引用本文： 宋心迪, 郭文, 劉夢, 鄧一倫, 吳倩, 王亞楠, 葉凱麗, 劉鳴. 腦血管病門診不明原因非急性頭暈與頭痛患者臨床特點和血管性危險因素對比研究. 華西醫學, 2022, 37(6): 844-849. doi: 10.7507/1002-0179.202203104 復制
頭暈、頭痛是神經科門診最常見的主訴類型，可由多種病因所致，但經過多方檢查、在多科就醫后仍有很多患者不能明確病因，特別是大量非急性的頭暈頭痛患者，癥狀常不能滿意控制而感覺痛苦焦慮[1]。此類患者在西方社區或家庭醫生接診的患者中占 20%～40%[2]。2010 年前，我國神經內科門診患者病因分析的文獻中無該類患者[3]，2014 年—2015 年文獻報道該類患者約占所有神經內科門診患者的 2%[4-5]；在 2015 年后的文獻中，該類患者約占神經內科門診患者的 5%～9%，呈明顯增高趨勢，提示在既往研究中對低估這類患者比例的可能性較大[6-8]。
一些既往研究和臨床經驗發現，這類患者可合并血管性危險因素，如高血壓、糖尿病、頸動脈斑塊或狹窄等。存在心血管危險因素的患者 1 年內新發頭暈的概率增高[9]；在西方家庭醫生接診的老年慢性持續性頭暈患者中，癥狀與其合并的心血管疾病高度相關者占 57%[2]。嚴重頭痛患者中，合并高血壓、心臟病、卒中史比例顯著高于健康對照[10]。但目前缺乏關于頭暈與頭痛患者直接比較血管危險因素的研究，兩類患者血管危險因素差異尚不清楚。本研究旨在分析不明原因非急性頭暈與頭痛患者臨床特點和血管危險因素差異，為不同患者的血管因素防控和癥狀改善提供新思路。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2021 年 7 月 1 日—9 月 30 日在四川大學華西醫院神經內科腦血管病門診的患者資料。納入標準（全部滿足）：① 符合不明原因非急性頭暈頭痛患者診斷標準（全部滿足）：A. 主訴為頭暈或頭痛；B. 病程超過 1 個月；C. 按照目前公認的相關診斷標準、指南、專家共識進行診斷后，排除有明確病因的患者，包括腦卒中、腦動靜脈畸形、前庭因素、耳部病變、可明確歸因的心臟疾病、腫瘤性疾病、明確診斷的抑郁癥、焦慮癥、藥物依賴等。② 年齡≥18 歲。排除標準（滿足任一條）：① 頭暈合并頭痛、典型眩暈及明確病因的頭痛患者，如偏頭痛、緊張型頭痛及三叉神經痛等；② 無法配合完成完整臨床資料采集者。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
依據患者主訴為頭暈或頭痛，將納入患者分為頭暈組或頭痛組，對兩組患者的臨床特點和危險因素兩個方面進行比較。
1.2.2 臨床特點
臨床特點包括人口學特征、詳細病史特點，包括頭暈/頭痛癥狀的特點與性質、癥狀發作時間、頻率、持續時間、病程、與體位改變的關系、伴隨癥狀等。“癥狀與體位改變相關”定義為患者癥狀站立或行走時加重，坐臥位時減輕。同時收集既往病史，包括：① 心血管既往史：包括心腦血管意外史（心肌梗死、腦卒中等）、高血壓、低血壓、糖尿病、高血脂、心臟病（瓣膜病等，不包括可明確引起癥狀的心臟病，如心律失常）、頸動脈斑塊、顱內外動脈狹窄；② 全身性疾病史及既往用藥史；③ 睡眠情況：是否有入睡困難、易醒、早醒、安眠藥依賴等；④ 心理因素：精神緊張、焦慮、抑郁等癥狀。所有患者就診時均進行血壓測量。根據需要復查頭顱 MRI、心電圖、血常規、血生化、頭頸部動脈彩色多普勒超聲等檢查。
1.2.3 危險因素
危險因素定義為包括血管危險因素、系統性危險因素和精神心理因素 3 類。廣義的血管危險因素應該包括精神心理因素，但因目前多數指南尚未將精神心理因素明確歸在血管危險因素下面，故本研究暫將血管危險因素與精神心理因素分開描述。各類危險因素定義如下：
① 血管性危險因素。患者入組前有下列因素或病史：A. 心腦血管事件：明確的腦卒中病史和（或）急性冠脈綜合征病史。B. 高血壓：有明確的高血壓病史，或正在服用降壓藥，或非同日靜息狀態下 2 次血壓測量值收縮壓>140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓>90 mm Hg[11]。C. 低血壓：非同日靜息狀態下 2 次血壓測量值收縮壓<90 mm Hg 和（或）舒張壓<60 mm Hg[11]。D. 糖尿病：有糖尿病病史、正在使用降糖治療，空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖或口服葡萄糖耐量試驗中 2 h 血糖值≥11.1 mmol/L[12]。E. 高血脂：有高脂血癥病史、正在使用降脂藥物，或總膽固醇≥5.18 mmol/L，或甘油三酯≥1.77 mmol/L[12]。F. 心臟病：具有心臟瓣膜病、心肌病等經心臟內科明確診斷的慢性心臟病史或心電圖異常，但不包括可明確引起癥狀的心臟病，如心房顫動等。G. 頸動脈斑塊：血管超聲、CT 血管造影或數字減影血管造影確診的頸動脈和（或）椎動脈粥樣硬化病變。H. 就診時血壓指標：記錄就診時收縮壓、舒張壓。收縮壓升高定義為就診時測量收縮壓>140 mm Hg，舒張壓升高定義為就診時測量舒張壓>90 mm Hg；收縮壓降低定義為就診時測量收縮壓<90 mm Hg，舒張壓降低定義為就診時測量舒張壓<60 mm Hg。
② 系統性危險因素。A. 甲狀腺疾病：本次就診前經內分泌專科醫生和（或）甲狀腺外科醫生確診存在甲狀腺疾病。B. 其他系統性疾病：本次就診前有非神經系統的其他系統疾病病史。C. 既往用藥種類≥3 種：本次就診前正在使用非改善頭暈頭痛癥狀用途的藥物種類≥3 種。
③ 精神心理性危險因素。A. 失眠：本次就診前存在入睡困難、睡眠維持困難、早醒中任意一項。B. 不良情緒狀態：漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評估存在焦慮，和（或）漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HRSD）評估存在抑郁，或根據患者主訴經醫生評估為焦慮狀態和（或）抑郁狀態，但未診斷抑郁癥（障礙）或焦慮癥（障礙）。C. 軀體化癥狀：經醫生評估為軀體化癥狀，但未確診為軀體形式障礙
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）表示。計數資料采用頻數和百分比表示。單因素分析計量資料的組間比較，若服從正態分布選擇 Student-t 檢驗，若不符合正態分布則采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料的組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。將單因素分析中 P<0.1 的臨床特點和危險因素納入多因素 logistic 回歸模型，分析各因素頭暈和頭痛獨立相關的因素；矯正年齡、性別及單因素分析中 P<0.1 的非血管危險因素（由于廣義的血管危險因素包括精神心理因素，所以此處不矯正精神心理因素）后使用 logistic 回歸分析法分析不同血管危險因素數目與頭暈和頭痛的相關性；計算比值比（odds ratio，OR）和 95%置信區間（confidence interval，CI），OR>1 表示該因素與頭暈更相關，OR<1 表示該因素與頭痛更相關，OR=1 表示該因素在頭痛或頭暈患者間差異不顯著。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者基本特征
共納入不明原因非急性頭暈頭痛患者 273 例，男 102 例（37.4%），女 171 例（62.6%），平均年齡（53.95±15.36）歲；57.1%的患者（156/273）存在至少 1 項血管性危險因素；53.1%的患者（145/273）具有至少 1 項精神心理性危險因素。頭暈組 198 例（72.5%），頭痛組 75 例（27.5%）例，兩組的臨床特點和危險因素比較見表1。
表1
頭暈與頭痛患者的基線臨床特點及危險因素比較
2.2 兩組患者臨床特點和血管性危險因素比較的單因素分析
由表1 可見，與頭痛組相比，頭暈組患者年齡更大、病程更短、癥狀與體位改變相關患者占比更高，合并高血壓、頸動脈斑塊的患者占比更高，患者血管性危險因素數目更多（P<0.05）。
2.3 兩組患者臨床特點和血管性危險因素比較的多因素分析
變量賦值表見表2。由表3 可見，癥狀與體位改變相關［OR=7.025，95%CI（1.772，28.488），P=0.007］、具有至少 1 項［OR=2.461，95%CI（1.298，4.664），P=0.006］、2 項及以上血管危險因素的患者［OR=2.314，95%CI（1.033，5.186），P=0.042］與頭暈獨立相關；病程較長［OR=0.994，95%CI（0.990，0.997），P=0.001］與頭痛獨立相關。
表2
頭暈與頭痛相關因素對比的 logistic 回歸分析變量賦值表
表3
兩組患者臨床特點和血管危險因素比較的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
不明原因非急性頭暈與頭痛患者之間存在一些人口學因素差異，但兩組患者血管危險因素有何差異尚缺乏專門研究，本研究針對這一問題進行了二者間的對比分析發現，在腦血管病門診同期就診的不明原因非急性頭暈或頭痛患者中，頭暈患者明顯多于頭痛患者。單因素與多因素分析均提示，頭暈患者癥狀與體位改變的關系更明顯、具有血管性危險因素的患者更多、有 2 項及以上血管性危險因素的患者更多。頭痛組患者年齡較小、病程更長。精神心理因素在頭暈和頭痛的患者都很常見，但組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。這些結果提示，頭暈和頭痛兩組患者在血管性危險因素方面存在顯著差異，但在精神心理性危險因素方面相似。在日常臨床診治工作中應注意這些特點，給予相應的處理。
在既往基于正常人群的研究中，頭暈的報告率高達 15%～35%，其中多數為病因不明的非特異性頭暈[13]。頭痛是美國急診科就診第 5 位病因，但高達 82%的頭痛病因不明確，該數據在 30～44 歲人群中比例更高[14]。本研究非流行病學調查，但發現神經內科腦血管病門診同期就診的不明原因非急性癥狀患者中頭暈（72.5%）遠多于頭痛（27.5%），提示頭暈患者更加擔心自己的腦血管問題而就診于腦血管病門診。在本研究中，頭暈患者年齡更大、癥狀與體位改變相關的患者更多和有血管性危險因素的患者更多，這些發現都支持頭暈與腦供血的相關性較頭痛患者更為明顯。癥狀可能的機制為，在中老年人群中慢性動脈硬化結構性病變或非急性腦小血管病引起腦血供和供氧不足，失代償后引發腦功能障礙，出現頭暈、頭痛等非典型腦卒中的癥狀。高血壓[15-16]、動脈粥樣硬化[17]等血管性危險因素可能通過改變內耳微循環血流動力學，或血管疾病藥物的副作用引起頭暈。本研究顯示，雖低于頭暈患者（65.2%），但仍有 36.0%的頭痛患者具有至少一項血管危險因素，提示頭痛患者存在血管危險因素的占比雖低于頭暈患者，但不排除高于無頭暈頭痛的健康人群，有待開展相關研究提供數據。在機制上，本研究頭痛病例偏少，有待更多研究進一步證實。隨著社會經濟的發展，不明原因非急性頭暈頭痛的患者在臨床越來越常見。中華醫學會最新腦血管病分類也提出了“慢性腦缺血”概念[18-19]。因此，有必要予以更多重視和開展更多研究。
本研究發現，非急性頭暈或頭痛患者兩組的相似之處為都有半數以上的患者存在精神心理因素，提示精神心理因素與不明原因非急性頭暈頭痛的癥狀均相關。由于是非急性，病程較長，很難確定精神心理因素與癥狀的因果關系，但有長期軀體疾病或癥狀的患者，多數都伴發或輕或重的精神心理因素，出現例如睡眠障礙、焦慮或抑郁等癥狀[20-23]。同時，血管性危險因素與精神心理性危險因素也相互影響[24-25]。歐洲一項系統評價提示，失眠可增加心腦血管疾病，如心肌梗死、腦卒中的風險[23]。焦慮、抑郁等不良情緒狀態亦是腦卒中的發病危險因素[24]。因此，對長期反復并療效不好的不明原因頭暈或頭痛患者，除重視尋找血管性危險因素外，還應仔細詢問精神心理性危險因素，并予以相應治療，以緩解患者的癥狀和痛苦。廣義的血管性危險因素將精神心理性危險因素包括在內是合理的。
本研究發現，在臨床特點方面，與頭痛相比，癥狀與體位改變相關在頭暈患者中更常見。Serrador 等[26]通過在健康人群中進行的試驗發現，人體由平臥位轉為直立狀態時，機體通過調節呼吸死腔體積、靜脈回流等一系列復雜機制，引起短暫血二氧化碳濃度降低，從而引起腦血管舒張障礙，這一機制聯合交感系統激活[27]、前庭或中樞特定區域激活[28-29]、血管緊張素釋放[30]、心輸出量變化[27]等機制，共同引起腦血流速度降低、腦血流量降低[24]，這一過程稱立位應激反應，耐受力弱者可出現頭暈或暈厥。由于本研究排除了眩暈、明確病因為前庭性疾病的患者，癥狀與體位改變的相關性可能與該機制有關。此外，本研究中的頭暈患者心腦血管事件比例更高，血管床硬化，舒縮功能受損，在體位改變時腦血流量自動調節能力下降，可能進一步加重體位變化與頭暈間的關系。在本研究中，與頭暈患者相比，頭痛患者病程更長。Zebenholzer 等[31]發現慢性頭痛患者伴隨的焦慮抑郁狀態會導致患者回避與外界的交流，進而推遲患者告知外界自身癥狀的時機，而尚未查閱到這一現象在頭暈患者中存在。在本研究中，頭痛患者合并焦慮、抑郁、軀體化癥狀等精神危險因素比例較高，可能推遲其就醫的時機。
本研究存在一定局限性：① 本研究為橫斷面研究，分析結果僅提示危險因素與癥狀具有相關性，是否為確定的因果關系需要前瞻性隊列研究加以證實；② 本研究納入場所為三級醫院神經內科腦血管病門診，存在一定的選擇性偏倚，不代表所有醫院的情況；③ 由于數據不全，本研究未分析吸煙史、飲酒史、頭部影像學腦小血管病標志物等因素，有待未來進一步深入研究。
綜上，在腦血管病門診同期不明原因非急性頭暈或頭痛患者中，頭暈患者年齡更大，具有血管性危險因素的患者更多。頭痛患者年齡較小，病程更長。精神心理性危險因素在頭暈和頭痛的患者都很常見。本研究提示，對于非急性不明原因頭暈頭痛患者，尤其是頭暈患者，應更加重視血管性危險因素和精神心理性危險因素的詢問和處理。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
頭暈、頭痛是神經科門診最常見的主訴類型，可由多種病因所致，但經過多方檢查、在多科就醫后仍有很多患者不能明確病因，特別是大量非急性的頭暈頭痛患者，癥狀常不能滿意控制而感覺痛苦焦慮[1]。此類患者在西方社區或家庭醫生接診的患者中占 20%～40%[2]。2010 年前，我國神經內科門診患者病因分析的文獻中無該類患者[3]，2014 年—2015 年文獻報道該類患者約占所有神經內科門診患者的 2%[4-5]；在 2015 年后的文獻中，該類患者約占神經內科門診患者的 5%～9%，呈明顯增高趨勢，提示在既往研究中對低估這類患者比例的可能性較大[6-8]。
一些既往研究和臨床經驗發現，這類患者可合并血管性危險因素，如高血壓、糖尿病、頸動脈斑塊或狹窄等。存在心血管危險因素的患者 1 年內新發頭暈的概率增高[9]；在西方家庭醫生接診的老年慢性持續性頭暈患者中，癥狀與其合并的心血管疾病高度相關者占 57%[2]。嚴重頭痛患者中，合并高血壓、心臟病、卒中史比例顯著高于健康對照[10]。但目前缺乏關于頭暈與頭痛患者直接比較血管危險因素的研究，兩類患者血管危險因素差異尚不清楚。本研究旨在分析不明原因非急性頭暈與頭痛患者臨床特點和血管危險因素差異，為不同患者的血管因素防控和癥狀改善提供新思路。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2021 年 7 月 1 日—9 月 30 日在四川大學華西醫院神經內科腦血管病門診的患者資料。納入標準（全部滿足）：① 符合不明原因非急性頭暈頭痛患者診斷標準（全部滿足）：A. 主訴為頭暈或頭痛；B. 病程超過 1 個月；C. 按照目前公認的相關診斷標準、指南、專家共識進行診斷后，排除有明確病因的患者，包括腦卒中、腦動靜脈畸形、前庭因素、耳部病變、可明確歸因的心臟疾病、腫瘤性疾病、明確診斷的抑郁癥、焦慮癥、藥物依賴等。② 年齡≥18 歲。排除標準（滿足任一條）：① 頭暈合并頭痛、典型眩暈及明確病因的頭痛患者，如偏頭痛、緊張型頭痛及三叉神經痛等；② 無法配合完成完整臨床資料采集者。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
依據患者主訴為頭暈或頭痛，將納入患者分為頭暈組或頭痛組，對兩組患者的臨床特點和危險因素兩個方面進行比較。
1.2.2 臨床特點
臨床特點包括人口學特征、詳細病史特點，包括頭暈/頭痛癥狀的特點與性質、癥狀發作時間、頻率、持續時間、病程、與體位改變的關系、伴隨癥狀等。“癥狀與體位改變相關”定義為患者癥狀站立或行走時加重，坐臥位時減輕。同時收集既往病史，包括：① 心血管既往史：包括心腦血管意外史（心肌梗死、腦卒中等）、高血壓、低血壓、糖尿病、高血脂、心臟病（瓣膜病等，不包括可明確引起癥狀的心臟病，如心律失常）、頸動脈斑塊、顱內外動脈狹窄；② 全身性疾病史及既往用藥史；③ 睡眠情況：是否有入睡困難、易醒、早醒、安眠藥依賴等；④ 心理因素：精神緊張、焦慮、抑郁等癥狀。所有患者就診時均進行血壓測量。根據需要復查頭顱 MRI、心電圖、血常規、血生化、頭頸部動脈彩色多普勒超聲等檢查。
1.2.3 危險因素
危險因素定義為包括血管危險因素、系統性危險因素和精神心理因素 3 類。廣義的血管危險因素應該包括精神心理因素，但因目前多數指南尚未將精神心理因素明確歸在血管危險因素下面，故本研究暫將血管危險因素與精神心理因素分開描述。各類危險因素定義如下：
① 血管性危險因素。患者入組前有下列因素或病史：A. 心腦血管事件：明確的腦卒中病史和（或）急性冠脈綜合征病史。B. 高血壓：有明確的高血壓病史，或正在服用降壓藥，或非同日靜息狀態下 2 次血壓測量值收縮壓>140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓>90 mm Hg[11]。C. 低血壓：非同日靜息狀態下 2 次血壓測量值收縮壓<90 mm Hg 和（或）舒張壓<60 mm Hg[11]。D. 糖尿病：有糖尿病病史、正在使用降糖治療，空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖或口服葡萄糖耐量試驗中 2 h 血糖值≥11.1 mmol/L[12]。E. 高血脂：有高脂血癥病史、正在使用降脂藥物，或總膽固醇≥5.18 mmol/L，或甘油三酯≥1.77 mmol/L[12]。F. 心臟病：具有心臟瓣膜病、心肌病等經心臟內科明確診斷的慢性心臟病史或心電圖異常，但不包括可明確引起癥狀的心臟病，如心房顫動等。G. 頸動脈斑塊：血管超聲、CT 血管造影或數字減影血管造影確診的頸動脈和（或）椎動脈粥樣硬化病變。H. 就診時血壓指標：記錄就診時收縮壓、舒張壓。收縮壓升高定義為就診時測量收縮壓>140 mm Hg，舒張壓升高定義為就診時測量舒張壓>90 mm Hg；收縮壓降低定義為就診時測量收縮壓<90 mm Hg，舒張壓降低定義為就診時測量舒張壓<60 mm Hg。
② 系統性危險因素。A. 甲狀腺疾病：本次就診前經內分泌專科醫生和（或）甲狀腺外科醫生確診存在甲狀腺疾病。B. 其他系統性疾病：本次就診前有非神經系統的其他系統疾病病史。C. 既往用藥種類≥3 種：本次就診前正在使用非改善頭暈頭痛癥狀用途的藥物種類≥3 種。
③ 精神心理性危險因素。A. 失眠：本次就診前存在入睡困難、睡眠維持困難、早醒中任意一項。B. 不良情緒狀態：漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評估存在焦慮，和（或）漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HRSD）評估存在抑郁，或根據患者主訴經醫生評估為焦慮狀態和（或）抑郁狀態，但未診斷抑郁癥（障礙）或焦慮癥（障礙）。C. 軀體化癥狀：經醫生評估為軀體化癥狀，但未確診為軀體形式障礙
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）表示。計數資料采用頻數和百分比表示。單因素分析計量資料的組間比較，若服從正態分布選擇 Student-t 檢驗，若不符合正態分布則采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料的組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。將單因素分析中 P<0.1 的臨床特點和危險因素納入多因素 logistic 回歸模型，分析各因素頭暈和頭痛獨立相關的因素；矯正年齡、性別及單因素分析中 P<0.1 的非血管危險因素（由于廣義的血管危險因素包括精神心理因素，所以此處不矯正精神心理因素）后使用 logistic 回歸分析法分析不同血管危險因素數目與頭暈和頭痛的相關性；計算比值比（odds ratio，OR）和 95%置信區間（confidence interval，CI），OR>1 表示該因素與頭暈更相關，OR<1 表示該因素與頭痛更相關，OR=1 表示該因素在頭痛或頭暈患者間差異不顯著。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者基本特征
共納入不明原因非急性頭暈頭痛患者 273 例，男 102 例（37.4%），女 171 例（62.6%），平均年齡（53.95±15.36）歲；57.1%的患者（156/273）存在至少 1 項血管性危險因素；53.1%的患者（145/273）具有至少 1 項精神心理性危險因素。頭暈組 198 例（72.5%），頭痛組 75 例（27.5%）例，兩組的臨床特點和危險因素比較見表1。
表1
頭暈與頭痛患者的基線臨床特點及危險因素比較
2.2 兩組患者臨床特點和血管性危險因素比較的單因素分析
由表1 可見，與頭痛組相比，頭暈組患者年齡更大、病程更短、癥狀與體位改變相關患者占比更高，合并高血壓、頸動脈斑塊的患者占比更高，患者血管性危險因素數目更多（P<0.05）。
2.3 兩組患者臨床特點和血管性危險因素比較的多因素分析
變量賦值表見表2。由表3 可見，癥狀與體位改變相關［OR=7.025，95%CI（1.772，28.488），P=0.007］、具有至少 1 項［OR=2.461，95%CI（1.298，4.664），P=0.006］、2 項及以上血管危險因素的患者［OR=2.314，95%CI（1.033，5.186），P=0.042］與頭暈獨立相關；病程較長［OR=0.994，95%CI（0.990，0.997），P=0.001］與頭痛獨立相關。
表2
頭暈與頭痛相關因素對比的 logistic 回歸分析變量賦值表
表3
兩組患者臨床特點和血管危險因素比較的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
不明原因非急性頭暈與頭痛患者之間存在一些人口學因素差異，但兩組患者血管危險因素有何差異尚缺乏專門研究，本研究針對這一問題進行了二者間的對比分析發現，在腦血管病門診同期就診的不明原因非急性頭暈或頭痛患者中，頭暈患者明顯多于頭痛患者。單因素與多因素分析均提示，頭暈患者癥狀與體位改變的關系更明顯、具有血管性危險因素的患者更多、有 2 項及以上血管性危險因素的患者更多。頭痛組患者年齡較小、病程更長。精神心理因素在頭暈和頭痛的患者都很常見，但組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。這些結果提示，頭暈和頭痛兩組患者在血管性危險因素方面存在顯著差異，但在精神心理性危險因素方面相似。在日常臨床診治工作中應注意這些特點，給予相應的處理。
在既往基于正常人群的研究中，頭暈的報告率高達 15%～35%，其中多數為病因不明的非特異性頭暈[13]。頭痛是美國急診科就診第 5 位病因，但高達 82%的頭痛病因不明確，該數據在 30～44 歲人群中比例更高[14]。本研究非流行病學調查，但發現神經內科腦血管病門診同期就診的不明原因非急性癥狀患者中頭暈（72.5%）遠多于頭痛（27.5%），提示頭暈患者更加擔心自己的腦血管問題而就診于腦血管病門診。在本研究中，頭暈患者年齡更大、癥狀與體位改變相關的患者更多和有血管性危險因素的患者更多，這些發現都支持頭暈與腦供血的相關性較頭痛患者更為明顯。癥狀可能的機制為，在中老年人群中慢性動脈硬化結構性病變或非急性腦小血管病引起腦血供和供氧不足，失代償后引發腦功能障礙，出現頭暈、頭痛等非典型腦卒中的癥狀。高血壓[15-16]、動脈粥樣硬化[17]等血管性危險因素可能通過改變內耳微循環血流動力學，或血管疾病藥物的副作用引起頭暈。本研究顯示，雖低于頭暈患者（65.2%），但仍有 36.0%的頭痛患者具有至少一項血管危險因素，提示頭痛患者存在血管危險因素的占比雖低于頭暈患者，但不排除高于無頭暈頭痛的健康人群，有待開展相關研究提供數據。在機制上，本研究頭痛病例偏少，有待更多研究進一步證實。隨著社會經濟的發展，不明原因非急性頭暈頭痛的患者在臨床越來越常見。中華醫學會最新腦血管病分類也提出了“慢性腦缺血”概念[18-19]。因此，有必要予以更多重視和開展更多研究。
本研究發現，非急性頭暈或頭痛患者兩組的相似之處為都有半數以上的患者存在精神心理因素，提示精神心理因素與不明原因非急性頭暈頭痛的癥狀均相關。由于是非急性，病程較長，很難確定精神心理因素與癥狀的因果關系，但有長期軀體疾病或癥狀的患者，多數都伴發或輕或重的精神心理因素，出現例如睡眠障礙、焦慮或抑郁等癥狀[20-23]。同時，血管性危險因素與精神心理性危險因素也相互影響[24-25]。歐洲一項系統評價提示，失眠可增加心腦血管疾病，如心肌梗死、腦卒中的風險[23]。焦慮、抑郁等不良情緒狀態亦是腦卒中的發病危險因素[24]。因此，對長期反復并療效不好的不明原因頭暈或頭痛患者，除重視尋找血管性危險因素外，還應仔細詢問精神心理性危險因素，并予以相應治療，以緩解患者的癥狀和痛苦。廣義的血管性危險因素將精神心理性危險因素包括在內是合理的。
本研究發現，在臨床特點方面，與頭痛相比，癥狀與體位改變相關在頭暈患者中更常見。Serrador 等[26]通過在健康人群中進行的試驗發現，人體由平臥位轉為直立狀態時，機體通過調節呼吸死腔體積、靜脈回流等一系列復雜機制，引起短暫血二氧化碳濃度降低，從而引起腦血管舒張障礙，這一機制聯合交感系統激活[27]、前庭或中樞特定區域激活[28-29]、血管緊張素釋放[30]、心輸出量變化[27]等機制，共同引起腦血流速度降低、腦血流量降低[24]，這一過程稱立位應激反應，耐受力弱者可出現頭暈或暈厥。由于本研究排除了眩暈、明確病因為前庭性疾病的患者，癥狀與體位改變的相關性可能與該機制有關。此外，本研究中的頭暈患者心腦血管事件比例更高，血管床硬化，舒縮功能受損，在體位改變時腦血流量自動調節能力下降，可能進一步加重體位變化與頭暈間的關系。在本研究中，與頭暈患者相比，頭痛患者病程更長。Zebenholzer 等[31]發現慢性頭痛患者伴隨的焦慮抑郁狀態會導致患者回避與外界的交流，進而推遲患者告知外界自身癥狀的時機，而尚未查閱到這一現象在頭暈患者中存在。在本研究中，頭痛患者合并焦慮、抑郁、軀體化癥狀等精神危險因素比例較高，可能推遲其就醫的時機。
本研究存在一定局限性：① 本研究為橫斷面研究，分析結果僅提示危險因素與癥狀具有相關性，是否為確定的因果關系需要前瞻性隊列研究加以證實；② 本研究納入場所為三級醫院神經內科腦血管病門診，存在一定的選擇性偏倚，不代表所有醫院的情況；③ 由于數據不全，本研究未分析吸煙史、飲酒史、頭部影像學腦小血管病標志物等因素，有待未來進一步深入研究。
綜上，在腦血管病門診同期不明原因非急性頭暈或頭痛患者中，頭暈患者年齡更大，具有血管性危險因素的患者更多。頭痛患者年齡較小，病程更長。精神心理性危險因素在頭暈和頭痛的患者都很常見。本研究提示，對于非急性不明原因頭暈頭痛患者，尤其是頭暈患者，應更加重視血管性危險因素和精神心理性危險因素的詢問和處理。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
