病例介紹　患者，男，64 歲，因“維持性血液透析 5 年，發現肺部結節 3 年”于 2021 年 12 月 2 日入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）腎臟內科住院治療。患者 5 年前于我院住院治療，明確診斷為“慢性腎臟病 5 期”，先后行左前臂造瘺術、右前臂造瘺術，手術失敗，隨后行左前臂人工血管造瘺術，之后接受每周 3 次維持性血液透析治療。4⁺年前患者左前臂人工血管內瘺因血栓堵塞失功，改行右頸內中心靜脈帶隧道帶滌綸套留置導管。3⁺年前患者因右頸內中心靜脈帶隧道帶滌綸套留置導管流量差，低至 180 mL/min，無法維持血液透析需求，行右上肢高位自體動靜脈造瘺術維持血液透析治療，期間患者出現右上肢腫脹，院外通路門診就診接受口服藥物治療（具體不詳）。患者 2019 年常規 CT 檢查發現肺部結節（大小不詳），2020 年 2 月因超聲檢查發現右側頸部數個較大淋巴節（約 25 mm×13 mm），遂行淋巴結活檢，病理結果為肉芽腫性炎癥。2021 年 8 月 12 日 CT 結果示患者右側頭臂靜脈近段管腔中至重度狹窄，上腔靜脈狹窄，左側頭臂靜脈近心端狹窄；雙側胸壁及右上肢靜脈曲張，右側腋窩和胸壁腫脹。于當地醫院血管外科行介入手術球囊擴張上腔靜脈血管，術后癥狀緩解。患者于 2020 年 1 月 3 日、4 月 28 日、7 月 23 日及 2021 年 8 月 21 日復查 CT 檢查肺部腫塊，結果顯示腫塊大小分別為 2.4 cm×1.9 cm、2.2 cm×1.7 cm、2.2 cm×2.4 cm、3.1 cm×2.9 cm，均未進行干預處理，長期隨訪，隨訪期間腫塊有所增大。現為求進一步診治，于 2021 年 12 月 2 日收入我院腎臟內科。既往患者 1990 年行闌尾炎切除術，1993 年有眼底出血病史，2007 年發現血小板增多癥，行干擾素治療后好轉。

入院體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 68 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 136/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右側腋窩和胸壁腫脹，可見右側胸壁血管曲張，局部皮膚發紅；右上肢腫脹，右前臂高位內瘺處可捫及震顫（圖1a）。雙下肢未見明顯水腫。入院后輔助檢查示：2021 年 12 月 2 日血肌酐 829 μmol/L，尿素 20.4 mmol/L，血紅蛋白 102 g/L，β2 微球蛋白 74.3 mg/L，淋巴細胞百分比 8.1%，血清胱抑素 C 8.2 mg/L，淋巴細胞絕對值 0.50/L。12 月 6 日 CT 胸部增強掃描示左肺上葉尖段腫塊 3.6 cm×3.0 cm，多系肺癌，伴縱隔淋巴結輕度增大，與舊片比較，病變明顯增大；雙肺散在小結節，多系炎性結節。給予該患者監測血壓、降壓、規律血液透析、降磷、抗過敏、營養心肌、補充左卡尼汀等治療，建議患者閉瘺，改為其他通路透析，但患者拒絕。患者血液透析頻率為 3 次/周，4 h/次，低分子肝素鈉 3000 U 抗凝，超濾 1200～2500 mL 之間，血流量 220～240 mL/min，行內瘺動脈向心穿刺引血，靜脈穿刺右下肢大隱靜脈回血（圖1b），以避免加重上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）癥狀。此外，考慮到患者為老年男性，病程長，疾病治療過程中并發癥多，新診斷肺癌，針對患者治療期間可能會有焦慮、恐懼情緒，護理方面采取了以下措施：① 加強與患者溝通，護理人員和家屬經常與患者溝通，了解患者的心理變化，并耐心傾聽患者的傾訴，評價了解患者心理動態變化，進行雙向交流；② 創造溫馨的透析環境，透析室的環境布局讓患者感到舒適，光線色調柔和，物品擺放規范，營造整潔、明亮、空氣清新的環境，醫護人員著裝整潔，舉止大方，語言和藹可親；③ 護士及時評估患者通路及體征情況；④ 做好患者家屬的健康教育，隨著患者患病時間的延長，親屬可能不像患病當初那樣關心體貼患者，囑患者與家屬充分溝通交流，相互給予信心。

圖1 患者診治相關彩色像

a. 患者 SVCS 體征；b. 患者接受右下肢大隱靜脈穿刺

圖選項

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患者經肺癌中心會診后，于 2021 年 12 月 13 日轉入我院肺癌中心治療，2021 年 12 月 23 肺部腫塊穿刺病理結果示：右肺上葉查見異型腺體，診斷為右肺上葉腺癌 cT2aN0M0 ⅠB 期。經評估患者右肺上葉占位手術指征明確，但患者及家屬表示手術風險太大，拒絕手術，遂于 2021 年 12 月 27 日出院并在我院門診接受放射治療 4 次。患者放射治療后肺部腫塊未見明顯長大或縮小。2022 年 4 月患者再次院外介入手術球囊擴張上腔靜脈血管，右側腋窩和胸壁腫脹、右側胸壁血管曲張及右上肢腫脹癥狀緩解。介入治療中未明確有癌栓在右側頭臂靜脈近段管腔中至重度狹窄、上腔靜脈狹窄、左側頭臂靜脈近心端狹窄中形成。

討論　終末期腎病是慢性腎臟病發展的最終結局，患者此時的腎臟功能處于完全失代償階段，當達到透析指征時，需選擇適宜的腎臟替代治療方式，血液透析是目前終末期腎病患者的主要治療手段。血管通路的建立應在充分評估患者全身和血管狀況的基礎上，個體化選擇適合患者的血管通路，對于長期維持性透析患者，推薦選擇自體動靜脈內瘺^[1]。自體動靜脈內瘺成形術指通過外科手術，使得靜脈動脈化，從而建立血液透析體外循環通路^[2]。高位動靜脈內瘺指肘關節或以上部位建立的內瘺^[3]。

SVCS 又稱上腔靜脈阻塞綜合征，指完全或不完全性上腔靜脈及其主要分支阻塞，導致上腔靜脈系統血液回流受阻、側支循環形成為主要臨床征象的一組癥候群，多數病例發病緩慢，體格檢查顯示頭、頸、上肢充血腫脹，瞼結膜充血，舌下靜脈曲張，頸靜脈怒張，上肢靜脈充盈，胸、腹壁靜脈曲張，血流自上向下走行^[4]。SVCS 多伴發于惡性淋巴瘤及胸腺瘤、肺癌、食管癌等胸腔和縱隔的惡性腫瘤，常見癥狀為頭面部及患側上肢腫脹、紫紺、氣急及劇烈咳嗽，嚴重時可危及生命，屬于腫瘤急癥^[5]。因血液透析中心靜脈置管所致良性 SVCS 占比逐漸上升，SVCS 病因正逐步發展演變^[6]。

本病例發生 SVCS 的可能原因是多次建立血管通路后，因局部血栓形成導致通路失功，最后建立高位動靜脈內瘺維持血液透析。部分前臂血管條件較差的患者，成功建立動靜脈內瘺往往有難度，解決方法包括自體移植血管內瘺、人造血管內瘺成型術等，但有費用高、感染率較高、血栓形成率高等缺點^[7]。高位動靜脈內瘺動脈端壓力大、血流量充足、通暢率高，操作技術良好的情況下行端側吻合是可行的^[3]。文獻顯示高位內瘺血栓形成、充血性心力衰竭、假性動脈瘤發生率較前臂動靜脈內瘺發生率相對較高^[8]。中心靜脈導管是 70%血液透析患者中心靜脈阻塞的主要原因^[9]。中心靜脈置管導致血管閉塞、狹窄的原因包括：① 中心靜脈置管損傷血管內膜，造成內膜增生、內皮炎癥反應等；② 血流動力學變化，靜脈受剪切力增大，導致內膜增生及血栓形成；③ 患者自身內環境改變或存在其他損傷血管的慢性疾病；④ 置管之后患者中心靜脈受到外力壓迫^[10]。

對于出現癥狀的 SVCS 患者，進行干預是必要的，其一般治療主要是對癥支持和藥物治療。為減少上半身的血流量從而緩解癥狀，患者可采取半坐位或坐位，吸氧以減少心輸出量和降低靜脈壓，限制入液量，避免液體經上肢靜脈輸入，必要時可應用利尿劑或脫水劑以減輕局部炎癥和水腫。對于上腔靜脈血栓形成或高凝狀態者，應給予抗凝治療，預防血栓形成或進一步進展^[11]。目前介入治療是治療 SVCS 的首選手段^[12-13]。通過球囊擴張等介入治療可達到恢復血液回流通路，恢復透析通路功能，使腫脹消退的目的^[14-15]。各種外科手術也可以實現上腔靜脈狹窄通暢，但外科開放手術需要開胸，手術難度大，手術創傷大，術后出現并發癥及死亡的風險高，腎功能衰竭患者會因全身狀況可能不能耐受麻醉及手術。介入手術可在局部麻醉下進行，手術創傷小，耐受好。老年尿毒癥患者是特殊群體，介入治療仍存在較大手術風險，應作好充分評估，選擇合理的狹窄或閉塞段血管開通方式，嚴密監測并發癥；術后給予相關治療、護理指導^[16]。術后，患者的中心靜脈狹窄通常可解除，靜脈壓下降，可順利透析，術后第 2 天，患者的上肢和/或顏面部腫脹、胸壁、上肢淺靜脈曲張、顱內高壓引起頭痛等癥狀通常可明顯好轉。此外，術后還需觀察介入穿刺點的傷口情況，患者有無胸悶、呼吸異常等情況。

綜上，維持性血液透析患者血液透析通路（尤其是中心靜脈留置導管）導致的 SVCS 發病率逐漸升高，嚴重影響患者生存時間和生活質量，應引起血液透析醫護人員重視。早發現病情并盡早干預治療，可有效延長患者的血液透析通路壽命。非小細胞肺癌、小細胞肺癌、淋巴瘤、惡性胸腺瘤患者較易發生 SCVS^[17]，當患者出現 SCVS 并發肺癌時，應積極排除癌栓形成的可能。維持性血液透析患者并發癌癥是較為嚴重的情形，如何為姑息治療期患者提供優質的血液透析專科治療及安寧療護，值得我們關注并積累經驗。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，男，64 歲，因“維持性血液透析 5 年，發現肺部結節 3 年”于 2021 年 12 月 2 日入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）腎臟內科住院治療。患者 5 年前于我院住院治療，明確診斷為“慢性腎臟病 5 期”，先后行左前臂造瘺術、右前臂造瘺術，手術失敗，隨后行左前臂人工血管造瘺術，之后接受每周 3 次維持性血液透析治療。4⁺年前患者左前臂人工血管內瘺因血栓堵塞失功，改行右頸內中心靜脈帶隧道帶滌綸套留置導管。3⁺年前患者因右頸內中心靜脈帶隧道帶滌綸套留置導管流量差，低至 180 mL/min，無法維持血液透析需求，行右上肢高位自體動靜脈造瘺術維持血液透析治療，期間患者出現右上肢腫脹，院外通路門診就診接受口服藥物治療（具體不詳）。患者 2019 年常規 CT 檢查發現肺部結節（大小不詳），2020 年 2 月因超聲檢查發現右側頸部數個較大淋巴節（約 25 mm×13 mm），遂行淋巴結活檢，病理結果為肉芽腫性炎癥。2021 年 8 月 12 日 CT 結果示患者右側頭臂靜脈近段管腔中至重度狹窄，上腔靜脈狹窄，左側頭臂靜脈近心端狹窄；雙側胸壁及右上肢靜脈曲張，右側腋窩和胸壁腫脹。于當地醫院血管外科行介入手術球囊擴張上腔靜脈血管，術后癥狀緩解。患者于 2020 年 1 月 3 日、4 月 28 日、7 月 23 日及 2021 年 8 月 21 日復查 CT 檢查肺部腫塊，結果顯示腫塊大小分別為 2.4 cm×1.9 cm、2.2 cm×1.7 cm、2.2 cm×2.4 cm、3.1 cm×2.9 cm，均未進行干預處理，長期隨訪，隨訪期間腫塊有所增大。現為求進一步診治，于 2021 年 12 月 2 日收入我院腎臟內科。既往患者 1990 年行闌尾炎切除術，1993 年有眼底出血病史，2007 年發現血小板增多癥，行干擾素治療后好轉。

入院體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 68 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 136/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右側腋窩和胸壁腫脹，可見右側胸壁血管曲張，局部皮膚發紅；右上肢腫脹，右前臂高位內瘺處可捫及震顫（圖1a）。雙下肢未見明顯水腫。入院后輔助檢查示：2021 年 12 月 2 日血肌酐 829 μmol/L，尿素 20.4 mmol/L，血紅蛋白 102 g/L，β2 微球蛋白 74.3 mg/L，淋巴細胞百分比 8.1%，血清胱抑素 C 8.2 mg/L，淋巴細胞絕對值 0.50/L。12 月 6 日 CT 胸部增強掃描示左肺上葉尖段腫塊 3.6 cm×3.0 cm，多系肺癌，伴縱隔淋巴結輕度增大，與舊片比較，病變明顯增大；雙肺散在小結節，多系炎性結節。給予該患者監測血壓、降壓、規律血液透析、降磷、抗過敏、營養心肌、補充左卡尼汀等治療，建議患者閉瘺，改為其他通路透析，但患者拒絕。患者血液透析頻率為 3 次/周，4 h/次，低分子肝素鈉 3000 U 抗凝，超濾 1200～2500 mL 之間，血流量 220～240 mL/min，行內瘺動脈向心穿刺引血，靜脈穿刺右下肢大隱靜脈回血（圖1b），以避免加重上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）癥狀。此外，考慮到患者為老年男性，病程長，疾病治療過程中并發癥多，新診斷肺癌，針對患者治療期間可能會有焦慮、恐懼情緒，護理方面采取了以下措施：① 加強與患者溝通，護理人員和家屬經常與患者溝通，了解患者的心理變化，并耐心傾聽患者的傾訴，評價了解患者心理動態變化，進行雙向交流；② 創造溫馨的透析環境，透析室的環境布局讓患者感到舒適，光線色調柔和，物品擺放規范，營造整潔、明亮、空氣清新的環境，醫護人員著裝整潔，舉止大方，語言和藹可親；③ 護士及時評估患者通路及體征情況；④ 做好患者家屬的健康教育，隨著患者患病時間的延長，親屬可能不像患病當初那樣關心體貼患者，囑患者與家屬充分溝通交流，相互給予信心。

圖1 患者診治相關彩色像

a. 患者 SVCS 體征；b. 患者接受右下肢大隱靜脈穿刺

圖選項

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患者經肺癌中心會診后，于 2021 年 12 月 13 日轉入我院肺癌中心治療，2021 年 12 月 23 肺部腫塊穿刺病理結果示：右肺上葉查見異型腺體，診斷為右肺上葉腺癌 cT2aN0M0 ⅠB 期。經評估患者右肺上葉占位手術指征明確，但患者及家屬表示手術風險太大，拒絕手術，遂于 2021 年 12 月 27 日出院并在我院門診接受放射治療 4 次。患者放射治療后肺部腫塊未見明顯長大或縮小。2022 年 4 月患者再次院外介入手術球囊擴張上腔靜脈血管，右側腋窩和胸壁腫脹、右側胸壁血管曲張及右上肢腫脹癥狀緩解。介入治療中未明確有癌栓在右側頭臂靜脈近段管腔中至重度狹窄、上腔靜脈狹窄、左側頭臂靜脈近心端狹窄中形成。

討論　終末期腎病是慢性腎臟病發展的最終結局，患者此時的腎臟功能處于完全失代償階段，當達到透析指征時，需選擇適宜的腎臟替代治療方式，血液透析是目前終末期腎病患者的主要治療手段。血管通路的建立應在充分評估患者全身和血管狀況的基礎上，個體化選擇適合患者的血管通路，對于長期維持性透析患者，推薦選擇自體動靜脈內瘺^[1]。自體動靜脈內瘺成形術指通過外科手術，使得靜脈動脈化，從而建立血液透析體外循環通路^[2]。高位動靜脈內瘺指肘關節或以上部位建立的內瘺^[3]。

SVCS 又稱上腔靜脈阻塞綜合征，指完全或不完全性上腔靜脈及其主要分支阻塞，導致上腔靜脈系統血液回流受阻、側支循環形成為主要臨床征象的一組癥候群，多數病例發病緩慢，體格檢查顯示頭、頸、上肢充血腫脹，瞼結膜充血，舌下靜脈曲張，頸靜脈怒張，上肢靜脈充盈，胸、腹壁靜脈曲張，血流自上向下走行^[4]。SVCS 多伴發于惡性淋巴瘤及胸腺瘤、肺癌、食管癌等胸腔和縱隔的惡性腫瘤，常見癥狀為頭面部及患側上肢腫脹、紫紺、氣急及劇烈咳嗽，嚴重時可危及生命，屬于腫瘤急癥^[5]。因血液透析中心靜脈置管所致良性 SVCS 占比逐漸上升，SVCS 病因正逐步發展演變^[6]。

本病例發生 SVCS 的可能原因是多次建立血管通路后，因局部血栓形成導致通路失功，最后建立高位動靜脈內瘺維持血液透析。部分前臂血管條件較差的患者，成功建立動靜脈內瘺往往有難度，解決方法包括自體移植血管內瘺、人造血管內瘺成型術等，但有費用高、感染率較高、血栓形成率高等缺點^[7]。高位動靜脈內瘺動脈端壓力大、血流量充足、通暢率高，操作技術良好的情況下行端側吻合是可行的^[3]。文獻顯示高位內瘺血栓形成、充血性心力衰竭、假性動脈瘤發生率較前臂動靜脈內瘺發生率相對較高^[8]。中心靜脈導管是 70%血液透析患者中心靜脈阻塞的主要原因^[9]。中心靜脈置管導致血管閉塞、狹窄的原因包括：① 中心靜脈置管損傷血管內膜，造成內膜增生、內皮炎癥反應等；② 血流動力學變化，靜脈受剪切力增大，導致內膜增生及血栓形成；③ 患者自身內環境改變或存在其他損傷血管的慢性疾病；④ 置管之后患者中心靜脈受到外力壓迫^[10]。

對于出現癥狀的 SVCS 患者，進行干預是必要的，其一般治療主要是對癥支持和藥物治療。為減少上半身的血流量從而緩解癥狀，患者可采取半坐位或坐位，吸氧以減少心輸出量和降低靜脈壓，限制入液量，避免液體經上肢靜脈輸入，必要時可應用利尿劑或脫水劑以減輕局部炎癥和水腫。對于上腔靜脈血栓形成或高凝狀態者，應給予抗凝治療，預防血栓形成或進一步進展^[11]。目前介入治療是治療 SVCS 的首選手段^[12-13]。通過球囊擴張等介入治療可達到恢復血液回流通路，恢復透析通路功能，使腫脹消退的目的^[14-15]。各種外科手術也可以實現上腔靜脈狹窄通暢，但外科開放手術需要開胸，手術難度大，手術創傷大，術后出現并發癥及死亡的風險高，腎功能衰竭患者會因全身狀況可能不能耐受麻醉及手術。介入手術可在局部麻醉下進行，手術創傷小，耐受好。老年尿毒癥患者是特殊群體，介入治療仍存在較大手術風險，應作好充分評估，選擇合理的狹窄或閉塞段血管開通方式，嚴密監測并發癥；術后給予相關治療、護理指導^[16]。術后，患者的中心靜脈狹窄通常可解除，靜脈壓下降，可順利透析，術后第 2 天，患者的上肢和/或顏面部腫脹、胸壁、上肢淺靜脈曲張、顱內高壓引起頭痛等癥狀通常可明顯好轉。此外，術后還需觀察介入穿刺點的傷口情況，患者有無胸悶、呼吸異常等情況。

綜上，維持性血液透析患者血液透析通路（尤其是中心靜脈留置導管）導致的 SVCS 發病率逐漸升高，嚴重影響患者生存時間和生活質量，應引起血液透析醫護人員重視。早發現病情并盡早干預治療，可有效延長患者的血液透析通路壽命。非小細胞肺癌、小細胞肺癌、淋巴瘤、惡性胸腺瘤患者較易發生 SCVS^[17]，當患者出現 SCVS 并發肺癌時，應積極排除癌栓形成的可能。維持性血液透析患者并發癌癥是較為嚴重的情形，如何為姑息治療期患者提供優質的血液透析專科治療及安寧療護，值得我們關注并積累經驗。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。