糖皮質激素是多種神經系統疾病的一線治療藥物。根據神經系統疾病的種類和特點，糖皮質激素的用法不同。該文回顧了近 10 年國內外神經系統疾病糖皮質激素治療診療指南和專家共識，總結了我國最新指南和共識的推薦方案。總體上，我國神經系統疾病激素沖擊治療最常用方案為大劑量（一般 1000 mg/d）甲潑尼龍短療程（不超過 5 d）靜脈滴注，沖擊后可階梯遞減、橋接口服潑尼松緩慢減量或直接停藥。兒童和青少年激素治療方案與成人類似，但激素劑量多按體重計算，圍產期女性用藥應注意其藥理代謝特點。臨床醫生應根據各神經疾病及患者個體特點，掌握糖皮質激素的規范化應用方案。
引用本文： 劉夢, 吳思緲. 糖皮質激素在神經系統疾病中的規范化應用. 華西醫學, 2022, 37(12): 1891-1898. doi: 10.7507/1002-0179.202205015 復制
糖皮質激素（以下簡稱“激素”）具有抗炎和免疫抑制作用，廣泛用于炎性疾病和自身免疫性疾病，是多種神經系統疾病的一線治療藥物[1-2]。激素的療效與藥物品種、給藥方式、劑量和療程等相關。神經系統疾病的激素治療常采用大劑量、短療程沖擊治療，部分需要長期維持[3]。激素對機體代謝有顯著影響，可產生感染、代謝紊亂、向心性肥胖、血液系統異常、骨質疏松等不良反應，其發生與藥物品種、劑量和療程相關[4]。沖擊治療后停藥不當或減量過快會出現激素誘導的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能抑制，還可能使原發疾病加重[5]。為了最大限度地發揮激素的抗炎療效且盡可能地降低其不良反應，臨床工作中規范化應用激素尤為重要。不同神經系統疾病各有特點，其激素治療方案存在差異，且臨床實踐中，不同醫療機構和醫務人員對同一疾病的治療方案也不統一。本文梳理和總結了我國神經系統疾病最新診治指南和專家共識中的激素治療方案，并整理了近 10 年國內外相應疾病診治指南和共識的激素治療推薦方案，供讀者參考，為神經科醫師規范化使用激素提供循證依據。
1 神經系統疾病激素治療概述
在神經系統疾病的治療中，激素一般以口服或靜脈滴注的方式全身給藥。根據藥物在體內的抗炎作用持續時間（即生物半衰期）長短，可分為短效、中效和長效 3 類（表1）[4, 6]。根據藥物的抗炎效能，神經科常用激素靜脈給藥等效劑量為氫化可的松 20 mg=醋酸潑尼松 5 mg=甲潑尼龍 4 mg=地塞米松 0.75 mg[4, 7]。國家衛生健康委員會發布的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》規定，以潑尼松全身用藥為例，小劑量為<0.5 mg/（kg·d），中等劑量為 0.5～1.0 mg/（kg·d），大劑量為>1.0 mg/（kg·d）；長期維持劑量為 2.5～15.0 mg/d；沖擊劑量以甲潑尼龍為例為 7.5～30 mg/（kg·d）[4]。通常認為，每日潑尼松≤7.5 mg 為小劑量，>7.5 mg 且≤30 mg 為中等劑量，>30 mg 且≤100 mg 為大劑量，>100 mg 為極大劑量（其中≥250 mg 為沖擊劑量）[8]。激素療程可分為沖擊治療（<5 d）、短程治療（<1 個月）、中程治療（1～3 個月）、長程治療（>3 個月）和終身替代治療[4]。
表1
常用糖皮質激素藥物比較
兒童長期應用激素應嚴格掌握適應證和密切監測不良反應，根據年齡、體重、疾病嚴重程度和治療反應確定個體化治療方案；使用大劑量激素者不宜懷孕；孕婦慎用激素；哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量激素對嬰兒一般無明顯不良反應，但中等及以上劑量、中程或更長程治療方案下，激素可能經乳汁分泌，對嬰兒造成不良影響[4]。
2 自身免疫性腦炎
自身免疫性腦炎是一類由自身免疫機制介導的腦炎，占腦炎病例的 10%～20%[9]。約 80% 的自身免疫性腦炎患者為抗 N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）腦炎[10]，這類自身免疫性腦炎的靶抗原為神經細胞表面蛋白或突觸受體，主要通過體液免疫機制引起可逆的神經功能障礙，免疫治療效果良好[9]。其一線免疫治療包括激素、靜脈輸注免疫球蛋白和血漿置換；一線治療療效不佳者可使用利妥昔單抗和環磷酰胺等二線免疫治療；療效不佳、腫瘤陰性或復發患者，可使用嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤等長程免疫治療[10]。
《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》建議患者應早期接受激素沖擊治療，對于可能的自身免疫性腦炎患者，可酌情試用一線免疫治療[10]。推薦的沖擊方案為甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3 d，后改為 500 mg/d，靜脈滴注，持續 3 d。減量方案為甲潑尼龍 40～80 mg/d，靜脈滴注，持續 2 周；或潑尼松 1 mg/（kg·d），口服，持續 2 周，每 2 周減 5 mg，直至減停，口服激素總療程約 6 個月，在減停過程中需評估腦炎活動性，注意病情波動與復發。輕癥患者可直接口服激素而不使用沖擊治療。重癥患者建議激素聯用靜脈輸注免疫球蛋白或血漿置換[10]。意大利共識推薦成人激素沖擊方案為甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 5 d，視病情嚴重程度可在沖擊后序貫使用靜脈輸注免疫球蛋白或血漿置換[11]。
2021 年發表的國外兒童抗 NMDAR 腦炎治療共識建議確診或高度疑診自身免疫性腦炎的兒童患者，應盡早靜脈使用甲潑尼龍［20～30 mg/（kg·d），最大劑量 1000 mg/d］3～5 d 沖擊治療，對于靜脈滴注激素有禁忌證或無條件進行的，可口服潑尼松［2 mg/（kg·d），最大劑量 60 mg/d，持續 1 周］或地塞米松［20 mg/（m2·d），分 2～3 次服用，最大劑量 12 mg/次、3 次/d，持續 3 d］；沖擊治療后，改為口服潑尼松或地塞米松逐漸減量[12]。對于病情較重或激素沖擊治療 1 周后無改善的患者，可再次給予 1 個療程激素治療，并聯用靜脈輸注免疫球蛋白或血漿置換；如果 2 個或以上一線治療方案 2 周后仍無改善，應使用二線免疫治療；在資源匱乏地區，一線免疫治療延長方案可以作為二線治療替代方案[12]。意大利共識推薦兒童激素沖擊方案為甲潑尼龍 30 mg/（kg·d）（最大劑量 1000 mg/d），靜脈滴注，持續 5 d[11]。目前對于孕婦和哺乳期女性患者的激素使用尚無指南或共識推薦，有個案報告孕婦使用血漿置換是安全的[13]。
3 中樞神經系統脫髓鞘疾病
3.1 多發性硬化
多發性硬化是一種免疫介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病，其治療包括急性期治療、緩解期治療、對癥治療和康復治療，其中激素是急性期一線治療方案。《多發性硬化診斷和治療中國專家共識（2018 版）》推薦急性期給予大劑量、短療程激素沖擊治療，成人方案為 1000 mg/d，靜脈滴注 3～4 h，持續 3～5 d；如神經功能顯著恢復可直接停藥；如神經功能恢復不明顯，可改為頓服潑尼松 60～80 mg/d，減量方案為每 2 天減量 5～10 mg 直至減停，總療程不超過 3～4 周[14]，研究提示延長激素用藥對患者神經功能恢復無長期獲益[15]。減量過程中病情加重或出現新的癥狀、體征或 MRI 病變，可再次給予甲潑尼龍沖擊治療或使用血漿置換[14]。各國多發性硬化指南的急性期治療方案多為大劑量、短療程激素沖擊治療，癥狀改善直接停藥，但對于沖擊劑量推薦不一致[16-19]。
兒童多發性硬化發作相對于成人少見。我國共識推薦兒童患者沖擊方案為甲潑尼龍 20～30 mg/（kg·d），靜脈滴注，持續 5 d；若臨床完全緩解，可直接停藥，否則改為潑尼松 1 mg/（kg·d），頓服，每 2 天減量 5 mg，直至減停[14]。2010 年德國學者推薦急性期使用甲潑尼龍 20 mg/（kg·d）（不超過 1000 mg/d），靜脈滴注，持續 3～5 d；沖擊治療第 7 天進行評估，若癥狀改善，直接停藥；若癥狀無改善或輕中度加重，重復甲潑尼龍沖擊 1 次，沖擊后第 7 天再次評估；若初次評估癥狀重度加重或再次評估無改善，使用血漿置換[20]。2010 年歐洲學者推薦對于輕癥兒童患者，無需沖擊治療；對于重癥患者，急性期給予甲潑尼龍 10～30 mg/（kg·d），靜脈滴注，持續 3～5 d，無減量方案；若首次沖擊治療后癥狀無改善，可重復沖擊治療[21]。2011 年美國共識推薦兒童患者急性期使用激素沖擊治療 3～5 d，劑量根據體重計算或使用 1000 mg/d，對于復發患者，約 50% 的專家考慮使用口服激素減量方案[22]。現有指南和共識推薦的成人治療方案適用于妊娠和哺乳期女性，多國指南和共識均提及女性患者妊娠期和哺乳期疾病發作時使用靜脈滴注甲潑尼龍不會對胎兒或嬰兒造成嚴重不良影響[16, 23-24]。2020 年阿根廷共識提到女性妊娠期多發性硬化發作時可使用甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3～5 d，可直接停用；哺乳期女性患者在治療 2～4 h 后乳汁中的激素濃度會明顯降低，此后可繼續哺乳[23]。
3.2 視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optical spectrum disorders，NMOSD）
NMOSD 是一組自身免疫介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病，以視神經和脊髓受累為主要臨床表現，該組疾病具有高復發性、高致殘性的特點，任何一次臨床發作均可能造成不可逆損傷，故現有指南多推薦早期沖擊治療后長期維持治療[25-29]。《中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2021 版）》建議急性期使用大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊治療，待病情穩定后遵循先快后慢的原則緩慢階梯減量，同時序貫免疫抑制劑治療，依據免疫藥物起效快慢調整減量速度，最終減至最小劑量長期維持或停用，具體方案為：① 急性期沖擊方案：甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3～5 d。② 減量方案：視病情階梯遞減，每 3 天劑量減半，即甲潑尼龍 500、240、120 mg/d，靜脈滴注，各使用 3 d；之后改為潑尼松 60 mg/d，口服，持續 5～7 d，每 5～7 天減量 10 mg，減至 30～40 mg/d，放慢減量速度每 2 周遞減 5 mg，至 5～10 mg/d，口服，長期維持或停用；對于嚴重神經功能障礙、水通道蛋白 4 免疫球蛋白 G 抗體高滴度、激素沖擊療效不佳或無法耐受的患者，單用血漿置換或免疫吸附，或聯合激素沖擊治療有利于長期功能改善[25]。
各國 NMOSD 指南和共識均推薦急性期靜脈滴注大劑量甲潑尼龍 1000 mg/d，持續 3～7 d 以迅速誘導緩解，沖擊治療后改為口服激素逐漸減量從而延長免疫抑制效應、減少復發，同時銜接免疫抑制劑長期維持，并根據不同免疫抑制劑起效快慢調整激素減量速度[26-29]。對于初次激素沖擊治療效果不佳者，2010 年歐洲指南推薦在使用二線治療前，可考慮重復一個療程激素沖擊治療[27]；2014 年德國指南推薦，如無法進行血漿置換，可重復大劑量激素沖擊，沖擊療程可高達 5 次[29]。但有研究顯示，NMOSD 患者僅在首次激素沖擊治療后出現神經功能改善，而后續重復沖擊并未顯著改善神經功能[30]。故我國共識不推薦激素沖擊療效不佳者重復沖擊治療，而應早期聯用或換用血漿置換或免疫吸附[25]。
目前針對 NMOSD 兒童患者激素治療尚缺乏高質量臨床證據，2011 年美國共識推薦兒童患者急性期使用 3～5 d 激素沖擊治療，劑量根據體重計算或使用 1000 mg/d；50% 的專家常規使用口服激素減量方案[22]。對于育齡期患者，我國共識指出激素治療是安全的[25]。2020 年拉丁美洲共識指出，與孕前相比，妊娠期前 3 個月和產后 6 個月復發風險增高；對于妊娠期或哺乳期復發的患者，推薦靜脈滴注甲潑尼龍 1000 mg/d，持續 3～5 d，建議靜脈用藥后 1～4 h 內不要哺乳[26]。
3.3 抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白免疫球蛋白 G 抗體相關疾病（anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG associated disorders，MOGAD）
MOGAD 是獨立于多發性硬化和 NMOSD 的一種中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病，兒童較成人常見。中國專家共識推薦 MOGAD 急性期激素治療原則為大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長期維持：沖擊方案為大劑量甲潑尼龍［成人 1000 mg/d，兒童 20～30 mg/（kg·d）］靜脈滴注，持續 3～5 d；減量方案為潑尼松 60 mg 口服，逐漸減量，遞減至中等劑量 30～40 mg/d 后，根據序貫免疫抑制劑起效快慢，調整減量速度（如每 2 周遞減 5 mg），減至 10～15 mg 長期維持 6 個月～1 年[31]。2020 年歐洲共識推薦初治或復發的兒童患者急性期靜脈滴注甲潑尼龍 20～30 mg/（kg·d）（最大劑量 1000 mg/d），持續 3～5 d，減量方案為口服潑尼松 1～2 mg/（kg·d）（最大劑量為 60 mg/d），緩慢減量至 0.5 mg/（kg·d）或更少，總療程 3 個月[32]。
3.4 急性橫貫性脊髓炎
急性橫貫性脊髓炎是由多種原因引發自身免疫反應所致的脊髓炎性損害，多見于感染后或疫苗接種后，中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病如多發性硬化和 NMOSD 也會出現急性脊髓炎的表現。目前國內關于脊髓炎的治療多包括在多發性硬化和 NMOSD 指南中[3]，尚無單獨針對橫貫性脊髓炎的指南。我國神經病學教材推薦沖擊方案為甲潑尼龍 500～1000 mg/d 靜脈滴注，持續 3～5 d，或地塞米松 10～20 mg/d 靜脈滴注，持續 7～14 d；減量方案為潑尼松 1 mg/（kg·d）或成人 60 mg/d，維持 4～6 周，癥狀好轉后逐漸減量至停藥[33]。2011 年美國指南指出盡管目前缺乏高質量證據，仍推薦激素沖擊治療（甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3～7 d）作為急性期一線治療方案[34]。
4 周圍神經病
4.1 炎性脫髓鞘性多發性神經根病
慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）是一組慢性進展或呈緩解復發的周圍神經病，癥狀持續進展超過 8 周，表現為對稱性肢體無力，四肢腱反射減弱或消失，伴深淺感覺障礙。2019 年中國指南推薦激素作為 CIDP 的一線治療藥物[35]；但注意對于純運動型 CIDP 激素治療可能會加重病情[33]，故此類疾病首選靜脈輸注免疫球蛋白。我國指南推薦沖擊方案為：對于重癥患者，甲潑尼龍 500～1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3～5 d，后改為潑尼松 1.0～1.5 mg/（kg·d），晨頓服，維持 1～2 個月后減量，減量方案為每 2～4 周減量 5～10 mg，至 20 mg/d 后每 4～8 周減量 5 mg/d，或以小劑量維持；對于輕癥患者，口服潑尼松 1.0～1.5 mg/（kg·d），晨頓服，維持和減量方案同上；激素療程一般為 1.5～2.0 年；激素治療 3 個月癥狀無改善可認為無效，可換用或聯用靜脈輸注免疫球蛋白或血漿置換，或使用硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素、嗎替麥考酚酯等二線治療[35]。2021 年歐洲指南推薦激素作為 CIDP 的一線治療藥物，常用方案為潑尼松 60 mg/d，口服，持續 4 周，數月內緩慢減量；沖擊治療可作為替代方案（靜脈滴注甲潑尼龍 500 mg/d 或口服地塞米松 40 mg/d，持續 4 d，每月重復 1 個療程，總療程 6 個月），未推薦減量方案；兒童對于激素治療是耐受的，但未推薦具體方案[36]。
急性炎性脫髓鞘性多發性神經根病是吉蘭-巴雷綜合征最常見的亞型，其臨床表現與 CIDP 類似，但具有自限性，病情多在 2～4 周內達峰，多數患者在數周至數月內神經功能基本恢復，少數長期遺留神經功能障礙。《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南 2019》推薦靜脈輸注免疫球蛋白和血漿置換為一線治療，指出激素單獨使用或聯合靜脈輸注免疫球蛋白無效[37]，該推薦與國外指南一致[38-39]。現有指南不推薦兒童和青少年患者使用激素治療[40]。
4.2 特發性面神經麻痹
特發性面神經麻痹，又稱貝爾麻痹，是因為莖乳孔內面神經非特異性炎癥所致的周圍性面癱。《中國特發性面神經麻痹診治指南》推薦對于無禁忌證的 16 歲以上患者，急性期盡早口服激素治療，具體方案為潑尼松或潑尼松龍 30～60 mg/d，口服，持續 5 d，隨后于 5 d 內逐步減停[41]。國外指南均推薦發病早期（發病 72 h 內）口服激素[42-45]。對于 16 歲以下患者，目前尚無指南推薦意見。
4.3 重癥肌無力
重癥肌無力是由乙酰膽堿受體抗體介導的自身免疫性疾病，累及神經肌肉接頭突觸后膜，導致神經-肌肉接頭傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力。根據改良 Osserman 分型，重癥肌無力分為Ⅰ型（眼肌型）、Ⅱ型（全身型）、Ⅲ型（重度進展型）、Ⅳ型（遲發重癥型）和Ⅴ型（肌萎縮型）；重癥肌無力危象指重癥肌無力患者出現呼吸肌和咽喉肌麻痹導致咳嗽無力甚至呼吸困難，是主要致死原因[46]。《中國重癥肌無力診斷和治療指南（2020 版）》建議膽堿酯酶抑制劑作為所有類型重癥肌無力的一線治療藥物，需根據病情與激素及其他免疫抑制劑聯用；推薦激素為重癥肌無力的一線治療用藥，可使 70%～80% 的患者癥狀明顯改善[47]，具體有 2 種方案：① 潑尼松起始劑量為 20 mg/d，晨頓服，每 5～7 天遞增 10 mg，至目標劑量（75% 的輕-中癥患者對潑尼松 200 mg 反應好），維持 6～8 周后逐漸減量，每 2～4 周減量 5～10 mg，至 20 mg 后每 4～8 周減量 5 mg，酌情隔日口服最低有效劑量；② 起始劑量潑尼松 0.5～1.0 mg/（kg·d）（最大劑量不超過 100 mg/d），晨頓服，無需增量，通常 2 周內起效，6～8 周效果最顯著。值得注意的是，起始以小劑量激素口服并逐漸遞增的方案可避免一次口服大劑量激素在治療初期加重肌無力癥狀甚至誘發肌無力危象，但達到臨床癥狀緩解的時間延長，適合輕癥和門診患者；起始以中-大劑量激素口服的方案可縮短達到臨床緩解的時間，但增加了早期肌無力惡化甚至發生危象的風險，適合住院治療或有機械通氣支持的患者。
對于眼肌型重癥肌無力，2015 年中國指南推薦在膽堿酯酶抑制劑療效不佳時可考慮使用激素治療，可有效預防向全身型轉化，未提及具體劑量療程[46]。對于全身型[48-53]和眼肌型重癥肌無力[48-49, 51, 54-55]，目前國外多數指南推薦在使用膽堿酯酶抑制劑后仍無法控制癥狀時，可口服激素治療，具體劑量參見相關指南。2015 年日本指南對于全身型重癥肌無力考慮到大劑量激素可能誘發重癥肌無力危象，提出 3 種改良方案：靜脈滴注甲潑尼龍 1000 mg/d，使用 1 d，觀察 2～5 d；在血漿置換后給予甲潑尼龍 1000 mg，靜脈滴注，持續 3 d；使用甲潑尼龍 500 mg 或更低劑量，靜脈滴注，持續 3 d[56]。
對于重癥肌無力危象患者，2015 年中國指南推薦在做好機械通氣準備下可用激素沖擊治療：甲潑尼龍 1000 mg，靜脈滴注 3 d，其后改為 500 mg/d，靜脈滴注 2 d（或地塞米松 10～20 mg/d，靜脈滴注 1 周）；減量方案為潑尼松或甲潑尼龍，晨頓服，若病情好轉，維持 4～16 周后逐漸減量，潑尼松每 2～4 周減量 5～10 mg，至 20 mg 后每 4～8 周減量 5 mg，酌情隔日服用最低有效劑量[46]。2019 年意大利指南表明發生重癥肌無力危象時，可口服大劑量潑尼松［1.0～1.5 mg/（kg·d）］[49]。2016 年德國指南推薦甲潑尼龍 500～2000 mg/d，靜脈滴注 3～5 d，后續口服激素逐漸減量[53]。2015 年日本指南指出胸腺切除術后重癥肌無力危象治療使用甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3 d，可給予 1～3 個療程[57]。
2020 版中國指南推薦兒童和青少年重癥肌無力患者以溴吡斯的明治療為主，不能達到治療目標可添加小劑量激素（潑尼松 0.25 mg/kg，口服）[47]。2020 年歐洲青少年重癥肌無力診治指南推薦激素作為一線治療藥物[58]。對于計劃妊娠或已經懷孕的女性患者，中國指南提出激素是相對安全的[46-47]。2022 年伊朗指南推薦孕期可使用最低有效劑量潑尼松維持治療[48]。2019 年意大利指南指出孕期可以使用激素，但哺乳期應避免劑量>10 mg/d[49]。2015 年英國指南提到激素不會致畸[51]。
5 肌肉疾病
5.1 多發性肌炎
多發性肌炎是一類 T 細胞介導的免疫性肌病。《中國多發性肌炎診治共識》推薦激素為多發性肌炎首選用藥，常用方案為口服潑尼松起始劑量 1.0～1.5 mg/（kg·d），晨頓服，維持 4～8 周后，每 1～2 周減 5 mg，減至 30～40 mg/d 每 1～2 個月減量 2.5～5.0 mg，根據病情調整減藥速度，可減停或小劑量維持，療程 2～3 年甚至更長；對于臨床緩解、肌酸激酶基本正常、肌電圖無自發電活動時可考慮停藥；對于癥狀嚴重者（出現吞咽困難、呼吸困難、合并其他臟器受累）可行沖擊治療（甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，每 3～5 天對半減量，減至相當于口服潑尼松初始劑量時改為口服）[59]。2019 年日本共識推薦激素作為多發性肌炎的一線治療方案，使用潑尼松龍 0.75～1.00 mg/（kg·d）用于急性期誘導緩解，維持 2～4 周后，根據癥狀改善情況每周減量 5～10 mg[60]。
5.2 假肥大型肌營養不良
假肥大型肌營養不良是由抗肌萎縮蛋白基因突變所致 X-連鎖隱性遺傳病。《中國假肥大型肌營養不良癥診治指南》[61]和《杜氏進行性肌營養不良的臨床實踐指南》[62]均推薦使用潑尼松改善患者肌力和肺功能；患者 4～6 歲運動功能進入平臺期時，如無禁忌證，應開始使用潑尼松 0.75 mg/（kg·d）（12 歲以內患兒用量為 10～20 mg/d）；不能行走者，潑尼松減量為 0.3～0.6 mg/（kg·d）；潑尼松不耐受的患者，應減少 1/3 的用量，1 個月后再次評估不良反應；如需停用激素，需逐漸減停。
6 中樞神經系統血管病
6.1 原發性中樞神經系統血管炎（primary central nervous system vasculitis，PACNS）
PACNS 是局限于腦實質、脊髓和軟腦膜的中小血管的罕見重度免疫炎性疾病。《原發性中樞神經系統血管炎診斷和治療中國專家共識》建議激素作為一線治療方案，急性期沖擊治療：甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3～5 d，或潑尼松 1 mg/（kg·d）（最大劑量 80 mg/d），口服，持續 1 周；根據療效調整方案：如療效較好，可改為潑尼松口服逐漸減量，同時加用免疫抑制劑序貫治療 3 個月；若減量過程中加重，可將劑量提高至之前最低有效劑量，待癥狀穩定后再次嘗試減量[63]。研究顯示維持治療最常用方案為免疫抑制劑聯合激素，然后逐漸減量[64]。2019 年一項納入 9 個研究的系統評價制定了兒童 PACNS 治療方案，推薦不同亞型急性期均使用甲潑尼龍 30 mg/（kg·d）（最大 1000 mg），靜脈滴注，持續 3～5 d，然后改為口服潑尼松 2 mg/（kg·d）（最大 60 mg），逐漸減量；對于血管造影陽性非進展型患者在 3 個月內逐漸減量；對于血管造影陽性進展型及血管造影陰性患者，在 12 個月內逐漸減量[65]。
6.2 重癥腦血管病
激素具有減輕腦水腫的作用，但現有研究尚不能明確其是否改善腦血管病患者預后[66]。因此現有國內外重癥或大面積腦血管病指南和共識均指出目前尚缺乏證據支持常規使用激素[67-70]。基于激素的抗炎和消腫機制，其在重癥腦血管病患者中的個體治療有待研究。
7 總結與展望
糖皮質激素在神經系統疾病的治療中起著重要的作用，尤其在急性期使用激素大劑量、短療程快速沖擊治療可以迅速誘導疾病緩解。對于符合激素治療適應證的患者盡早規范應用激素治療，以助神經功能恢復，避免因不恰當地停藥或減量造成的不良后果，減少不良反應。激素的療效和不良反應不僅與劑量和療程等治療因素有關，還與患者的個體差異相關。因此，臨床醫師應在遵循指南的基礎上，結合患者個體差異和實際情況進行調整，才能最大程度地揚長避短，并給予護胃、補鉀、補鈣等對癥支持治療。目前，只有少數神經系統疾病的激素治療方案有高質量臨床證據支持，大部分推薦意見是基于觀察性研究或專家共識。隨著未來對疾病研究的深入，將會有更多的高質量研究完成并提供高級別證據，神經系統疾病的激素治療方案將得到不斷更新和完善。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
糖皮質激素（以下簡稱“激素”）具有抗炎和免疫抑制作用，廣泛用于炎性疾病和自身免疫性疾病，是多種神經系統疾病的一線治療藥物[1-2]。激素的療效與藥物品種、給藥方式、劑量和療程等相關。神經系統疾病的激素治療常采用大劑量、短療程沖擊治療，部分需要長期維持[3]。激素對機體代謝有顯著影響，可產生感染、代謝紊亂、向心性肥胖、血液系統異常、骨質疏松等不良反應，其發生與藥物品種、劑量和療程相關[4]。沖擊治療后停藥不當或減量過快會出現激素誘導的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能抑制，還可能使原發疾病加重[5]。為了最大限度地發揮激素的抗炎療效且盡可能地降低其不良反應，臨床工作中規范化應用激素尤為重要。不同神經系統疾病各有特點，其激素治療方案存在差異，且臨床實踐中，不同醫療機構和醫務人員對同一疾病的治療方案也不統一。本文梳理和總結了我國神經系統疾病最新診治指南和專家共識中的激素治療方案，并整理了近 10 年國內外相應疾病診治指南和共識的激素治療推薦方案，供讀者參考，為神經科醫師規范化使用激素提供循證依據。
1 神經系統疾病激素治療概述
在神經系統疾病的治療中，激素一般以口服或靜脈滴注的方式全身給藥。根據藥物在體內的抗炎作用持續時間（即生物半衰期）長短，可分為短效、中效和長效 3 類（表1）[4, 6]。根據藥物的抗炎效能，神經科常用激素靜脈給藥等效劑量為氫化可的松 20 mg=醋酸潑尼松 5 mg=甲潑尼龍 4 mg=地塞米松 0.75 mg[4, 7]。國家衛生健康委員會發布的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》規定，以潑尼松全身用藥為例，小劑量為<0.5 mg/（kg·d），中等劑量為 0.5～1.0 mg/（kg·d），大劑量為>1.0 mg/（kg·d）；長期維持劑量為 2.5～15.0 mg/d；沖擊劑量以甲潑尼龍為例為 7.5～30 mg/（kg·d）[4]。通常認為，每日潑尼松≤7.5 mg 為小劑量，>7.5 mg 且≤30 mg 為中等劑量，>30 mg 且≤100 mg 為大劑量，>100 mg 為極大劑量（其中≥250 mg 為沖擊劑量）[8]。激素療程可分為沖擊治療（<5 d）、短程治療（<1 個月）、中程治療（1～3 個月）、長程治療（>3 個月）和終身替代治療[4]。
表1
常用糖皮質激素藥物比較
兒童長期應用激素應嚴格掌握適應證和密切監測不良反應，根據年齡、體重、疾病嚴重程度和治療反應確定個體化治療方案；使用大劑量激素者不宜懷孕；孕婦慎用激素；哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量激素對嬰兒一般無明顯不良反應，但中等及以上劑量、中程或更長程治療方案下，激素可能經乳汁分泌，對嬰兒造成不良影響[4]。
2 自身免疫性腦炎
自身免疫性腦炎是一類由自身免疫機制介導的腦炎，占腦炎病例的 10%～20%[9]。約 80% 的自身免疫性腦炎患者為抗 N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）腦炎[10]，這類自身免疫性腦炎的靶抗原為神經細胞表面蛋白或突觸受體，主要通過體液免疫機制引起可逆的神經功能障礙，免疫治療效果良好[9]。其一線免疫治療包括激素、靜脈輸注免疫球蛋白和血漿置換；一線治療療效不佳者可使用利妥昔單抗和環磷酰胺等二線免疫治療；療效不佳、腫瘤陰性或復發患者，可使用嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤等長程免疫治療[10]。
《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》建議患者應早期接受激素沖擊治療，對于可能的自身免疫性腦炎患者，可酌情試用一線免疫治療[10]。推薦的沖擊方案為甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3 d，后改為 500 mg/d，靜脈滴注，持續 3 d。減量方案為甲潑尼龍 40～80 mg/d，靜脈滴注，持續 2 周；或潑尼松 1 mg/（kg·d），口服，持續 2 周，每 2 周減 5 mg，直至減停，口服激素總療程約 6 個月，在減停過程中需評估腦炎活動性，注意病情波動與復發。輕癥患者可直接口服激素而不使用沖擊治療。重癥患者建議激素聯用靜脈輸注免疫球蛋白或血漿置換[10]。意大利共識推薦成人激素沖擊方案為甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 5 d，視病情嚴重程度可在沖擊后序貫使用靜脈輸注免疫球蛋白或血漿置換[11]。
2021 年發表的國外兒童抗 NMDAR 腦炎治療共識建議確診或高度疑診自身免疫性腦炎的兒童患者，應盡早靜脈使用甲潑尼龍［20～30 mg/（kg·d），最大劑量 1000 mg/d］3～5 d 沖擊治療，對于靜脈滴注激素有禁忌證或無條件進行的，可口服潑尼松［2 mg/（kg·d），最大劑量 60 mg/d，持續 1 周］或地塞米松［20 mg/（m2·d），分 2～3 次服用，最大劑量 12 mg/次、3 次/d，持續 3 d］；沖擊治療后，改為口服潑尼松或地塞米松逐漸減量[12]。對于病情較重或激素沖擊治療 1 周后無改善的患者，可再次給予 1 個療程激素治療，并聯用靜脈輸注免疫球蛋白或血漿置換；如果 2 個或以上一線治療方案 2 周后仍無改善，應使用二線免疫治療；在資源匱乏地區，一線免疫治療延長方案可以作為二線治療替代方案[12]。意大利共識推薦兒童激素沖擊方案為甲潑尼龍 30 mg/（kg·d）（最大劑量 1000 mg/d），靜脈滴注，持續 5 d[11]。目前對于孕婦和哺乳期女性患者的激素使用尚無指南或共識推薦，有個案報告孕婦使用血漿置換是安全的[13]。
3 中樞神經系統脫髓鞘疾病
3.1 多發性硬化
多發性硬化是一種免疫介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病，其治療包括急性期治療、緩解期治療、對癥治療和康復治療，其中激素是急性期一線治療方案。《多發性硬化診斷和治療中國專家共識（2018 版）》推薦急性期給予大劑量、短療程激素沖擊治療，成人方案為 1000 mg/d，靜脈滴注 3～4 h，持續 3～5 d；如神經功能顯著恢復可直接停藥；如神經功能恢復不明顯，可改為頓服潑尼松 60～80 mg/d，減量方案為每 2 天減量 5～10 mg 直至減停，總療程不超過 3～4 周[14]，研究提示延長激素用藥對患者神經功能恢復無長期獲益[15]。減量過程中病情加重或出現新的癥狀、體征或 MRI 病變，可再次給予甲潑尼龍沖擊治療或使用血漿置換[14]。各國多發性硬化指南的急性期治療方案多為大劑量、短療程激素沖擊治療，癥狀改善直接停藥，但對于沖擊劑量推薦不一致[16-19]。
兒童多發性硬化發作相對于成人少見。我國共識推薦兒童患者沖擊方案為甲潑尼龍 20～30 mg/（kg·d），靜脈滴注，持續 5 d；若臨床完全緩解，可直接停藥，否則改為潑尼松 1 mg/（kg·d），頓服，每 2 天減量 5 mg，直至減停[14]。2010 年德國學者推薦急性期使用甲潑尼龍 20 mg/（kg·d）（不超過 1000 mg/d），靜脈滴注，持續 3～5 d；沖擊治療第 7 天進行評估，若癥狀改善，直接停藥；若癥狀無改善或輕中度加重，重復甲潑尼龍沖擊 1 次，沖擊后第 7 天再次評估；若初次評估癥狀重度加重或再次評估無改善，使用血漿置換[20]。2010 年歐洲學者推薦對于輕癥兒童患者，無需沖擊治療；對于重癥患者，急性期給予甲潑尼龍 10～30 mg/（kg·d），靜脈滴注，持續 3～5 d，無減量方案；若首次沖擊治療后癥狀無改善，可重復沖擊治療[21]。2011 年美國共識推薦兒童患者急性期使用激素沖擊治療 3～5 d，劑量根據體重計算或使用 1000 mg/d，對于復發患者，約 50% 的專家考慮使用口服激素減量方案[22]。現有指南和共識推薦的成人治療方案適用于妊娠和哺乳期女性，多國指南和共識均提及女性患者妊娠期和哺乳期疾病發作時使用靜脈滴注甲潑尼龍不會對胎兒或嬰兒造成嚴重不良影響[16, 23-24]。2020 年阿根廷共識提到女性妊娠期多發性硬化發作時可使用甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3～5 d，可直接停用；哺乳期女性患者在治療 2～4 h 后乳汁中的激素濃度會明顯降低，此后可繼續哺乳[23]。
3.2 視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optical spectrum disorders，NMOSD）
NMOSD 是一組自身免疫介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病，以視神經和脊髓受累為主要臨床表現，該組疾病具有高復發性、高致殘性的特點，任何一次臨床發作均可能造成不可逆損傷，故現有指南多推薦早期沖擊治療后長期維持治療[25-29]。《中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2021 版）》建議急性期使用大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊治療，待病情穩定后遵循先快后慢的原則緩慢階梯減量，同時序貫免疫抑制劑治療，依據免疫藥物起效快慢調整減量速度，最終減至最小劑量長期維持或停用，具體方案為：① 急性期沖擊方案：甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3～5 d。② 減量方案：視病情階梯遞減，每 3 天劑量減半，即甲潑尼龍 500、240、120 mg/d，靜脈滴注，各使用 3 d；之后改為潑尼松 60 mg/d，口服，持續 5～7 d，每 5～7 天減量 10 mg，減至 30～40 mg/d，放慢減量速度每 2 周遞減 5 mg，至 5～10 mg/d，口服，長期維持或停用；對于嚴重神經功能障礙、水通道蛋白 4 免疫球蛋白 G 抗體高滴度、激素沖擊療效不佳或無法耐受的患者，單用血漿置換或免疫吸附，或聯合激素沖擊治療有利于長期功能改善[25]。
各國 NMOSD 指南和共識均推薦急性期靜脈滴注大劑量甲潑尼龍 1000 mg/d，持續 3～7 d 以迅速誘導緩解，沖擊治療后改為口服激素逐漸減量從而延長免疫抑制效應、減少復發，同時銜接免疫抑制劑長期維持，并根據不同免疫抑制劑起效快慢調整激素減量速度[26-29]。對于初次激素沖擊治療效果不佳者，2010 年歐洲指南推薦在使用二線治療前，可考慮重復一個療程激素沖擊治療[27]；2014 年德國指南推薦，如無法進行血漿置換，可重復大劑量激素沖擊，沖擊療程可高達 5 次[29]。但有研究顯示，NMOSD 患者僅在首次激素沖擊治療后出現神經功能改善，而后續重復沖擊并未顯著改善神經功能[30]。故我國共識不推薦激素沖擊療效不佳者重復沖擊治療，而應早期聯用或換用血漿置換或免疫吸附[25]。
目前針對 NMOSD 兒童患者激素治療尚缺乏高質量臨床證據，2011 年美國共識推薦兒童患者急性期使用 3～5 d 激素沖擊治療，劑量根據體重計算或使用 1000 mg/d；50% 的專家常規使用口服激素減量方案[22]。對于育齡期患者，我國共識指出激素治療是安全的[25]。2020 年拉丁美洲共識指出，與孕前相比，妊娠期前 3 個月和產后 6 個月復發風險增高；對于妊娠期或哺乳期復發的患者，推薦靜脈滴注甲潑尼龍 1000 mg/d，持續 3～5 d，建議靜脈用藥后 1～4 h 內不要哺乳[26]。
3.3 抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白免疫球蛋白 G 抗體相關疾病（anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG associated disorders，MOGAD）
MOGAD 是獨立于多發性硬化和 NMOSD 的一種中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病，兒童較成人常見。中國專家共識推薦 MOGAD 急性期激素治療原則為大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長期維持：沖擊方案為大劑量甲潑尼龍［成人 1000 mg/d，兒童 20～30 mg/（kg·d）］靜脈滴注，持續 3～5 d；減量方案為潑尼松 60 mg 口服，逐漸減量，遞減至中等劑量 30～40 mg/d 后，根據序貫免疫抑制劑起效快慢，調整減量速度（如每 2 周遞減 5 mg），減至 10～15 mg 長期維持 6 個月～1 年[31]。2020 年歐洲共識推薦初治或復發的兒童患者急性期靜脈滴注甲潑尼龍 20～30 mg/（kg·d）（最大劑量 1000 mg/d），持續 3～5 d，減量方案為口服潑尼松 1～2 mg/（kg·d）（最大劑量為 60 mg/d），緩慢減量至 0.5 mg/（kg·d）或更少，總療程 3 個月[32]。
3.4 急性橫貫性脊髓炎
急性橫貫性脊髓炎是由多種原因引發自身免疫反應所致的脊髓炎性損害，多見于感染后或疫苗接種后，中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病如多發性硬化和 NMOSD 也會出現急性脊髓炎的表現。目前國內關于脊髓炎的治療多包括在多發性硬化和 NMOSD 指南中[3]，尚無單獨針對橫貫性脊髓炎的指南。我國神經病學教材推薦沖擊方案為甲潑尼龍 500～1000 mg/d 靜脈滴注，持續 3～5 d，或地塞米松 10～20 mg/d 靜脈滴注，持續 7～14 d；減量方案為潑尼松 1 mg/（kg·d）或成人 60 mg/d，維持 4～6 周，癥狀好轉后逐漸減量至停藥[33]。2011 年美國指南指出盡管目前缺乏高質量證據，仍推薦激素沖擊治療（甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3～7 d）作為急性期一線治療方案[34]。
4 周圍神經病
4.1 炎性脫髓鞘性多發性神經根病
慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）是一組慢性進展或呈緩解復發的周圍神經病，癥狀持續進展超過 8 周，表現為對稱性肢體無力，四肢腱反射減弱或消失，伴深淺感覺障礙。2019 年中國指南推薦激素作為 CIDP 的一線治療藥物[35]；但注意對于純運動型 CIDP 激素治療可能會加重病情[33]，故此類疾病首選靜脈輸注免疫球蛋白。我國指南推薦沖擊方案為：對于重癥患者，甲潑尼龍 500～1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3～5 d，后改為潑尼松 1.0～1.5 mg/（kg·d），晨頓服，維持 1～2 個月后減量，減量方案為每 2～4 周減量 5～10 mg，至 20 mg/d 后每 4～8 周減量 5 mg/d，或以小劑量維持；對于輕癥患者，口服潑尼松 1.0～1.5 mg/（kg·d），晨頓服，維持和減量方案同上；激素療程一般為 1.5～2.0 年；激素治療 3 個月癥狀無改善可認為無效，可換用或聯用靜脈輸注免疫球蛋白或血漿置換，或使用硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素、嗎替麥考酚酯等二線治療[35]。2021 年歐洲指南推薦激素作為 CIDP 的一線治療藥物，常用方案為潑尼松 60 mg/d，口服，持續 4 周，數月內緩慢減量；沖擊治療可作為替代方案（靜脈滴注甲潑尼龍 500 mg/d 或口服地塞米松 40 mg/d，持續 4 d，每月重復 1 個療程，總療程 6 個月），未推薦減量方案；兒童對于激素治療是耐受的，但未推薦具體方案[36]。
急性炎性脫髓鞘性多發性神經根病是吉蘭-巴雷綜合征最常見的亞型，其臨床表現與 CIDP 類似，但具有自限性，病情多在 2～4 周內達峰，多數患者在數周至數月內神經功能基本恢復，少數長期遺留神經功能障礙。《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南 2019》推薦靜脈輸注免疫球蛋白和血漿置換為一線治療，指出激素單獨使用或聯合靜脈輸注免疫球蛋白無效[37]，該推薦與國外指南一致[38-39]。現有指南不推薦兒童和青少年患者使用激素治療[40]。
4.2 特發性面神經麻痹
特發性面神經麻痹，又稱貝爾麻痹，是因為莖乳孔內面神經非特異性炎癥所致的周圍性面癱。《中國特發性面神經麻痹診治指南》推薦對于無禁忌證的 16 歲以上患者，急性期盡早口服激素治療，具體方案為潑尼松或潑尼松龍 30～60 mg/d，口服，持續 5 d，隨后于 5 d 內逐步減停[41]。國外指南均推薦發病早期（發病 72 h 內）口服激素[42-45]。對于 16 歲以下患者，目前尚無指南推薦意見。
4.3 重癥肌無力
重癥肌無力是由乙酰膽堿受體抗體介導的自身免疫性疾病，累及神經肌肉接頭突觸后膜，導致神經-肌肉接頭傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力。根據改良 Osserman 分型，重癥肌無力分為Ⅰ型（眼肌型）、Ⅱ型（全身型）、Ⅲ型（重度進展型）、Ⅳ型（遲發重癥型）和Ⅴ型（肌萎縮型）；重癥肌無力危象指重癥肌無力患者出現呼吸肌和咽喉肌麻痹導致咳嗽無力甚至呼吸困難，是主要致死原因[46]。《中國重癥肌無力診斷和治療指南（2020 版）》建議膽堿酯酶抑制劑作為所有類型重癥肌無力的一線治療藥物，需根據病情與激素及其他免疫抑制劑聯用；推薦激素為重癥肌無力的一線治療用藥，可使 70%～80% 的患者癥狀明顯改善[47]，具體有 2 種方案：① 潑尼松起始劑量為 20 mg/d，晨頓服，每 5～7 天遞增 10 mg，至目標劑量（75% 的輕-中癥患者對潑尼松 200 mg 反應好），維持 6～8 周后逐漸減量，每 2～4 周減量 5～10 mg，至 20 mg 后每 4～8 周減量 5 mg，酌情隔日口服最低有效劑量；② 起始劑量潑尼松 0.5～1.0 mg/（kg·d）（最大劑量不超過 100 mg/d），晨頓服，無需增量，通常 2 周內起效，6～8 周效果最顯著。值得注意的是，起始以小劑量激素口服并逐漸遞增的方案可避免一次口服大劑量激素在治療初期加重肌無力癥狀甚至誘發肌無力危象，但達到臨床癥狀緩解的時間延長，適合輕癥和門診患者；起始以中-大劑量激素口服的方案可縮短達到臨床緩解的時間，但增加了早期肌無力惡化甚至發生危象的風險，適合住院治療或有機械通氣支持的患者。
對于眼肌型重癥肌無力，2015 年中國指南推薦在膽堿酯酶抑制劑療效不佳時可考慮使用激素治療，可有效預防向全身型轉化，未提及具體劑量療程[46]。對于全身型[48-53]和眼肌型重癥肌無力[48-49, 51, 54-55]，目前國外多數指南推薦在使用膽堿酯酶抑制劑后仍無法控制癥狀時，可口服激素治療，具體劑量參見相關指南。2015 年日本指南對于全身型重癥肌無力考慮到大劑量激素可能誘發重癥肌無力危象，提出 3 種改良方案：靜脈滴注甲潑尼龍 1000 mg/d，使用 1 d，觀察 2～5 d；在血漿置換后給予甲潑尼龍 1000 mg，靜脈滴注，持續 3 d；使用甲潑尼龍 500 mg 或更低劑量，靜脈滴注，持續 3 d[56]。
對于重癥肌無力危象患者，2015 年中國指南推薦在做好機械通氣準備下可用激素沖擊治療：甲潑尼龍 1000 mg，靜脈滴注 3 d，其后改為 500 mg/d，靜脈滴注 2 d（或地塞米松 10～20 mg/d，靜脈滴注 1 周）；減量方案為潑尼松或甲潑尼龍，晨頓服，若病情好轉，維持 4～16 周后逐漸減量，潑尼松每 2～4 周減量 5～10 mg，至 20 mg 后每 4～8 周減量 5 mg，酌情隔日服用最低有效劑量[46]。2019 年意大利指南表明發生重癥肌無力危象時，可口服大劑量潑尼松［1.0～1.5 mg/（kg·d）］[49]。2016 年德國指南推薦甲潑尼龍 500～2000 mg/d，靜脈滴注 3～5 d，后續口服激素逐漸減量[53]。2015 年日本指南指出胸腺切除術后重癥肌無力危象治療使用甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3 d，可給予 1～3 個療程[57]。
2020 版中國指南推薦兒童和青少年重癥肌無力患者以溴吡斯的明治療為主，不能達到治療目標可添加小劑量激素（潑尼松 0.25 mg/kg，口服）[47]。2020 年歐洲青少年重癥肌無力診治指南推薦激素作為一線治療藥物[58]。對于計劃妊娠或已經懷孕的女性患者，中國指南提出激素是相對安全的[46-47]。2022 年伊朗指南推薦孕期可使用最低有效劑量潑尼松維持治療[48]。2019 年意大利指南指出孕期可以使用激素，但哺乳期應避免劑量>10 mg/d[49]。2015 年英國指南提到激素不會致畸[51]。
5 肌肉疾病
5.1 多發性肌炎
多發性肌炎是一類 T 細胞介導的免疫性肌病。《中國多發性肌炎診治共識》推薦激素為多發性肌炎首選用藥，常用方案為口服潑尼松起始劑量 1.0～1.5 mg/（kg·d），晨頓服，維持 4～8 周后，每 1～2 周減 5 mg，減至 30～40 mg/d 每 1～2 個月減量 2.5～5.0 mg，根據病情調整減藥速度，可減停或小劑量維持，療程 2～3 年甚至更長；對于臨床緩解、肌酸激酶基本正常、肌電圖無自發電活動時可考慮停藥；對于癥狀嚴重者（出現吞咽困難、呼吸困難、合并其他臟器受累）可行沖擊治療（甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，每 3～5 天對半減量，減至相當于口服潑尼松初始劑量時改為口服）[59]。2019 年日本共識推薦激素作為多發性肌炎的一線治療方案，使用潑尼松龍 0.75～1.00 mg/（kg·d）用于急性期誘導緩解，維持 2～4 周后，根據癥狀改善情況每周減量 5～10 mg[60]。
5.2 假肥大型肌營養不良
假肥大型肌營養不良是由抗肌萎縮蛋白基因突變所致 X-連鎖隱性遺傳病。《中國假肥大型肌營養不良癥診治指南》[61]和《杜氏進行性肌營養不良的臨床實踐指南》[62]均推薦使用潑尼松改善患者肌力和肺功能；患者 4～6 歲運動功能進入平臺期時，如無禁忌證，應開始使用潑尼松 0.75 mg/（kg·d）（12 歲以內患兒用量為 10～20 mg/d）；不能行走者，潑尼松減量為 0.3～0.6 mg/（kg·d）；潑尼松不耐受的患者，應減少 1/3 的用量，1 個月后再次評估不良反應；如需停用激素，需逐漸減停。
6 中樞神經系統血管病
6.1 原發性中樞神經系統血管炎（primary central nervous system vasculitis，PACNS）
PACNS 是局限于腦實質、脊髓和軟腦膜的中小血管的罕見重度免疫炎性疾病。《原發性中樞神經系統血管炎診斷和治療中國專家共識》建議激素作為一線治療方案，急性期沖擊治療：甲潑尼龍 1000 mg/d，靜脈滴注，持續 3～5 d，或潑尼松 1 mg/（kg·d）（最大劑量 80 mg/d），口服，持續 1 周；根據療效調整方案：如療效較好，可改為潑尼松口服逐漸減量，同時加用免疫抑制劑序貫治療 3 個月；若減量過程中加重，可將劑量提高至之前最低有效劑量，待癥狀穩定后再次嘗試減量[63]。研究顯示維持治療最常用方案為免疫抑制劑聯合激素，然后逐漸減量[64]。2019 年一項納入 9 個研究的系統評價制定了兒童 PACNS 治療方案，推薦不同亞型急性期均使用甲潑尼龍 30 mg/（kg·d）（最大 1000 mg），靜脈滴注，持續 3～5 d，然后改為口服潑尼松 2 mg/（kg·d）（最大 60 mg），逐漸減量；對于血管造影陽性非進展型患者在 3 個月內逐漸減量；對于血管造影陽性進展型及血管造影陰性患者，在 12 個月內逐漸減量[65]。
6.2 重癥腦血管病
激素具有減輕腦水腫的作用，但現有研究尚不能明確其是否改善腦血管病患者預后[66]。因此現有國內外重癥或大面積腦血管病指南和共識均指出目前尚缺乏證據支持常規使用激素[67-70]。基于激素的抗炎和消腫機制，其在重癥腦血管病患者中的個體治療有待研究。
7 總結與展望
糖皮質激素在神經系統疾病的治療中起著重要的作用，尤其在急性期使用激素大劑量、短療程快速沖擊治療可以迅速誘導疾病緩解。對于符合激素治療適應證的患者盡早規范應用激素治療，以助神經功能恢復，避免因不恰當地停藥或減量造成的不良后果，減少不良反應。激素的療效和不良反應不僅與劑量和療程等治療因素有關，還與患者的個體差異相關。因此，臨床醫師應在遵循指南的基礎上，結合患者個體差異和實際情況進行調整，才能最大程度地揚長避短，并給予護胃、補鉀、補鈣等對癥支持治療。目前，只有少數神經系統疾病的激素治療方案有高質量臨床證據支持，大部分推薦意見是基于觀察性研究或專家共識。隨著未來對疾病研究的深入，將會有更多的高質量研究完成并提供高級別證據，神經系統疾病的激素治療方案將得到不斷更新和完善。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
