引用本文： 劉權, 劉思佳, 唐勇, 甘慶, 林亞鵬, 何松, 楊杰. 急性腦梗死機械取栓患者 90 d 良好預后與性別的關系. 華西醫學, 2023, 38(5): 698-703. doi: 10.7507/1002-0179.202211066 復制
目前，機械取栓對大血管閉塞引起的急性腦梗死患者的療效已被證實[1-5]，機械取栓已被推薦為急性大血管閉塞的首選治療[6]。一些研究發現急性腦梗死機械取栓術后女性的功能結局比男性差[7-15]；MR CLEAN 試驗分析表明，與男性相比，女性從機械取栓中獲益的可能性較小，女性的嚴重不良事件和死亡率較高[16]。然而，也有研究報道了相互矛盾的結果。一項對腦梗死后行機械取栓的 Meta 分析表明，性別不影響急性腦梗死機械取栓后的功能結局，并且男女 90 d 良好預后的比例相似[17]，甚至，近期有研究發現因大血管閉塞導致中風的女性通過機械取栓比男性有更好的機會實現完全再通與 90 d 的功能獨立性[18]。以上研究多來自臨床試驗和國外人群，目前尚不清楚在非試驗人群、真實世界中，中國急性腦梗死機械取栓術后的良好結局是否存在性別差異。因此，本研究使用多中心卒中登記數據庫，進一步研究中國急性腦梗死機械取栓患者的良好結局是否存在性別差異。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究基于兩個卒中登記數據庫，連續納入 2015 年 6 月—2019 年 6 月入住成都醫學院第一附屬醫院神經內科與南京市第一醫院神經內科的急性缺血性腦卒中機械取栓患者。根據中國急性缺血性腦卒中診治指南[19]，制定急性腦梗死取栓治療的納入與排除標準。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 發病 6 h 內；③ 符合世界衛生組織急性腦梗死診斷標準，顱腦 CT/MRI 排除顱內出血；④ 影像證實的大血管閉塞；⑤ 患者或代理人簽署取栓知情同意書；⑥ 接受取栓治療；⑦ 患者或代理人簽署卒中登記研究知情同意書。排除標準：① 既往 3 周內有顱內出血史；② 任何活動性出血或出血性體質；③ 血小板水平<10×109/L；④ 國標標準化比值（international normalized ratio, INR）>1.7；⑤ 已知對造影劑、麻醉藥品等過敏；⑥ 血糖嚴重異常（低于 2.8 mmol/L 或高于 22.2 mmol/L）。剔除標準：基線資料缺失與失訪。本研究分別通過了成都醫學院第一附屬醫院與南京市第一醫院的倫理委員會審批。
1.2 研究方法
1.2.1 研究設計
本研究為前瞻性登記、觀察性、回顧性分析研究。未對卒中登記患者的診斷和治療方案進行干預，是對于卒中登記患者的事后分析。
1.2.2 數據收集
連續納入入住成都醫學院第一附屬醫院神經內科與南京市第一醫院神經內科的急性缺血性腦卒中機械取栓患者，電話隨訪至發病后 90 d。按性別分組，收集兩組患者的人口統計學、影像學和臨床資料等，包括年齡、性別、卒中危險因素［短暫性腦缺血發作/卒中病史、心房顫動（房顫）史、吸煙史、高脂血癥、高血壓、冠心病、糖尿病］、病前相關治療（他汀治療、抗血小板治療）、參考 Org10172 治療急性卒中臨床試驗的 TOAST 分型（大動脈粥樣硬化性卒中、心源性腦栓塞、其他分型的腦梗死）、入院美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評分、血管閉塞部位、發病至動脈穿刺時間、血管成功再通、取栓后 24 h NIHSS 評分、顱內出血、癥狀性顱內出血、90 d 死亡和 90 d 功能結局。
1.2.3 結局指標
主要結局指標：90 d 良好預后。次要結局指標：血管成功再通、神經功能改善和 90 d 死亡、顱內出血和癥狀性顱內出血。
功能結局定義：采用改良Rankin評分（modified Rankin Scale, mRS）前瞻性隨訪患者發病后 90 d 的預后情況，mRS <3 分為良好預后，mRS ≥3 分為不良預后；血管成功再通定義：腦灌注（Thrombolysis in Cerebral Ischemia, TICI）評分≥2b；神經功能改善定義：取栓后 24 h NIHSS 評分較取栓前降低≥4 分；90 d 死亡定義：發病 90 d 內的任何原因死亡；癥狀性顱內出血采用歐洲急性卒中合作研究Ⅱ標準：任何顱內出血+NIHSS 評分增加≥4 分。
1.2.4 隨訪
在患者發病后 90 d 進行電話隨訪并記錄患者取栓后的身體狀態。
1.3 統計學方法
運用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布和方差齊性的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩樣本 t 檢驗；對不滿足正態分布和方差齊性的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗或者 Fisher 確切概率法檢驗。使用 logistic 回歸模型納入年齡、卒中危險因素、取栓前后患者狀態等變量分析性別差異與 90 d 良好預后（mRS<3 分）的關系。計算比值比（odds ratio, OR）和 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
本研究的目的為證實性別與急性腦梗死取栓預后的關系。因此，采用單因素 logistic 回歸分析發現性別與預后是否有差異，并參照文獻模型校正方式[14]，采用多因素 logistic 回歸分析探討性別與急性腦梗死取栓預后的關系，因此設立模型 1、2、3。由于年齡是非常重要的校正因素，因此模型 1 為性別與年齡校正；模型 2（性別+年齡+卒中危險因素）和模型 3（性別+年齡+危險因素+取栓前后患者狀態）則是為了更進一步校正相關混雜因素的干擾。
2 結果
2.1 不同性別患者基線資料比較
共納入 338 例發病≤6 h 并行介入取栓治療患者，剔除基線資料缺失 12 例與失訪 28 例，最終納入研究共 298 例患者。其中，男性 185 例，女性 113 例。不同性別患者基線資料比較見表1。可見，兩組年齡、吸煙、房顫、病前抗血小板、TOAST 分型、主要受累血管差異均有統計學意義（P<0.05）；其余指標兩組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
不同性別患者基線資料比較
2.2 不同性別患者預后的單因素分析及多因素 logistic 分析
急性腦梗死機械取栓患者性別與臨床結局的單因素分析見表2。不同性別患者 90 d 良好預后差異有統計學意義（P<0.05）；兩組次要結局比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
急性腦梗死機械取栓患者性別與臨床結局的單因素分析［例（%）］
為探討性別與急性腦梗死取栓預后的關系，將 90 d 良好預后作為因變量，將表1 中所有指標、表2 中次要結局指標和性別為自變量進行多因素 logistic 回歸分析，變量賦值見表3。由表4 可見，在模型 1 中，通過校正人口學資料（性別+年齡）顯示，女性可能與急性腦梗死取栓 90 d 良好預后負相關［OR=0.568，95%CI（0.332，0.972），P=0.039］。在模型 2 中，通過校正人口學資料（性別+年齡）、卒中危險因素（高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥、吸煙、高血壓、既往卒中史）顯示，性別差異不會導致急性腦梗死取栓患者 90 d 良好預后的差異性［OR=0.744，95%CI（0.388，1.425），P=0.372］。在模型 3 中，通過校正人口學資料（性別+年齡）、卒中危險因素（高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥、吸煙、高血壓、既往卒中史）、取栓前后患者狀態（發病前抗血小板、發病前他汀治療、入院 NIHSS 評分、主要受累血管、TOAST 分型、靜脈溶栓、發病穿刺時間、是否血管再通）顯示，性別差異并不會導致急性腦梗死患者 90 d 良好預后的差異性［OR=1.511，95%CI（0.745，3.066），P=0.253］。
表3
變量賦值表
表4
急性腦梗死機械取栓患者性別與 90 d 后預后的危險因素 logistic 回歸分析
3 討論
長期以來，因男女激素水平、生活習慣不同等因素，腦卒中的流行病學、病理生理學、治療和預后等方面均有性別差異[20]，而性別差異是否影響急性腦梗死機械取栓術患者的預后，目前研究尚有爭議，尤其缺乏中國人群的前瞻性隊列研究。本研究通過納入急性腦梗死取栓患者 ，經單因素 logistic 回歸分析發現女性 90 d 良好預后差于男性，但經多因素 logistic 回歸分析發現，性別與急性腦梗死機械取栓術患者的預后無明顯相關性。與此同時，本研究發現女性年齡較大、有更多的房顫，心源性栓塞卒中的患病率高；而男性的吸煙史、大動脈粥樣硬化卒中的患病率較高，這些結果與其他研究一致[21-22]。在本研究中，接受取栓治療的女性卒中患者年齡更高，這可能與老年女性絕經后卒中患病率急劇增加以及女性平均壽命更長相關[23]。Pérez-Sánchez 等[24]發現與男性相比，女性的卒中發病到穿刺時間更長，實施腦梗死機械取栓的概率更低。在本研究中，不同性別腦梗死患者發病到穿刺時間比較差異無統計學意義（P>0.05），這有可能是本研究女性獲得與男性相同功能預后的基礎。
HERMES 合作的 7 項臨床試驗的 Meta 分析中發現，性別不影響臨床結局或改變發病后 6 h 內接受取栓治療的效果[17]。Tan 等[25]研究也發現，接受機械取栓治療的基底動脈閉塞性梗死的女性獲得了與男性相同的功能結局。一項納入 2 316 例腦梗死機械取栓患者的大型前瞻性、多中心隊列研究發現，不同性別腦梗死患者取栓后 90 d 結局的差異可能是由混雜因素（年齡和中風前功能狀態等差異）造成，性別與取栓后 90 d 良好結局之間沒有關聯[26]。本研究結論均與其一致。但一項針對中國人群的回顧性研究表明，女性腦梗死患者機械取栓后 90 d 良好預后更差[27]。該研究發現，男性是患者取栓術后 90 d 功能獨立的保護因素。
綜上所述，性別與急性腦梗死取栓患者 90 d 良好預后非獨立相關。本研究雖為中國人群的前瞻性、多中心觀察性研究，但也存在一定的局限性，如樣本量還不夠大，未能詳細記錄取栓的設備和次數，無法對某種取栓設備和取栓次數進行亞組分析。因此，本研究結論尚待高質量、大樣本臨床研究證實。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
目前，機械取栓對大血管閉塞引起的急性腦梗死患者的療效已被證實[1-5]，機械取栓已被推薦為急性大血管閉塞的首選治療[6]。一些研究發現急性腦梗死機械取栓術后女性的功能結局比男性差[7-15]；MR CLEAN 試驗分析表明，與男性相比，女性從機械取栓中獲益的可能性較小，女性的嚴重不良事件和死亡率較高[16]。然而，也有研究報道了相互矛盾的結果。一項對腦梗死后行機械取栓的 Meta 分析表明，性別不影響急性腦梗死機械取栓后的功能結局，并且男女 90 d 良好預后的比例相似[17]，甚至，近期有研究發現因大血管閉塞導致中風的女性通過機械取栓比男性有更好的機會實現完全再通與 90 d 的功能獨立性[18]。以上研究多來自臨床試驗和國外人群，目前尚不清楚在非試驗人群、真實世界中，中國急性腦梗死機械取栓術后的良好結局是否存在性別差異。因此，本研究使用多中心卒中登記數據庫，進一步研究中國急性腦梗死機械取栓患者的良好結局是否存在性別差異。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究基于兩個卒中登記數據庫，連續納入 2015 年 6 月—2019 年 6 月入住成都醫學院第一附屬醫院神經內科與南京市第一醫院神經內科的急性缺血性腦卒中機械取栓患者。根據中國急性缺血性腦卒中診治指南[19]，制定急性腦梗死取栓治療的納入與排除標準。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 發病 6 h 內；③ 符合世界衛生組織急性腦梗死診斷標準，顱腦 CT/MRI 排除顱內出血；④ 影像證實的大血管閉塞；⑤ 患者或代理人簽署取栓知情同意書；⑥ 接受取栓治療；⑦ 患者或代理人簽署卒中登記研究知情同意書。排除標準：① 既往 3 周內有顱內出血史；② 任何活動性出血或出血性體質；③ 血小板水平<10×109/L；④ 國標標準化比值（international normalized ratio, INR）>1.7；⑤ 已知對造影劑、麻醉藥品等過敏；⑥ 血糖嚴重異常（低于 2.8 mmol/L 或高于 22.2 mmol/L）。剔除標準：基線資料缺失與失訪。本研究分別通過了成都醫學院第一附屬醫院與南京市第一醫院的倫理委員會審批。
1.2 研究方法
1.2.1 研究設計
本研究為前瞻性登記、觀察性、回顧性分析研究。未對卒中登記患者的診斷和治療方案進行干預，是對于卒中登記患者的事后分析。
1.2.2 數據收集
連續納入入住成都醫學院第一附屬醫院神經內科與南京市第一醫院神經內科的急性缺血性腦卒中機械取栓患者，電話隨訪至發病后 90 d。按性別分組，收集兩組患者的人口統計學、影像學和臨床資料等，包括年齡、性別、卒中危險因素［短暫性腦缺血發作/卒中病史、心房顫動（房顫）史、吸煙史、高脂血癥、高血壓、冠心病、糖尿病］、病前相關治療（他汀治療、抗血小板治療）、參考 Org10172 治療急性卒中臨床試驗的 TOAST 分型（大動脈粥樣硬化性卒中、心源性腦栓塞、其他分型的腦梗死）、入院美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評分、血管閉塞部位、發病至動脈穿刺時間、血管成功再通、取栓后 24 h NIHSS 評分、顱內出血、癥狀性顱內出血、90 d 死亡和 90 d 功能結局。
1.2.3 結局指標
主要結局指標：90 d 良好預后。次要結局指標：血管成功再通、神經功能改善和 90 d 死亡、顱內出血和癥狀性顱內出血。
功能結局定義：采用改良Rankin評分（modified Rankin Scale, mRS）前瞻性隨訪患者發病后 90 d 的預后情況，mRS <3 分為良好預后，mRS ≥3 分為不良預后；血管成功再通定義：腦灌注（Thrombolysis in Cerebral Ischemia, TICI）評分≥2b；神經功能改善定義：取栓后 24 h NIHSS 評分較取栓前降低≥4 分；90 d 死亡定義：發病 90 d 內的任何原因死亡；癥狀性顱內出血采用歐洲急性卒中合作研究Ⅱ標準：任何顱內出血+NIHSS 評分增加≥4 分。
1.2.4 隨訪
在患者發病后 90 d 進行電話隨訪并記錄患者取栓后的身體狀態。
1.3 統計學方法
運用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布和方差齊性的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩樣本 t 檢驗；對不滿足正態分布和方差齊性的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗或者 Fisher 確切概率法檢驗。使用 logistic 回歸模型納入年齡、卒中危險因素、取栓前后患者狀態等變量分析性別差異與 90 d 良好預后（mRS<3 分）的關系。計算比值比（odds ratio, OR）和 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
本研究的目的為證實性別與急性腦梗死取栓預后的關系。因此，采用單因素 logistic 回歸分析發現性別與預后是否有差異，并參照文獻模型校正方式[14]，采用多因素 logistic 回歸分析探討性別與急性腦梗死取栓預后的關系，因此設立模型 1、2、3。由于年齡是非常重要的校正因素，因此模型 1 為性別與年齡校正；模型 2（性別+年齡+卒中危險因素）和模型 3（性別+年齡+危險因素+取栓前后患者狀態）則是為了更進一步校正相關混雜因素的干擾。
2 結果
2.1 不同性別患者基線資料比較
共納入 338 例發病≤6 h 并行介入取栓治療患者，剔除基線資料缺失 12 例與失訪 28 例，最終納入研究共 298 例患者。其中，男性 185 例，女性 113 例。不同性別患者基線資料比較見表1。可見，兩組年齡、吸煙、房顫、病前抗血小板、TOAST 分型、主要受累血管差異均有統計學意義（P<0.05）；其余指標兩組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
不同性別患者基線資料比較
2.2 不同性別患者預后的單因素分析及多因素 logistic 分析
急性腦梗死機械取栓患者性別與臨床結局的單因素分析見表2。不同性別患者 90 d 良好預后差異有統計學意義（P<0.05）；兩組次要結局比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
急性腦梗死機械取栓患者性別與臨床結局的單因素分析［例（%）］
為探討性別與急性腦梗死取栓預后的關系，將 90 d 良好預后作為因變量，將表1 中所有指標、表2 中次要結局指標和性別為自變量進行多因素 logistic 回歸分析，變量賦值見表3。由表4 可見，在模型 1 中，通過校正人口學資料（性別+年齡）顯示，女性可能與急性腦梗死取栓 90 d 良好預后負相關［OR=0.568，95%CI（0.332，0.972），P=0.039］。在模型 2 中，通過校正人口學資料（性別+年齡）、卒中危險因素（高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥、吸煙、高血壓、既往卒中史）顯示，性別差異不會導致急性腦梗死取栓患者 90 d 良好預后的差異性［OR=0.744，95%CI（0.388，1.425），P=0.372］。在模型 3 中，通過校正人口學資料（性別+年齡）、卒中危險因素（高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥、吸煙、高血壓、既往卒中史）、取栓前后患者狀態（發病前抗血小板、發病前他汀治療、入院 NIHSS 評分、主要受累血管、TOAST 分型、靜脈溶栓、發病穿刺時間、是否血管再通）顯示，性別差異并不會導致急性腦梗死患者 90 d 良好預后的差異性［OR=1.511，95%CI（0.745，3.066），P=0.253］。
表3
變量賦值表
表4
急性腦梗死機械取栓患者性別與 90 d 后預后的危險因素 logistic 回歸分析
3 討論
長期以來，因男女激素水平、生活習慣不同等因素，腦卒中的流行病學、病理生理學、治療和預后等方面均有性別差異[20]，而性別差異是否影響急性腦梗死機械取栓術患者的預后，目前研究尚有爭議，尤其缺乏中國人群的前瞻性隊列研究。本研究通過納入急性腦梗死取栓患者 ，經單因素 logistic 回歸分析發現女性 90 d 良好預后差于男性，但經多因素 logistic 回歸分析發現，性別與急性腦梗死機械取栓術患者的預后無明顯相關性。與此同時，本研究發現女性年齡較大、有更多的房顫，心源性栓塞卒中的患病率高；而男性的吸煙史、大動脈粥樣硬化卒中的患病率較高，這些結果與其他研究一致[21-22]。在本研究中，接受取栓治療的女性卒中患者年齡更高，這可能與老年女性絕經后卒中患病率急劇增加以及女性平均壽命更長相關[23]。Pérez-Sánchez 等[24]發現與男性相比，女性的卒中發病到穿刺時間更長，實施腦梗死機械取栓的概率更低。在本研究中，不同性別腦梗死患者發病到穿刺時間比較差異無統計學意義（P>0.05），這有可能是本研究女性獲得與男性相同功能預后的基礎。
HERMES 合作的 7 項臨床試驗的 Meta 分析中發現，性別不影響臨床結局或改變發病后 6 h 內接受取栓治療的效果[17]。Tan 等[25]研究也發現，接受機械取栓治療的基底動脈閉塞性梗死的女性獲得了與男性相同的功能結局。一項納入 2 316 例腦梗死機械取栓患者的大型前瞻性、多中心隊列研究發現，不同性別腦梗死患者取栓后 90 d 結局的差異可能是由混雜因素（年齡和中風前功能狀態等差異）造成，性別與取栓后 90 d 良好結局之間沒有關聯[26]。本研究結論均與其一致。但一項針對中國人群的回顧性研究表明，女性腦梗死患者機械取栓后 90 d 良好預后更差[27]。該研究發現，男性是患者取栓術后 90 d 功能獨立的保護因素。
綜上所述，性別與急性腦梗死取栓患者 90 d 良好預后非獨立相關。本研究雖為中國人群的前瞻性、多中心觀察性研究，但也存在一定的局限性，如樣本量還不夠大，未能詳細記錄取栓的設備和次數，無法對某種取栓設備和取栓次數進行亞組分析。因此，本研究結論尚待高質量、大樣本臨床研究證實。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
