目前我國慢性病健康管理尚處于起步階段，面對日趨龐大的慢性病患者群體，大型綜合公立醫院往往也缺乏系統化、標準化的慢性病連續性管理體系。為解決患者就醫困難的問題，推廣醫院創新醫療服務，促進臨床科室學科專業發展，該文以四川大學華西醫院構建的慢性病連續性健康管理模式為例，依次介紹了該體系構建的背景、組織架構、服務流程等，旨在建設“智慧醫院”新型衛生服務模式，同時也為廣大醫院建設標準化慢性病管理體系提供參考，更為后期進一步構建與社區、各醫院聯動的自上而下慢性病全程體系打下基礎。
引用本文： 唐正, 李景宇, 杜春霖, 李薇, 陳怡依, 何宇恒, 萬智. 大型綜合公立醫院慢性病連續性健康管理模式的初步探索. 華西醫學, 2022, 37(12): 1863-1868. doi: 10.7507/1002-0179.202211005 復制
慢性病（慢病）全稱慢性非傳染性疾病，在經濟社會飛速發展后期已成為威脅我國國民健康的首要因素。世界衛生組織的調查顯示，2019 年中國慢病造成的死亡總數占總死亡數的 90%，慢病導致的過早死亡（30～70 歲死于主要慢病）的概率為 16%[1]。重視慢病的預防與診療以提高相關人群生命質量、降低慢病的疾病負擔是中國醫療衛生事業發展的必行之路，但我國幅員遼闊、人口眾多的基本情況使得慢病健康管理更具復雜性與綜合性。然而，目前基層慢病管理（如社區干預）的實際效果并不理想[2]。而大型綜合公立醫院作為我國醫療衛生體系的主力軍，目前尚缺乏行之有效、推之可及的體系對慢病進行標準化管理。四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）對大型綜合公立醫院慢病健康管理體系進行了初步探索，本文主要介紹了該慢病連續性健康管理模式的構建過程。
1 慢病連續性健康管理現狀及痛點問題分析
國務院辦公廳印發的《中國防治慢性病中長期規劃（2017－2025 年）》[3]指出，慢病的發病、患病和死亡人數不斷增多，社會慢病疾病負擔日益沉重，使得慢病已經成為嚴重威脅我國居民健康的一類疾病。我國慢病健康管理工作起步相較于國外略晚，大部分慢病患者的診療模式是急性發作期到公立醫院尋求治療，緩解期出院回家接受基層醫療機構的服務。但因我國現階段醫療體系的限制，優質醫療資源在大型綜合公立醫院與基層醫療機構之間的分布不均衡，導致大量患者集中涌入公立醫院就診，造成公立醫院初復診號源匹配不平衡[4]。而慢病作為需要長期進行觀察診療的疾病，因難以長期獲得公立醫院號源，使慢病患者很容易放棄復診，從而難以進行連續性的疾病管理。
大型綜合公立醫院慢病健康管理痛點主要來自 2 個方面：其一，對于門診來源的慢病患者：① 患者掛號困難，醫療預約系統仍未深入大眾，患者預約意識不足，常因臨近隨訪時間而無法即時掛到近期號而失訪，而慢病患者復診又往往占據了大量的門診號源[5]，導致初診患者掛號更加困難，優質患者流失；② 慢病具有多因性、復雜性的特點，而門診多學科聯合診療工作常存在障礙，可能導致會診困難等問題；③ 缺乏慢病數據系統的支撐，門診慢病患者的醫療數據常有不全面、不連續、無法追溯的情況，無法全病程跟蹤患者治療情況，造成疾病管理存在不連續、不規范、依從性差等問題。其二，對于出院患者：① 復診號源緊張，出院后因號源緊張常不能按醫囑建議的隨訪時間于出院后復診隨訪，疾病預后缺乏科學有規律的監測，易導致疾病復發；② 缺乏慢病隨訪系統的支撐，現行的出院后隨訪管理大多依賴人工或電話隨訪，缺乏高效有力的患者管理工具，管理效能較低；③ 缺失患者健康教育，慢病患者需要長期的健康教育以實現自覺管理疾病；④ 缺乏數據庫系統的支撐，醫療團隊無法搜集出院后患者連續性的病情資料，大量科研數據丟失，不利于臨床工作的質量改進。綜上，無論是門診慢病患者，還是出院慢病患者，都面臨復診掛號困難、臨床連續性數據難以獲得、缺乏系統性健康教育、傳統隨訪效率低下等相同問題。
2019 年，國家衛生健康委員會提出智慧醫院建設要求，要求面向患者要“智慧服務”，面向醫務工作人員要“智慧醫療”，面向醫院要“智慧管理”[6-7]。為跟進建設智慧醫院、解決醫院慢病管理難點痛點問題，大型綜合公立醫院急需一套系統化、標準化、智慧化的慢病管理模式來提高醫療服務水平、打破醫患交互壁壘，為廣大慢病患者及社會構建全新的衛生服務模式，引領醫院及臨床科室高質量發展。
2 慢病連續性健康管理體系
2.1 提出背景
近年來，為順應國家新時期健康戰略和醫藥衛生體制發展趨勢，國家相繼出臺了各項行動計劃以促進“智慧醫療”的構建及慢病的防控。2017 年 12 月，國家相關部門下達了關于印發《進一步改善醫療服務行動計劃（2018－2020 年）》的通知[8]，該通知要求各醫療機構為人民群眾提供全方位全周期健康管理服務，提高醫療服務的連續性和有效互動。2018 年 10 月，國家衛生健康委員會公開發布了《進一步改善醫療服務行動計劃（2018－2020 年）考核指標》[9]，進一步明確了 2018－2020 年醫院走出圍墻、實現全周期的“一站式”連續性醫療服務的要求。2021 年 6 月，國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》[10]，提出公立醫院應發揮牽頭作用，統籌負責網格內居民的預防、治療、康復、健康，促進一體化、連續性醫療服務[11]。綜合以上出臺的各類規劃與行動計劃，國家對于慢病診療管理和新時期“智慧醫療”的要求已躍然紙上，我國迫切需要一套完整的慢病連續性健康管理模式來支撐慢病管理及發展。
2.2 基本概念
基于國家政策的支持和慢病管理痛點難點問題，華西醫院不斷探索和創新，提出慢病連續性健康管理模式，即根據各類病種的不同治療及管理方式，制定具有自身特色的慢病單病種連續性健康管理服務。患者在簽約入組慢病管理項目后，享受專科醫療團隊帶來的復診、復查、定期隨訪、線上診療、健康教育及在線咨詢等服務。
慢病連續性健康管理模式的核心轉變是化被動醫療為主動醫療。對于患者群體，打開了與醫生群體雙向互動的渠道，在接受醫護主動提供慢病管理的同時，也能更好地發揮自身主動性，最終達到及時準確管理自身慢病的目的。對于醫療團隊，能長期跟進患者疾病的發展，從而更好地獲得患者相關疾病指標的連續性變化，及時主動地針對性修改患者的慢病管理方案。此外，慢病連續性健康管理的實現將長期占用門診號源的復診需求剝離出來，釋放給初診患者，從而優化門診病員結構，從供給側推動醫療服務改革[12]。在此基礎上，隨著慢病體系的發展，可以利用大型綜合公立三級甲等醫院牽頭的醫聯體之間的協同與互動，建立以病種為單元的慢病專病醫聯體，推進信息共享、互聯互通。同時使用“互聯網+”技術實現線上線下結合，最終打造一個規范化、連續性的協同慢病管理體系[13]。
3 慢病連續性健康管理運營模式
3.1 組織架構及服務流程
華西醫院于 2019 年成立“慢病連續性健康管理專家委員會”，分立了醫療質量與安全專家組、定價與分配管理專家組、信息化建設管理專家組，分別負責慢病連續性健康管理醫療質量管理、定價管理與信息化建設。由慢病連續性健康管理服務辦公室（以下簡稱“慢連辦”）按照慢病連續性健康管理專家委員會制定的醫院慢病連續性健康管理計劃，負責具體工作的落實和管理，其組織構架見圖1。
圖1
華西醫院慢病連續性健康管理組織架構圖
TAVR：經導管主動脈瓣置換術
華西醫院慢病連續性健康管理服務模式由各臨床科室建立團隊、設立團隊負責人、界定核心流程和慢病單病種連續性標準化運行流程，并在評價核心業務流程狀況后為慢病患者提供連續性管理服務。華西醫院通過試運行發現問題、找出核心流程的薄弱環節，從而針對問題優化流程，以保證流程正常運行。運行過程中需要循環評估流程、發現問題，并根據項目需求不斷優化流程，具體流程見圖2。
圖2
華西醫院慢病連續性健康管理服務申請流程
華西醫院各臨床科室通過慢連辦電子化申報平臺向醫院提出慢病項目申報，該平臺制定了《慢性病連續性健康管理工作手冊》，建立了標準化申請流程，規范了項目書填報內容，內容包含服務目的及對象、項目目標、團隊構成、服務內容、標準化操作流程、應急預案、控制反饋、崗位職責等。通過醫院各職能部門討論批準后，方可上線。
華西醫院慢病連續性健康管理服務旨在通過建立標準化隨訪流程，為疾病的隨訪提供可及的臨床隨訪路徑。管理服務的構建者包括醫院、醫療團隊及慢連辦，3 個團隊的主要職責為：醫院提供大環境支持及審核、滿足醫療場所需求、審查人員資質、完善項目開展的備案等；醫療團隊提供核心醫療服務、建設適切性高的醫療項目、根據患者情況提供個性化診療活動；慢連辦提供從申請到運行或退出的全流程監督與系統支撐，包括作好質量控制與監管、提供及維護信息化健康管理業務系統平臺、協助項目推廣宣傳等，以維護各個項目順利運轉。華西醫院健康管理模式流程示意圖見圖3。
圖3
華西醫院慢病連續性健康管理模式流程示意圖
華西醫院慢病連續性健康管理服務的標準化服務流程包括：① 入組篩選評估：根據患者意愿，結合患者病史、檢查結果等綜合判斷。② 建立健康檔案：向患者詳細介紹可供選擇的慢病連續性健康管理服務方式、內容及其優缺點，建立健康檔案，通過前期建立的疾病管理隨訪模板制定隨訪計劃。③ 門診隨訪管理：根據隨訪診療計劃，在計劃隨訪時間前利用人工智慧電話、短信、醫院預約軟件與患者溝通隨訪時間。利用慢病隨訪門診給預約隨訪時間內的患者提供免掛號的團隊診療服務，并定期完善相關量表及檢查評估。主管醫生可根據患者病情變化及時調整診療計劃，對于有特殊病情變化的患者，提供網絡、電話咨詢，必要時可安排計劃外訪視及處理，也可申請院內會診、協助入院等。④ 個性化健康教育：構建疾病健康宣教庫，根據患者自身情況及疾病發展情況，由團隊成員制定個性化的健康宣教計劃，由系統自動推送至患者移動端，進行自由宣教。配合線上健康咨詢，實現患者多維度、多途徑健康教育。⑤ 質控與持續改進：階段性匯總隨訪檔案，項目組分析隨訪情況并提出下一步隨訪方案。團隊及項目組內專家分析隨訪記錄，根據病情及轉診意見綜合評估，及時調整管理方案。同時定期進行患者滿意度調查及項目質控評價，從患者和臨床醫護反饋 2 個方面，不斷地完善和改進現有的慢病管理體系。
華西醫院通過慢病連續性健康管理，使患者得到系統化、標準化的診療，解決患者長期以來的掛號難、檢查難的問題，使其獲得長期連續性的慢病管理。慢病連續性管理體系以患者為中心，根據患者的需求和病情進展，調整患者的慢病管理計劃，實施個性化、系統化的管理措施以加速患者康復，提高患者生活質量、自護技能，預防并發癥的發生，從而減少疾病經濟負擔[14]。此外，為患者提供連續的醫療服務有助于提高患者滿意度，診后健康監管也是促進患者診療依從性的關鍵措施[15]。
3.2 智能隨訪服務及特色應用
2019 年 3 月，國家發布《醫院智慧服務分級評估標準體系》[6]，指出醫院智慧服務是智慧醫院建設的重要內容。醫院智慧服務是醫院針對患者的醫療服務需要，應用信息技術改善就醫體驗，加強信息互聯共享，提升醫療服務智慧化水平的新時代服務模式[16]。為積極響應互聯網+醫療健康服務模式的號召，華西醫院不斷建設相關醫療衛生服務模式，于 2019 年 10 月獲得“互聯網醫院”牌照及醫療機構執業許可證。基于全院慢病管理優化和提高慢病管理效率的工作需求，華西醫院構建了慢病信息管理平臺，該平臺分為科室端、患者端及管理端，突破院內外信息壁壘，實現醫院信息系統中轉診、入院、醫技檢查預約等信息的互聯互通，通過上線后的運行及反饋來不斷完善慢病連續性健康管理的標準化流程。
華西醫院慢病信息管理平臺連通醫院官方 APP“華醫通”，實現了醫生移動端-電腦端業務管理閉環，模塊覆蓋患者管理、健康宣教、隨訪表單、查看日程等常用工具。管理端通過智能推送和人工智能電話機器人完成事務性工作。通過數據大屏可以直觀地顯示各個項目組的運行情況，使管理數據一目了然，達到輔助質控的目的。科室端可以直觀地顯示該科室慢病項目運行情況及動態數據，使得工作流程及工作量更清晰，計劃隨訪日程更明確，能更好地提升工作效率；同時，能針對不同病種個性化地展示重點指標、患者治療效果質控、智能治療分析等，引導該慢病項目組進行持續質量控制與改進。此外，為了滿足不同病種的需求、完善除隨訪閉環外的長期檢測和健康宣教模塊、更好地反饋和體現流程的效果，華西醫院慢病管理平臺針對性推出各類特色應用（患者端），包括智能專病隨訪提醒、智能高危患者篩查預警、智慧護理/院外監測、多媒體健康宣教等。患者通過線上平臺向醫療團隊發起線上復診，可滿足線上咨詢、上線處方+藥品配送、線上宣教等互聯網需求，使患者真正足不出戶就能享受完整、專業、連續性的復診服務。
3.3 慢病連續性健康管理模式的意義
在時代飛速發展的今天，慢病已經成為了我國乃至全世界十大死因的主要部分[1]。基于慢病病程長、病因復雜的特點，其帶來的社會經濟負擔日趨嚴重。我國慢病管理起步較晚，暫未尋找到或討論出最適切的慢病管理模式。華西醫院慢病連續性健康管理模式的推出，是大型綜合公立醫院慢病管理方式選擇的先一步實踐。該模式整體上作到了“醫院管理便捷、醫護臨床直觀、患者診療滿意”，充分體現出了智慧化及綜合性。首先，通過系統建立醫患間的緊密聯系，確保患者出院或初診后能夠得到及時專業的管理，減少術后并發癥，促進患者功能康復以及降低醫療風險，從而保障治療效果；其次，通過系統個性化制定并推送患者隨訪計劃，確保一定時間維度上患者能接受到專業的復查管理，保證診療安全和效果，進一步提升專科醫療、護理質量；再次，通過分離慢病患者復診與初診號源，避免患者預約掛號、繳費等繁瑣環節，優化服務流程，改善患者就醫體驗，提高患者滿意度；最后，通過建立患者隨訪數據庫，實現信息化隨訪工作，同時實現數據的互聯互通、數據采集及相關因素分析，便于指導臨床，方便科研和教學工作。
此外，慢病連續性管理服務依托于互聯網醫院，可通過線上診療、在線咨詢、電子化患者管理等智慧醫療工具，為患者提供線上連續性醫療服務[17]。一方面減少患者往返醫院次數；另一方面健全完善患者電子檔案，讓慢病連續性管理服務可追溯、可延續。通過線上加線下健康宣教方式，幫助患者了解疾病相關知識，從而提高慢病患者依從性，更好地實現自我管理[18]。同時利用智慧型工具大幅度提高醫療團隊工作效率，提高醫患溝通效率和醫護人員碎片化時間利用率，減少紙質版檔案整理時間。
慢病連續性健康管理模式帶來的現實意義包括 3 個方面。醫院方面：① 配合國家政策；② 響應國家衛生健康委員會對醫院的各項要求及評級；③ 推動衛生服務體系資源配置改革；④ 提高醫院綜合服務能力。科室方面：① 全程跟進患者疾病治療進程；② 提升患者滿意度和口碑；③ 科研數據連續性搜集，支持臨床科室科研產出；④ 提高工作效率，減少事務性工作；⑤ 提升專科專病醫療水平。患者方面：① 解決因號源緊張無法按時復診、錯過最佳復診時間的問題；② 連續、長期、規律的復診模式使得診療效果更好；③ 緩解了部分患者的心理焦慮；④ 提升慢病患者整體就醫體驗。
綜上，慢病連續性健康管理模式通過“互聯網+”醫療提供更高品質、更高效、更專業的特色醫療服務模式，增加醫-護-患三者的粘合度[19]，增強患者的歸屬感，不斷提升患者就醫體驗[20]，緩解醫院就診壓力的同時，也帶動了學科發展。
4 思考與展望
華西醫院慢病連續性健康管理從人文-心理-社會醫學模式出發，注重對各種危險因素進行積極干預，未來還將全方位、多角度地為慢病患者提供科學合理的健康促進、干預指導以及人文關懷，達到提高慢病患者的治療效果、減少疾病并發癥、改善患者心理健康等目的[21]。同時，還應注重提高患者生命質量、減少晚期并發癥和殘疾的發生等，以降低社會慢病經濟負擔[22]。
然而，以大型綜合公立醫院牽頭發展的慢病管理模式未來可能達到瓶頸。目前的主要問題包括：① 對于慢病患者，健康管理還未獲得基本醫療保險、商業醫療保險的支持，目前健康管理服務費用是將患者計劃內掛號費、量表評估等費用按照成都市醫療服務項目收費標準一次性收取，患者在費用方面可能會存在疑慮；② 對于醫護團隊，團隊服務能力有上限，超過服務能力上限可能會造成患者滿意度降低；③ 對于醫院管理方，具有華西醫院特色的醫療服務模式很大程度上依賴于互聯網醫院發展，而目前慢病患者主要集中在中老年群體，該群體的互聯網醫療意識還有待增加，對線上診療的認可度不夠。因此，慢病連續性健康管理模式的提出意在前期探索，引領慢病從治療到管理的蛻變。
未來，華西醫院計劃以大型綜合公立醫院牽頭，發展以城市區域醫療聯盟作為主要服務主體[23]搭建 5G 健康門戶，以門戶作為技術及運營支撐慢病全程管理模式。在落地實踐現有管理模式規劃后，華西醫院將充分利用社區和基層醫療機構醫療資源豐富、承接力度大、分散區域廣等特點，聯合各方醫療資源共同落實和打造一個覆蓋面廣、專業性強、全程管理的慢病管理模式，并在 5G 健康門戶開展“華西-社區慢病連續共管服務”。針對現有慢病管理模式的缺點，通過基本醫療保險加商業醫療保險協同，解決患者費用瓶頸；通過醫院和醫院聯動，作好分級診療、病因預防，將治療關口前移；通過線上+線下結合，打破患者就診的時空壁壘，減少不必要的醫療支出，通過構建“三位一體”[13]慢病協同管控體系推動慢病防控，最終打造成為一個國際領先、國內標桿的標準化、智能化、多維化并且可復制的慢病連續性健康管理體系。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
慢性病（慢病）全稱慢性非傳染性疾病，在經濟社會飛速發展后期已成為威脅我國國民健康的首要因素。世界衛生組織的調查顯示，2019 年中國慢病造成的死亡總數占總死亡數的 90%，慢病導致的過早死亡（30～70 歲死于主要慢病）的概率為 16%[1]。重視慢病的預防與診療以提高相關人群生命質量、降低慢病的疾病負擔是中國醫療衛生事業發展的必行之路，但我國幅員遼闊、人口眾多的基本情況使得慢病健康管理更具復雜性與綜合性。然而，目前基層慢病管理（如社區干預）的實際效果并不理想[2]。而大型綜合公立醫院作為我國醫療衛生體系的主力軍，目前尚缺乏行之有效、推之可及的體系對慢病進行標準化管理。四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）對大型綜合公立醫院慢病健康管理體系進行了初步探索，本文主要介紹了該慢病連續性健康管理模式的構建過程。
1 慢病連續性健康管理現狀及痛點問題分析
國務院辦公廳印發的《中國防治慢性病中長期規劃（2017－2025 年）》[3]指出，慢病的發病、患病和死亡人數不斷增多，社會慢病疾病負擔日益沉重，使得慢病已經成為嚴重威脅我國居民健康的一類疾病。我國慢病健康管理工作起步相較于國外略晚，大部分慢病患者的診療模式是急性發作期到公立醫院尋求治療，緩解期出院回家接受基層醫療機構的服務。但因我國現階段醫療體系的限制，優質醫療資源在大型綜合公立醫院與基層醫療機構之間的分布不均衡，導致大量患者集中涌入公立醫院就診，造成公立醫院初復診號源匹配不平衡[4]。而慢病作為需要長期進行觀察診療的疾病，因難以長期獲得公立醫院號源，使慢病患者很容易放棄復診，從而難以進行連續性的疾病管理。
大型綜合公立醫院慢病健康管理痛點主要來自 2 個方面：其一，對于門診來源的慢病患者：① 患者掛號困難，醫療預約系統仍未深入大眾，患者預約意識不足，常因臨近隨訪時間而無法即時掛到近期號而失訪，而慢病患者復診又往往占據了大量的門診號源[5]，導致初診患者掛號更加困難，優質患者流失；② 慢病具有多因性、復雜性的特點，而門診多學科聯合診療工作常存在障礙，可能導致會診困難等問題；③ 缺乏慢病數據系統的支撐，門診慢病患者的醫療數據常有不全面、不連續、無法追溯的情況，無法全病程跟蹤患者治療情況，造成疾病管理存在不連續、不規范、依從性差等問題。其二，對于出院患者：① 復診號源緊張，出院后因號源緊張常不能按醫囑建議的隨訪時間于出院后復診隨訪，疾病預后缺乏科學有規律的監測，易導致疾病復發；② 缺乏慢病隨訪系統的支撐，現行的出院后隨訪管理大多依賴人工或電話隨訪，缺乏高效有力的患者管理工具，管理效能較低；③ 缺失患者健康教育，慢病患者需要長期的健康教育以實現自覺管理疾病；④ 缺乏數據庫系統的支撐，醫療團隊無法搜集出院后患者連續性的病情資料，大量科研數據丟失，不利于臨床工作的質量改進。綜上，無論是門診慢病患者，還是出院慢病患者，都面臨復診掛號困難、臨床連續性數據難以獲得、缺乏系統性健康教育、傳統隨訪效率低下等相同問題。
2019 年，國家衛生健康委員會提出智慧醫院建設要求，要求面向患者要“智慧服務”，面向醫務工作人員要“智慧醫療”，面向醫院要“智慧管理”[6-7]。為跟進建設智慧醫院、解決醫院慢病管理難點痛點問題，大型綜合公立醫院急需一套系統化、標準化、智慧化的慢病管理模式來提高醫療服務水平、打破醫患交互壁壘，為廣大慢病患者及社會構建全新的衛生服務模式，引領醫院及臨床科室高質量發展。
2 慢病連續性健康管理體系
2.1 提出背景
近年來，為順應國家新時期健康戰略和醫藥衛生體制發展趨勢，國家相繼出臺了各項行動計劃以促進“智慧醫療”的構建及慢病的防控。2017 年 12 月，國家相關部門下達了關于印發《進一步改善醫療服務行動計劃（2018－2020 年）》的通知[8]，該通知要求各醫療機構為人民群眾提供全方位全周期健康管理服務，提高醫療服務的連續性和有效互動。2018 年 10 月，國家衛生健康委員會公開發布了《進一步改善醫療服務行動計劃（2018－2020 年）考核指標》[9]，進一步明確了 2018－2020 年醫院走出圍墻、實現全周期的“一站式”連續性醫療服務的要求。2021 年 6 月，國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》[10]，提出公立醫院應發揮牽頭作用，統籌負責網格內居民的預防、治療、康復、健康，促進一體化、連續性醫療服務[11]。綜合以上出臺的各類規劃與行動計劃，國家對于慢病診療管理和新時期“智慧醫療”的要求已躍然紙上，我國迫切需要一套完整的慢病連續性健康管理模式來支撐慢病管理及發展。
2.2 基本概念
基于國家政策的支持和慢病管理痛點難點問題，華西醫院不斷探索和創新，提出慢病連續性健康管理模式，即根據各類病種的不同治療及管理方式，制定具有自身特色的慢病單病種連續性健康管理服務。患者在簽約入組慢病管理項目后，享受專科醫療團隊帶來的復診、復查、定期隨訪、線上診療、健康教育及在線咨詢等服務。
慢病連續性健康管理模式的核心轉變是化被動醫療為主動醫療。對于患者群體，打開了與醫生群體雙向互動的渠道，在接受醫護主動提供慢病管理的同時，也能更好地發揮自身主動性，最終達到及時準確管理自身慢病的目的。對于醫療團隊，能長期跟進患者疾病的發展，從而更好地獲得患者相關疾病指標的連續性變化，及時主動地針對性修改患者的慢病管理方案。此外，慢病連續性健康管理的實現將長期占用門診號源的復診需求剝離出來，釋放給初診患者，從而優化門診病員結構，從供給側推動醫療服務改革[12]。在此基礎上，隨著慢病體系的發展，可以利用大型綜合公立三級甲等醫院牽頭的醫聯體之間的協同與互動，建立以病種為單元的慢病專病醫聯體，推進信息共享、互聯互通。同時使用“互聯網+”技術實現線上線下結合，最終打造一個規范化、連續性的協同慢病管理體系[13]。
3 慢病連續性健康管理運營模式
3.1 組織架構及服務流程
華西醫院于 2019 年成立“慢病連續性健康管理專家委員會”，分立了醫療質量與安全專家組、定價與分配管理專家組、信息化建設管理專家組，分別負責慢病連續性健康管理醫療質量管理、定價管理與信息化建設。由慢病連續性健康管理服務辦公室（以下簡稱“慢連辦”）按照慢病連續性健康管理專家委員會制定的醫院慢病連續性健康管理計劃，負責具體工作的落實和管理，其組織構架見圖1。
圖1
華西醫院慢病連續性健康管理組織架構圖
TAVR：經導管主動脈瓣置換術
華西醫院慢病連續性健康管理服務模式由各臨床科室建立團隊、設立團隊負責人、界定核心流程和慢病單病種連續性標準化運行流程，并在評價核心業務流程狀況后為慢病患者提供連續性管理服務。華西醫院通過試運行發現問題、找出核心流程的薄弱環節，從而針對問題優化流程，以保證流程正常運行。運行過程中需要循環評估流程、發現問題，并根據項目需求不斷優化流程，具體流程見圖2。
圖2
華西醫院慢病連續性健康管理服務申請流程
華西醫院各臨床科室通過慢連辦電子化申報平臺向醫院提出慢病項目申報，該平臺制定了《慢性病連續性健康管理工作手冊》，建立了標準化申請流程，規范了項目書填報內容，內容包含服務目的及對象、項目目標、團隊構成、服務內容、標準化操作流程、應急預案、控制反饋、崗位職責等。通過醫院各職能部門討論批準后，方可上線。
華西醫院慢病連續性健康管理服務旨在通過建立標準化隨訪流程，為疾病的隨訪提供可及的臨床隨訪路徑。管理服務的構建者包括醫院、醫療團隊及慢連辦，3 個團隊的主要職責為：醫院提供大環境支持及審核、滿足醫療場所需求、審查人員資質、完善項目開展的備案等；醫療團隊提供核心醫療服務、建設適切性高的醫療項目、根據患者情況提供個性化診療活動；慢連辦提供從申請到運行或退出的全流程監督與系統支撐，包括作好質量控制與監管、提供及維護信息化健康管理業務系統平臺、協助項目推廣宣傳等，以維護各個項目順利運轉。華西醫院健康管理模式流程示意圖見圖3。
圖3
華西醫院慢病連續性健康管理模式流程示意圖
華西醫院慢病連續性健康管理服務的標準化服務流程包括：① 入組篩選評估：根據患者意愿，結合患者病史、檢查結果等綜合判斷。② 建立健康檔案：向患者詳細介紹可供選擇的慢病連續性健康管理服務方式、內容及其優缺點，建立健康檔案，通過前期建立的疾病管理隨訪模板制定隨訪計劃。③ 門診隨訪管理：根據隨訪診療計劃，在計劃隨訪時間前利用人工智慧電話、短信、醫院預約軟件與患者溝通隨訪時間。利用慢病隨訪門診給預約隨訪時間內的患者提供免掛號的團隊診療服務，并定期完善相關量表及檢查評估。主管醫生可根據患者病情變化及時調整診療計劃，對于有特殊病情變化的患者，提供網絡、電話咨詢，必要時可安排計劃外訪視及處理，也可申請院內會診、協助入院等。④ 個性化健康教育：構建疾病健康宣教庫，根據患者自身情況及疾病發展情況，由團隊成員制定個性化的健康宣教計劃，由系統自動推送至患者移動端，進行自由宣教。配合線上健康咨詢，實現患者多維度、多途徑健康教育。⑤ 質控與持續改進：階段性匯總隨訪檔案，項目組分析隨訪情況并提出下一步隨訪方案。團隊及項目組內專家分析隨訪記錄，根據病情及轉診意見綜合評估，及時調整管理方案。同時定期進行患者滿意度調查及項目質控評價，從患者和臨床醫護反饋 2 個方面，不斷地完善和改進現有的慢病管理體系。
華西醫院通過慢病連續性健康管理，使患者得到系統化、標準化的診療，解決患者長期以來的掛號難、檢查難的問題，使其獲得長期連續性的慢病管理。慢病連續性管理體系以患者為中心，根據患者的需求和病情進展，調整患者的慢病管理計劃，實施個性化、系統化的管理措施以加速患者康復，提高患者生活質量、自護技能，預防并發癥的發生，從而減少疾病經濟負擔[14]。此外，為患者提供連續的醫療服務有助于提高患者滿意度，診后健康監管也是促進患者診療依從性的關鍵措施[15]。
3.2 智能隨訪服務及特色應用
2019 年 3 月，國家發布《醫院智慧服務分級評估標準體系》[6]，指出醫院智慧服務是智慧醫院建設的重要內容。醫院智慧服務是醫院針對患者的醫療服務需要，應用信息技術改善就醫體驗，加強信息互聯共享，提升醫療服務智慧化水平的新時代服務模式[16]。為積極響應互聯網+醫療健康服務模式的號召，華西醫院不斷建設相關醫療衛生服務模式，于 2019 年 10 月獲得“互聯網醫院”牌照及醫療機構執業許可證。基于全院慢病管理優化和提高慢病管理效率的工作需求，華西醫院構建了慢病信息管理平臺，該平臺分為科室端、患者端及管理端，突破院內外信息壁壘，實現醫院信息系統中轉診、入院、醫技檢查預約等信息的互聯互通，通過上線后的運行及反饋來不斷完善慢病連續性健康管理的標準化流程。
華西醫院慢病信息管理平臺連通醫院官方 APP“華醫通”，實現了醫生移動端-電腦端業務管理閉環，模塊覆蓋患者管理、健康宣教、隨訪表單、查看日程等常用工具。管理端通過智能推送和人工智能電話機器人完成事務性工作。通過數據大屏可以直觀地顯示各個項目組的運行情況，使管理數據一目了然，達到輔助質控的目的。科室端可以直觀地顯示該科室慢病項目運行情況及動態數據，使得工作流程及工作量更清晰，計劃隨訪日程更明確，能更好地提升工作效率；同時，能針對不同病種個性化地展示重點指標、患者治療效果質控、智能治療分析等，引導該慢病項目組進行持續質量控制與改進。此外，為了滿足不同病種的需求、完善除隨訪閉環外的長期檢測和健康宣教模塊、更好地反饋和體現流程的效果，華西醫院慢病管理平臺針對性推出各類特色應用（患者端），包括智能專病隨訪提醒、智能高危患者篩查預警、智慧護理/院外監測、多媒體健康宣教等。患者通過線上平臺向醫療團隊發起線上復診，可滿足線上咨詢、上線處方+藥品配送、線上宣教等互聯網需求，使患者真正足不出戶就能享受完整、專業、連續性的復診服務。
3.3 慢病連續性健康管理模式的意義
在時代飛速發展的今天，慢病已經成為了我國乃至全世界十大死因的主要部分[1]。基于慢病病程長、病因復雜的特點，其帶來的社會經濟負擔日趨嚴重。我國慢病管理起步較晚，暫未尋找到或討論出最適切的慢病管理模式。華西醫院慢病連續性健康管理模式的推出，是大型綜合公立醫院慢病管理方式選擇的先一步實踐。該模式整體上作到了“醫院管理便捷、醫護臨床直觀、患者診療滿意”，充分體現出了智慧化及綜合性。首先，通過系統建立醫患間的緊密聯系，確保患者出院或初診后能夠得到及時專業的管理，減少術后并發癥，促進患者功能康復以及降低醫療風險，從而保障治療效果；其次，通過系統個性化制定并推送患者隨訪計劃，確保一定時間維度上患者能接受到專業的復查管理，保證診療安全和效果，進一步提升專科醫療、護理質量；再次，通過分離慢病患者復診與初診號源，避免患者預約掛號、繳費等繁瑣環節，優化服務流程，改善患者就醫體驗，提高患者滿意度；最后，通過建立患者隨訪數據庫，實現信息化隨訪工作，同時實現數據的互聯互通、數據采集及相關因素分析，便于指導臨床，方便科研和教學工作。
此外，慢病連續性管理服務依托于互聯網醫院，可通過線上診療、在線咨詢、電子化患者管理等智慧醫療工具，為患者提供線上連續性醫療服務[17]。一方面減少患者往返醫院次數；另一方面健全完善患者電子檔案，讓慢病連續性管理服務可追溯、可延續。通過線上加線下健康宣教方式，幫助患者了解疾病相關知識，從而提高慢病患者依從性，更好地實現自我管理[18]。同時利用智慧型工具大幅度提高醫療團隊工作效率，提高醫患溝通效率和醫護人員碎片化時間利用率，減少紙質版檔案整理時間。
慢病連續性健康管理模式帶來的現實意義包括 3 個方面。醫院方面：① 配合國家政策；② 響應國家衛生健康委員會對醫院的各項要求及評級；③ 推動衛生服務體系資源配置改革；④ 提高醫院綜合服務能力。科室方面：① 全程跟進患者疾病治療進程；② 提升患者滿意度和口碑；③ 科研數據連續性搜集，支持臨床科室科研產出；④ 提高工作效率，減少事務性工作；⑤ 提升專科專病醫療水平。患者方面：① 解決因號源緊張無法按時復診、錯過最佳復診時間的問題；② 連續、長期、規律的復診模式使得診療效果更好；③ 緩解了部分患者的心理焦慮；④ 提升慢病患者整體就醫體驗。
綜上，慢病連續性健康管理模式通過“互聯網+”醫療提供更高品質、更高效、更專業的特色醫療服務模式，增加醫-護-患三者的粘合度[19]，增強患者的歸屬感，不斷提升患者就醫體驗[20]，緩解醫院就診壓力的同時，也帶動了學科發展。
4 思考與展望
華西醫院慢病連續性健康管理從人文-心理-社會醫學模式出發，注重對各種危險因素進行積極干預，未來還將全方位、多角度地為慢病患者提供科學合理的健康促進、干預指導以及人文關懷，達到提高慢病患者的治療效果、減少疾病并發癥、改善患者心理健康等目的[21]。同時，還應注重提高患者生命質量、減少晚期并發癥和殘疾的發生等，以降低社會慢病經濟負擔[22]。
然而，以大型綜合公立醫院牽頭發展的慢病管理模式未來可能達到瓶頸。目前的主要問題包括：① 對于慢病患者，健康管理還未獲得基本醫療保險、商業醫療保險的支持，目前健康管理服務費用是將患者計劃內掛號費、量表評估等費用按照成都市醫療服務項目收費標準一次性收取，患者在費用方面可能會存在疑慮；② 對于醫護團隊，團隊服務能力有上限，超過服務能力上限可能會造成患者滿意度降低；③ 對于醫院管理方，具有華西醫院特色的醫療服務模式很大程度上依賴于互聯網醫院發展，而目前慢病患者主要集中在中老年群體，該群體的互聯網醫療意識還有待增加，對線上診療的認可度不夠。因此，慢病連續性健康管理模式的提出意在前期探索，引領慢病從治療到管理的蛻變。
未來，華西醫院計劃以大型綜合公立醫院牽頭，發展以城市區域醫療聯盟作為主要服務主體[23]搭建 5G 健康門戶，以門戶作為技術及運營支撐慢病全程管理模式。在落地實踐現有管理模式規劃后，華西醫院將充分利用社區和基層醫療機構醫療資源豐富、承接力度大、分散區域廣等特點，聯合各方醫療資源共同落實和打造一個覆蓋面廣、專業性強、全程管理的慢病管理模式，并在 5G 健康門戶開展“華西-社區慢病連續共管服務”。針對現有慢病管理模式的缺點，通過基本醫療保險加商業醫療保險協同，解決患者費用瓶頸；通過醫院和醫院聯動，作好分級診療、病因預防，將治療關口前移；通過線上+線下結合，打破患者就診的時空壁壘，減少不必要的醫療支出，通過構建“三位一體”[13]慢病協同管控體系推動慢病防控，最終打造成為一個國際領先、國內標桿的標準化、智能化、多維化并且可復制的慢病連續性健康管理體系。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
