險支付方式，單純從倫理和經濟上講，必須最有效地利用資源，以確保一個醫療健康服務體系的可持續性，并向公眾提供持續的高 VBHC。然而，臨床中低價值或無價值的服務可能每天都會發生，例如患者沒有得到正確的診療，手術或檢查沒有真正的益處，并發癥導致住院時間延長，因無效或低效診療導致的再次入院。
顯然，獎勵高價值的醫療和抑制低價值的醫療已成為醫院、政府和醫療保險機構必須優先考慮的重大任務[11-13]。我國的醫療保險支付方式由過去的按項目付費轉向當下按疾病診斷相關分組或病種分值付費為主，有了很大的進步；但按疾病診斷相關分組或病種分值付費更多考慮的是按疾病難度付費，這樣的支付方式雖然簡單易用，但不夠科學，可能存在醫生利益和患者利益不統一、為追求收入而存在道德風險、沒有考慮健康結果等情況。未來應結合質量指標，考慮連續、整合的服務，且考慮疾病風險差異，向按價值付費的方向轉變[14]。
4 VBHC 是重構醫療服務體系的重要原則
全面的質量管理、流程改進和患者安全行動是有益的，但遠遠不夠。要顯著提高醫療價值，就需要對醫療服務體系進行徹底重構，而不是修修補補。醫療的首要目標必須是患者價值，其需要同時考慮整個醫療保健周期內患者的健康結局和提供這種結局所需要花費的費用，而非成本控制。VBHC 重新定義了醫療服務，當下我國公立醫院績效考核指標則是 VBHC 的較好體現。
VBHC 概念的提出者哈佛商學院邁克爾·波特教授等[15]認為，創建基于價值的醫療服務體系的六大策略為：成立整合醫療單元、測量每位患者的費用和療效、轉向打包支付模式、整合醫療服務系統、擴大地理覆蓋以及建立輔助信息技術平臺。基于上述原則，我國的醫療衛生服務體系或醫聯體建設應在各地政府部門的主導下，通過以下共識構建基于患者價值的整合型醫療服務體系：① 定義醫療服務范圍（任何層級的醫療機構不是所有的病種和技術都需要開展）；② 減少服務項目（集中資源打造優勢病種或技術）；③ 集中收治容量（某類疾病患者集中收治，通過診療數量的增加促進質量的提升）；④ 為每種醫療業務線選擇正確的地理位置（差異化發展）；⑤ 為跨區域的患者提供整合醫療服務（分級與協同的連續性服務）。
5 推行 VBHC 面臨的挑戰
VBHC 特別關注疾病在某特定時間周期范圍內的成本和健康結局。而當下我國絕大多數醫療機構不能獲取醫療的真實結果（例如入院后 30 d 病死率），這是阻礙客觀科學評價醫療衛生服務改革是否有效的最大障礙。因此，推行 VBHC 必須關注并解決以下挑戰：
第一，每個病種應該明確定義療效和費用的計算方式。如何定義和測量患者的療效和費用將面臨巨大挑戰，醫療價值的準確測量也許是醫療體制改革中最重要的舉措。
第二，應實現疾病的全生命周期管理。以乳腺癌為例，從初始的高危人群篩選到病情的評估及初始治療，再到后期的隨訪關懷，每個階段具體隨訪的內容，哪些利益相關者參與，基于病種的全程管理用于醫療、教學和科研的系統整合將成為挑戰之一。
第三，要明確績效考核的主要導向是什么，以及如何進行醫療保險支付改革及費用控制是有效的。事實上，依據何種方式對醫療服務進行付費極大地影響著如何提供醫療行為，當下支付制度的改革正聚焦在按價值付費，其目的是為了激勵服務提供者采用具有成本效果和循證依據的干預手段來維持或改善患者的健康[16]。
第四，信息系統的重構很重要。實施 VBHC 必須以良好的信息系統為支撐，不僅院內醫療信息需要互聯互通，區域不同層級和不同機構之間患者診療信息都應該互聯互通，同時要考慮全球證據，這是目前我國醫療衛生服務體系面臨的巨大難題。對于 VBHC 衛生決策的實施，非常重要的前提是充分的科學證據[17]，如果這一難題不能解決，我們可能只能采取有限的 VBHC。
第五，需創建高價值的醫療服務體系。傳統的學科或專科都是從服務提供者視角來劃分，以患者為中心的 VBHC 應打破傳統組織架構，圍繞疾病或系統建立整合醫療單元。醫療機構應從戰略層面取舍，重點培育成本效果好的優勢專科或病種；從疾病全周期角度來劃分機構之間的服務內容，創建連續整合式的分級診療體系及利益共享機制。
6 結語
總之，不考慮或沒有科學測量醫療質量的直接后果就是整個醫療健康服務體系越來越昂貴，我們必須對醫療健康服務體系進行大刀闊斧的根本性變革，應大力倡導并推行基于診療健康結果的沒有限制的競爭。這其中，政府決策者、醫療保險機構、醫療藥品和設備供應商、醫療服務提供者和患者等利益相關者都應該對資源的使用和分配原則有高度一致的共識：即以患者或公眾的價值為根本出發點。事實上，VBHC 與國家提出的構建優質高效醫療衛生服務體系的目標完全一致。期待 VBHC 在我國能真正生根發芽、開花結果。
利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。