機體在大腦供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，良好的側支循環可有效改善患者預后。研究顯示基于 CT 血管造影（CT angiography，CTA）能夠無創且直觀地評價病變血管狹窄程度和側支血流情況，快速精準的 CTA 側支循環評分對臨床決策和判斷缺血性腦卒中預后有著重要意義。目前基于 CTA 側支循環的評分量表較多，該文將對現有的 7 種 CTA 側支循環評分量表的標準、臨床應用優缺點及預測預后的相關研究進展進行綜述，旨在為臨床醫生根據不同情況選擇側支循環評分量表、最佳治療方案提供參考。
引用本文： 劉東, 劉峻峰. CT 血管造影側支循環評分與缺血性腦卒中預后的研究進展. 華西醫學, 2022, 37(9): 1388-1394. doi: 10.7507/1002-0179.202204129 復制
腦卒中是危害人類健康的重大疾病，急性缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占腦卒中的 70%～80%，腦側支循環對維持缺血腦組織供血至關重要[1]。腦側支循環評估的金標準數字減影血管造影因有創性和高費用限制了其在臨床上的廣泛使用[2]。基于 CT 血管造影（CT angiography，CTA）與金標準數字減影血管造影的一致性較高[3]，無創的影像學檢查如 CTA 更有利于臨床實踐中快速掌握急性缺血性腦卒中患者側支循環代償情況。當前基于 CTA 側支循環的評分量表較多，臨床常用的包括外側裂、腦凸面側支評分（Maas 評分）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）區域側支評分（Tan 評分）、區域軟腦膜側支循環（regional leptomeningeal collateral，rLMC）評分、MCA 閉塞遠端血管側支評分（Miteff 評分）、基于多時相 CTA 的改良側支循環評分體系 Alberta 卒中項目早期 CT 評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）等[2]。國內外研究者針對 CTA 的不同側支循環評分預測缺血性腦卒中預后進行了相關研究，但此類研究往往評分的種類少，樣本量小，研究對象局限，預后結局指標單一[4-8]，缺乏詳細系統的關于現有 CTA 側支循環評分臨床應用及其對預后預測情況的概述。基于此，該文旨在總結現有的 7 種 CTA 側支循環評分標準，并闡述其臨床應用優缺點及預測缺血性腦卒中患者預后的研究進展。
1 基于 CTA 側支循環的評分量表及臨床應用
1.1 Maas 評分
2009 年 Maas 等[9]采用 CTA 評估急性缺血性腦卒中側支循環，并預測其預后。此評分系統采用 CTA 源圖像來評估外側裂和軟腦膜凸面區域是否存在側支血管，并為側支血管賦予單獨的分級。與正常大腦半球對比，評估患側大腦半球的側支血管進行如下分級：① 無；② 少于對側正常側；③ 等于對側正常側；④ 多于對側正常側；⑤ 繁茂的。1～2 分提示側支循環不良，3～5 分提示側支循環良好。前交通動脈和后交通動脈側支血管的分級如下：① 無；② 可能存在；③ 極細的；④ 絕對存在；⑤ 粗大的。1～3 分提示側支循環不良，4～5 分提示側支循環良好[9]。Maas 評分是基于 CTA 評估患側大腦半球的外側裂和軟腦膜凸面區域是否存在側支血管，評分越高，側支循環越好。采用 Maas 評分可對軟腦膜患側代償側支循環充盈的程度與對側健側大腦半球進行對比半量化，研究顯示 Maas 評分半定量患側軟腦膜代償側支循環結果對梗死進展、缺血半暗帶的大小和大血管閉塞后的預后有較好的預測作用[7]，間接證明 Maas 評分可預測急性缺血性腦卒中患者預后。盡管如此，該評分通過患側大腦半球與健側大腦半球相對比來評估患側大腦半球側支循環，其結果受健側大腦半球血流供應的影響較大[10]。
1.2 Tan 評分
2009 年 Tan 等[11]對 MCA 閉塞缺血梗死區側支循環充盈情況評分如下：缺血區沒有側支血管充盈記 0 分；缺血區側支血管充盈 0～50%記 1 分；缺血區側支血管充盈 50%～100%記 2 分；缺血區側支血管充盈達 100%記 3 分。0～1 分提示側支循環不良，2～3 分提示側支循環良好。目前急性缺血性腦卒中的急診 CTA 檢查以單期 CTA 為主，因此基于單期 CTA 的 Tan 評分及 rLMC 評分廣泛應用于臨床，尤以操作性簡便快捷的 Tan 評分應用最為廣泛[12]。研究顯示，急性缺血性腦卒中患者基線 Tan 評分側支循環等級與其 90 d 改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分顯著相關，進一步血管內再通治療后再通率高的亞組分析顯示，治療前較低的 Tan 評分仍是其高致死率的獨立預測因素[13-14]。因此，Tan 評分可在臨床廣泛應用，可操作性更強，較為客觀準確，對急性缺血性腦卒中患者有較強的預測預后的能力[12]。鑒于 Tan 評分量表是基于單時相 CTA 的側支循環評分，僅計算動脈期患者側支血管的充盈數量，而由于在動脈期后平均 6 s 時出現側支逆行血流峰值，動脈期不能顯示全部軟腦膜側支血管[12]。
1.3 rLMC 評分
2011 年 Menon 等[15]采用 rLMC 評分評估側支循環狀態，該評分是基于 ASPECTS 系統的 6 個區域（M1～6）、大腦前動脈區域、基底節和外側裂部位對軟腦膜和豆狀動脈側支代償情況的評分，該評分評估側支血流循環的總分為 20 分，上述前 8 個區域的動脈閉塞側各區域內側支血管與健側血管顯影情況相比較，評分方法為：無側支血流循環顯影記 0 分；對比健側，患側有少量側支血流循環顯影記 1 分；對比健側，患側的側支代償血流灌注血流顯影幾乎與健側相等，甚至多于健側記 2 分[2]。外側裂區是大腦前動脈到 MCA 和大腦后動脈到 MCA 軟腦膜側支血流供應最遠的區域，因此患側外側裂區軟腦膜側支血管評分的分值較高，評分方法為 0 分（患側外側裂區無軟腦膜側支血流循環）、2 分（患側外側裂區軟腦膜側支代償血流較健側外側裂區減少）和 4 分（患側外側裂區軟腦膜側支代償血流與健側外側裂區相等或更多），其中 0～10 分定義為側支循環不良，11～20 分定義為側支循環良好[2]。由于數字減影血管造影的缺點是費用高、實用性低、創傷性等，而使用基于 CTA 的 rLMC 評分系統評估側支循環較數字減影血管造影具有簡單、直觀的優勢。rLMC 評分對腦組織缺血區域分區更加細化，具有較高的可靠性，一致性較好[16-17]，被認為是最詳細和評估最好的側支循環評分之一[15]。既往研究顯示，rLMC 評分能較準確地反映患者的側支循環狀態及預測其預后，具有一定的實用性與可操作性，從而為患者選擇個體化治療提供建議[18]。但缺點是仍未解決單一掃描時間點與側支血管充盈延遲之間的矛盾問題[12]，需將 ASPECTS 系統的 6 個區域（M1～6）、大腦前動脈區域、基底節和外側裂部位這 9 個解剖部位評分相加，評估時間長，評分操作相對復雜[4]。缺血性腦卒中患者 rLMC 評分與臨床功能結局（mRS 評分）之間有很強的相關性，具有較高的信度，因此基于 CTA 的 rLMC 評分具有可靠且易于使用的優勢，能幫助預測急性缺血性卒中的預后和選擇適宜的治療方法[15]。
1.4 Miteff 評分
2009 年 Miteff 等[19]根據近端顱內血管閉塞后側支血管血流充盈的部位，對側支循環進行評分，具體評分如下：側支重建較差，側支血流造影劑少量出現在軟腦膜表面記 1 分；側支重建中度，外側裂區可見側支血流充盈記 2 分；側支重建良好，在血管閉塞遠端可見側支血流充盈記 3 分。其中 1～2 分定義為側支循環不良，3 分定義為側支循環良好。Miteff 評分系統能可靠地預測急性前循環缺血性卒中溶栓后的預后[20]。此外，在急性缺血性腦卒中患者中，采用 Miteff 評分評估側支循環后發現側支循環與最終梗死面積成反比，即 Miteff 評分越高，患者側支循環越良好，最終梗死的面積越小[21]。曾有研究比較了 Miteff 評分、Tan 評分和 rLMC 評分，結果顯示在上述 3 種評分中，Miteff 評分的優點是評分耗時最少，缺點是在評估者之間的信度最低，效度最低，真實可靠性差，對急性缺血性腦卒中預后的預測價值最低[4]。
1.5 ASPECTS 量表
2015 年 Menon 等[22]使用單期和多期 CTA 在癥狀性缺血區域內對軟腦膜側支動脈充盈情況進行評分，ASPECTS 量表是基于多期 CTA 的評分體系[12]，多期 CTA 通過多時相 CTA 評估軟腦膜側支血流的充盈程度及范圍[23]，從而更準確地判斷癥狀性缺血區軟腦膜側支血管代償充盈情況，具體評分方法為：對比健側大腦半球，癥狀缺血區任何時相都沒有可見的側支血管充盈顯示記 0 分；對比健側大腦半球，癥狀缺血區任何時相都只可見少數側支血管充盈記 1 分；對比健側大腦半球，癥狀缺血區軟腦膜血管的充盈延遲 2 個時相且充盈血管數目和范圍減少，或延遲 1 個時相且部分缺血區域無側支血管充盈記 2 分；對比健側大腦半球，癥狀缺血區軟腦膜血管充盈延遲 2 個時相，或延遲 1 個時相且血管充盈數量明顯減少記 3 分；對比健側大腦半球，癥狀缺血區軟腦膜血管充盈延遲 1 個時相，充盈程度正常記 4 分；對比健側大腦半球，癥狀缺血區軟腦膜血管的充盈程度無延遲時相記 5 分。其中 0～3 分定義為側支循環不良，4～5 分定義為側支循環良好。既往研究顯示，ASPECTS 側支評分與不匹配體積和早期梗死核心范圍有較高的相關性[24]。目前 ASPECTS 側支評分是臨床評估 MCA 狹窄或閉塞導致其供血區發生缺血變化的重要、簡單可靠的方法，通過劃分相對應的供血區域，并結合 CTA 影像學進行評分，可準確而快速地獲得缺血區域的血流狀態[25]。該評分量表是目前研究成果轉化最多、圖像后處理簡單的多期 CTA 側支循環評分方法[23]，如多中心隨機對照試驗 ESCAPE（Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke）研究篩選入組血管內治療的急性缺血腦卒中患者時采用該量表[26]。但該評分量表的缺點是耗時、繁瑣，較少適用于急診評估急性缺血性腦卒中的患者[12]。
1.6 基于動態 CTA 的軟腦膜側支評估
也有學者采用動態 CTA 確定缺血區域軟腦膜動脈的充盈形態、相對突出度、逆行血流的速率和范圍來評估軟腦膜側支狀態，描述了一個簡單可靠的側支評分系統，分為大腦前動脈至 MCA 和大腦后動脈至 MCA 兩個區域，與對側正常大腦半球相比，患側側支每組軟腦膜動脈分級采用 6 分制，具體評分方法為：患側閉塞血管區域內沒有可見的側支血管記 0 分，患側閉塞血管區域內僅可見少量側支血管記 1 分，患側大腦半球的突出度、范圍和區域顯著降低，部分區域閉塞，無側支血管區域記 2 分，患側大腦半球內閉塞動脈以外的軟腦膜側支血管的突出度和范圍中度降低記 3 分，患側大腦半球內閉塞動脈以外的軟腦膜側支血管的突出度和范圍輕度降低記 4 分，患側大腦半球內閉塞動脈以外的軟腦膜側支血管的突出度和范圍正常或增加記 5 分[27-29]。CTA 總側支評分為上述 2 個區域評分相加的總分，其總評分范圍為 0～10 分。在臨床實踐中，越來越多的研究使用動態 CTA 用于可視化評估側支循環，并且已經作出了各種嘗試，如使用常規 MRI 和動態敏感性對比 MRI 灌注加權成像來可視化評估側支循環[30]。前期也有研究人員通過 meta 分析評估了缺血性卒中患者中無創成像方法診斷軟腦膜側支循環的可靠性和有效性，表明 CTA 是一種很好的評估軟腦膜側支循環的工具，當基于動態 CTA 的軟腦膜側支評分>3 分時具有更好的可靠性[31]。
1.7 基于動態 CTA 改良的美國介入和治療神經放射學學會/美國介入放射學會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）側支評分
2016 年 Seker 等[24]采用動態 CTA 的 ASITN/SIR 輔助側支評分，具體評分方法為：在任何時相，缺血部位幾乎不可見或不存在軟腦膜側支循環形成記 0 分；直到靜脈晚期，缺血部位才可見部分軟腦膜側支循環形成記 1 分；靜脈期前，缺血部位可見部分軟腦膜側支循環形成記 2 分；靜脈晚期，缺血部位可見完全軟腦膜側支循環形成記 3 分；靜脈期前，缺血部位可見完全軟腦膜側支循環形成記 4 分。改良 ASITN/SIR 側支評分適用于動態 CTA，也與不匹配體積和早期梗死核心范圍有較高的相關性[24]。Tian 等[32]研究發現與優化多期 CTA 相比，使用動態 CTA 的 ASITN/SIR 側支循環系統對側支循環進行的側支循環評估具有相似的組間一致性，且動態 CTA 和 CT 灌注在梗死不匹配患者分類方面的一致性更高，且基于動態 CTA 的 ASITN/SIR 側支循環系統比優化多期 CTA 能更準確地識別近端大血管閉塞的梗死錯配患者，以便更好、更簡潔地對患者側支循環進行輔助評估，但動態 CTA 的軟硬件配置需求高、輻射劑量較大，故其應用相對局限[12]。
2 基于 CTA 側支循環的評分量表對預后的預測
2.1 Maas 評分
Weiss 等[33]研究比較了基于 CTA 的側支循環評分系統對急性腦梗死患者血管內血栓切除術后神經功能結局的預測作用，研究納入 84 例接受血管內血栓切除術的前循環缺血性卒中患者為研究對象，結果發現 CTA 的側支循環評分對機械血栓切除術后的神經功能結局有較好的預測價值，基于 CTA 的側支循環評分（改良 Tan 評分、Miteff 評分、Maas 評分等）對于預測急性缺血性腦卒中患者血管內血栓切除術后的功能預后結果具有高度的有效性和可靠性，而更復雜的 Maas 評分和 Miteff 評分在預測患者良好神經功能結局方面表現更好，且 Maas 評分對預測良好神經功能結局靈敏度最高，達 96%。Seker 等[8]以 108 例急性缺血性腦卒中取栓術后患者為研究對象，以明確 Maas 評分、Tan 評分、Miteff 評分、改良的 ASITN/SIR 評分是否能夠作為取栓術后臨床預后的獨立預測參數，因大約一半以上的患者有良好預后，樣本量小，加上其他臨床和影像學因素的影響，結果顯示 Maas 評分、Tan 評分、Miteff 評分、改良的 ASITN/SIR 評分均不能充分獨立預測急性缺血性腦卒中取栓術后患者的臨床預后（mRS 評分）。
2.2 Tan 評分
張英等[10]選取 66 例 MCA 閉塞性腦卒中患者作為研究對象，結果顯示 Maas 評分和 Tan 評分均可預測患者的預后，且 Tan 評分的靈敏度和特異度高于 Maas 評分，Tan 評分具有更高的預測價值。Baydemir 等[6]評估了改良 Tan 評分預測接受血管內治療的缺血性卒中患者神經功能結局的作用，研究回顧性分析了血管內治療的 101 例患者的數據，為明確多因素的交互作用，通過 logistic 回歸分析明確主要風險因素，結果顯示患者入院時血糖、美國國立衛生研究院卒中量表評分和改良 Tan 評分 能預測患者第 3 個月時的臨床結局（mRS 評分），其中改良 Tan 評分是最可靠、最簡單、安全和更客觀的評分系統之一，能以最快的方式評估腦側支循環，且一致性較高，是接受血管內治療的缺血性卒中患者良好預后的獨立預測因素。Bisson 等[34]回顧性分析了多中心的 212 例發病 4.5 h 內的缺血性腦卒中患者，采用 Tan 評分、Maas 評分等對其側支循環進行評分，研究發現 Tan 評分、Maas 評分不能充分預測患者的臨床預后結果（mRS 評分）。
2.3 rLMC 評分
Menon 等[15]對 138 例頸內動脈顱內段閉塞的急性缺血性腦卒中患者進行分析，發現 rLMC 評分對急性缺血性卒中患者第 3 個月時的臨床預后有較強的預測能力。此外，Park 等[35]回顧性分析 119 例接受血管內治療的急性缺血性卒中伴有頸內動脈終末閉塞的患者，根據 rLMC 評分（0～20 分）評估的側支循環狀態分為 3 組：側支循環良好組（17～20 分）、中等組（11～16 分）和差組（0～10 分）。結果顯示，基線 rLMC 評分和平均血栓負荷評分是識別頸內動脈終末閉塞患者的重要影像指標，能較好地預測接受血管內治療的急性頸內動脈終末閉塞患者臨床預后，結合 rLMC 評分和平均血栓負荷評分可能識別能從血管內治療中獲益的患者。Chatterjee 等[5]的研究納入 30 例急性缺血性腦卒中患者，采用 rLMC 評分評估其側支循環，分析 rLMC 評分與 3 個月時臨床預后結果（mRS 評分）的相關性，結果顯示 rLMC 評分有益于更好地預測急性缺血性腦卒中患者的預后（mRS 評分）。Zhang 等[36]對 158 例急性 MCA 閉塞再灌注治療后的急性缺血性腦卒中患者進行了回顧性分析，采用 rLMC 評分評估側支循環，結果顯示 rLMC 評分可以預測心源性腦栓塞患者的良好預后（mRS 評分），但該研究樣本量小，且為單中心研究，rLMC 評分不能預測大動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者的預后。Zhang 等[37]對 80 例靜脈溶栓治療后的急性缺血性腦卒中頸內動脈閉塞患者進行回顧性分析，探討 rLMC 評分與 3 個月 mRS 評分的相關性，結果顯示 rLMC 評分能預測急性缺血性腦卒中再灌注治療患者的臨床預后（mRS 評分）。
2.4 Miteff 評分
Weiss 等[33]選擇 84 例接受血管內血栓切除術的前循環缺血性卒中患者為研究對象，2 名評分者在介入前獨立采用改良 Tan 評分、Miteff 評分、Maas 評分等進行評估，并通過加權 kappa 測試評估上述側支循環評分的一致性，以及上述評分與 3 個月 mRS 評分的相關性和預測患者結局的能力。結果顯示，Miteff 評分和 Maas 評分能更好地預測患者良好結局，且 Maas 評分靈敏度最高，Miteff 評分在研究者間的一致性最差。Yeo 等[20]的研究納入接受靜脈阿替普酶治療的 200 例急性前循環缺血性卒中患者，2 名神經放射科醫生各自采用 Miteff 系統、Maas 系統、改良的 Tan 量表和 ASPECTS 量表評估患者側支循環，3 個月時對患者進行隨訪，評估患者 mRS 評分，并分為良好結局組（0～1 分）和極差結局組（5～6 分）。結果顯示，僅 Miteff 評分系統可以可靠地預測溶栓后急性前循環缺血性卒中患者 3 個月時的預后，而目前大多數顱內側支循環評分方法只對患者的不良結局有較好的預測作用。
2.5 ASPECTS 量表
Choi 等[38]回顧性分析了 55 例前循環急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的患者，采用 ASPECTS 評估其側支循環，發現 ASPECTS 能預測急性缺血性腦卒中患者的預后。Nigron 等[39]回顧性分析了 199 例前循環缺血性腦卒中患者，采用基于多期 CTA 的 ASPECTS 評估側支血管，發現 ASPECTS 可預測急性缺血性腦卒中患者的 24 h 和 3 個月臨床預后結局（mRS 評分）。張正義等[25]選取 120 例阿替普酶靜脈溶栓后的急性缺血性腦卒中患者為研究對象，治療前均完善多時相 CTA 檢查，根據 CTA 檢查結果采用 ASPECTS 將患者分為側支循環不良組（ASPECTS 側支評分 0～3 分）與側支循環良好組（ASPECTS 側支評分 4～5 分），隨訪患者的預后情況 3 個月，采用 mRS 量表評估預后，分析急性缺血性腦卒中患者側支循環血流總體 ASPECTS 側支評分與 3 個月預后（mRS 評分）的相關性。結果顯示，ASPECTS 側支評分與 3 個月 mRS 評分呈負相關，即 ASPECTS 側支評分越高，mRS 評分越低，預后越好。Menon 等[22]的研究納入 147 例急性缺血性腦卒中患者，分析多模態成像（基線平掃 CT、頭頸部單相 CTA、多時相 CTA 和 CT 灌注）在急性缺血性腦卒中患者分類中的應用，發現多時相 CTA 是針對急性缺血性腦卒中患者的可靠的影像學評估工具，此外還充分證實了基于多時相 CTA 的 ASPECTS 量表的可靠性和其幫助預測臨床預后結局的能力。Sillanp?? 等[40]以 105 例靜脈溶栓治療后的前循環閉塞患者為研究對象，采用 ASPECTS 評估患者側支循環，通過 logistic 回歸分析 ASPECTS 預測 3 個月良好臨床結果的能力，結果顯示當同時考慮血栓位置時，基于 CTA 源圖像的 ASPECTS 不能預測靜脈溶栓治療后 3 個月時的臨床結果（mRS 評分）。因此，未來仍需進行大規模的研究來最終充分證明其在臨床決策中的實用性。
2.6 基于動態 CTA 的軟腦膜側支評估
van den Wijngaard 等[41]選取在腦卒中發病后 9 h 內完成平掃 CT、單期 CTA 和動態 CTA 檢查的 MCA 近端閉塞患者為研究對象，最終納入 70 例患者（平均年齡 68 歲）。結果顯示，動態 CTA 側支評估比單相 CTA 對不良臨床結局（mRS 評分 3～6 分）的預測價值更高。而側支血管的供應，尤其是通過軟腦膜側支循環的血流供應，是獨立影響患者預后的重要因素，與單相 CTA 相比，動態 CTA 軟腦膜側支循環評估能更好地預測 3 個月時的臨床結局[15, 27]。陳偉莉[42]回顧性分析了 27 例急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者（MCA 的 M1 段或頸內動脈閉塞），根據動態 CTA 評估側支循環，并分析其與 3 個月臨床預后指標（mRS 評分）的關系，結果顯示基于動態 CTA 的側支血流評估顯示軟腦膜側支血流好的患者，其靜脈溶栓后有更小的梗死體積、良好的臨床預后，因此基于動態 CTA 的軟腦膜側支評估可用于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者臨床預后的預測。
2.7 基于動態 CTA 改良的 ASITN/SIR 側支評分
Cao 等[43]對 34 例前循環單側大血管閉塞患者進行回顧性分析，對側支血管采用基于四維 CTA 改良的 ASITN/SIR 側支評分評估，分析評分與預后的關系，發現基于四維 CTA 改良的 ASITN/SIR 側支評分有助于急性缺血性腦卒中臨床預后（mRS 評分）的預測。Ma 等[44]納入單側 MCA 閉塞的 58 例患者，采用基于動態 CTA 改良的 ASITN/SIR 側支評分評估其側支循環，發現基于動態 CTA 改良的 ASITN/SIR 側支評分有利于對單側 MCA 閉塞患者預后的預測。葉國偉等[45]回顧性分析了 47 例急性缺血性腦卒中患者（MCA 的 M1 段閉塞），重建了動態四維 CTA，采用 ASITN/SIR 側支循環評分對這 47 例患者的側支循環進行分級評分，研究結果顯示側支循環良好者（ASITN/SIR 側支循環評分 3～4 分）的基線缺血半暗帶體積越大，靜脈溶栓后最終梗死體積越小，且溶栓后 1 個月預后越好（美國國立衛生研究院卒中量表評分越低）。該研究提示基于動態 CTA 改良的定量 ASITN/SIR 側支循環評分及缺血半暗帶能較好地預測靜脈溶栓患者的臨床預后。王慶松[46]的研究納入 42 例行血管內治療的前循環急性缺血性腦卒中患者，利用 CTA 重建的動態 CTA 模擬數字減影血管造影的 ASITN/SIR 來評估側支循環，即采用基于動態 CTA 改良的 ASITN/SIR 側支評分，多因素回歸分析顯示基于動態 CTA 改良模擬的 ASITN/SIR 側支評分（3～4 分）是預后良好（mRS 評分 0～2 分）的獨立預測因素，提示基于動態 CTA 的改良模擬 ASITN/SIR 側支評分是急性前循環腦梗死取栓患者臨床預后的獨立預測因素。
3 小結與展望
側支循環代償是維持缺血性腦卒中顱內供血的重要途徑，精準的側支循環評估方法有利于對缺血性腦卒中預后的預測。基于多時相及動態 CTA 的側支循環評分可反映腦側支血流的動態變化，如 ASPECTS 量表和基于動態 CTA 的改良模擬 ASITN/SIR 側支評分等。而基于單期 CTA 的側支循環評分受對側健側大腦半球血流供應影響較大，如 Maas 評分、Tan 評分和 rLMC 評分等。在臨床實用性方面，基于單期和多時相 CTA 的側支評分相對簡單，患者只需完善 1 次 CTA 檢查，不增加射線輻射劑量，檢查相對安全，且簡便易行，臨床研究應用廣泛；基于單期 CTA 的評分系統能快速評估側支循環；而動態 CTA 能更多時間點顯示血管充盈的情況，評估側支循環也顯示地更加全面，但基于動態 CTA 的相關側支評分評估體系相對復雜，需對患者進行多次 CTA 檢查，輻射劑量大，對患者的傷害相對較大，臨床應用相對局限。在預測預后方面，目前尚沒有公認和統一的 CTA 側支循環評分和評估體系的金標準，各研究結論不一致，且各量表間預測預后的價值、信度、效度仍需大樣本研究進一步驗證。未來還需進一步驗證側支循環評分量表預測預后的價值，以精準預測預后，全面準確地評估側支循環建立情況，進而幫助臨床醫生作出臨床決策和選擇最佳治療方案，更好地改善患者的預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腦卒中是危害人類健康的重大疾病，急性缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占腦卒中的 70%～80%，腦側支循環對維持缺血腦組織供血至關重要[1]。腦側支循環評估的金標準數字減影血管造影因有創性和高費用限制了其在臨床上的廣泛使用[2]。基于 CT 血管造影（CT angiography，CTA）與金標準數字減影血管造影的一致性較高[3]，無創的影像學檢查如 CTA 更有利于臨床實踐中快速掌握急性缺血性腦卒中患者側支循環代償情況。當前基于 CTA 側支循環的評分量表較多，臨床常用的包括外側裂、腦凸面側支評分（Maas 評分）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）區域側支評分（Tan 評分）、區域軟腦膜側支循環（regional leptomeningeal collateral，rLMC）評分、MCA 閉塞遠端血管側支評分（Miteff 評分）、基于多時相 CTA 的改良側支循環評分體系 Alberta 卒中項目早期 CT 評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）等[2]。國內外研究者針對 CTA 的不同側支循環評分預測缺血性腦卒中預后進行了相關研究，但此類研究往往評分的種類少，樣本量小，研究對象局限，預后結局指標單一[4-8]，缺乏詳細系統的關于現有 CTA 側支循環評分臨床應用及其對預后預測情況的概述。基于此，該文旨在總結現有的 7 種 CTA 側支循環評分標準，并闡述其臨床應用優缺點及預測缺血性腦卒中患者預后的研究進展。
1 基于 CTA 側支循環的評分量表及臨床應用
1.1 Maas 評分
2009 年 Maas 等[9]采用 CTA 評估急性缺血性腦卒中側支循環，并預測其預后。此評分系統采用 CTA 源圖像來評估外側裂和軟腦膜凸面區域是否存在側支血管，并為側支血管賦予單獨的分級。與正常大腦半球對比，評估患側大腦半球的側支血管進行如下分級：① 無；② 少于對側正常側；③ 等于對側正常側；④ 多于對側正常側；⑤ 繁茂的。1～2 分提示側支循環不良，3～5 分提示側支循環良好。前交通動脈和后交通動脈側支血管的分級如下：① 無；② 可能存在；③ 極細的；④ 絕對存在；⑤ 粗大的。1～3 分提示側支循環不良，4～5 分提示側支循環良好[9]。Maas 評分是基于 CTA 評估患側大腦半球的外側裂和軟腦膜凸面區域是否存在側支血管，評分越高，側支循環越好。采用 Maas 評分可對軟腦膜患側代償側支循環充盈的程度與對側健側大腦半球進行對比半量化，研究顯示 Maas 評分半定量患側軟腦膜代償側支循環結果對梗死進展、缺血半暗帶的大小和大血管閉塞后的預后有較好的預測作用[7]，間接證明 Maas 評分可預測急性缺血性腦卒中患者預后。盡管如此，該評分通過患側大腦半球與健側大腦半球相對比來評估患側大腦半球側支循環，其結果受健側大腦半球血流供應的影響較大[10]。
1.2 Tan 評分
2009 年 Tan 等[11]對 MCA 閉塞缺血梗死區側支循環充盈情況評分如下：缺血區沒有側支血管充盈記 0 分；缺血區側支血管充盈 0～50%記 1 分；缺血區側支血管充盈 50%～100%記 2 分；缺血區側支血管充盈達 100%記 3 分。0～1 分提示側支循環不良，2～3 分提示側支循環良好。目前急性缺血性腦卒中的急診 CTA 檢查以單期 CTA 為主，因此基于單期 CTA 的 Tan 評分及 rLMC 評分廣泛應用于臨床，尤以操作性簡便快捷的 Tan 評分應用最為廣泛[12]。研究顯示，急性缺血性腦卒中患者基線 Tan 評分側支循環等級與其 90 d 改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分顯著相關，進一步血管內再通治療后再通率高的亞組分析顯示，治療前較低的 Tan 評分仍是其高致死率的獨立預測因素[13-14]。因此，Tan 評分可在臨床廣泛應用，可操作性更強，較為客觀準確，對急性缺血性腦卒中患者有較強的預測預后的能力[12]。鑒于 Tan 評分量表是基于單時相 CTA 的側支循環評分，僅計算動脈期患者側支血管的充盈數量，而由于在動脈期后平均 6 s 時出現側支逆行血流峰值，動脈期不能顯示全部軟腦膜側支血管[12]。
1.3 rLMC 評分
2011 年 Menon 等[15]采用 rLMC 評分評估側支循環狀態，該評分是基于 ASPECTS 系統的 6 個區域（M1～6）、大腦前動脈區域、基底節和外側裂部位對軟腦膜和豆狀動脈側支代償情況的評分，該評分評估側支血流循環的總分為 20 分，上述前 8 個區域的動脈閉塞側各區域內側支血管與健側血管顯影情況相比較，評分方法為：無側支血流循環顯影記 0 分；對比健側，患側有少量側支血流循環顯影記 1 分；對比健側，患側的側支代償血流灌注血流顯影幾乎與健側相等，甚至多于健側記 2 分[2]。外側裂區是大腦前動脈到 MCA 和大腦后動脈到 MCA 軟腦膜側支血流供應最遠的區域，因此患側外側裂區軟腦膜側支血管評分的分值較高，評分方法為 0 分（患側外側裂區無軟腦膜側支血流循環）、2 分（患側外側裂區軟腦膜側支代償血流較健側外側裂區減少）和 4 分（患側外側裂區軟腦膜側支代償血流與健側外側裂區相等或更多），其中 0～10 分定義為側支循環不良，11～20 分定義為側支循環良好[2]。由于數字減影血管造影的缺點是費用高、實用性低、創傷性等，而使用基于 CTA 的 rLMC 評分系統評估側支循環較數字減影血管造影具有簡單、直觀的優勢。rLMC 評分對腦組織缺血區域分區更加細化，具有較高的可靠性，一致性較好[16-17]，被認為是最詳細和評估最好的側支循環評分之一[15]。既往研究顯示，rLMC 評分能較準確地反映患者的側支循環狀態及預測其預后，具有一定的實用性與可操作性，從而為患者選擇個體化治療提供建議[18]。但缺點是仍未解決單一掃描時間點與側支血管充盈延遲之間的矛盾問題[12]，需將 ASPECTS 系統的 6 個區域（M1～6）、大腦前動脈區域、基底節和外側裂部位這 9 個解剖部位評分相加，評估時間長，評分操作相對復雜[4]。缺血性腦卒中患者 rLMC 評分與臨床功能結局（mRS 評分）之間有很強的相關性，具有較高的信度，因此基于 CTA 的 rLMC 評分具有可靠且易于使用的優勢，能幫助預測急性缺血性卒中的預后和選擇適宜的治療方法[15]。
1.4 Miteff 評分
2009 年 Miteff 等[19]根據近端顱內血管閉塞后側支血管血流充盈的部位，對側支循環進行評分，具體評分如下：側支重建較差，側支血流造影劑少量出現在軟腦膜表面記 1 分；側支重建中度，外側裂區可見側支血流充盈記 2 分；側支重建良好，在血管閉塞遠端可見側支血流充盈記 3 分。其中 1～2 分定義為側支循環不良，3 分定義為側支循環良好。Miteff 評分系統能可靠地預測急性前循環缺血性卒中溶栓后的預后[20]。此外，在急性缺血性腦卒中患者中，采用 Miteff 評分評估側支循環后發現側支循環與最終梗死面積成反比，即 Miteff 評分越高，患者側支循環越良好，最終梗死的面積越小[21]。曾有研究比較了 Miteff 評分、Tan 評分和 rLMC 評分，結果顯示在上述 3 種評分中，Miteff 評分的優點是評分耗時最少，缺點是在評估者之間的信度最低，效度最低，真實可靠性差，對急性缺血性腦卒中預后的預測價值最低[4]。
1.5 ASPECTS 量表
2015 年 Menon 等[22]使用單期和多期 CTA 在癥狀性缺血區域內對軟腦膜側支動脈充盈情況進行評分，ASPECTS 量表是基于多期 CTA 的評分體系[12]，多期 CTA 通過多時相 CTA 評估軟腦膜側支血流的充盈程度及范圍[23]，從而更準確地判斷癥狀性缺血區軟腦膜側支血管代償充盈情況，具體評分方法為：對比健側大腦半球，癥狀缺血區任何時相都沒有可見的側支血管充盈顯示記 0 分；對比健側大腦半球，癥狀缺血區任何時相都只可見少數側支血管充盈記 1 分；對比健側大腦半球，癥狀缺血區軟腦膜血管的充盈延遲 2 個時相且充盈血管數目和范圍減少，或延遲 1 個時相且部分缺血區域無側支血管充盈記 2 分；對比健側大腦半球，癥狀缺血區軟腦膜血管充盈延遲 2 個時相，或延遲 1 個時相且血管充盈數量明顯減少記 3 分；對比健側大腦半球，癥狀缺血區軟腦膜血管充盈延遲 1 個時相，充盈程度正常記 4 分；對比健側大腦半球，癥狀缺血區軟腦膜血管的充盈程度無延遲時相記 5 分。其中 0～3 分定義為側支循環不良，4～5 分定義為側支循環良好。既往研究顯示，ASPECTS 側支評分與不匹配體積和早期梗死核心范圍有較高的相關性[24]。目前 ASPECTS 側支評分是臨床評估 MCA 狹窄或閉塞導致其供血區發生缺血變化的重要、簡單可靠的方法，通過劃分相對應的供血區域，并結合 CTA 影像學進行評分，可準確而快速地獲得缺血區域的血流狀態[25]。該評分量表是目前研究成果轉化最多、圖像后處理簡單的多期 CTA 側支循環評分方法[23]，如多中心隨機對照試驗 ESCAPE（Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke）研究篩選入組血管內治療的急性缺血腦卒中患者時采用該量表[26]。但該評分量表的缺點是耗時、繁瑣，較少適用于急診評估急性缺血性腦卒中的患者[12]。
1.6 基于動態 CTA 的軟腦膜側支評估
也有學者采用動態 CTA 確定缺血區域軟腦膜動脈的充盈形態、相對突出度、逆行血流的速率和范圍來評估軟腦膜側支狀態，描述了一個簡單可靠的側支評分系統，分為大腦前動脈至 MCA 和大腦后動脈至 MCA 兩個區域，與對側正常大腦半球相比，患側側支每組軟腦膜動脈分級采用 6 分制，具體評分方法為：患側閉塞血管區域內沒有可見的側支血管記 0 分，患側閉塞血管區域內僅可見少量側支血管記 1 分，患側大腦半球的突出度、范圍和區域顯著降低，部分區域閉塞，無側支血管區域記 2 分，患側大腦半球內閉塞動脈以外的軟腦膜側支血管的突出度和范圍中度降低記 3 分，患側大腦半球內閉塞動脈以外的軟腦膜側支血管的突出度和范圍輕度降低記 4 分，患側大腦半球內閉塞動脈以外的軟腦膜側支血管的突出度和范圍正常或增加記 5 分[27-29]。CTA 總側支評分為上述 2 個區域評分相加的總分，其總評分范圍為 0～10 分。在臨床實踐中，越來越多的研究使用動態 CTA 用于可視化評估側支循環，并且已經作出了各種嘗試，如使用常規 MRI 和動態敏感性對比 MRI 灌注加權成像來可視化評估側支循環[30]。前期也有研究人員通過 meta 分析評估了缺血性卒中患者中無創成像方法診斷軟腦膜側支循環的可靠性和有效性，表明 CTA 是一種很好的評估軟腦膜側支循環的工具，當基于動態 CTA 的軟腦膜側支評分>3 分時具有更好的可靠性[31]。
1.7 基于動態 CTA 改良的美國介入和治療神經放射學學會/美國介入放射學會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）側支評分
2016 年 Seker 等[24]采用動態 CTA 的 ASITN/SIR 輔助側支評分，具體評分方法為：在任何時相，缺血部位幾乎不可見或不存在軟腦膜側支循環形成記 0 分；直到靜脈晚期，缺血部位才可見部分軟腦膜側支循環形成記 1 分；靜脈期前，缺血部位可見部分軟腦膜側支循環形成記 2 分；靜脈晚期，缺血部位可見完全軟腦膜側支循環形成記 3 分；靜脈期前，缺血部位可見完全軟腦膜側支循環形成記 4 分。改良 ASITN/SIR 側支評分適用于動態 CTA，也與不匹配體積和早期梗死核心范圍有較高的相關性[24]。Tian 等[32]研究發現與優化多期 CTA 相比，使用動態 CTA 的 ASITN/SIR 側支循環系統對側支循環進行的側支循環評估具有相似的組間一致性，且動態 CTA 和 CT 灌注在梗死不匹配患者分類方面的一致性更高，且基于動態 CTA 的 ASITN/SIR 側支循環系統比優化多期 CTA 能更準確地識別近端大血管閉塞的梗死錯配患者，以便更好、更簡潔地對患者側支循環進行輔助評估，但動態 CTA 的軟硬件配置需求高、輻射劑量較大，故其應用相對局限[12]。
2 基于 CTA 側支循環的評分量表對預后的預測
2.1 Maas 評分
Weiss 等[33]研究比較了基于 CTA 的側支循環評分系統對急性腦梗死患者血管內血栓切除術后神經功能結局的預測作用，研究納入 84 例接受血管內血栓切除術的前循環缺血性卒中患者為研究對象，結果發現 CTA 的側支循環評分對機械血栓切除術后的神經功能結局有較好的預測價值，基于 CTA 的側支循環評分（改良 Tan 評分、Miteff 評分、Maas 評分等）對于預測急性缺血性腦卒中患者血管內血栓切除術后的功能預后結果具有高度的有效性和可靠性，而更復雜的 Maas 評分和 Miteff 評分在預測患者良好神經功能結局方面表現更好，且 Maas 評分對預測良好神經功能結局靈敏度最高，達 96%。Seker 等[8]以 108 例急性缺血性腦卒中取栓術后患者為研究對象，以明確 Maas 評分、Tan 評分、Miteff 評分、改良的 ASITN/SIR 評分是否能夠作為取栓術后臨床預后的獨立預測參數，因大約一半以上的患者有良好預后，樣本量小，加上其他臨床和影像學因素的影響，結果顯示 Maas 評分、Tan 評分、Miteff 評分、改良的 ASITN/SIR 評分均不能充分獨立預測急性缺血性腦卒中取栓術后患者的臨床預后（mRS 評分）。
2.2 Tan 評分
張英等[10]選取 66 例 MCA 閉塞性腦卒中患者作為研究對象，結果顯示 Maas 評分和 Tan 評分均可預測患者的預后，且 Tan 評分的靈敏度和特異度高于 Maas 評分，Tan 評分具有更高的預測價值。Baydemir 等[6]評估了改良 Tan 評分預測接受血管內治療的缺血性卒中患者神經功能結局的作用，研究回顧性分析了血管內治療的 101 例患者的數據，為明確多因素的交互作用，通過 logistic 回歸分析明確主要風險因素，結果顯示患者入院時血糖、美國國立衛生研究院卒中量表評分和改良 Tan 評分 能預測患者第 3 個月時的臨床結局（mRS 評分），其中改良 Tan 評分是最可靠、最簡單、安全和更客觀的評分系統之一，能以最快的方式評估腦側支循環，且一致性較高，是接受血管內治療的缺血性卒中患者良好預后的獨立預測因素。Bisson 等[34]回顧性分析了多中心的 212 例發病 4.5 h 內的缺血性腦卒中患者，采用 Tan 評分、Maas 評分等對其側支循環進行評分，研究發現 Tan 評分、Maas 評分不能充分預測患者的臨床預后結果（mRS 評分）。
2.3 rLMC 評分
Menon 等[15]對 138 例頸內動脈顱內段閉塞的急性缺血性腦卒中患者進行分析，發現 rLMC 評分對急性缺血性卒中患者第 3 個月時的臨床預后有較強的預測能力。此外，Park 等[35]回顧性分析 119 例接受血管內治療的急性缺血性卒中伴有頸內動脈終末閉塞的患者，根據 rLMC 評分（0～20 分）評估的側支循環狀態分為 3 組：側支循環良好組（17～20 分）、中等組（11～16 分）和差組（0～10 分）。結果顯示，基線 rLMC 評分和平均血栓負荷評分是識別頸內動脈終末閉塞患者的重要影像指標，能較好地預測接受血管內治療的急性頸內動脈終末閉塞患者臨床預后，結合 rLMC 評分和平均血栓負荷評分可能識別能從血管內治療中獲益的患者。Chatterjee 等[5]的研究納入 30 例急性缺血性腦卒中患者，采用 rLMC 評分評估其側支循環，分析 rLMC 評分與 3 個月時臨床預后結果（mRS 評分）的相關性，結果顯示 rLMC 評分有益于更好地預測急性缺血性腦卒中患者的預后（mRS 評分）。Zhang 等[36]對 158 例急性 MCA 閉塞再灌注治療后的急性缺血性腦卒中患者進行了回顧性分析，采用 rLMC 評分評估側支循環，結果顯示 rLMC 評分可以預測心源性腦栓塞患者的良好預后（mRS 評分），但該研究樣本量小，且為單中心研究，rLMC 評分不能預測大動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者的預后。Zhang 等[37]對 80 例靜脈溶栓治療后的急性缺血性腦卒中頸內動脈閉塞患者進行回顧性分析，探討 rLMC 評分與 3 個月 mRS 評分的相關性，結果顯示 rLMC 評分能預測急性缺血性腦卒中再灌注治療患者的臨床預后（mRS 評分）。
2.4 Miteff 評分
Weiss 等[33]選擇 84 例接受血管內血栓切除術的前循環缺血性卒中患者為研究對象，2 名評分者在介入前獨立采用改良 Tan 評分、Miteff 評分、Maas 評分等進行評估，并通過加權 kappa 測試評估上述側支循環評分的一致性，以及上述評分與 3 個月 mRS 評分的相關性和預測患者結局的能力。結果顯示，Miteff 評分和 Maas 評分能更好地預測患者良好結局，且 Maas 評分靈敏度最高，Miteff 評分在研究者間的一致性最差。Yeo 等[20]的研究納入接受靜脈阿替普酶治療的 200 例急性前循環缺血性卒中患者，2 名神經放射科醫生各自采用 Miteff 系統、Maas 系統、改良的 Tan 量表和 ASPECTS 量表評估患者側支循環，3 個月時對患者進行隨訪，評估患者 mRS 評分，并分為良好結局組（0～1 分）和極差結局組（5～6 分）。結果顯示，僅 Miteff 評分系統可以可靠地預測溶栓后急性前循環缺血性卒中患者 3 個月時的預后，而目前大多數顱內側支循環評分方法只對患者的不良結局有較好的預測作用。
2.5 ASPECTS 量表
Choi 等[38]回顧性分析了 55 例前循環急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的患者，采用 ASPECTS 評估其側支循環，發現 ASPECTS 能預測急性缺血性腦卒中患者的預后。Nigron 等[39]回顧性分析了 199 例前循環缺血性腦卒中患者，采用基于多期 CTA 的 ASPECTS 評估側支血管，發現 ASPECTS 可預測急性缺血性腦卒中患者的 24 h 和 3 個月臨床預后結局（mRS 評分）。張正義等[25]選取 120 例阿替普酶靜脈溶栓后的急性缺血性腦卒中患者為研究對象，治療前均完善多時相 CTA 檢查，根據 CTA 檢查結果采用 ASPECTS 將患者分為側支循環不良組（ASPECTS 側支評分 0～3 分）與側支循環良好組（ASPECTS 側支評分 4～5 分），隨訪患者的預后情況 3 個月，采用 mRS 量表評估預后，分析急性缺血性腦卒中患者側支循環血流總體 ASPECTS 側支評分與 3 個月預后（mRS 評分）的相關性。結果顯示，ASPECTS 側支評分與 3 個月 mRS 評分呈負相關，即 ASPECTS 側支評分越高，mRS 評分越低，預后越好。Menon 等[22]的研究納入 147 例急性缺血性腦卒中患者，分析多模態成像（基線平掃 CT、頭頸部單相 CTA、多時相 CTA 和 CT 灌注）在急性缺血性腦卒中患者分類中的應用，發現多時相 CTA 是針對急性缺血性腦卒中患者的可靠的影像學評估工具，此外還充分證實了基于多時相 CTA 的 ASPECTS 量表的可靠性和其幫助預測臨床預后結局的能力。Sillanp?? 等[40]以 105 例靜脈溶栓治療后的前循環閉塞患者為研究對象，采用 ASPECTS 評估患者側支循環，通過 logistic 回歸分析 ASPECTS 預測 3 個月良好臨床結果的能力，結果顯示當同時考慮血栓位置時，基于 CTA 源圖像的 ASPECTS 不能預測靜脈溶栓治療后 3 個月時的臨床結果（mRS 評分）。因此，未來仍需進行大規模的研究來最終充分證明其在臨床決策中的實用性。
2.6 基于動態 CTA 的軟腦膜側支評估
van den Wijngaard 等[41]選取在腦卒中發病后 9 h 內完成平掃 CT、單期 CTA 和動態 CTA 檢查的 MCA 近端閉塞患者為研究對象，最終納入 70 例患者（平均年齡 68 歲）。結果顯示，動態 CTA 側支評估比單相 CTA 對不良臨床結局（mRS 評分 3～6 分）的預測價值更高。而側支血管的供應，尤其是通過軟腦膜側支循環的血流供應，是獨立影響患者預后的重要因素，與單相 CTA 相比，動態 CTA 軟腦膜側支循環評估能更好地預測 3 個月時的臨床結局[15, 27]。陳偉莉[42]回顧性分析了 27 例急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者（MCA 的 M1 段或頸內動脈閉塞），根據動態 CTA 評估側支循環，并分析其與 3 個月臨床預后指標（mRS 評分）的關系，結果顯示基于動態 CTA 的側支血流評估顯示軟腦膜側支血流好的患者，其靜脈溶栓后有更小的梗死體積、良好的臨床預后，因此基于動態 CTA 的軟腦膜側支評估可用于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者臨床預后的預測。
2.7 基于動態 CTA 改良的 ASITN/SIR 側支評分
Cao 等[43]對 34 例前循環單側大血管閉塞患者進行回顧性分析，對側支血管采用基于四維 CTA 改良的 ASITN/SIR 側支評分評估，分析評分與預后的關系，發現基于四維 CTA 改良的 ASITN/SIR 側支評分有助于急性缺血性腦卒中臨床預后（mRS 評分）的預測。Ma 等[44]納入單側 MCA 閉塞的 58 例患者，采用基于動態 CTA 改良的 ASITN/SIR 側支評分評估其側支循環，發現基于動態 CTA 改良的 ASITN/SIR 側支評分有利于對單側 MCA 閉塞患者預后的預測。葉國偉等[45]回顧性分析了 47 例急性缺血性腦卒中患者（MCA 的 M1 段閉塞），重建了動態四維 CTA，采用 ASITN/SIR 側支循環評分對這 47 例患者的側支循環進行分級評分，研究結果顯示側支循環良好者（ASITN/SIR 側支循環評分 3～4 分）的基線缺血半暗帶體積越大，靜脈溶栓后最終梗死體積越小，且溶栓后 1 個月預后越好（美國國立衛生研究院卒中量表評分越低）。該研究提示基于動態 CTA 改良的定量 ASITN/SIR 側支循環評分及缺血半暗帶能較好地預測靜脈溶栓患者的臨床預后。王慶松[46]的研究納入 42 例行血管內治療的前循環急性缺血性腦卒中患者，利用 CTA 重建的動態 CTA 模擬數字減影血管造影的 ASITN/SIR 來評估側支循環，即采用基于動態 CTA 改良的 ASITN/SIR 側支評分，多因素回歸分析顯示基于動態 CTA 改良模擬的 ASITN/SIR 側支評分（3～4 分）是預后良好（mRS 評分 0～2 分）的獨立預測因素，提示基于動態 CTA 的改良模擬 ASITN/SIR 側支評分是急性前循環腦梗死取栓患者臨床預后的獨立預測因素。
3 小結與展望
側支循環代償是維持缺血性腦卒中顱內供血的重要途徑，精準的側支循環評估方法有利于對缺血性腦卒中預后的預測。基于多時相及動態 CTA 的側支循環評分可反映腦側支血流的動態變化，如 ASPECTS 量表和基于動態 CTA 的改良模擬 ASITN/SIR 側支評分等。而基于單期 CTA 的側支循環評分受對側健側大腦半球血流供應影響較大，如 Maas 評分、Tan 評分和 rLMC 評分等。在臨床實用性方面，基于單期和多時相 CTA 的側支評分相對簡單，患者只需完善 1 次 CTA 檢查，不增加射線輻射劑量，檢查相對安全，且簡便易行，臨床研究應用廣泛；基于單期 CTA 的評分系統能快速評估側支循環；而動態 CTA 能更多時間點顯示血管充盈的情況，評估側支循環也顯示地更加全面，但基于動態 CTA 的相關側支評分評估體系相對復雜，需對患者進行多次 CTA 檢查，輻射劑量大，對患者的傷害相對較大，臨床應用相對局限。在預測預后方面，目前尚沒有公認和統一的 CTA 側支循環評分和評估體系的金標準，各研究結論不一致，且各量表間預測預后的價值、信度、效度仍需大樣本研究進一步驗證。未來還需進一步驗證側支循環評分量表預測預后的價值，以精準預測預后，全面準確地評估側支循環建立情況，進而幫助臨床醫生作出臨床決策和選擇最佳治療方案，更好地改善患者的預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。