Pilon 骨折是臨床上常見且復雜的一類骨折，其術后并發癥較多，如活動受限、疼痛、腫脹、肌力下降等，并發癥將嚴重影響患者的踝關節功能，若能夠得到加速康復的支持，患者在后期可以獲得良好的功能恢復。目前就 Pilon 骨折相關加速康復的報道較少，該文就 Pilon 骨折圍手術期加速康復的康復治療規范進行介紹，主要包括康復評估、術前預康復和術后康復治療 3 個方面，旨在為規范 Pilon 骨折圍手術期的康復治療提供一定參考。
引用本文： 孟偉, 戚世宗, 何成奇. Pilon 骨折圍手術期加速康復的康復治療規范. 華西醫學, 2022, 37(5): 765-770. doi: 10.7507/1002-0179.202203098 復制
Pilon 骨折是指累及脛骨遠端關節面的脛骨骨折，占脛骨骨折的 5%～10%，占下肢骨折的 1%[1]。Pilon 骨折往往是由巨大的暴力造成的，除了脛骨遠端關節面粉碎骨折及關節脫位，常常還合并嚴重的軟組織損傷，使得手術及康復難度大[2]。Pilon 骨折術后患者經常出現各種并發癥，如疼痛、關節僵硬、腫脹、肌力下降等，且預后較差[3]。Pilon 骨折術后早期、適時、有效、連續的康復治療是恢復關節功能并防止關節僵硬、畸形和肌肉萎縮的關鍵[4]。目前 Pilon 骨折患者的康復尚未得到足夠重視，鮮少有文章介紹一整套規范化康復流程。本文從不同的階段介紹 Pilon 骨折術后規范化的康復治療：首先，加強對患者和家屬的宣教、溝通，降低與消除患者的不良心理因素，促使患者和家屬積極參與后續治療；再次，通過術前和術后的康復治療，降低手術應激，提升患者心肺耐力功能，改善足踝功能，增強下肢神經肌肉控制功能；最后，使患者獲得功能性、無痛的足踝，能夠實現獨立的站立、行走，進而參與日常生活活動，回歸職業并參與娛樂。
1 Pilon 骨折患者的康復評估
在進行康復介入前，除了需要了解患者基礎病情、骨科診療情況、營養狀態等基本信息以外，還應根據 Pilon 骨折患者術前、術后可能存在的功能障礙及并發癥特點，選擇適當的標準以綜合評價患者功能情況[5]。Pilon 骨折患者的康復評估[6-10]總結在表1。
表1
Pilon 骨折患者的康復評估總結表
1.1 踝關節 8 字腫脹測量法
腫脹是 Pilon 骨折術前和術后常見的并發癥，消腫不僅可避免術后操作所致組織損傷與水腫加重，還可使軟組織得到修復，降低損傷部位的腫脹和張力，提高切口的一期愈合率[11-12]。臨床上常用踝關節 8 字腫脹測量法進行評估，測量采用卷尺，對腫脹的踝關節進行 8 字測量。皮尺始于脛前肌腱與外踝中間的位置，沿足舟骨結節向內環繞，經第 5 跖骨基底近端，沿脛前肌肌腱、內踝定點、跟腱、外踝遠端環繞，最后回到開始位置。如果與健側數字差距越大，則提示腫脹程度越嚴重，需要加強控制腫脹[6]。
1.2 美國骨科足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分
AOFAS 踝-后足評分是臨床上常用的評估量表，包括疼痛（40 分）、功能評估（50 分）和對線（10 分）。各項得分直接相加總分為 100 分，結果可劃分為 4 個等級：差（<50 分）、可（50～74 分）、良（75～89 分）、優（90～100 分）[7]。
1.3 Berg 平衡量表
Berg 量表為綜合性功能檢查量表，旨在對患者的坐、站位下動、靜態平衡進行全面檢查，量表從易到難分 14 項進行檢查，得分越高提示平衡能力越好[8]。
1.4 疼痛量表
采用視覺模擬評分法對患者進行疼痛評估，操作方法是使用有 10 個刻度的標尺，一端為 0 分，另一端為 10 分，0 分表示無痛，分值越高表示疼痛程度越高，分值在 3 分及以下表示輕微或無疼痛，4～6 分表示疼痛影響睡眠但尚可忍受，7 分及以上表示疼痛難忍且影響睡眠和食欲[9]。
1.5 用力呼氣 1 秒率
用力呼氣 1 秒率指第 1 秒用力呼氣容積除以用力肺活量的值，用力呼氣 1 秒率<70%提示需重點關注心肺功能[10]。
1.6 其他
除上述需要特別評估的指標，還應進行各關節肌力、活動度及下肢感覺功能等常規康復功能評定，以完善患者功能情況。
2 Pilon 骨折患者的術前預康復
Pilon 骨折患者常常術前已經出現腫脹、疼痛等功能障礙[13]；而術后患者因總體活動量下降，進而導致多種并發癥風險增高。術前預康復的目的是通過綜合的物理因子治療、康復手法和運動訓練，幫助患者降低創傷應激反應持續時間，緩解疼痛不適，加強患者的體能儲備，降低術后全身性并發癥發生的風險，從而提高手術治療效果[14]。同時，術前康復介入也可以幫助患者緩解心理負面情緒，加強自我康復管理意識，使患者和家屬的手術信心和主動參與術后康復的觀念得到強化。有效的術前預康復可以使患者于術后能更好地維持肌肉力量、心肺功能、臨近關節活動度等功能狀態，從而縮短術后康復進程，促進患者盡早出院[15-16]。
2.1 疼痛管理
患者術前若存在疼痛，應主動進行干預，因為疼痛是制約患者參與康復鍛煉的主要因素之一[17]。同時對存在疼痛的患者還應注意篩查是否存在焦慮、抑郁等負面心理狀態，骨科醫生應根據患者的具體情況，給予鎮靜藥、鎮痛藥、抗焦慮或抗抑郁類藥物進行干預，而康復治療師應輔以適當的理療或徒手物理治療操作等幫助患者緩解疼痛[18]。
2.2 康復運動
2.2.1 心肺功能鍛煉
受到創傷后的患者由于應激、臥床等因素，普遍處于身體運動機能和心肺功能下降的狀態，在術后容易出現墜積性肺炎，因此患者需要在術前便開始進行心肺功能鍛煉，鍛煉方式包括深呼吸訓練、腹式呼吸訓練、咳嗽訓練等；尤其對老年和有長期吸煙史的患者，應特別強調和鼓勵其主動積極地排出肺部的痰液[19]。
2.2.2 肌力訓練
術前活動量下降、疼痛、腫脹、組織損傷等都會影響下肢肌肉力量，甚至上肢、軀干核心、健側肢體也會因活動量下降，而出現不同程度的肌力下降或肌肉萎縮[20]。這些都會對患者術后步行、轉移等日常生活活動能力的恢復造成不利的影響。因此，針對肌力的維持性功能鍛煉至關重要，患者應對除損傷部位以外其他部位的（如下肢、軀干核心及上肢）肌群都展開適當的力量訓練,。對上肢來說，尤其應重視肱三頭肌訓練，以便為后期使用輔助器具作好準備[21]。
2.2.3 關節活動度鍛煉
骨折、疼痛、組織粘連、攣縮等均可能會影響臨近關節（如膝關節、跖趾關節等）的正常活動范圍。對已經出現臨近關節活動度受限的患者，應首先評估關節受限的原因，對尚未出現臨近關節活動受限的患者，也應評估相關風險，并根據評估結果制定適當的功能活動方案。總之，在術前應對臨近關節選擇低強度的主/被動關節活動鍛煉，以維持現有關節活動度，避免關節活動受限進一步加重，但需注意在治療操作中避免使骨折斷端產生相對運動[22]。
2.2.4 注意事項
康復鍛煉的強度應根據患者的整體情況（如傷口、骨折端固定情況、骨折周圍血管、神經、韌帶的完整性、是否為開放骨折等）進行綜合考量，遵循循序漸進的原則，同時注意避免出現新的損傷。
2.3 康復宣教
術前康復最重要的并不是讓患者在治療師的監督下完成康復活動，而是應該向患者和陪護人員闡明患者的術前術后康復治療的必要性和重要性，促使患者能主動、共同參與到康復方案的制定和實施過程中來，使其掌握一定的鍛煉方法和注意事項。同時，也可以使患者于術后即刻在其還不能依賴物理治療師的情況下，便能主動進行適當的康復活動。
3 術后康復治療
術后康復主要包括：① 術后當天康復介入：于術后當天即應盡早讓患者開始進行低強度的康復活動以減少并發癥發生的風險；② 術后早期康復介入：此階段通常為術后 0～1 周，此時患者尚在骨科住院進行術后處理及觀察，康復干預應以維持患者全身狀況、控制局部腫脹、緩解疼痛、預防并發癥的出現為主要目的，以便實現加速外科康復，使患者盡快達到出院標準，減少患者住院時間；③ 骨科患者出院后的后續康復：患者應在康復治療師指導下，于骨科出院后繼續進行階段性的康復訓練，以持續改善功能障礙，同時避免出現廢用、誤用、二次損傷或其他相關并發癥。Pilon 骨折患者的術后康復治療[16, 23-29]總結在表2。
表2
Pilon 骨折患者的術后康復治療總結表
3.1 術后當天康復介入
術后當天即應教導患者盡早進行康復鍛煉，有效降低譫妄、深靜脈血栓、肺栓塞等的發生風險；同時通過適當的床上活動，能夠促進患者的胃腸道蠕動、加快消腫、降低粘連和攣縮風險。如幫助患側肢體遠端抬高，主動腳趾運動，股四頭肌等長收縮，以及其他未受傷肢體及關節的抗阻運動，以維持肌力和耐力。囑患者早期體位適應，予上肢及軀干參與的有氧訓練，以維持心肺功能。對患者進行傷口周圍冷敷，冷敷結束后可進行直腿抬高運動，以促進下肢血液循環。條件允許的情況下術后在復蘇室，患者從全身麻醉后清醒后即可開始進行床上四肢及軀干的活動，并進行深呼吸、咳嗽等心肺功能鍛煉[30]。
3.2 術后早期康復介入
術后住院階段，一方面要指導患者在家屬的配合下進行適當的自我康復，以便為出院后可能的居家康復作好準備；另一方面要教會患者如何正確地進行床上轉移、床椅轉移、步行等功能活動的技巧和相關輔助器具的使用方法，以便出院后居家活動的安全[15]。同時，也要與患者溝通商議，確定出院后的康復鍛煉方案、流程及場所（居家或康復機構）。
3.2.1 體位擺放
Pilon 骨折術后的患者，可常規使用石膏、支具或者外固定架固定，使踝關節保持在中立位，同時可將病床床尾搖高，使得患側肢體高于心臟水平面，促進消腫[15]。
3.2.2 關節活動度鍛煉
Pilon 骨折術后的患者在傷口狀況良好的情況下，除術前已經開始的臨近關節活動度訓練以外，應盡早開始鍛煉踝關節屈伸活動度，活動幅度由小到大逐漸增加[21]。
3.2.3 肌肉力量訓練
損傷導致的制動甚至神經損傷，使踝關節周圍肌肉極易發生萎縮與肌力下降，患者除術前已經制定的全身肌力及耐力訓練外，應指導其增加患側踝關節周圍肌力訓練[31-32]。踝關節周圍肌群訓練應從局部等長收縮訓練逐步過渡到伴有關節活動的等張收縮訓練（根據患者傷口情況決定）。
3.2.4 離床訓練
術后早期下床活動可以預防深靜脈血栓、肺部感染，增加胃腸道蠕動，改善患者的精神狀態[33]。因此，在生命體征平穩，無明顯不適及傷口愈合良好的情況下，應鼓勵患者盡早離床下地，并根據患者肌力、平衡能力及鍛煉后的反應適時調整鍛煉方式和選擇輔助器具，如床邊坐立、助行架站立或行走等。但應注意避免患側過早負重，并在必要時佩戴支具；還應隨時注意觀察患者傷口、腫脹、膚色等情況，以判斷訓練耐受程度，漸進性地增加活動量，并保障患者安全[24]。
3.2.5 轉移訓練
鼓勵患者主動完成各體位之間的轉移，包括翻身轉移、仰臥-起坐轉移、長腿坐-床旁坐轉移、坐-站轉移、站-坐轉移、如廁及坐式馬桶應用等。
3.3 出院后的后續康復
患者出院后的后續康復計劃尤其重要，需要根據患者的整體情況及表現進行個性化制定，此階段的時間跨度較長，為了更好地給予患者指導，將此階段分為 4 個階段：① 第 1 階段為術后 2～3 周；② 第 2 階段為術后 4～7 周；③ 第 3 階段為術后 8 周～6 個月；④ 第 4 階段為術后 6 個月以后。后續康復的目標主要是進一步改善關節活動度，加強患肢肌肉力量、本體平衡及協調提升步行和上下樓梯的能力，最終提升患者的日常生活活動能力，早日回歸家庭和社會[25]。
3.3.1 術后 2～3 周
術后 2～3 周為傷口恢復的關鍵時期，患者應進行骨科門診隨訪復查傷口情況，并在保證患者傷口狀況良好的前提下，由物理治療師、康復醫師與骨科醫師共同商議確定個體化康復治療方案及規劃后續康復流程[26]。
此階段康復治療的主要內容包括：① 減少炎癥，控制疼痛與腫脹，預防并發癥；② 增加踝關節的活動度，達到中立位，但應充分考慮對傷口的保護，控制踝關節的活動量；③ 提升踝關節周圍的肌肉力量，應達到 3 級以上，并加強核心肌訓練以提高患者平衡能力；④ 優化健側踝與足的運動控制，提高健側肢體配合助行架完成步行的質量；⑤ 增加患側下肢的協調性及關節的控制能力；⑥ 調整與維持下肢正確的姿勢；⑦ 對患者進行上述鍛煉方法、安全注意事項及傷口管理的宣教[27]。
3.3.2 術后 4～7 周
在此階段，由于患者身體結構的恢復，應加強踝關節的活動度與肌力訓練，同時應逐漸加強患者的日常生活能力，為回歸工作、回歸家庭等作準備[28]。
康復治療的主要內容包括：① 繼續減少水腫與疼痛，加強營養并繼續避免出現并發癥；② 在繼續維持臨近關節活動度，保持髖膝關節正常活動范圍的同時，開始加強踝關節活動度的訓練，以期改善患側踝關節活動受限程度；③ 持續提升踝關節周圍肌群、核心肌群及髖周肌群的肌力；④ 進一步加強協調功能、平衡功能及轉移能力；⑤ 訓練健側下肢配合助行器完成無障礙行走；⑥ 柔韌性訓練，牽伸攣縮的軟組織；⑦ 維持身體正確的姿勢。
3.3.3 術后 8 周～6 個月
此階段主要開始逐漸加強患者患側下肢負重訓練以及獨立行走的能力，優化運動模式，促進患者回歸正常生活與工作[29]。
康復治療的主要內容包括：① 患者患側下肢開始負重，并逐漸增加負重量，使患者獲得單腿全負重能力；② 繼續加強或維持全身肌肉力量、關節活動度，提高肌肉耐力使其滿足患者的遠期預后需求；③ 提升關節控制能力以及平衡能力，促進患者獨立完成安全的步行活動；④ 實現在家庭和社區的遠距離獨立無障礙行走；⑤ 回歸正常生活，恢復適當的娛樂活動。
3.3.4 術后 6 個月以后
絕大多數患者預期在 6 個月后達到完全恢復，回歸正常的生活與工作，可開始恢復娛樂活動，甚至重返低沖擊力活動[34]。但仍需堅持一定程度的康復鍛煉，包括：① 進行患側踝關節背伸、跖屈、內外翻等主/被動活動及肌力訓練；② 進一步增強踝關節的本體感受、平衡與協調能力；③ 恢復運動能力，加強動態控制的訓練；④ 根據患者情況增加運動負荷；⑤ 重返無沖擊力或者低沖擊力運動，如散步、游泳、騎自行車等，但不建議進行沖擊力較大的活動，如跑步、球類運動等。
4 小結與展望
綜上，Pilon 骨折常由高能量損傷導致，因此術后往往合并多種并發癥，嚴重影響患者踝關節功能，本文結合近年來國內外研究結果，充分考慮了 Pilon 骨折的臨床特點，結合了循證醫學指導康復方案，并根據 Pilon 骨折術后患者的軟組織、骨組織等結構的愈合規律，對康復目標和康復方案進行了合理的時間規劃，總結歸納出了針對 Pilon 骨折的全周期康復治療規范，值得在臨床實踐中應用并推廣。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
Pilon 骨折是指累及脛骨遠端關節面的脛骨骨折，占脛骨骨折的 5%～10%，占下肢骨折的 1%[1]。Pilon 骨折往往是由巨大的暴力造成的，除了脛骨遠端關節面粉碎骨折及關節脫位，常常還合并嚴重的軟組織損傷，使得手術及康復難度大[2]。Pilon 骨折術后患者經常出現各種并發癥，如疼痛、關節僵硬、腫脹、肌力下降等，且預后較差[3]。Pilon 骨折術后早期、適時、有效、連續的康復治療是恢復關節功能并防止關節僵硬、畸形和肌肉萎縮的關鍵[4]。目前 Pilon 骨折患者的康復尚未得到足夠重視，鮮少有文章介紹一整套規范化康復流程。本文從不同的階段介紹 Pilon 骨折術后規范化的康復治療：首先，加強對患者和家屬的宣教、溝通，降低與消除患者的不良心理因素，促使患者和家屬積極參與后續治療；再次，通過術前和術后的康復治療，降低手術應激，提升患者心肺耐力功能，改善足踝功能，增強下肢神經肌肉控制功能；最后，使患者獲得功能性、無痛的足踝，能夠實現獨立的站立、行走，進而參與日常生活活動，回歸職業并參與娛樂。
1 Pilon 骨折患者的康復評估
在進行康復介入前，除了需要了解患者基礎病情、骨科診療情況、營養狀態等基本信息以外，還應根據 Pilon 骨折患者術前、術后可能存在的功能障礙及并發癥特點，選擇適當的標準以綜合評價患者功能情況[5]。Pilon 骨折患者的康復評估[6-10]總結在表1。
表1
Pilon 骨折患者的康復評估總結表
1.1 踝關節 8 字腫脹測量法
腫脹是 Pilon 骨折術前和術后常見的并發癥，消腫不僅可避免術后操作所致組織損傷與水腫加重，還可使軟組織得到修復，降低損傷部位的腫脹和張力，提高切口的一期愈合率[11-12]。臨床上常用踝關節 8 字腫脹測量法進行評估，測量采用卷尺，對腫脹的踝關節進行 8 字測量。皮尺始于脛前肌腱與外踝中間的位置，沿足舟骨結節向內環繞，經第 5 跖骨基底近端，沿脛前肌肌腱、內踝定點、跟腱、外踝遠端環繞，最后回到開始位置。如果與健側數字差距越大，則提示腫脹程度越嚴重，需要加強控制腫脹[6]。
1.2 美國骨科足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分
AOFAS 踝-后足評分是臨床上常用的評估量表，包括疼痛（40 分）、功能評估（50 分）和對線（10 分）。各項得分直接相加總分為 100 分，結果可劃分為 4 個等級：差（<50 分）、可（50～74 分）、良（75～89 分）、優（90～100 分）[7]。
1.3 Berg 平衡量表
Berg 量表為綜合性功能檢查量表，旨在對患者的坐、站位下動、靜態平衡進行全面檢查，量表從易到難分 14 項進行檢查，得分越高提示平衡能力越好[8]。
1.4 疼痛量表
采用視覺模擬評分法對患者進行疼痛評估，操作方法是使用有 10 個刻度的標尺，一端為 0 分，另一端為 10 分，0 分表示無痛，分值越高表示疼痛程度越高，分值在 3 分及以下表示輕微或無疼痛，4～6 分表示疼痛影響睡眠但尚可忍受，7 分及以上表示疼痛難忍且影響睡眠和食欲[9]。
1.5 用力呼氣 1 秒率
用力呼氣 1 秒率指第 1 秒用力呼氣容積除以用力肺活量的值，用力呼氣 1 秒率<70%提示需重點關注心肺功能[10]。
1.6 其他
除上述需要特別評估的指標，還應進行各關節肌力、活動度及下肢感覺功能等常規康復功能評定，以完善患者功能情況。
2 Pilon 骨折患者的術前預康復
Pilon 骨折患者常常術前已經出現腫脹、疼痛等功能障礙[13]；而術后患者因總體活動量下降，進而導致多種并發癥風險增高。術前預康復的目的是通過綜合的物理因子治療、康復手法和運動訓練，幫助患者降低創傷應激反應持續時間，緩解疼痛不適，加強患者的體能儲備，降低術后全身性并發癥發生的風險，從而提高手術治療效果[14]。同時，術前康復介入也可以幫助患者緩解心理負面情緒，加強自我康復管理意識，使患者和家屬的手術信心和主動參與術后康復的觀念得到強化。有效的術前預康復可以使患者于術后能更好地維持肌肉力量、心肺功能、臨近關節活動度等功能狀態，從而縮短術后康復進程，促進患者盡早出院[15-16]。
2.1 疼痛管理
患者術前若存在疼痛，應主動進行干預，因為疼痛是制約患者參與康復鍛煉的主要因素之一[17]。同時對存在疼痛的患者還應注意篩查是否存在焦慮、抑郁等負面心理狀態，骨科醫生應根據患者的具體情況，給予鎮靜藥、鎮痛藥、抗焦慮或抗抑郁類藥物進行干預，而康復治療師應輔以適當的理療或徒手物理治療操作等幫助患者緩解疼痛[18]。
2.2 康復運動
2.2.1 心肺功能鍛煉
受到創傷后的患者由于應激、臥床等因素，普遍處于身體運動機能和心肺功能下降的狀態，在術后容易出現墜積性肺炎，因此患者需要在術前便開始進行心肺功能鍛煉，鍛煉方式包括深呼吸訓練、腹式呼吸訓練、咳嗽訓練等；尤其對老年和有長期吸煙史的患者，應特別強調和鼓勵其主動積極地排出肺部的痰液[19]。
2.2.2 肌力訓練
術前活動量下降、疼痛、腫脹、組織損傷等都會影響下肢肌肉力量，甚至上肢、軀干核心、健側肢體也會因活動量下降，而出現不同程度的肌力下降或肌肉萎縮[20]。這些都會對患者術后步行、轉移等日常生活活動能力的恢復造成不利的影響。因此，針對肌力的維持性功能鍛煉至關重要，患者應對除損傷部位以外其他部位的（如下肢、軀干核心及上肢）肌群都展開適當的力量訓練,。對上肢來說，尤其應重視肱三頭肌訓練，以便為后期使用輔助器具作好準備[21]。
2.2.3 關節活動度鍛煉
骨折、疼痛、組織粘連、攣縮等均可能會影響臨近關節（如膝關節、跖趾關節等）的正常活動范圍。對已經出現臨近關節活動度受限的患者，應首先評估關節受限的原因，對尚未出現臨近關節活動受限的患者，也應評估相關風險，并根據評估結果制定適當的功能活動方案。總之，在術前應對臨近關節選擇低強度的主/被動關節活動鍛煉，以維持現有關節活動度，避免關節活動受限進一步加重，但需注意在治療操作中避免使骨折斷端產生相對運動[22]。
2.2.4 注意事項
康復鍛煉的強度應根據患者的整體情況（如傷口、骨折端固定情況、骨折周圍血管、神經、韌帶的完整性、是否為開放骨折等）進行綜合考量，遵循循序漸進的原則，同時注意避免出現新的損傷。
2.3 康復宣教
術前康復最重要的并不是讓患者在治療師的監督下完成康復活動，而是應該向患者和陪護人員闡明患者的術前術后康復治療的必要性和重要性，促使患者能主動、共同參與到康復方案的制定和實施過程中來，使其掌握一定的鍛煉方法和注意事項。同時，也可以使患者于術后即刻在其還不能依賴物理治療師的情況下，便能主動進行適當的康復活動。
3 術后康復治療
術后康復主要包括：① 術后當天康復介入：于術后當天即應盡早讓患者開始進行低強度的康復活動以減少并發癥發生的風險；② 術后早期康復介入：此階段通常為術后 0～1 周，此時患者尚在骨科住院進行術后處理及觀察，康復干預應以維持患者全身狀況、控制局部腫脹、緩解疼痛、預防并發癥的出現為主要目的，以便實現加速外科康復，使患者盡快達到出院標準，減少患者住院時間；③ 骨科患者出院后的后續康復：患者應在康復治療師指導下，于骨科出院后繼續進行階段性的康復訓練，以持續改善功能障礙，同時避免出現廢用、誤用、二次損傷或其他相關并發癥。Pilon 骨折患者的術后康復治療[16, 23-29]總結在表2。
表2
Pilon 骨折患者的術后康復治療總結表
3.1 術后當天康復介入
術后當天即應教導患者盡早進行康復鍛煉，有效降低譫妄、深靜脈血栓、肺栓塞等的發生風險；同時通過適當的床上活動，能夠促進患者的胃腸道蠕動、加快消腫、降低粘連和攣縮風險。如幫助患側肢體遠端抬高，主動腳趾運動，股四頭肌等長收縮，以及其他未受傷肢體及關節的抗阻運動，以維持肌力和耐力。囑患者早期體位適應，予上肢及軀干參與的有氧訓練，以維持心肺功能。對患者進行傷口周圍冷敷，冷敷結束后可進行直腿抬高運動，以促進下肢血液循環。條件允許的情況下術后在復蘇室，患者從全身麻醉后清醒后即可開始進行床上四肢及軀干的活動，并進行深呼吸、咳嗽等心肺功能鍛煉[30]。
3.2 術后早期康復介入
術后住院階段，一方面要指導患者在家屬的配合下進行適當的自我康復，以便為出院后可能的居家康復作好準備；另一方面要教會患者如何正確地進行床上轉移、床椅轉移、步行等功能活動的技巧和相關輔助器具的使用方法，以便出院后居家活動的安全[15]。同時，也要與患者溝通商議，確定出院后的康復鍛煉方案、流程及場所（居家或康復機構）。
3.2.1 體位擺放
Pilon 骨折術后的患者，可常規使用石膏、支具或者外固定架固定，使踝關節保持在中立位，同時可將病床床尾搖高，使得患側肢體高于心臟水平面，促進消腫[15]。
3.2.2 關節活動度鍛煉
Pilon 骨折術后的患者在傷口狀況良好的情況下，除術前已經開始的臨近關節活動度訓練以外，應盡早開始鍛煉踝關節屈伸活動度，活動幅度由小到大逐漸增加[21]。
3.2.3 肌肉力量訓練
損傷導致的制動甚至神經損傷，使踝關節周圍肌肉極易發生萎縮與肌力下降，患者除術前已經制定的全身肌力及耐力訓練外，應指導其增加患側踝關節周圍肌力訓練[31-32]。踝關節周圍肌群訓練應從局部等長收縮訓練逐步過渡到伴有關節活動的等張收縮訓練（根據患者傷口情況決定）。
3.2.4 離床訓練
術后早期下床活動可以預防深靜脈血栓、肺部感染，增加胃腸道蠕動，改善患者的精神狀態[33]。因此，在生命體征平穩，無明顯不適及傷口愈合良好的情況下，應鼓勵患者盡早離床下地，并根據患者肌力、平衡能力及鍛煉后的反應適時調整鍛煉方式和選擇輔助器具，如床邊坐立、助行架站立或行走等。但應注意避免患側過早負重，并在必要時佩戴支具；還應隨時注意觀察患者傷口、腫脹、膚色等情況，以判斷訓練耐受程度，漸進性地增加活動量，并保障患者安全[24]。
3.2.5 轉移訓練
鼓勵患者主動完成各體位之間的轉移，包括翻身轉移、仰臥-起坐轉移、長腿坐-床旁坐轉移、坐-站轉移、站-坐轉移、如廁及坐式馬桶應用等。
3.3 出院后的后續康復
患者出院后的后續康復計劃尤其重要，需要根據患者的整體情況及表現進行個性化制定，此階段的時間跨度較長，為了更好地給予患者指導，將此階段分為 4 個階段：① 第 1 階段為術后 2～3 周；② 第 2 階段為術后 4～7 周；③ 第 3 階段為術后 8 周～6 個月；④ 第 4 階段為術后 6 個月以后。后續康復的目標主要是進一步改善關節活動度，加強患肢肌肉力量、本體平衡及協調提升步行和上下樓梯的能力，最終提升患者的日常生活活動能力，早日回歸家庭和社會[25]。
3.3.1 術后 2～3 周
術后 2～3 周為傷口恢復的關鍵時期，患者應進行骨科門診隨訪復查傷口情況，并在保證患者傷口狀況良好的前提下，由物理治療師、康復醫師與骨科醫師共同商議確定個體化康復治療方案及規劃后續康復流程[26]。
此階段康復治療的主要內容包括：① 減少炎癥，控制疼痛與腫脹，預防并發癥；② 增加踝關節的活動度，達到中立位，但應充分考慮對傷口的保護，控制踝關節的活動量；③ 提升踝關節周圍的肌肉力量，應達到 3 級以上，并加強核心肌訓練以提高患者平衡能力；④ 優化健側踝與足的運動控制，提高健側肢體配合助行架完成步行的質量；⑤ 增加患側下肢的協調性及關節的控制能力；⑥ 調整與維持下肢正確的姿勢；⑦ 對患者進行上述鍛煉方法、安全注意事項及傷口管理的宣教[27]。
3.3.2 術后 4～7 周
在此階段，由于患者身體結構的恢復，應加強踝關節的活動度與肌力訓練，同時應逐漸加強患者的日常生活能力，為回歸工作、回歸家庭等作準備[28]。
康復治療的主要內容包括：① 繼續減少水腫與疼痛，加強營養并繼續避免出現并發癥；② 在繼續維持臨近關節活動度，保持髖膝關節正常活動范圍的同時，開始加強踝關節活動度的訓練，以期改善患側踝關節活動受限程度；③ 持續提升踝關節周圍肌群、核心肌群及髖周肌群的肌力；④ 進一步加強協調功能、平衡功能及轉移能力；⑤ 訓練健側下肢配合助行器完成無障礙行走；⑥ 柔韌性訓練，牽伸攣縮的軟組織；⑦ 維持身體正確的姿勢。
3.3.3 術后 8 周～6 個月
此階段主要開始逐漸加強患者患側下肢負重訓練以及獨立行走的能力，優化運動模式，促進患者回歸正常生活與工作[29]。
康復治療的主要內容包括：① 患者患側下肢開始負重，并逐漸增加負重量，使患者獲得單腿全負重能力；② 繼續加強或維持全身肌肉力量、關節活動度，提高肌肉耐力使其滿足患者的遠期預后需求；③ 提升關節控制能力以及平衡能力，促進患者獨立完成安全的步行活動；④ 實現在家庭和社區的遠距離獨立無障礙行走；⑤ 回歸正常生活，恢復適當的娛樂活動。
3.3.4 術后 6 個月以后
絕大多數患者預期在 6 個月后達到完全恢復，回歸正常的生活與工作，可開始恢復娛樂活動，甚至重返低沖擊力活動[34]。但仍需堅持一定程度的康復鍛煉，包括：① 進行患側踝關節背伸、跖屈、內外翻等主/被動活動及肌力訓練；② 進一步增強踝關節的本體感受、平衡與協調能力；③ 恢復運動能力，加強動態控制的訓練；④ 根據患者情況增加運動負荷；⑤ 重返無沖擊力或者低沖擊力運動，如散步、游泳、騎自行車等，但不建議進行沖擊力較大的活動，如跑步、球類運動等。
4 小結與展望
綜上，Pilon 骨折常由高能量損傷導致，因此術后往往合并多種并發癥，嚴重影響患者踝關節功能，本文結合近年來國內外研究結果，充分考慮了 Pilon 骨折的臨床特點，結合了循證醫學指導康復方案，并根據 Pilon 骨折術后患者的軟組織、骨組織等結構的愈合規律，對康復目標和康復方案進行了合理的時間規劃，總結歸納出了針對 Pilon 骨折的全周期康復治療規范，值得在臨床實踐中應用并推廣。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
