肩袖損傷往往合并有肱二頭肌長頭肌腱（long head of biceps tendon，LHBT）病變，其在中老年人群中的發病率較高。隨著近年來診療技術和治療理念的不斷更新，很多患者能夠得到有效的診治。該文從肩袖和 LHBT 的解剖、病因、診斷和治療進展等方面著手，詳述了國內外對肩袖損傷合并 LHBT 的相關研究進展，重點探討了在對肩袖損傷進行處理的同時，必須重視 LHBT 病變的意義，旨在提高臨床醫生對肩袖損傷合并 LHBT 病變的認識，探索精準和有效的診治體系，從而選擇最佳的治療方法。
引用本文： 李雨鵬, 楊曉. 肩袖損傷合并肱二頭肌長頭肌腱病變的診療進展. 華西醫學, 2022, 37(10): 1576-1581. doi: 10.7507/1002-0179.202207077 復制
肩部疼痛是第三常見的肌肉骨骼癥狀，僅次于背部和頸部疼痛，而肩袖損傷又是導致肩部疼痛的主要原因[1]，其發病率為 20%～34%，因年齡段的差異有所不同[2]。然而，肩袖損傷的患者往往合并有肱二頭肌長頭肌腱（long head of biceps tendon，LHBT）的病變或不穩定，以 LHBT 半脫位與脫位為例，Lafosse 等[3]等報道了在接受關節鏡下肩袖修復的 200 例患者中發現 45%存在 LHBT 不穩定。在臨床治療肩袖損傷合并 LHBT 病變的患者時，如果單純處理肩袖損傷而忽視 LHBT 病變，往往會導致療效不理想[3-4]。近年來，對于肩袖損傷合并 LHBT 病變的診斷和治療方法，醫學界進行了廣泛而深入的研究，以期望能夠根據患者病情的不同對其進行及時有效的針對性治療。目前肩袖損傷合并 LHBT 的發病機制尚不清楚，雖然對于肩袖損傷采用關節鏡下修復等手術取得了令人滿意的療效，但對 LHBT 的處理仍存在爭議。本文選取近年來具有代表性和創新性的臨床研究對肩袖損傷合并 LHBT 病變的研究現狀作一綜述，重點分析肩袖損傷合并 LHBT 病變的解剖相關性、病變的原因、診斷和治療，旨在為肩袖損傷合并 LHBT 病變的臨床診治提供新的、有價值的思考。
1 肩袖和 LHBT 的解剖相關性
肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌及其肌腱組成，為袖狀結構，終止于肱骨頭的大小結節[5]。肩袖在連接肱骨和關節盂中起到重要作用，是肩關節的穩定結構，另外也為肩關節的活動提供動力，岡上肌提供外展，岡下肌和小圓肌提供外旋，肩胛下肌提供內旋[6]。既往研究表明，組成肩袖的 4 個肌腱獨立附著于肱骨頭的大小結節，每一個肌腱都有獨立的運動軌跡[7]，目前的研究觀點認為肩袖在終止于大小結節時，沒有明顯的分界，而是相互交織融合成足印區[8]。這些發現不僅使我們更好地了解肩袖的解剖結構及其功能，也為外科醫生改進和加強手術方法以改善術后患者的預后起到重要作用。LHBT 起源于盂上結節和上盂唇，行走于結節間溝中，LHBT 最近端的血液供應來源于旋肱前動脈發出的分支，在距離起點 1.2～3.0 cm 處缺乏血液供應，這被認為是 LHBT 易發生病變的潛在危險因素[9]。隨后 LHBT 與肱二頭肌短頭腱在三角肌止點處匯合成一整塊肌肉，終止于橈骨遠端結節上，起到穩定肱骨頭上移和前移的作用[10]。肩袖間隙是由岡上肌下緣和肩胛下肌上緣所構成的三角形間隙，里面含有穩定 LHBT 的滑輪結構，滑輪結構由岡上肌下緣纖維和肩胛下肌上緣纖維相互交織形成，當肩袖發生撕裂時，滑輪結構的完整性往往會受到破壞[11]。
2 肩袖損傷合并 LHBT 病變的原因
肩關節是人體所有關節中活動范圍最大的關節，極不穩定，這是因為關節盂的表面積相對于肱骨表面積有很大的差異。肩關節的穩定性取決于靜態穩定結構和動態穩定結構之間的平衡，靜態穩定結構包括關節盂唇、肩關節韌帶、關節囊內負壓以及肩袖間隙，動態穩定結構包括肩袖肌肉、胸大肌、背闊肌、肩胛周圍肌肉以及 LHBT[12]。這兩者之間平衡關系的破壞將會可能導致肩關節不穩[12-13]。LHBT 在進入結節間溝之前會穿過肩袖間隙，在肩袖間隙中，LHBT 由滑輪結構穩定。在外展并外旋或內旋手臂時，手或肘部向后跌倒或直接的前方撞擊所導致的創傷可能會導致 LHBT 滑輪結構的損傷[14]。而肩袖的損傷往往伴有 LHBT 滑輪結構的損傷，有學者認為岡上肌和肩胛下肌構成了 LHBT 滑輪結構的一部分，已有文獻證實了這一點[15-16]。在肩袖損傷中，以肩胛下肌和岡上肌損傷的概率最大，這兩者的損傷可以單獨存在，但合并損傷更常見，它們的損傷與肩袖間隙中的滑輪結構不穩有關，從而導致 LHBT 不穩定而產生病變[17]。此外，肩袖肌肉之間存在緊密的力學關系，肩關節在冠狀面和水平面存在 2 對重要的力偶，三角肌和岡上肌在冠狀平面上起著力偶的作用，在外展的情況下將肩關節頭壓縮到肩胛骨上，而肩胛下肌和岡下肌在水平面上起力偶作用，提供壓縮肩關節的相互作用力，當 2 對力偶的平衡關系遭到破壞時，肩關節的穩定性將會下降[18]。LHBT 作為肩關節的穩定限制結構，當肩袖發生損傷時，單一 LHBT 不足以穩定肩關節，隨著時間的進展，LHBT 便會出現退變磨損[4]。其他相關危險因素則包括年齡、吸煙、遺傳、肥胖和代謝綜合征等[19]。以上各種因素共同作用可能會增加肩袖損傷合并 LHBT 病變的風險，并對康復產生不利影響，但其中的關鍵因素還應該根據具體情況分析得出。
3 肩袖損傷合并 LHBT 病變的診斷
肩袖損傷合并 LHBT 病變往往需要根據患者的臨床癥狀、體征和影像學表現來診斷。肩袖損傷的主要臨床表現為肩關節疼痛和活動受限，急性肩袖損傷往往伴有明顯的外傷史，患者主訴外傷后突然出現肩關節疼痛和活動受限。慢性退行性肩袖損傷患者主訴疼痛區域通常在肩關節前方或者外側。疼痛癥狀一般在活動尤其在做過頭動作時加重，休息可以緩解，但夜間或者天氣發生變化時疼痛明顯[20]。LHBT 病變患者通常表現為隱匿性的肩關節疼痛和功能減退，在結節間溝中按壓 LHBT 會引起疼痛，在 LHBT 脫位的情況下，旋轉肩部可能會感覺到肌腱的異響，在急性創傷導致 LHBT 完全斷裂的情況下，患者肩部可能會出現彌漫性的瘀斑[21]。此外，LHBT 斷裂后肌肉遠端回縮，會出現典型的臨床體征即前臂肱二頭肌肌腹異常隆起，即大力水手征[22]。一項隊列研究納入了 208 例肩痛的患者，目的是評估 15 項肩部特殊測試檢出肩袖損傷的準確性，結果顯示空罐試驗（Jobe Test）和滿罐試驗（Full Can Test）對岡上肌撕裂具有較高的靈敏度和特異度，號手征（Hornblower’s Sign）對岡下肌撕裂具有較好的靈敏度和特異度，所有評估肩胛下肌撕裂的試驗都具有特異度高但靈敏度低的特點，壓腹試驗（Belly Press Test）和熊抱試驗（Bear Hug Test）的靈敏度最高[23]。然而，LHBT 病變的體格檢查結果通常是非特異性的，很難與鄰近結構的病變相互區分，準確的病史和相應的體格檢查將有助于做出正確的診斷[24]。有學者提出了一種新的上沖拳試驗（Upper Cut Test）方法，即讓患側肩處于中立位，肘屈 90°，前臂旋后，患者握拳，當檢查員將手放在患者的拳頭上并抵抗向上運動時，指示患者隨后主動快速地向自己下巴的方向出拳，如果患者肩前部有疼痛或伴有爆裂音則為陽性[24]。聯合使用上沖拳試驗、速度試驗（Speed Test）和耶爾加森試驗（Yergason Test）能更好地發現 LHBT 病變[25]，但 Hegedus 等[26]綜述了所有肩關節的體格檢查方法后，發現沒有一項試驗有足夠的特異度能夠獨立診斷 LHBT 病變。
此外，肩袖損傷患者通常還進行肩關節 X 線片檢查，以評估肩峰形態、肱骨頭和肩盂、肩峰的關系，并排除其他疾病，如鈣化性肌腱炎、骨性關節炎和骨破壞等。正位片上，大結節及肩峰下硬化、增生或者囊腫都是肩袖損傷的間接征象，另外還可以觀察到肩峰下間隙，如果間隙明顯減小或者肱骨頭相對上移，則可能是出現了肩袖巨大撕裂。岡上肌出口位可以觀察到肩峰的形態以及是否存在肩峰下骨刺，如果明顯存在肩峰下骨刺，則提示可能存在肩袖損傷[27]。X 線影像及測量技術可為肩關節、肩袖損傷提供診斷基礎，但對肩袖損傷無法提供直接的評估判斷，僅可顯示患者異常骨質變化、肱骨大結節畸形、肌腱鈣化，以上結果可作為排除其他病情的診斷依據。同樣地，肩部 X 線片對確定 LHBT 病變的作用有限，主要用于診斷結節撕脫、肩峰下骨刺、鈣化性肌腱炎和肩周骨退行性變，通過將 X 線束定位于結節間溝并沿肱骨干的軸線進行攝片，可以評估結節間溝的情況[28]。
雖然 X 線平片和 CT 已經廣泛應用于骨損傷的診斷，但對于軟組織的診斷卻缺乏價值。超聲檢查用于肩袖結構最早于 20 世紀 70 年代末出現[29]，隨著高頻探頭的出現，超聲檢查在人體細微結構檢查中的應用越來越廣泛。研究表明超聲檢查是一種有用的檢測肩袖損傷的成像方法[30-31]。與關節鏡和 MRI 相比，超聲檢查相對便宜、無創，并且具有能夠連續動態觀察的特點[32]。在 LHBT 半脫位或脫位的情況下，超聲診斷可以達到 88%～100%的靈敏度和 96%～98%的特異度，另外超聲檢查對檢測肩關節上盂唇前后部的損傷也具有潛力[28]，但對部分撕裂和肌腱炎的診斷率較低[33]。
與超聲檢查相比，MRI 在評估肩袖方面具有優勢，MRI 在確定肩袖撕裂大小和肌腱回縮程度方面表現出更高的可靠性，并已被用作制定手術計劃的首選影像學檢查[34]。MRI 對骨性病變包括骨挫傷和放射學上的隱匿性骨折、關節軟骨病變和盂唇撕裂高度靈敏，并且更有可能識別出并發的關節周圍骨、臂叢、胸壁和頸椎病變，但 MRI 具有固有的缺點，例如檢查耗時昂貴，MRI 也有公認的禁忌證，對于某些患有幽閉恐懼癥、嚴重肥胖癥、安裝金屬支架和肩部鋼板的患者，肩部 MRI 可能很難進行[35]。MRI 關節造影提高了對唇裂和肩袖病理情況的靈敏度，有學者評估了 150 例接受常規 MRI 和 MRI 關節造影的患者，并將其與關節鏡檢查的結果進行了比較，發現常規 MRI 關節造影對全層撕裂的靈敏度和特異度分別為 92%和 100%，對關節側部分撕裂的靈敏度和特異度分別為 68%和 100%，對全層撕裂的靈敏度和特異度均為 100%，對關節側面部分厚度撕裂的靈敏度和特異度分別為 97%和 100%[36]。盡管不同醫療機構的做法各不相同，但對于有盂唇病變或常規 MRI 不能很好顯示肩袖損傷的患者，MRI 關節造影是值得考慮的。此外，有研究顯示，MRI 關節造影對關節側肩袖部分撕裂的診斷價值優于 MRI[37]。用橫斷面成像方式分析 LHBT 是一個復雜的診斷過程，包括 MRI 在內的現代放射學方法與關節鏡檢查提供的信息相比，只能提供部分病理信息，靜態和動態的關節鏡聯合評估仍然是診斷肩袖損傷合并 LHBT 病變的金標準[38]。
總之，對肩痛患者進行影像學檢查是為了給最佳診斷和治療計劃奠定基礎，所選擇的方式應最大限度地發揮成像的價值，并且考慮患者成本效益和避免重復成像，從而為肩袖損傷合并 LHBT 病變患者的診斷和治療作出積極貢獻。
4 肩袖損傷合并 LHBT 病變的治療
肩袖損傷合并 LHBT 病變的治療選擇應該考慮癥狀的持續時間、損傷的類型、患者年齡、活動需求和合并癥等因素，治療目標包括消除疼痛、恢復正常的運動和力量范圍及恢復手臂和肩部功能。
4.1 保守治療
保守治療的指征目前尚無統一的標準，保守治療包括休息、非甾體消炎鎮痛藥物、改變生活方式、康復治療、器械治療等。對于肩袖損傷的非手術治療，大多數學者認為肩袖部分撕裂、對肩部功能要求不高并且癥狀中等或拒絕手術的患者可以選擇保守治療[39]。對于疼痛干擾睡眠、限制日常生活活動或影響日常肩關節功能鍛煉的患者，在肩峰下間隙、結節間溝內和盂肱關節內注射類固醇激素和局部麻醉藥進行封閉治療可以獲得癥狀緩解[9]。但反復注射可能會導致肌腱脆弱和斷裂，如果患者需要接受手術治療，應避免反復注射。超聲、局部硝酸甘油、經皮電神經刺激、按摩、針灸、體外沖擊波療法、透明質酸和富含血小板的血漿已被用于治療肩袖疾病，但這些措施還需要進一步研究，以明確其臨床療效[40]。
對于 LHBT 病變的保守治療還包括休息和活動調整，可配合非甾體抗炎藥和物理治療，如果這些治療方法不能改善癥狀，可以嘗試盂肱關節內或肩峰下間隙注射皮質類固醇[41]，但是這些療法的長期療效缺乏文獻支持。
4.2 手術治療
盡管在治療有癥狀的肩袖撕裂方面，手術并不比單純的保守治療更有效，保守治療的方法被提倡作為最初的治療方式[42]，但肩袖合并 LHBT 病變保守治療的長期效果欠佳。一般來說，年齡小于 65 歲、損傷側為優勢手、工人、急性創傷、撕裂程度大于 2 cm、全層撕裂往往考慮手術治療[39]。根據是否可直接使用鉚釘縫合，肩袖損傷可分為可修復肩袖撕裂和不可修復肩袖撕裂；根據肩袖大小分為小型損傷<1 cm、中型損傷 1～3 cm、大型損傷 3～5 cm、巨大損傷>5 cm，不可修復性巨大肩袖撕裂是指多根肩袖撕裂（2 根以上）或單根肩袖撕裂、斷端回縮 3 cm 以上，或者斷裂肩袖的退變程度達到 Goutallier 3 級或 4 級的損傷[43]。針對肩袖損傷，可選擇的手術方式包括：對于輕度關節側部分撕裂，采用清創聯合肩峰下減壓術可能是一種有效的方法；對于有癥狀的全層撕裂、累及肌腱厚度>25%的急性關節囊側部分撕裂、累及肌腱厚度>50%的關節側部分撕裂，可在關節鏡下或通過小切口技術進行肩袖修復[44]；對于巨大肩袖撕裂的患者采用肌腱轉移、補片增強和反肩關節置換也可取得良好療效，但巨大肩袖撕裂的治療仍然具有挑戰，對治療方案和適應證的充分了解對于患者獲得最佳臨床療效至關重要，未來還需要長期的研究來確定預后影響因素和理想的治療方式[45]。
針對肩袖損傷合并 LHBT 病變的患者，往往在手術縫合肩袖的同時對 LHBT 進行處理。然而，對 LHBT 病變的治療方式目前仍存在爭議[46]。處理方式主要為肌腱切斷術和肌腱固定術，關節鏡下 LHBT 切斷術具有操作簡便、創傷小、恢復快、手術時間短、避免植入物、減低經濟負擔和疼痛緩解滿意等優勢，但其并發癥可能主要表現為大力水手征，肱骨頭失去 LHBT 的穩定作用以及可能出現肌痙攣或疲勞性疼痛[47]。目前 LHBT 切斷術主要適用于老年人，以及功能要求不高的患者[48]。一些外科醫生為降低 LHBT 切斷術后出現的大力水手征，提出了一種新的 LHBT 切斷術，即在 LHBT 切斷時使其斷端形成一個環，環狀結構能夠防止 LHBT 縮進結節間溝，從而避免了傳統的 LHBT 切斷術后出現的大力水手征[49]。LHBT 固定術指 LHBT 切斷后將殘端進行固定，術后通常需要 6 周左右限制肘關節屈曲和旋前、旋后活動角度的康復期[9]。LHBT 固定術可分為近端固定和遠端固定，近端固定即在關節鏡下把 LHBT 固定于結節間溝近端位置，遠端固定即通過小切口將 LHBT 固定于胸大肌下。目前使用縫合鉚釘進行的小切口開放式的胸下肌肌腱固定術是最常用的方式，這種方式可以消除 LHBT 在結節間溝的潛在病變，將術后殘留的肩痛發生率降到最低[50]。目前已有研究比較了 LHBT 切斷術和 LHBT 固定術的臨床療效，結果顯示，LHBT 固定術和切斷術都是成熟的技術，在 LHBT 病變的治療中同樣得到令人滿意的結果，就肩關節功能結果而言，2 種技術之間沒有差異；此外，在疼痛、肘屈曲或前臂旋后力量指數方面，2 種技術之間沒有差異，但與 LHBT 固定術相比，LHBT 切斷術發生大力水手畸形的風險是前者的 2.5 倍[51]。
對于巨大及不可修復的肩袖撕裂，有學者提出了一種新的經濟有效的治療方法，即關節鏡下將無明顯撕裂或嚴重退變的 LHBT 加以充分利用，保留 LHBT 關節盂和上盂唇止點，外側轉移至岡上肌腱足印區進行固定，最后根據遠端 LHBT 肌腱質量選擇切斷或保留 LHBT 遠端，如果質量差則切斷，質量可靠則保留，該方法可用于治療巨大及不可修復肩袖撕裂，可明顯緩解患者疼痛癥狀，改善關節活動度，恢復肩關節功能[43, 52]。
5 小結與展望
肩袖損傷和 LHBT 病變是肩痛的常見來源，并且肩袖損傷往往合并 LHBT 病變。當保守治療失敗時，手術就是一個可靠的選擇，術中在修復肩袖的同時必須對 LHBT 病變進行處理。肌腱切斷術和肌腱固定術都是可靠的手術選擇，具有良好的臨床療效。對于巨大肩袖撕裂患者，無論 LHBT 有無病變，對肩袖損傷的修復都很重要。未來關于肩袖損傷合并 LHBT 病變的研究中，還需要更加嚴謹、高質量的研究來比較不同治療方式的臨床療效。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
肩部疼痛是第三常見的肌肉骨骼癥狀，僅次于背部和頸部疼痛，而肩袖損傷又是導致肩部疼痛的主要原因[1]，其發病率為 20%～34%，因年齡段的差異有所不同[2]。然而，肩袖損傷的患者往往合并有肱二頭肌長頭肌腱（long head of biceps tendon，LHBT）的病變或不穩定，以 LHBT 半脫位與脫位為例，Lafosse 等[3]等報道了在接受關節鏡下肩袖修復的 200 例患者中發現 45%存在 LHBT 不穩定。在臨床治療肩袖損傷合并 LHBT 病變的患者時，如果單純處理肩袖損傷而忽視 LHBT 病變，往往會導致療效不理想[3-4]。近年來，對于肩袖損傷合并 LHBT 病變的診斷和治療方法，醫學界進行了廣泛而深入的研究，以期望能夠根據患者病情的不同對其進行及時有效的針對性治療。目前肩袖損傷合并 LHBT 的發病機制尚不清楚，雖然對于肩袖損傷采用關節鏡下修復等手術取得了令人滿意的療效，但對 LHBT 的處理仍存在爭議。本文選取近年來具有代表性和創新性的臨床研究對肩袖損傷合并 LHBT 病變的研究現狀作一綜述，重點分析肩袖損傷合并 LHBT 病變的解剖相關性、病變的原因、診斷和治療，旨在為肩袖損傷合并 LHBT 病變的臨床診治提供新的、有價值的思考。
1 肩袖和 LHBT 的解剖相關性
肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌及其肌腱組成，為袖狀結構，終止于肱骨頭的大小結節[5]。肩袖在連接肱骨和關節盂中起到重要作用，是肩關節的穩定結構，另外也為肩關節的活動提供動力，岡上肌提供外展，岡下肌和小圓肌提供外旋，肩胛下肌提供內旋[6]。既往研究表明，組成肩袖的 4 個肌腱獨立附著于肱骨頭的大小結節，每一個肌腱都有獨立的運動軌跡[7]，目前的研究觀點認為肩袖在終止于大小結節時，沒有明顯的分界，而是相互交織融合成足印區[8]。這些發現不僅使我們更好地了解肩袖的解剖結構及其功能，也為外科醫生改進和加強手術方法以改善術后患者的預后起到重要作用。LHBT 起源于盂上結節和上盂唇，行走于結節間溝中，LHBT 最近端的血液供應來源于旋肱前動脈發出的分支，在距離起點 1.2～3.0 cm 處缺乏血液供應，這被認為是 LHBT 易發生病變的潛在危險因素[9]。隨后 LHBT 與肱二頭肌短頭腱在三角肌止點處匯合成一整塊肌肉，終止于橈骨遠端結節上，起到穩定肱骨頭上移和前移的作用[10]。肩袖間隙是由岡上肌下緣和肩胛下肌上緣所構成的三角形間隙，里面含有穩定 LHBT 的滑輪結構，滑輪結構由岡上肌下緣纖維和肩胛下肌上緣纖維相互交織形成，當肩袖發生撕裂時，滑輪結構的完整性往往會受到破壞[11]。
2 肩袖損傷合并 LHBT 病變的原因
肩關節是人體所有關節中活動范圍最大的關節，極不穩定，這是因為關節盂的表面積相對于肱骨表面積有很大的差異。肩關節的穩定性取決于靜態穩定結構和動態穩定結構之間的平衡，靜態穩定結構包括關節盂唇、肩關節韌帶、關節囊內負壓以及肩袖間隙，動態穩定結構包括肩袖肌肉、胸大肌、背闊肌、肩胛周圍肌肉以及 LHBT[12]。這兩者之間平衡關系的破壞將會可能導致肩關節不穩[12-13]。LHBT 在進入結節間溝之前會穿過肩袖間隙，在肩袖間隙中，LHBT 由滑輪結構穩定。在外展并外旋或內旋手臂時，手或肘部向后跌倒或直接的前方撞擊所導致的創傷可能會導致 LHBT 滑輪結構的損傷[14]。而肩袖的損傷往往伴有 LHBT 滑輪結構的損傷，有學者認為岡上肌和肩胛下肌構成了 LHBT 滑輪結構的一部分，已有文獻證實了這一點[15-16]。在肩袖損傷中，以肩胛下肌和岡上肌損傷的概率最大，這兩者的損傷可以單獨存在，但合并損傷更常見，它們的損傷與肩袖間隙中的滑輪結構不穩有關，從而導致 LHBT 不穩定而產生病變[17]。此外，肩袖肌肉之間存在緊密的力學關系，肩關節在冠狀面和水平面存在 2 對重要的力偶，三角肌和岡上肌在冠狀平面上起著力偶的作用，在外展的情況下將肩關節頭壓縮到肩胛骨上，而肩胛下肌和岡下肌在水平面上起力偶作用，提供壓縮肩關節的相互作用力，當 2 對力偶的平衡關系遭到破壞時，肩關節的穩定性將會下降[18]。LHBT 作為肩關節的穩定限制結構，當肩袖發生損傷時，單一 LHBT 不足以穩定肩關節，隨著時間的進展，LHBT 便會出現退變磨損[4]。其他相關危險因素則包括年齡、吸煙、遺傳、肥胖和代謝綜合征等[19]。以上各種因素共同作用可能會增加肩袖損傷合并 LHBT 病變的風險，并對康復產生不利影響，但其中的關鍵因素還應該根據具體情況分析得出。
3 肩袖損傷合并 LHBT 病變的診斷
肩袖損傷合并 LHBT 病變往往需要根據患者的臨床癥狀、體征和影像學表現來診斷。肩袖損傷的主要臨床表現為肩關節疼痛和活動受限，急性肩袖損傷往往伴有明顯的外傷史，患者主訴外傷后突然出現肩關節疼痛和活動受限。慢性退行性肩袖損傷患者主訴疼痛區域通常在肩關節前方或者外側。疼痛癥狀一般在活動尤其在做過頭動作時加重，休息可以緩解，但夜間或者天氣發生變化時疼痛明顯[20]。LHBT 病變患者通常表現為隱匿性的肩關節疼痛和功能減退，在結節間溝中按壓 LHBT 會引起疼痛，在 LHBT 脫位的情況下，旋轉肩部可能會感覺到肌腱的異響，在急性創傷導致 LHBT 完全斷裂的情況下，患者肩部可能會出現彌漫性的瘀斑[21]。此外，LHBT 斷裂后肌肉遠端回縮，會出現典型的臨床體征即前臂肱二頭肌肌腹異常隆起，即大力水手征[22]。一項隊列研究納入了 208 例肩痛的患者，目的是評估 15 項肩部特殊測試檢出肩袖損傷的準確性，結果顯示空罐試驗（Jobe Test）和滿罐試驗（Full Can Test）對岡上肌撕裂具有較高的靈敏度和特異度，號手征（Hornblower’s Sign）對岡下肌撕裂具有較好的靈敏度和特異度，所有評估肩胛下肌撕裂的試驗都具有特異度高但靈敏度低的特點，壓腹試驗（Belly Press Test）和熊抱試驗（Bear Hug Test）的靈敏度最高[23]。然而，LHBT 病變的體格檢查結果通常是非特異性的，很難與鄰近結構的病變相互區分，準確的病史和相應的體格檢查將有助于做出正確的診斷[24]。有學者提出了一種新的上沖拳試驗（Upper Cut Test）方法，即讓患側肩處于中立位，肘屈 90°，前臂旋后，患者握拳，當檢查員將手放在患者的拳頭上并抵抗向上運動時，指示患者隨后主動快速地向自己下巴的方向出拳，如果患者肩前部有疼痛或伴有爆裂音則為陽性[24]。聯合使用上沖拳試驗、速度試驗（Speed Test）和耶爾加森試驗（Yergason Test）能更好地發現 LHBT 病變[25]，但 Hegedus 等[26]綜述了所有肩關節的體格檢查方法后，發現沒有一項試驗有足夠的特異度能夠獨立診斷 LHBT 病變。
此外，肩袖損傷患者通常還進行肩關節 X 線片檢查，以評估肩峰形態、肱骨頭和肩盂、肩峰的關系，并排除其他疾病，如鈣化性肌腱炎、骨性關節炎和骨破壞等。正位片上，大結節及肩峰下硬化、增生或者囊腫都是肩袖損傷的間接征象，另外還可以觀察到肩峰下間隙，如果間隙明顯減小或者肱骨頭相對上移，則可能是出現了肩袖巨大撕裂。岡上肌出口位可以觀察到肩峰的形態以及是否存在肩峰下骨刺，如果明顯存在肩峰下骨刺，則提示可能存在肩袖損傷[27]。X 線影像及測量技術可為肩關節、肩袖損傷提供診斷基礎，但對肩袖損傷無法提供直接的評估判斷，僅可顯示患者異常骨質變化、肱骨大結節畸形、肌腱鈣化，以上結果可作為排除其他病情的診斷依據。同樣地，肩部 X 線片對確定 LHBT 病變的作用有限，主要用于診斷結節撕脫、肩峰下骨刺、鈣化性肌腱炎和肩周骨退行性變，通過將 X 線束定位于結節間溝并沿肱骨干的軸線進行攝片，可以評估結節間溝的情況[28]。
雖然 X 線平片和 CT 已經廣泛應用于骨損傷的診斷，但對于軟組織的診斷卻缺乏價值。超聲檢查用于肩袖結構最早于 20 世紀 70 年代末出現[29]，隨著高頻探頭的出現，超聲檢查在人體細微結構檢查中的應用越來越廣泛。研究表明超聲檢查是一種有用的檢測肩袖損傷的成像方法[30-31]。與關節鏡和 MRI 相比，超聲檢查相對便宜、無創，并且具有能夠連續動態觀察的特點[32]。在 LHBT 半脫位或脫位的情況下，超聲診斷可以達到 88%～100%的靈敏度和 96%～98%的特異度，另外超聲檢查對檢測肩關節上盂唇前后部的損傷也具有潛力[28]，但對部分撕裂和肌腱炎的診斷率較低[33]。
與超聲檢查相比，MRI 在評估肩袖方面具有優勢，MRI 在確定肩袖撕裂大小和肌腱回縮程度方面表現出更高的可靠性，并已被用作制定手術計劃的首選影像學檢查[34]。MRI 對骨性病變包括骨挫傷和放射學上的隱匿性骨折、關節軟骨病變和盂唇撕裂高度靈敏，并且更有可能識別出并發的關節周圍骨、臂叢、胸壁和頸椎病變，但 MRI 具有固有的缺點，例如檢查耗時昂貴，MRI 也有公認的禁忌證，對于某些患有幽閉恐懼癥、嚴重肥胖癥、安裝金屬支架和肩部鋼板的患者，肩部 MRI 可能很難進行[35]。MRI 關節造影提高了對唇裂和肩袖病理情況的靈敏度，有學者評估了 150 例接受常規 MRI 和 MRI 關節造影的患者，并將其與關節鏡檢查的結果進行了比較，發現常規 MRI 關節造影對全層撕裂的靈敏度和特異度分別為 92%和 100%，對關節側部分撕裂的靈敏度和特異度分別為 68%和 100%，對全層撕裂的靈敏度和特異度均為 100%，對關節側面部分厚度撕裂的靈敏度和特異度分別為 97%和 100%[36]。盡管不同醫療機構的做法各不相同，但對于有盂唇病變或常規 MRI 不能很好顯示肩袖損傷的患者，MRI 關節造影是值得考慮的。此外，有研究顯示，MRI 關節造影對關節側肩袖部分撕裂的診斷價值優于 MRI[37]。用橫斷面成像方式分析 LHBT 是一個復雜的診斷過程，包括 MRI 在內的現代放射學方法與關節鏡檢查提供的信息相比，只能提供部分病理信息，靜態和動態的關節鏡聯合評估仍然是診斷肩袖損傷合并 LHBT 病變的金標準[38]。
總之，對肩痛患者進行影像學檢查是為了給最佳診斷和治療計劃奠定基礎，所選擇的方式應最大限度地發揮成像的價值，并且考慮患者成本效益和避免重復成像，從而為肩袖損傷合并 LHBT 病變患者的診斷和治療作出積極貢獻。
4 肩袖損傷合并 LHBT 病變的治療
肩袖損傷合并 LHBT 病變的治療選擇應該考慮癥狀的持續時間、損傷的類型、患者年齡、活動需求和合并癥等因素，治療目標包括消除疼痛、恢復正常的運動和力量范圍及恢復手臂和肩部功能。
4.1 保守治療
保守治療的指征目前尚無統一的標準，保守治療包括休息、非甾體消炎鎮痛藥物、改變生活方式、康復治療、器械治療等。對于肩袖損傷的非手術治療，大多數學者認為肩袖部分撕裂、對肩部功能要求不高并且癥狀中等或拒絕手術的患者可以選擇保守治療[39]。對于疼痛干擾睡眠、限制日常生活活動或影響日常肩關節功能鍛煉的患者，在肩峰下間隙、結節間溝內和盂肱關節內注射類固醇激素和局部麻醉藥進行封閉治療可以獲得癥狀緩解[9]。但反復注射可能會導致肌腱脆弱和斷裂，如果患者需要接受手術治療，應避免反復注射。超聲、局部硝酸甘油、經皮電神經刺激、按摩、針灸、體外沖擊波療法、透明質酸和富含血小板的血漿已被用于治療肩袖疾病，但這些措施還需要進一步研究，以明確其臨床療效[40]。
對于 LHBT 病變的保守治療還包括休息和活動調整，可配合非甾體抗炎藥和物理治療，如果這些治療方法不能改善癥狀，可以嘗試盂肱關節內或肩峰下間隙注射皮質類固醇[41]，但是這些療法的長期療效缺乏文獻支持。
4.2 手術治療
盡管在治療有癥狀的肩袖撕裂方面，手術并不比單純的保守治療更有效，保守治療的方法被提倡作為最初的治療方式[42]，但肩袖合并 LHBT 病變保守治療的長期效果欠佳。一般來說，年齡小于 65 歲、損傷側為優勢手、工人、急性創傷、撕裂程度大于 2 cm、全層撕裂往往考慮手術治療[39]。根據是否可直接使用鉚釘縫合，肩袖損傷可分為可修復肩袖撕裂和不可修復肩袖撕裂；根據肩袖大小分為小型損傷<1 cm、中型損傷 1～3 cm、大型損傷 3～5 cm、巨大損傷>5 cm，不可修復性巨大肩袖撕裂是指多根肩袖撕裂（2 根以上）或單根肩袖撕裂、斷端回縮 3 cm 以上，或者斷裂肩袖的退變程度達到 Goutallier 3 級或 4 級的損傷[43]。針對肩袖損傷，可選擇的手術方式包括：對于輕度關節側部分撕裂，采用清創聯合肩峰下減壓術可能是一種有效的方法；對于有癥狀的全層撕裂、累及肌腱厚度>25%的急性關節囊側部分撕裂、累及肌腱厚度>50%的關節側部分撕裂，可在關節鏡下或通過小切口技術進行肩袖修復[44]；對于巨大肩袖撕裂的患者采用肌腱轉移、補片增強和反肩關節置換也可取得良好療效，但巨大肩袖撕裂的治療仍然具有挑戰，對治療方案和適應證的充分了解對于患者獲得最佳臨床療效至關重要，未來還需要長期的研究來確定預后影響因素和理想的治療方式[45]。
針對肩袖損傷合并 LHBT 病變的患者，往往在手術縫合肩袖的同時對 LHBT 進行處理。然而，對 LHBT 病變的治療方式目前仍存在爭議[46]。處理方式主要為肌腱切斷術和肌腱固定術，關節鏡下 LHBT 切斷術具有操作簡便、創傷小、恢復快、手術時間短、避免植入物、減低經濟負擔和疼痛緩解滿意等優勢，但其并發癥可能主要表現為大力水手征，肱骨頭失去 LHBT 的穩定作用以及可能出現肌痙攣或疲勞性疼痛[47]。目前 LHBT 切斷術主要適用于老年人，以及功能要求不高的患者[48]。一些外科醫生為降低 LHBT 切斷術后出現的大力水手征，提出了一種新的 LHBT 切斷術，即在 LHBT 切斷時使其斷端形成一個環，環狀結構能夠防止 LHBT 縮進結節間溝，從而避免了傳統的 LHBT 切斷術后出現的大力水手征[49]。LHBT 固定術指 LHBT 切斷后將殘端進行固定，術后通常需要 6 周左右限制肘關節屈曲和旋前、旋后活動角度的康復期[9]。LHBT 固定術可分為近端固定和遠端固定，近端固定即在關節鏡下把 LHBT 固定于結節間溝近端位置，遠端固定即通過小切口將 LHBT 固定于胸大肌下。目前使用縫合鉚釘進行的小切口開放式的胸下肌肌腱固定術是最常用的方式，這種方式可以消除 LHBT 在結節間溝的潛在病變，將術后殘留的肩痛發生率降到最低[50]。目前已有研究比較了 LHBT 切斷術和 LHBT 固定術的臨床療效，結果顯示，LHBT 固定術和切斷術都是成熟的技術，在 LHBT 病變的治療中同樣得到令人滿意的結果，就肩關節功能結果而言，2 種技術之間沒有差異；此外，在疼痛、肘屈曲或前臂旋后力量指數方面，2 種技術之間沒有差異，但與 LHBT 固定術相比，LHBT 切斷術發生大力水手畸形的風險是前者的 2.5 倍[51]。
對于巨大及不可修復的肩袖撕裂，有學者提出了一種新的經濟有效的治療方法，即關節鏡下將無明顯撕裂或嚴重退變的 LHBT 加以充分利用，保留 LHBT 關節盂和上盂唇止點，外側轉移至岡上肌腱足印區進行固定，最后根據遠端 LHBT 肌腱質量選擇切斷或保留 LHBT 遠端，如果質量差則切斷，質量可靠則保留，該方法可用于治療巨大及不可修復肩袖撕裂，可明顯緩解患者疼痛癥狀，改善關節活動度，恢復肩關節功能[43, 52]。
5 小結與展望
肩袖損傷和 LHBT 病變是肩痛的常見來源，并且肩袖損傷往往合并 LHBT 病變。當保守治療失敗時，手術就是一個可靠的選擇，術中在修復肩袖的同時必須對 LHBT 病變進行處理。肌腱切斷術和肌腱固定術都是可靠的手術選擇，具有良好的臨床療效。對于巨大肩袖撕裂患者，無論 LHBT 有無病變，對肩袖損傷的修復都很重要。未來關于肩袖損傷合并 LHBT 病變的研究中，還需要更加嚴謹、高質量的研究來比較不同治療方式的臨床療效。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。