引用本文： 楊麗清, 何義菊, 劉婷, 陳恩強. 急性 Q 熱繼發巨噬細胞活化一例. 華西醫學, 2022, 37(8): 1278-1280. doi: 10.7507/1002-0179.202205166 復制
病例介紹 患者，男性，57 歲，工廠辦公室職員，因“發熱 1 周”于 2022 年 3 月 31 日入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）。患者 1 周前搬重物后感全身乏力，左側腰部輕度疼痛，伴大汗，夜間出現低熱。此后患者反復發熱，多于夜間發作，自行服用退熱藥后體溫可恢復正常。患者 3 d 前再次出現發熱，體溫最高 39.5℃，伴畏寒、寒戰、乏力、右小腿肌肉酸痛，遂于我院急診科（2022 年 3 月 28 日）查 EB 病毒、巨細胞病毒、TORCH、呼吸道感染相關 13 種病毒、肺炎衣原體及支原體、乙肝、丙肝、HIV、梅毒、自身抗體譜均為陰性。腹部 CT 示胰源性門脈高壓；胃周靜脈曲張；肝臟多發小囊腫；肝門區、腹主動脈旁多發淋巴結增多，部分增大。胸部 CT（3 月 29 日）示雙肺下葉輕度間質性改變和肺氣腫。泌尿系統彩色多普勒超聲（3 月 30 日）未見明顯異常。急診科予以頭孢美唑靜脈滴注 1 g/d 抗感染后患者仍反復發熱，體溫最高 39℃，遂轉入我院感染性疾病中心進一步診治。患者既往 2+年前（2019 年 10 月 18 日）因“胰尾假性囊腫、膽囊結石、脾臟腫大”于我院行胰腺部分切除+膽囊切除+脾切除術。1+年前（2021 年 1 月 13 日）于我院門診行胃鏡示胃潰瘍伴糜爛，活檢病理示幽門螺桿菌陽性，予阿莫西林+米諾環素+奧美拉唑+膠體果膠鉍四聯抗幽門螺桿菌治療 3 個月后復查碳 14 呼氣試驗陰性。已接種 3 針新型冠狀病毒疫苗，否認近期疫區流行病學史及牲畜接觸史。
入院體格檢查：體溫 36.8℃，脈搏 88 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 101/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身未見皮疹、皮下出血，雙側腋窩可觸及稍腫大淋巴結，心肺聽診未見異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未及，四肢無水腫。2022 年 4 月 1 日查血常規示血小板 79×109/L（下降），白細胞 8.79×109/L，中性粒細胞百分比 76.8%（升高）；大小便常規正常；肝腎功能示谷丙轉氨酶 93 U/L（升高），谷草轉氨酶 74 U/L（升高），乳酸脫氫酶 341 U/L（升高），甘油三酯 2.45 mmol/L（升高），肌酐 78 μmol/L；炎癥指標示降鈣素原 0.75 ng/mL（升高），C 反應蛋白 104.00 mg/L（升高），鐵蛋白 3172 ng/mL（升高），白細胞介素（interleukin，IL）-2 受體 1264 U/mL（升高）；細胞因子示 IL-10 水平 13.88 pg/mL（升高）；自然殺傷細胞絕對計數 148 個/μL（下降），B 細胞絕對計數 230 個/μL（升高），CD3+T 細胞絕對計數 574 個/μL（下降），CD4+T 細胞絕對計數 445 個/μL（下降），CD8+T 細胞絕對計數 120 個/μL（下降）。腫瘤標志物、血培養及厭氧菌培養未見異常。超聲心動圖未見明顯異常。淺表淋巴結彩色多普勒超聲示雙側頸部及腋窩淋巴結長大，部分結構異常。全身正電子發射斷層顯像 CT（4 月 2 日）未見確切惡性腫瘤征象，骨髓及頸腹部淋巴結糖代謝增高，傾向反應性增生。
患者反復發熱伴右小腿肌肉酸痛，存在淺表淋巴結腫大、肝功能受損、細胞免疫功能低下，鐵蛋白、IL-2 受體水平進行性增高，自身免疫抗體未查見異常，未發現任何確切腫瘤證據。此外，該患者未見明確感染部位，期間多次血培養結果均陰性，且經驗性抗細菌治療后發熱并未改善。與風濕免疫科等相關科室討論后考慮不明原因誘發巨噬細胞活化可能。故在排除糖皮質激素使用禁忌后，于 2022 年 4 月 2 日予以甲潑尼龍靜脈滴注 60 mg/d 抗炎治療，之后患者體溫持續正常，炎癥指標（鐵蛋白、IL-2 受體、C 反應蛋白和降鈣素原）呈下降趨勢。治療期間患者肝功能指標明顯異常（谷丙轉氨酶 216 U/L，谷草轉氨酶 165 U/L，堿性磷酸酶 146 U/L，谷氨酰轉肽酶 160 U/L），加用多烯磷脂酰膽堿和異甘草酸鎂保肝后恢復正常。后續患者外周血病原高通量 DNA 測序（4 月 4 日）結果顯示，檢測出貝納特柯克斯體（序列數 1101），人類γ皰疹病毒 4 型（EB 病毒）（序列數 4）。因臨床上不能完全排除淋巴瘤等血液系統惡性疾病，進一步完善骨髓穿刺+活檢（4 月 6 日）及左側腋窩淋巴結活檢（4 月 7 日）。骨髓細胞涂片示粒紅比例正常，血細胞形態未見異常，未查見噬血細胞及寄生蟲。骨髓 DNA 測序同樣檢測到貝納特柯克斯體（序列數 1）。此外，考慮患者既往有幽門螺桿菌感染病史，監測激素副作用，復查無痛胃鏡（4 月 11 日）示胃多發潰瘍，胃底黏膜隆起。之后經反復詢問，患者表示其弟弟家有一小狗，不排除小狗可能與牛羊等農場動物有接觸。因此，綜合上述檢查結果，診斷考慮貝納特柯克斯體感染繼發巨噬細胞活化狀態。于 4 月 13 日甲潑尼龍減量至靜脈滴注 30 mg/d，同時加用口服多西環素 100 mg/d 抗感染（首日 100 mg/次，2 次/d，療程 2 周）。患者于 2022 年 4 月 18 日出院，院外激素緩慢減量至停藥，隨訪 1 個月未再發熱。后續結果回報：骨髓淋巴細胞免疫分型（4 月 6 日）查見單克隆性 B 淋巴細胞（CD19+CD38+）；淋巴結活檢病理（4 月 7 日）提示淋巴組織反應性增生［EBER（Epstein-Barr virus-encoded small RNA）陰性］。
討論 貝納柯克斯體又稱 Q 熱柯克斯體，是引起 Q 熱的人畜共患病原體，為專性胞內寄生的革蘭陰性多形性球桿菌，可在體外長期存活，具有高度傳染性[1-2]。主要傳染源為牛、羊等農場動物，蜱蟲為重要的傳播媒介，人群普遍易感。吸入感染動物分泌物（如尿液、糞便和乳汁）的氣溶膠是人類最主要的傳染途徑[1]，有文獻報道也可通過食用污染的乳制品以及人與人之間傳播[3-4]。
Q 熱是世界范圍的常見流行性疾病，近年來其報道隨著檢測技術的發展逐漸增加，荷蘭在 2007 年－2010 年全國大流行期間共報告了 4000 多例病例[1]。一項丹麥的回顧性調查研究顯示 Q 熱多見于男性，最常見的臨床癥狀是虛弱（25%）、肌痛（21%）、發熱（17%）和頭痛（13%），約 64%的患者為無癥狀感染者[5]，小于 15 歲的兒童患者多無臨床癥狀[6]。Q 熱主要有急性和慢性兩種臨床綜合征。急性 Q 熱多表現為肝炎、肺炎，通常為一種自限性發熱性疾病，早期可出現流感樣呼吸道癥狀，20%的急性患者后期可出現長時間的疲勞（≥6 個月），伴頭痛、大汗、肌肉關節疼痛、肌束震顫和淋巴結腫大疼痛等一系列綜合征（Q 熱后疲勞綜合征）[7]。大多數慢性 Q 熱患者表現為感染性心內膜炎，多存在瓣膜性心臟病既往史，二葉型主動脈瓣相對于其他先天性心臟病發生率更高[8]。
貝納柯克斯體存在抗原相變異現象以適應不同宿主，主要為細菌脂多糖的變異，新分離出來的Ⅰ相抗原毒力強（含光滑脂多糖），而經過人工傳代的為Ⅱ相弱毒株（含粗糙脂多糖）[9]。外周血及感染組織的血清學檢測是診斷的金標準，血清間接免疫熒光檢測具有較高的靈敏度和特異度，組織活檢（肝臟、骨髓）中可見到特征性甜甜圈樣或纖維環肉芽腫，但并不常見[1]。由于 Q 熱的臨床表現不具有特異性，對疾病的認識不足以及不詳細的問診常導致患者誤診或漏診。近年來，宏基因組二代測序作為全面而經濟的檢測手段，已逐漸成為臨床上特殊病原體篩查的重要項目。既往研究表明聚合酶鏈反應測序在貝納柯克斯體檢測中相比于間接免疫熒光檢測更具有較好的重復性和靈敏度[10]，其中以 IS1111 為靶點的實時定量聚合酶鏈反應可在感染早期（2 周內）檢測到血清里的細菌[11]。隨著二代測序檢測技術的廣泛應用，貝納柯克斯體隱匿性感染逐漸被報道[12-15]。
噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）是一類由原發或繼發性免疫異常導致的過度炎癥反應綜合征，以持續發熱、肝脾腫大、全血細胞減少為主要臨床表現，目前指南仍推薦 HLH-2004 作為診斷標準[16]。胞內感染細菌（如結核分枝桿菌、沙門菌、布魯菌和立克次體）可誘發 HLH，但比較罕見，若早期積極抗感染治療，此類患者的預后要優于腫瘤相關 HLH[17-19]。既往有文獻報道 1 例貝納柯克斯體感染的無脾患者，存在高鐵蛋白血癥及骨髓浸潤，但未發展為 HLH[20]，這提示本例患者脾切除病史對于巨噬細胞過度活化可能具有一定抑制作用。有學者在 2011 年報道 1 例從切脾術中受益的難治性繼發性 HLH 患者，提出脾切除術可作為難治性 HLH 患者的一種新治療策略[21]。但部分學者認為脾切除術并不適用于 HLH 患者，由于其發病兇險，且伴有全血細胞減少及凝血功能障礙[22]。最近的研究表明，脾切除本身并不縮短 HLH 患者的生存時間，且對于特發性 HLH 可有獲益，臨床應用應充分權衡利弊[23]。目前對于急性 Q 熱的治療首選多西環素，推薦劑量為 200 mg/d，標準療程為 14 d[1]。既往研究表明，急性 Q 熱所致肺炎患者早期使用多西環素較紅霉素可有效縮短發熱的持續時間[24]。在本案例中，前期考慮巨噬細胞活化，予糖皮質激素抗炎后患者未再發熱，且炎癥指標下降，提示治療有效。目前鮮有文獻報道激素治療用于急性 Q 熱，由于本例患者存在巨噬細胞活化及其引發的“細胞因子風暴”跡象，故排除禁忌后經驗性使用糖皮質激素。
此外，本例患者還存在外周血 IL-10 細胞因子異常升高。IL-10 的主要作用是免疫抑制及抗炎，在適應性反應過程中，IL-10 通過下調 Th1 細胞因子的產生干擾 T 細胞極化，從而促進 B 細胞的增殖和活化[1]。既往研究表明，IL-10 參與 B 細胞淋巴瘤的發生，并且高水平的 IL-10 與非霍奇金淋巴瘤患者不良預后相關[25]。貝納柯克斯體可以誘發單核細胞、樹突狀細胞等免疫細胞產生 IL-10，通過下調腫瘤壞死因子-α的生成逃逸免疫系統，持續存在于巨噬細胞中。相對于一般人群，Q 熱患者罹患彌漫大 B 細胞或濾泡狀淋巴瘤的風險更高，這可能與貝納柯克斯體導致免疫損傷引起腫瘤細胞增殖有關[1]。
綜上，Q 熱的臨床表現不具有特異性，動物及動物產品的接觸史具有提示意義。本例患者否認相關接觸史，臨床表現以反復發熱為主。急性 Q 熱繼發 HLH 極為罕見，該患者存在急性 Q 熱誘發巨噬細胞活化，表現為以鐵蛋白、IL-2 受體和 IL-10 為主的炎性因子明顯增高，結合文獻考慮患者脾切除病史對于巨噬細胞過度活化可能具有一定抑制作用。本例患者激素治療有效，骨髓穿刺在激素使用后，細胞涂片未查見噬血細胞。同時，需注意的是，激素治療需排除相關禁忌，不可操之過急，完善相應檢查后，反復抗感染效果不佳，在無明確感染病灶情況下可經驗性使用激素治療。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，男性，57 歲，工廠辦公室職員，因“發熱 1 周”于 2022 年 3 月 31 日入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）。患者 1 周前搬重物后感全身乏力，左側腰部輕度疼痛，伴大汗，夜間出現低熱。此后患者反復發熱，多于夜間發作，自行服用退熱藥后體溫可恢復正常。患者 3 d 前再次出現發熱，體溫最高 39.5℃，伴畏寒、寒戰、乏力、右小腿肌肉酸痛，遂于我院急診科（2022 年 3 月 28 日）查 EB 病毒、巨細胞病毒、TORCH、呼吸道感染相關 13 種病毒、肺炎衣原體及支原體、乙肝、丙肝、HIV、梅毒、自身抗體譜均為陰性。腹部 CT 示胰源性門脈高壓；胃周靜脈曲張；肝臟多發小囊腫；肝門區、腹主動脈旁多發淋巴結增多，部分增大。胸部 CT（3 月 29 日）示雙肺下葉輕度間質性改變和肺氣腫。泌尿系統彩色多普勒超聲（3 月 30 日）未見明顯異常。急診科予以頭孢美唑靜脈滴注 1 g/d 抗感染后患者仍反復發熱，體溫最高 39℃，遂轉入我院感染性疾病中心進一步診治。患者既往 2+年前（2019 年 10 月 18 日）因“胰尾假性囊腫、膽囊結石、脾臟腫大”于我院行胰腺部分切除+膽囊切除+脾切除術。1+年前（2021 年 1 月 13 日）于我院門診行胃鏡示胃潰瘍伴糜爛，活檢病理示幽門螺桿菌陽性，予阿莫西林+米諾環素+奧美拉唑+膠體果膠鉍四聯抗幽門螺桿菌治療 3 個月后復查碳 14 呼氣試驗陰性。已接種 3 針新型冠狀病毒疫苗，否認近期疫區流行病學史及牲畜接觸史。
入院體格檢查：體溫 36.8℃，脈搏 88 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 101/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身未見皮疹、皮下出血，雙側腋窩可觸及稍腫大淋巴結，心肺聽診未見異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未及，四肢無水腫。2022 年 4 月 1 日查血常規示血小板 79×109/L（下降），白細胞 8.79×109/L，中性粒細胞百分比 76.8%（升高）；大小便常規正常；肝腎功能示谷丙轉氨酶 93 U/L（升高），谷草轉氨酶 74 U/L（升高），乳酸脫氫酶 341 U/L（升高），甘油三酯 2.45 mmol/L（升高），肌酐 78 μmol/L；炎癥指標示降鈣素原 0.75 ng/mL（升高），C 反應蛋白 104.00 mg/L（升高），鐵蛋白 3172 ng/mL（升高），白細胞介素（interleukin，IL）-2 受體 1264 U/mL（升高）；細胞因子示 IL-10 水平 13.88 pg/mL（升高）；自然殺傷細胞絕對計數 148 個/μL（下降），B 細胞絕對計數 230 個/μL（升高），CD3+T 細胞絕對計數 574 個/μL（下降），CD4+T 細胞絕對計數 445 個/μL（下降），CD8+T 細胞絕對計數 120 個/μL（下降）。腫瘤標志物、血培養及厭氧菌培養未見異常。超聲心動圖未見明顯異常。淺表淋巴結彩色多普勒超聲示雙側頸部及腋窩淋巴結長大，部分結構異常。全身正電子發射斷層顯像 CT（4 月 2 日）未見確切惡性腫瘤征象，骨髓及頸腹部淋巴結糖代謝增高，傾向反應性增生。
患者反復發熱伴右小腿肌肉酸痛，存在淺表淋巴結腫大、肝功能受損、細胞免疫功能低下，鐵蛋白、IL-2 受體水平進行性增高，自身免疫抗體未查見異常，未發現任何確切腫瘤證據。此外，該患者未見明確感染部位，期間多次血培養結果均陰性，且經驗性抗細菌治療后發熱并未改善。與風濕免疫科等相關科室討論后考慮不明原因誘發巨噬細胞活化可能。故在排除糖皮質激素使用禁忌后，于 2022 年 4 月 2 日予以甲潑尼龍靜脈滴注 60 mg/d 抗炎治療，之后患者體溫持續正常，炎癥指標（鐵蛋白、IL-2 受體、C 反應蛋白和降鈣素原）呈下降趨勢。治療期間患者肝功能指標明顯異常（谷丙轉氨酶 216 U/L，谷草轉氨酶 165 U/L，堿性磷酸酶 146 U/L，谷氨酰轉肽酶 160 U/L），加用多烯磷脂酰膽堿和異甘草酸鎂保肝后恢復正常。后續患者外周血病原高通量 DNA 測序（4 月 4 日）結果顯示，檢測出貝納特柯克斯體（序列數 1101），人類γ皰疹病毒 4 型（EB 病毒）（序列數 4）。因臨床上不能完全排除淋巴瘤等血液系統惡性疾病，進一步完善骨髓穿刺+活檢（4 月 6 日）及左側腋窩淋巴結活檢（4 月 7 日）。骨髓細胞涂片示粒紅比例正常，血細胞形態未見異常，未查見噬血細胞及寄生蟲。骨髓 DNA 測序同樣檢測到貝納特柯克斯體（序列數 1）。此外，考慮患者既往有幽門螺桿菌感染病史，監測激素副作用，復查無痛胃鏡（4 月 11 日）示胃多發潰瘍，胃底黏膜隆起。之后經反復詢問，患者表示其弟弟家有一小狗，不排除小狗可能與牛羊等農場動物有接觸。因此，綜合上述檢查結果，診斷考慮貝納特柯克斯體感染繼發巨噬細胞活化狀態。于 4 月 13 日甲潑尼龍減量至靜脈滴注 30 mg/d，同時加用口服多西環素 100 mg/d 抗感染（首日 100 mg/次，2 次/d，療程 2 周）。患者于 2022 年 4 月 18 日出院，院外激素緩慢減量至停藥，隨訪 1 個月未再發熱。后續結果回報：骨髓淋巴細胞免疫分型（4 月 6 日）查見單克隆性 B 淋巴細胞（CD19+CD38+）；淋巴結活檢病理（4 月 7 日）提示淋巴組織反應性增生［EBER（Epstein-Barr virus-encoded small RNA）陰性］。
討論 貝納柯克斯體又稱 Q 熱柯克斯體，是引起 Q 熱的人畜共患病原體，為專性胞內寄生的革蘭陰性多形性球桿菌，可在體外長期存活，具有高度傳染性[1-2]。主要傳染源為牛、羊等農場動物，蜱蟲為重要的傳播媒介，人群普遍易感。吸入感染動物分泌物（如尿液、糞便和乳汁）的氣溶膠是人類最主要的傳染途徑[1]，有文獻報道也可通過食用污染的乳制品以及人與人之間傳播[3-4]。
Q 熱是世界范圍的常見流行性疾病，近年來其報道隨著檢測技術的發展逐漸增加，荷蘭在 2007 年－2010 年全國大流行期間共報告了 4000 多例病例[1]。一項丹麥的回顧性調查研究顯示 Q 熱多見于男性，最常見的臨床癥狀是虛弱（25%）、肌痛（21%）、發熱（17%）和頭痛（13%），約 64%的患者為無癥狀感染者[5]，小于 15 歲的兒童患者多無臨床癥狀[6]。Q 熱主要有急性和慢性兩種臨床綜合征。急性 Q 熱多表現為肝炎、肺炎，通常為一種自限性發熱性疾病，早期可出現流感樣呼吸道癥狀，20%的急性患者后期可出現長時間的疲勞（≥6 個月），伴頭痛、大汗、肌肉關節疼痛、肌束震顫和淋巴結腫大疼痛等一系列綜合征（Q 熱后疲勞綜合征）[7]。大多數慢性 Q 熱患者表現為感染性心內膜炎，多存在瓣膜性心臟病既往史，二葉型主動脈瓣相對于其他先天性心臟病發生率更高[8]。
貝納柯克斯體存在抗原相變異現象以適應不同宿主，主要為細菌脂多糖的變異，新分離出來的Ⅰ相抗原毒力強（含光滑脂多糖），而經過人工傳代的為Ⅱ相弱毒株（含粗糙脂多糖）[9]。外周血及感染組織的血清學檢測是診斷的金標準，血清間接免疫熒光檢測具有較高的靈敏度和特異度，組織活檢（肝臟、骨髓）中可見到特征性甜甜圈樣或纖維環肉芽腫，但并不常見[1]。由于 Q 熱的臨床表現不具有特異性，對疾病的認識不足以及不詳細的問診常導致患者誤診或漏診。近年來，宏基因組二代測序作為全面而經濟的檢測手段，已逐漸成為臨床上特殊病原體篩查的重要項目。既往研究表明聚合酶鏈反應測序在貝納柯克斯體檢測中相比于間接免疫熒光檢測更具有較好的重復性和靈敏度[10]，其中以 IS1111 為靶點的實時定量聚合酶鏈反應可在感染早期（2 周內）檢測到血清里的細菌[11]。隨著二代測序檢測技術的廣泛應用，貝納柯克斯體隱匿性感染逐漸被報道[12-15]。
噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）是一類由原發或繼發性免疫異常導致的過度炎癥反應綜合征，以持續發熱、肝脾腫大、全血細胞減少為主要臨床表現，目前指南仍推薦 HLH-2004 作為診斷標準[16]。胞內感染細菌（如結核分枝桿菌、沙門菌、布魯菌和立克次體）可誘發 HLH，但比較罕見，若早期積極抗感染治療，此類患者的預后要優于腫瘤相關 HLH[17-19]。既往有文獻報道 1 例貝納柯克斯體感染的無脾患者，存在高鐵蛋白血癥及骨髓浸潤，但未發展為 HLH[20]，這提示本例患者脾切除病史對于巨噬細胞過度活化可能具有一定抑制作用。有學者在 2011 年報道 1 例從切脾術中受益的難治性繼發性 HLH 患者，提出脾切除術可作為難治性 HLH 患者的一種新治療策略[21]。但部分學者認為脾切除術并不適用于 HLH 患者，由于其發病兇險，且伴有全血細胞減少及凝血功能障礙[22]。最近的研究表明，脾切除本身并不縮短 HLH 患者的生存時間，且對于特發性 HLH 可有獲益，臨床應用應充分權衡利弊[23]。目前對于急性 Q 熱的治療首選多西環素，推薦劑量為 200 mg/d，標準療程為 14 d[1]。既往研究表明，急性 Q 熱所致肺炎患者早期使用多西環素較紅霉素可有效縮短發熱的持續時間[24]。在本案例中，前期考慮巨噬細胞活化，予糖皮質激素抗炎后患者未再發熱，且炎癥指標下降，提示治療有效。目前鮮有文獻報道激素治療用于急性 Q 熱，由于本例患者存在巨噬細胞活化及其引發的“細胞因子風暴”跡象，故排除禁忌后經驗性使用糖皮質激素。
此外，本例患者還存在外周血 IL-10 細胞因子異常升高。IL-10 的主要作用是免疫抑制及抗炎，在適應性反應過程中，IL-10 通過下調 Th1 細胞因子的產生干擾 T 細胞極化，從而促進 B 細胞的增殖和活化[1]。既往研究表明，IL-10 參與 B 細胞淋巴瘤的發生，并且高水平的 IL-10 與非霍奇金淋巴瘤患者不良預后相關[25]。貝納柯克斯體可以誘發單核細胞、樹突狀細胞等免疫細胞產生 IL-10，通過下調腫瘤壞死因子-α的生成逃逸免疫系統，持續存在于巨噬細胞中。相對于一般人群，Q 熱患者罹患彌漫大 B 細胞或濾泡狀淋巴瘤的風險更高，這可能與貝納柯克斯體導致免疫損傷引起腫瘤細胞增殖有關[1]。
綜上，Q 熱的臨床表現不具有特異性，動物及動物產品的接觸史具有提示意義。本例患者否認相關接觸史，臨床表現以反復發熱為主。急性 Q 熱繼發 HLH 極為罕見，該患者存在急性 Q 熱誘發巨噬細胞活化，表現為以鐵蛋白、IL-2 受體和 IL-10 為主的炎性因子明顯增高，結合文獻考慮患者脾切除病史對于巨噬細胞過度活化可能具有一定抑制作用。本例患者激素治療有效，骨髓穿刺在激素使用后，細胞涂片未查見噬血細胞。同時，需注意的是，激素治療需排除相關禁忌，不可操之過急，完善相應檢查后，反復抗感染效果不佳，在無明確感染病灶情況下可經驗性使用激素治療。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。