引用本文： 陳鑫華, 王毅, 吳凌云, 李偉, 杭春華, 楊詠波. 磁共振血管成像導航精準搭橋在煙霧病手術中的應用. 華西醫學, 2023, 38(1): 34-38. doi: 10.7507/1002-0179.202205125 復制
煙霧病是一種以雙側頸內動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發顱底異常血管網形成的一種腦血管疾病[1]。近年來，隨著影像技術的不斷發展，其發病率呈逐年上升趨勢[2-3]。煙霧病在臨床上多表現為腦梗死或腦出血，且反復發作，致殘率、致死率均較高[4]。顱內外血運重建手術能顯著降低煙霧病患者再發腦梗死或腦出血的風險，是目前治療煙霧病的主要手段。近年來的研究顯示，直接血運重建（顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術）的手術效果優于間接血運重建[5-8]，而能否找到合適的受體血管是完成搭橋手術的關鍵。“精準搭橋（target bypass）”的理念有利于該問題的解決，其最早由日本 Kikuta 等[9]提出，即通過充分的影像學評估確定精準的顱骨開窗部位，并設計出合理的手術切口。本研究通過回顧性搜集在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院就診并手術的煙霧病患者，探討時間飛躍法磁共振血管成像（time of flight magnetic resonance angiography，TOF-MRA）序列結合導航技術在煙霧病精準搭橋手術中的應用價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2020 年 5 月 1 日－8 月 30 日在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院就診并手術的煙霧病患者。納入標準（全部滿足）：符合煙霧病診斷[10]，年齡 18～65 歲。排除標準（滿足任意一條）：處于腦梗死或腦出血急性期；已發生嚴重功能殘疾；合并嚴重的全身系統性疾病；因客觀原因未完成手術。入組患者均簽署知情同意書，本研究已獲得南京大學醫學院附屬鼓樓醫院醫學倫理委員會的批準。
1.2 研究方法
1.2.1 儀器與參數
本研究所用設備為荷蘭飛利浦公司的 Achieva 3.0T TX。三維 TOF-MRA 參數：采用三維快速場回波采集序列，壓縮感知因子=3.5，視野為 200 mm×200 mm×134 mm，回波時間/重復時間為 3.5/22 ms，翻轉角度為 18°，體素為 0.60 mm×0.93 mm×1.00 mm，掃描時間為 4 min 44 s。將 DICOM（digital imaging and communication in medicine）格式的 MRI 原始圖片輸入手術導航系統（美國 Medtonic 公司，型號規格為 9733858 S7）實施手術導航。
1.2.2 術前評估及手術設計
所有患者術前完善 TOF-MRA 序列檢查，手術由同一位高年資神經外科醫師完成，術后 1 周復查 TOF-MRA 序列進行再評估。所有入組患者的術前評估方法一致，均以基于腦血管造影、頭顱 CT 灌注、頭顱 MRI 等影像學檢查的綜合評估為主。本研究主要利用 TOF-MRA 序列在術前評估供體血管、受體血管、腦膜中動脈，從而指導手術切口設計（圖1）。根據術中是否使用導航技術，將患者分為導航組和對照組。其中導航組術中使用導航儀輔助。
圖1
患者術前及術中圖像
a. 術前 TOF-MRA 圖像，白箭指示皮質動脈，紅色圓指示腦膜中動脈前、后支，紅箭指示顳淺動脈前、后支；b. 術后 TOF-MRA 圖像，白箭指示吻合口，紅色圓指示腦膜中動脈后支（術前有代償，得以保留）；c. 根據導航設計手術切口，白箭（頭部黑色實線）指示顳淺動脈，紅箭（頭部黑色虛線）指示腦膜中動脈后支，紅色圓（頭部黑色叉）指示可能的淺表受體動脈；d. 術前頸外動脈造影圖像，紅箭指示腦膜中動脈后支向顱內代償；e. 患者術中導航圖，圖中亮點指示為術中驗證受體血管位置；f. 患者術中照片，導航棒指示實際受體血管位置
① 顳淺動脈評估：TOF-MRA 三維重建可以清楚地看到顳淺動脈前后支，對比數字減影血管造影具有高度一致性。在薄層 TOF-MRA 中可以在皮膚與顳肌之間清楚地找到顳淺動脈前后支（圖1a）。導航組在術中導航時，可以用導航針標記顳淺動脈走行，發現與手觸定位具有一致性。
② 硬腦膜血管評估：首先由腦血管造影評估硬腦膜血管是否產生顱內代償（圖1d），TOF-MRA 薄層掃描找到對應的硬腦膜血管以及產生顱內代償的顱內外吻合處。
③ 受體血管評估：數字減影血管造影往往無法評估大腦皮質的受體血管，而薄層 TOF-MRA 有腦組織參照，可以清楚顯示皮質動靜脈，并指導受體血管的選擇。皮質靜脈相對較粗且表淺，皮質動脈相對較細且多位于腦溝內（圖1a）。
④ 切口設計：根據供體動脈、硬腦膜動脈、受體動脈走行可以合理設計頭皮切口及骨窗范圍。頭皮切口一般根據顳淺動脈走行向周圍延伸，使得骨窗盡可能避開腦膜中動脈，并且骨窗范圍內覆蓋合適受體血管。導航組在導航儀器的幫助下完成定位及手術切口，對照組根據術前評估經驗性設計手術切口。
1.2.3 手術
所有患者均由同一位高年資神經外科醫師完成手術，術式采用標準顳淺動脈-大腦中動脈搭橋手術，聯合硬腦膜貼敷術。對于無法找到合適受體血管的患者，采取腦-硬膜-顳淺動脈貼敷術（encephalo-duro-arterio synangiosis，EDAS）。
1.2.4 術后評價
所有病例均在術后 1 周復查 TOF-MRA，評估吻合口的通暢情況，同時通過顯示的受體動脈與術前磁共振血管成像作對比（圖1b），來驗證術前對該受體血管判斷的準確性。此外，還通過結合 MRI 其他序列作更為詳盡的評估。
1.3 評估指標
為更好地比較 2 組患者的一般情況，本研究將煙霧病血管造影鈴木分期[1]、是否累及后循環、既往是否腦出血納入基線資料評估。評估的手術相關指標包括：2 組患者的手術時長、完成搭橋手術的比例，有顱內代償的腦膜中動脈保留率，旨在評價手術過程。評估的術后相關指標包括：術后吻合口通暢情況，術后住院時長以及術后并發癥發生的情況，旨在評價術后療效。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料的組間比較采用非參數秩和檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術中使用導航患者與未使用導航患者的基線情況比較
最終納入 48 例煙霧病患者。22 例使用術中導航的患者納入導航組，平均年齡（46.7±7.6）歲；26 例同期煙霧病患者未使用術中導航，納入對照組，平均年齡（48.0±10.8）歲。2 組患者性別、年齡、術前鈴木分期、累及后循環比例、出血型比例、合并高血壓的比例、合并糖尿病的比例差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
術中使用導航患者與未使用導航患者的基線情況比較
2.2 術中使用導航患者與未使用導航患者的手術情況比較
22 例導航組患者中，21 例完成了搭橋手術，1 例行 EDAS，9 例腦膜中動脈存在顱內外吻合，均得以保留。術后復查磁共振血管成像，19 例顯示吻合口通暢，7 例患者術后出現一過性功能障礙，大約 1 周好轉，1 例出現術后深部出血并發癥。26 例對照組患者中，20 例完成了搭橋手術，6 例行 EDAS，9 例腦膜中動脈存在顱內外吻合，7 例得以保留。術后復查磁共振血管成像，18 例顯示吻合口通暢，5 例患者術后出現一過性功能障礙，大約 1 周好轉，1 例出現術后深部出血并發癥。導航組的手術時長和術后住院時長比對照組短（P<0.05），2 組患者完成搭橋手術比例、腦膜中動脈（有代償）保留比例、術后通暢率、術后一過性功能障礙比例、嚴重并發癥比例差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
術中使用導航患者與未使用導航患者的手術情況比較
3 討論
目前，直接顱內外血運重建術（可聯合間接血運重建）被認為是治療煙霧病的最佳手術方案，隨著顯微技術的進步，吻合技術趨于成熟，但是部分患者因不能找到合適的受體血管而難以完成搭橋手術[11]，部分煙霧病患者因長期低灌注，皮質表面血管廣泛萎縮，而直徑較粗的受體動脈往往位于深部腦溝內，常規術中探查難以準確獲取，且盲目性大，可能造成副損傷。在術前磁共振血管成像的預判下和術中導航的指引下，尋找腦溝內受體動脈將更有針對性。此外，已經產生顱內代償的腦膜中動脈往往異常增生，在開顱過程中極易損傷，如何保護該血管成為減少手術并發癥的關鍵[12]。
3.1 TOF-MRA 序列結合神經導航可精準開顱和搭橋
TOF-MRA 具有無創、高分辨率的優勢[13-14]，本研究中薄層 TOF-MRA 分辨率可達到 0.60 mm×0.93 mm×1.00 mm，足以顯示顱內血管甚至煙霧狀血管。另外，相對于傳統數字減影血管造影和 MRI，TOF-MRA 在顯示血管的同時，能清楚顯示周圍組織，即可見各血管之間以及其與相應腦溝、骨質之間的位置關系，這對于術前評估具有重要意義。
導航技術已被廣泛用于神經外科手術[15]，可將 TOF-MRA 原始圖像數據導入 Medtronic 導航儀進行實時導航，直接給予手術指導。術中可根據導航，精準定位顳淺動脈、已經產生代償的腦膜中動脈以及合適的淺表受體血管（圖1），從而更合理地設計出手術切口及骨窗，達到避免損傷已有代償的同時，更快速、精準地完成搭橋手術。
本研究中導航組的手術時長和術后住院時長比對照組短，一方面在導航的指導下，我們采取更微創的開顱方式，小骨窗開顱可明顯縮短手術時間；另一方面，也正是由于手術創傷更小，患者術后反應相對較輕，住院時間更短。雖然 2 組手術搭橋的比例差異無統計學意義，但已經顯示出一定的趨勢，即導航組的搭橋比例可能更高，尚需要更多的手術病例去驗證。本研究中所有入組患者均進行了術前 TOF-MRA 的詳細評估，對于對照組患者的受體血管，手術者術前也有一定的判斷，可能縮小 2 組病例搭橋比例的差距。
此外，對于 TOF-MRA 提示小骨窗難以找到合適受體血管的患者，可考慮直接采取更大骨窗開顱甚至更改術式。導航組有 1 例患者術前磁共振血管成像見皮質血管廣泛萎縮，遂直接采取大骨瓣開顱，術中探查果然未見合適受體血管，最后行 EDAS。
3.2 TOF-MRA 可有效完成術后評估
TOF-MRA 因其無創性，常常作為煙霧病術后評估橋血管是否通暢的重要檢查手段。Ren 等[16]報道，高分辨率的 TOF-MRA 在煙霧病搭橋術后評價吻合血管、新生血管形成及煙霧狀血管方面明顯優于 CT 血管成像。本研究患者常規在術后 1 周行頭顱 TOF-MRA 檢查，評估術后橋血管通暢性，并且與術前對比。入組的 41 例完成搭橋手術的患者中，37 例吻合口通暢，并且我們發現，與術前 TOF-MRA 對比，吻合口周圍血管出現不同程度的顯影增強，其機理可能是吻合口周圍血流量較術前明顯增加。Sato 等[17]認為術后 TOF-MRA 信號強度較術前增強 1.5 倍甚至更高時，易發生過度灌注綜合征。
術后過度灌注綜合征和腦梗死是煙霧病術后常見的 2 種并發癥，而其治療方法截然相反，因此正確鑒別這 2 種情況極為重要。復查 TOF-MRA 同時會常規進行 T2 序列、彌散加權成像序列掃描，有利于鑒別術后過度灌注綜合征與腦梗死[18]，本研究中導航組 7 例，對照組 5 例出現術后出現一過性神經功能障礙，其彌散加權成像序列未見高信號，故排除腦梗死，考慮為過度灌注綜合征，經過治療，均恢復正常。導航組更高的高灌注發生率可能與搭橋率更高有關[19]。
3.3 本技術的局限性與展望
本文闡述了 TOF-MRA 結合導航技術在煙霧病精準搭橋手術中的指導意義，但并未考慮吻合區域選擇。在術前腦血管造影、術前 CT 灌注成像、術中多普勒超聲、術中熒光造影 FLOW 800 血流分析等多種技術融合[20-21]的指導下確定更合理的吻合區域，并在此區域內完成搭橋手術可能是煙霧病精準搭橋的下一步方向。
綜上所述，TOF-MRA 序列在術前能有效評估顱內外血管情況，尤其在評估皮質受體血管方面具有重要意義。TOF-MRA 結合導航技術可在術中指導硬腦膜血管的保護及受體血管的選擇，以更精準地完成搭橋手術。術后能有效評估吻合口通暢情況，并有利于對術后過度灌注綜合征與腦梗死的鑒別。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
煙霧病是一種以雙側頸內動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發顱底異常血管網形成的一種腦血管疾病[1]。近年來，隨著影像技術的不斷發展，其發病率呈逐年上升趨勢[2-3]。煙霧病在臨床上多表現為腦梗死或腦出血，且反復發作，致殘率、致死率均較高[4]。顱內外血運重建手術能顯著降低煙霧病患者再發腦梗死或腦出血的風險，是目前治療煙霧病的主要手段。近年來的研究顯示，直接血運重建（顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術）的手術效果優于間接血運重建[5-8]，而能否找到合適的受體血管是完成搭橋手術的關鍵。“精準搭橋（target bypass）”的理念有利于該問題的解決，其最早由日本 Kikuta 等[9]提出，即通過充分的影像學評估確定精準的顱骨開窗部位，并設計出合理的手術切口。本研究通過回顧性搜集在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院就診并手術的煙霧病患者，探討時間飛躍法磁共振血管成像（time of flight magnetic resonance angiography，TOF-MRA）序列結合導航技術在煙霧病精準搭橋手術中的應用價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2020 年 5 月 1 日－8 月 30 日在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院就診并手術的煙霧病患者。納入標準（全部滿足）：符合煙霧病診斷[10]，年齡 18～65 歲。排除標準（滿足任意一條）：處于腦梗死或腦出血急性期；已發生嚴重功能殘疾；合并嚴重的全身系統性疾病；因客觀原因未完成手術。入組患者均簽署知情同意書，本研究已獲得南京大學醫學院附屬鼓樓醫院醫學倫理委員會的批準。
1.2 研究方法
1.2.1 儀器與參數
本研究所用設備為荷蘭飛利浦公司的 Achieva 3.0T TX。三維 TOF-MRA 參數：采用三維快速場回波采集序列，壓縮感知因子=3.5，視野為 200 mm×200 mm×134 mm，回波時間/重復時間為 3.5/22 ms，翻轉角度為 18°，體素為 0.60 mm×0.93 mm×1.00 mm，掃描時間為 4 min 44 s。將 DICOM（digital imaging and communication in medicine）格式的 MRI 原始圖片輸入手術導航系統（美國 Medtonic 公司，型號規格為 9733858 S7）實施手術導航。
1.2.2 術前評估及手術設計
所有患者術前完善 TOF-MRA 序列檢查，手術由同一位高年資神經外科醫師完成，術后 1 周復查 TOF-MRA 序列進行再評估。所有入組患者的術前評估方法一致，均以基于腦血管造影、頭顱 CT 灌注、頭顱 MRI 等影像學檢查的綜合評估為主。本研究主要利用 TOF-MRA 序列在術前評估供體血管、受體血管、腦膜中動脈，從而指導手術切口設計（圖1）。根據術中是否使用導航技術，將患者分為導航組和對照組。其中導航組術中使用導航儀輔助。
圖1
患者術前及術中圖像
a. 術前 TOF-MRA 圖像，白箭指示皮質動脈，紅色圓指示腦膜中動脈前、后支，紅箭指示顳淺動脈前、后支；b. 術后 TOF-MRA 圖像，白箭指示吻合口，紅色圓指示腦膜中動脈后支（術前有代償，得以保留）；c. 根據導航設計手術切口，白箭（頭部黑色實線）指示顳淺動脈，紅箭（頭部黑色虛線）指示腦膜中動脈后支，紅色圓（頭部黑色叉）指示可能的淺表受體動脈；d. 術前頸外動脈造影圖像，紅箭指示腦膜中動脈后支向顱內代償；e. 患者術中導航圖，圖中亮點指示為術中驗證受體血管位置；f. 患者術中照片，導航棒指示實際受體血管位置
① 顳淺動脈評估：TOF-MRA 三維重建可以清楚地看到顳淺動脈前后支，對比數字減影血管造影具有高度一致性。在薄層 TOF-MRA 中可以在皮膚與顳肌之間清楚地找到顳淺動脈前后支（圖1a）。導航組在術中導航時，可以用導航針標記顳淺動脈走行，發現與手觸定位具有一致性。
② 硬腦膜血管評估：首先由腦血管造影評估硬腦膜血管是否產生顱內代償（圖1d），TOF-MRA 薄層掃描找到對應的硬腦膜血管以及產生顱內代償的顱內外吻合處。
③ 受體血管評估：數字減影血管造影往往無法評估大腦皮質的受體血管，而薄層 TOF-MRA 有腦組織參照，可以清楚顯示皮質動靜脈，并指導受體血管的選擇。皮質靜脈相對較粗且表淺，皮質動脈相對較細且多位于腦溝內（圖1a）。
④ 切口設計：根據供體動脈、硬腦膜動脈、受體動脈走行可以合理設計頭皮切口及骨窗范圍。頭皮切口一般根據顳淺動脈走行向周圍延伸，使得骨窗盡可能避開腦膜中動脈，并且骨窗范圍內覆蓋合適受體血管。導航組在導航儀器的幫助下完成定位及手術切口，對照組根據術前評估經驗性設計手術切口。
1.2.3 手術
所有患者均由同一位高年資神經外科醫師完成手術，術式采用標準顳淺動脈-大腦中動脈搭橋手術，聯合硬腦膜貼敷術。對于無法找到合適受體血管的患者，采取腦-硬膜-顳淺動脈貼敷術（encephalo-duro-arterio synangiosis，EDAS）。
1.2.4 術后評價
所有病例均在術后 1 周復查 TOF-MRA，評估吻合口的通暢情況，同時通過顯示的受體動脈與術前磁共振血管成像作對比（圖1b），來驗證術前對該受體血管判斷的準確性。此外，還通過結合 MRI 其他序列作更為詳盡的評估。
1.3 評估指標
為更好地比較 2 組患者的一般情況，本研究將煙霧病血管造影鈴木分期[1]、是否累及后循環、既往是否腦出血納入基線資料評估。評估的手術相關指標包括：2 組患者的手術時長、完成搭橋手術的比例，有顱內代償的腦膜中動脈保留率，旨在評價手術過程。評估的術后相關指標包括：術后吻合口通暢情況，術后住院時長以及術后并發癥發生的情況，旨在評價術后療效。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料的組間比較采用非參數秩和檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術中使用導航患者與未使用導航患者的基線情況比較
最終納入 48 例煙霧病患者。22 例使用術中導航的患者納入導航組，平均年齡（46.7±7.6）歲；26 例同期煙霧病患者未使用術中導航，納入對照組，平均年齡（48.0±10.8）歲。2 組患者性別、年齡、術前鈴木分期、累及后循環比例、出血型比例、合并高血壓的比例、合并糖尿病的比例差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
術中使用導航患者與未使用導航患者的基線情況比較
2.2 術中使用導航患者與未使用導航患者的手術情況比較
22 例導航組患者中，21 例完成了搭橋手術，1 例行 EDAS，9 例腦膜中動脈存在顱內外吻合，均得以保留。術后復查磁共振血管成像，19 例顯示吻合口通暢，7 例患者術后出現一過性功能障礙，大約 1 周好轉，1 例出現術后深部出血并發癥。26 例對照組患者中，20 例完成了搭橋手術，6 例行 EDAS，9 例腦膜中動脈存在顱內外吻合，7 例得以保留。術后復查磁共振血管成像，18 例顯示吻合口通暢，5 例患者術后出現一過性功能障礙，大約 1 周好轉，1 例出現術后深部出血并發癥。導航組的手術時長和術后住院時長比對照組短（P<0.05），2 組患者完成搭橋手術比例、腦膜中動脈（有代償）保留比例、術后通暢率、術后一過性功能障礙比例、嚴重并發癥比例差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
術中使用導航患者與未使用導航患者的手術情況比較
3 討論
目前，直接顱內外血運重建術（可聯合間接血運重建）被認為是治療煙霧病的最佳手術方案，隨著顯微技術的進步，吻合技術趨于成熟，但是部分患者因不能找到合適的受體血管而難以完成搭橋手術[11]，部分煙霧病患者因長期低灌注，皮質表面血管廣泛萎縮，而直徑較粗的受體動脈往往位于深部腦溝內，常規術中探查難以準確獲取，且盲目性大，可能造成副損傷。在術前磁共振血管成像的預判下和術中導航的指引下，尋找腦溝內受體動脈將更有針對性。此外，已經產生顱內代償的腦膜中動脈往往異常增生，在開顱過程中極易損傷，如何保護該血管成為減少手術并發癥的關鍵[12]。
3.1 TOF-MRA 序列結合神經導航可精準開顱和搭橋
TOF-MRA 具有無創、高分辨率的優勢[13-14]，本研究中薄層 TOF-MRA 分辨率可達到 0.60 mm×0.93 mm×1.00 mm，足以顯示顱內血管甚至煙霧狀血管。另外，相對于傳統數字減影血管造影和 MRI，TOF-MRA 在顯示血管的同時，能清楚顯示周圍組織，即可見各血管之間以及其與相應腦溝、骨質之間的位置關系，這對于術前評估具有重要意義。
導航技術已被廣泛用于神經外科手術[15]，可將 TOF-MRA 原始圖像數據導入 Medtronic 導航儀進行實時導航，直接給予手術指導。術中可根據導航，精準定位顳淺動脈、已經產生代償的腦膜中動脈以及合適的淺表受體血管（圖1），從而更合理地設計出手術切口及骨窗，達到避免損傷已有代償的同時，更快速、精準地完成搭橋手術。
本研究中導航組的手術時長和術后住院時長比對照組短，一方面在導航的指導下，我們采取更微創的開顱方式，小骨窗開顱可明顯縮短手術時間；另一方面，也正是由于手術創傷更小，患者術后反應相對較輕，住院時間更短。雖然 2 組手術搭橋的比例差異無統計學意義，但已經顯示出一定的趨勢，即導航組的搭橋比例可能更高，尚需要更多的手術病例去驗證。本研究中所有入組患者均進行了術前 TOF-MRA 的詳細評估，對于對照組患者的受體血管，手術者術前也有一定的判斷，可能縮小 2 組病例搭橋比例的差距。
此外，對于 TOF-MRA 提示小骨窗難以找到合適受體血管的患者，可考慮直接采取更大骨窗開顱甚至更改術式。導航組有 1 例患者術前磁共振血管成像見皮質血管廣泛萎縮，遂直接采取大骨瓣開顱，術中探查果然未見合適受體血管，最后行 EDAS。
3.2 TOF-MRA 可有效完成術后評估
TOF-MRA 因其無創性，常常作為煙霧病術后評估橋血管是否通暢的重要檢查手段。Ren 等[16]報道，高分辨率的 TOF-MRA 在煙霧病搭橋術后評價吻合血管、新生血管形成及煙霧狀血管方面明顯優于 CT 血管成像。本研究患者常規在術后 1 周行頭顱 TOF-MRA 檢查，評估術后橋血管通暢性，并且與術前對比。入組的 41 例完成搭橋手術的患者中，37 例吻合口通暢，并且我們發現，與術前 TOF-MRA 對比，吻合口周圍血管出現不同程度的顯影增強，其機理可能是吻合口周圍血流量較術前明顯增加。Sato 等[17]認為術后 TOF-MRA 信號強度較術前增強 1.5 倍甚至更高時，易發生過度灌注綜合征。
術后過度灌注綜合征和腦梗死是煙霧病術后常見的 2 種并發癥，而其治療方法截然相反，因此正確鑒別這 2 種情況極為重要。復查 TOF-MRA 同時會常規進行 T2 序列、彌散加權成像序列掃描，有利于鑒別術后過度灌注綜合征與腦梗死[18]，本研究中導航組 7 例，對照組 5 例出現術后出現一過性神經功能障礙，其彌散加權成像序列未見高信號，故排除腦梗死，考慮為過度灌注綜合征，經過治療，均恢復正常。導航組更高的高灌注發生率可能與搭橋率更高有關[19]。
3.3 本技術的局限性與展望
本文闡述了 TOF-MRA 結合導航技術在煙霧病精準搭橋手術中的指導意義，但并未考慮吻合區域選擇。在術前腦血管造影、術前 CT 灌注成像、術中多普勒超聲、術中熒光造影 FLOW 800 血流分析等多種技術融合[20-21]的指導下確定更合理的吻合區域，并在此區域內完成搭橋手術可能是煙霧病精準搭橋的下一步方向。
綜上所述，TOF-MRA 序列在術前能有效評估顱內外血管情況，尤其在評估皮質受體血管方面具有重要意義。TOF-MRA 結合導航技術可在術中指導硬腦膜血管的保護及受體血管的選擇，以更精準地完成搭橋手術。術后能有效評估吻合口通暢情況，并有利于對術后過度灌注綜合征與腦梗死的鑒別。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
