引用本文： 于園園, 李怡堅, 王雅莉, 郭惠利, 熊恬園, 廖延標, 王璽, 陳飛, 歐袁偉翔, 劉琦, 陳茂, 馮沅. 經導管主動脈瓣置換術手術切開和經皮穿刺入路的臨床結果比較. 華西醫學, 2022, 37(4): 522-530. doi: 10.7507/1002-0179.202203095 復制
隨著預期壽命的延長和老齡化人口的增加，主動脈瓣狹窄已成為最常見的瓣膜性心臟病之一[1]，有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者如果不進行手術干預，年病死率約為 25%，平均生存期僅 2～3 年[2]。目前經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為重度主動脈瓣狹窄患者的主流治療方式之一，且隨著 TAVR 相關臨床研究的相繼問世，重度主動脈瓣狹窄的介入治療適應證得以進一步擴大[3-5]。在臨床實踐中，經皮穿刺和手術切開是目前大多數患者建立血管入路的 2 種方式。對于外周血管入路的 TAVR，經皮穿刺創傷更小，現已得到廣泛應用；但對于外周血管穿刺處存在鈣化或因肥胖而無法使用穿刺方法建立血管入路的患者而言，外周血管切開也是可行的手術方案；此外，對于外周血管不適合 TAVR 的患者，選擇經升主動脈入路或經心尖入路時也需要進行外科手術切開，以保證足夠的術野及操作空間[6-7]。有回顧性研究表明經皮穿刺會增加血管并發癥的發生率[8]，但也有研究表明手術切開和經皮穿刺在嚴重血管并發癥發生率方面的差異并無統計學意義[9]。既往研究表明，相較于外科主動脈瓣置換術，TAVR 的嚴重血管并發癥發生率相對較高，為 5%～25%[10]，而嚴重血管并發癥及嚴重出血事件（由瓣膜學術研究聯盟-2 標準定義[11]）是影響 TAVR 遠期臨床結局的重要危險因素。本研究擬通過對四川大學華西醫院行 TAVR 治療的重度主動脈瓣狹窄患者進行回顧性分析，對采用手術切開和經皮穿刺的 TAVR 患者的術前、術中、術后各種臨床資料進行比較，以了解兩種入路的手術相關臨床并發癥發生率和血流動力學結果有無差異。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2012 年 4 月－2019 年 1 月在四川大學華西醫院接受 TAVR 的患者。納入標準：① 依據超聲心動圖判斷為重度主動脈瓣狹窄，即最大血流速度≥4.0 m/s，或平均跨瓣壓差≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或主動脈瓣口面積<1.0 cm2 或有效主動脈瓣口面積指數<0.5 cm2/m2；當患者平均跨瓣壓差<40 mm Hg、前向最大血流速度<4.0 m/s、瓣口面積≥1.0 cm2 時，對于左心室射血分數<50% 的患者可通過多巴酚丁胺負荷試驗證實主動脈瓣狹窄程度；而對于射血分數正常的患者，則需要結合主動脈瓣鈣化情況、臨床癥狀、左心室肥厚情況等因素進行綜合判斷[4]。② 行 TAVR 治療。排除標準：① 急診行 TAVR 手術；② 無心臟增強 CT 圖像資料或心臟增強 CT 圖像質量差。所有患者術前均簽署知情同意書。本研究經過四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會的批準，倫理審批號為 2014 年審（217）號。
1.2 研究方法
1.2.1 術前評估
TAVR 術前評估主要包括臨床評估、身體機能評估及風險評估 3 個部分。臨床評估包括評估主動脈瓣狹窄癥狀及嚴重程度、基礎情況、主要心血管及非心血管合并癥，術前造影評估冠狀動脈病變情況，了解患者心血管解剖特點，評估手術的可行性、選擇手術入路及瓣膜型號等，患者瓣膜分型依據 Sievers 分型[12]進行分類。身體機能評估包括虛弱及營養狀態評估、運動機能評估、認知功能評估、無效性評估。風險評估主要通過詳細收集患者病史資料，計算美國胸外科醫師學會評分。術前由心臟外科醫師、血管外科醫師、麻醉醫師、心臟彩色多普勒超聲（彩超）醫師及介入心臟醫師組成的多學科團隊對患者進行訪視和評估，制定手術方案，選擇血管入路方式。對于外周血管存在環狀鈣化、血管夾層、血管直徑<5.0 mm 的患者，可采用非股動脈入路進行手術。
1.2.2 手術過程
全身麻醉或清醒鎮靜的麻醉方式下，經股動脈（首選）或經其他動脈（鎖骨下動脈、頸動脈、升主動脈）經皮穿刺或采用血管切開，即在血管搏動最強的位置，切開皮下組織后逐步暴露動脈，選擇血管非鈣化部位做手術切開，然后直觀地穿刺血管，植入 CoreValve 自展瓣（美國美敦力公司）或 Venus A-Valve 及 Venus A-Plus 自展瓣（杭州啟明醫療器械有限公司）或 VitaFlow 及 VitaFlow-Ⅱ自展瓣（上海微創心通醫療科技有限公司）或 TaurusOne 自展瓣（沛嘉醫療科技蘇州有限公司）或 Lotus 機械瓣（波科國際醫療貿易上海有限公司）或 Edwards SAPIEN XT 及 Edwards SAPIEN 3 球擴瓣（愛德華上海醫療用品有限公司），具體步驟參考文獻[13]所述方法。經皮穿刺組在使用 14～20 Fr 血管鞘之前，均使用 2 把 Preclose ProGlide 縫線介導縫合裝置（美國雅培公司）預埋縫線。TAVR 術中常規監測動脈壓、中心靜脈壓及超聲評估來保證術中血流動力學穩定。通過術前數字減影血管造影術透視下行主動脈根部造影及增強 CT 多平面重建技術確定瓣膜植入最佳操作視角。術中常規使用心室快速起搏，必要時在瓣膜植入前行主動脈瓣球囊成形術（預擴張），通過經食道或經胸超聲心動圖評估瓣膜植入前后的血流動力學變化及瓣膜的位置與功能。
1.2.3 隨訪數據的收集
本研究為回顧性隊列研究，本研究隨訪的結局指標有全因死亡率、心源性死亡率、血流動力學（心臟彩超獲得）。術后 30 d、1 年的結局指標收集方法：在本中心開展 TAVR 手術早期就建立了瓣膜患者隨訪中心，術后患者均在術后 30 d、1 年的時間節點在隨訪中心隨診，對于未及時隨診或未至我院隨訪的患者則采用電話及微信回訪的方式及時收集結局指標。隨訪的質量控制：① 評估病例死亡原因診斷的信度，具體包括詢問患者死亡的病史、請求出示死亡醫學證明；② 評估心臟彩超報告質量：本研究為單中心研究，術后患者在隨訪中心隨診時會建議其于我院完善心臟彩超，對于在外院完善心臟彩超的患者，通過微信、郵件等方式收集其結果，但為保證數據質量的一致性，本研究未納入外院隨訪的心臟彩超結果。
1.3 觀察指標
觀察手術切開組和經皮穿刺組患者的基線資料（包括年齡、性別、體質量指數）和合并癥等，比較兩組患者的手術成功率、由瓣膜學術研究聯盟-2 標準[11]定義的手術相關臨床并發癥發生率及血流動力學結果，具體如下。
主要血管并發癥包括：① 出現主動脈夾層、主動脈破裂、主動脈瓣環破裂、左心室穿孔或新的心尖室壁瘤/假性動脈瘤形成；② 入路及血管路徑相關的血管損傷（狹窄、穿孔、破裂、動靜脈瘺、血管入路相關假性動脈瘤、血腫、不可逆的神經損傷、骨筋膜室綜合征、經皮血管閉合裝置失敗）導致死亡、危及生命或造成嚴重出血、內臟缺血、神經損傷；③ 需要外科手術干預的血管源性的周圍血栓栓塞（栓塞部位非腦動脈）或導致截肢或不可逆的終末期器官損傷；④ 與死亡、大出血、內臟缺血或神經損傷等事件相關的非預期的血管介入及外科治療；⑤ 存在患者癥狀或體格檢查明確和/或下肢血管造影提示血流減少/消失的任何新的同側下肢缺血；⑥ 需要外科手術處理的血管通路相關的神經損傷；⑦ 血管通路相關的永久性神經損傷。
輕度血管并發癥包括：① 入路及血管路徑相關的血管損傷（狹窄、穿孔、破裂、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血腫、經皮閉合裝置失敗）不導致死亡，不危及生命且不造成嚴重出血、內臟缺血、神經損傷；② 血管源性的周圍血栓栓塞（栓塞部位非腦動脈）需行遠端栓子取出和/或血管栓塞治療，不需要截肢，不造成不可逆的終末期器官損傷；③ 不符合主要血管并發癥標準的任何計劃外的血管內支架植入或計劃外的手術干預；④ 通過手術、超聲引導壓迫、經導管栓塞或支架植入進行的血管修復或需要血管修復。
嚴重出血事件定義：因出血導致血紅蛋白下降≥30 g/L、需要輸 2～3 U 全血/紅細胞、需要住院治療、造成永久性損傷、需要手術治療且危及生命或達到致殘性出血的標準。
輕度出血事件定義：任何臨床上需要關注的出血（如血管入路處血腫）且非危及生命、非致殘性及非嚴重出血事件。
腦卒中及短暫性腦缺血發作定義：① 局灶性或全腦神經功能急性缺損（至少有下列癥狀之一）：意識水平改變、偏癱、麻木或感覺喪失、構音障礙或失語、偏盲、黑矇或其他與卒中相符的神經系統癥狀或體征；② 腦卒中：局灶性或全腦神經功能缺損持續時間≥24 h，或<24 h 但有影像學檢查提示新的出血或梗死灶，或因神經功能缺失導致死亡；③ 短暫性腦缺血發作：局灶性或全腦神經功能缺損的持續時間<24 h，影像學檢查均未提示有新的出血或梗死灶；④ 需神經科專家協助診斷，排除其他和卒中有相似臨床表現的疾病，如腦腫瘤、創傷、感染、低血糖、周圍神經損害、藥物相關神經功能損害等。
手術成功定義：① 無術中死亡；② 在正確的解剖位置植入主動脈瓣瓣膜假體。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件處理數據。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，方差齊時組間比較采用 t 檢驗，方差不齊時采用 t’ 檢驗。計數資料采用頻數和/或百分比表示，組間比較使用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基線情況比較
共 436 例患者接受 TAVR 手術，其中手術切開組 58 例，經皮穿刺組 378 例。兩組患者的平均年齡、男女比例、體質量指數、美國胸外科醫師學會評分均差異無統計學意義（P>0.05）。手術切開組患者的腫瘤患病率高于經皮穿刺組（8.62% vs. 2.65%，P=0.037）。兩組間其他合并癥，包括高血壓病、糖尿病、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、既往經皮冠狀動脈介入支架術后、心房顫動、腦血管疾病及外周血管病的患病率差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術前心臟超聲相關指標的比較中，除手術切開組主動脈瓣反流程度大于等于中度的患者較少（22.41% vs. 35.98%，P=0.043）之外，主動脈瓣最大峰值流速、平均跨瓣壓差及左心室射血分數<50% 的患者比例差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線情況比較
2.2 手術情況比較
手術切開組均采用全身麻醉方式進行 TAVR，經皮穿刺組中 60.05% 的患者采用清醒鎮靜方式進行 TAVR，兩組麻醉方式差異有統計學意義（P<0.001）。手術切開組有 3 例患者經非股動脈途徑建立血管入路（包括經頸動脈 2 例、經升主動脈 1 例），經皮穿刺組有 2 例患者采用經鎖骨下動脈建立血管入路，兩組手術入路差異有統計學意義（P=0.018）。手術切開組均使用自展瓣，經皮穿刺組使用了除自展瓣以外的其他瓣膜（包括球囊擴張瓣、機械瓣等），兩組瓣膜類型差異有統計學意義（P=0.001）。兩組患者主動脈瓣瓣葉類型分布差異無統計學意義（P=0.696），主動脈瓣二葉式畸形患者比例均超過 50%。兩組患者植入成功率差異無統計學意義（P=0.236）。見表2。
表2
兩組患者手術情況比較［例（%）］
2.3 血管入路情況比較
兩組患者外周動脈入路最小直徑差異無統計學意義（P=0.089），手術切開組患者外周動脈直徑相對較大（P=0.024），但兩組外周動脈直徑≤6 mm 的患者比例（P=0.194）及輸送鞘管內徑/外周動脈直徑比值（sheath to peripheral artery ratio，SPAR）≥1.05 的患者比例差異無統計學意義（P=0.583）。在選擇輸送管鞘時，經皮穿刺組患者選擇 18 Fr 鞘管的構成比較高，而手術切開組選擇 18 Fr 與 20 Fr 鞘管的構成比均在 40% 以上，兩組輸送鞘管內徑差異有統計學意義（P<0.001）。見表3。
表3
兩組患者血管入路情況比較
2.4 兩組患者術后臨床結果比較
術后即刻，手術切開組患者術后新發左束支傳導阻滯發生率、嚴重出血事件、輕度出血事件發生率高于經皮穿刺組（P<0.05）。兩組間其他臨床事件發生率差異均無統計學意義（P>0.05），包括新發永久起搏器植入、主要血管并發癥、輕度血管并發癥、術中冠狀動脈堵塞、術后腦梗死、術中瓣中瓣植入等。術后 30 d、術后 1 年兩組患者的心源性死亡率及全因死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
兩組患者術后臨床結果比較
SPAR≥1.05 的患者，TAVR 主要血管并發癥發生率增加（8.33% vs. 2.20%，P=0.020），出血事件發生率差異無統計學意義（P=0.397）。見表5。
表5
SPAR≥1.05 組與<1.05 組患者血管并發癥比較
2.5 植入成功患者術后血流動力學結果比較
429 例患者成功植入瓣膜，包括手術切開組 56 例，經皮穿刺組 373 例。兩組患者術后即刻及術后 30 d 時心臟彩超提示的主動脈瓣最大峰值流速、平均跨瓣壓差及主動脈瓣反流大于等于中度的患者比例差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 1 年時兩組患者心臟彩超提示手術切開組患者的主動脈瓣最大峰值流速大于經皮穿刺組（P=0.024），主動脈瓣平均跨瓣壓差及主動脈瓣反流大于等于中度的患者比例差異無統計學意義（P>0.05）。見表6～8。
表6
兩組患者術后即刻血流動力學結果比較
表7
兩組患者術后 30 d 血流動力學結果比較
表8
兩組患者術后 1 年血流動力學結果比較
3 討論
鑒于早期 TAVR 術中的器械尺寸較大，易造成血管并發癥及出血事件，需要面臨輸血、腎功能衰竭、TAVR 并發癥等諸多問題。早期的 TAVR 手術常常通過手術切開的方法建立血管入路，手術切開皮下組織暴露血管，可以直觀地穿刺血管。如果血管損傷，則能夠在直觀的情況下采用血管補片成形術或血管移植術來修復血管損傷[9]。而隨著輸送鞘管尺寸的減小和血管閉合裝置的應用，越來越多的證據表明這類措施能夠有效地提高經皮穿刺的安全性和有效性[14-15]。但本研究顯示，手術切開組患者的嚴重出血事件、輕度出血事件發生率高于經皮穿刺組，差異有統計學意義；兩組患者的主要血管并發癥、輕度血管并發癥發生率差異無統計學意義。這一結果與以往研究的結論有所不同。一項納入了 334 例患者的針對經股動脈 TAVR 的研究顯示，手術切開和經皮穿刺在主要血管并發癥發生率方面差異無統計學意義，但經皮穿刺組的出血相關并發癥更多見（P=0.029）[10]。這一方面可能與該研究使用的血管縫合器有關，在經皮穿刺建立血管通路時，使用 Prostar 或 ProGlide 血管縫合器預置縫線是管理 TAVR 入路常用的方法。上述研究使用 Prostar 血管縫合裝置，而本研究則使用 ProGlide 血管縫合裝置，出血并發癥相對較少。既往研究比較了兩種血管縫合器在 TAVR 術中的優劣，結果顯示，兩種血管縫合器血管并發癥發生率無明顯差異，但使用 Prostar 血管縫合裝置是導致出血事件的明確危險因素[16-17]。另一方面，本研究中手術切開組合并腫瘤患病率更高，因手術切開組的患者大部分為我中心初期手術病例，而早期患者中存在不適宜外科手術條件更多，合并腫瘤可能是增加外科手術風險并減少外科手術獲益的重要因素。合并腫瘤的患者，血液處于高凝狀態以及癌栓的形成，可能增加發生栓塞相關的血管并發癥的風險，手術切開組合并腫瘤患者比例較高是增加其血管并發癥發生率的可能因素，初期經驗不足也是增加血管并發癥及出血事件發生率的可能因素。手術切開組中少部分患者為無法優先使用股動脈入路而選擇了經頸動脈入路、鎖骨下動脈入路或者經升主動脈入路的患者。手術切開組的新發左束支傳導阻滯發生率高于經皮穿刺組，一方面是因為手術切開組多為我中心早期病例，早期手術策略多由國外醫生帶教進行，其瓣膜尺寸選擇多考慮瓣環本身大小。但目前我們的研究發現，對于二葉瓣及三葉瓣高鈣化的患者，可考慮小于瓣環大小而進行瓣膜尺寸選擇[18]。因早期病例選擇尺寸較大，故而可能存在過大的問題，從而壓迫瓣環及左心室流出道周圍結構，使其左束支傳導阻滯發生率較高。另一方面，手術切開組均采用自展瓣及術者初期學習曲線所導致的瓣膜植入較深也是一個可能的相關因素。既往有研究表明，血管并發癥的主要危險因素包括如下幾個方面：鞘管與血管直徑的比值、血管鈣化的嚴重程度、發生鈣化的位置、血管迂曲的程度等，而手術器械的進步、相關醫療中心/術者的經驗的積累以及血管閉合裝置的成功應用也將減少 TAVR 手術血管并發癥發生率及出血事件的發生風險[19-20]。Hayashida 等[20]提出嚴重血管并發癥的發生與鞘管/股動脈直徑比值密切相關，當鞘管與患者股動脈最小直徑比值≥1.05 時，TAVR 總體血管并發癥發生率及嚴重血管并發癥的發生率明顯增加，本研究中也得出相似的結論。進一步比較兩組間 SPAR 差異，未得到明確的陽性結果。手術切開組的外周血管平均直徑較大，這與手術開展初期選擇了外周血管條件較好的患者所造成的選擇偏倚有關，但卻未得到較少的出血事件發生率。這一結果在一定程度上給予了兩方面的提示：其一，手術初期采用不熟悉的血管入路方式可能會造成不必要的手術困難，特別是在 TAVR 技術已經十分成熟的當下，不論采用手術切開還是經皮穿刺都能夠得到良好的血管入路管理；其二，TAVR 帶教醫生在手術指導時的重要性，特別是具有相同血管入路操作經驗的術者作為帶教醫生更佳。
此外，對于血管條件較差，預計血管并發癥可能性較大的患者，可提前將備用導絲通過穿刺部位放置在遠端血管，以便于在血管損傷時采用球囊封堵、覆膜支架植入等方式修復血管損傷，必要時再進行補救性血管外科手術處理[21]。因此，在瓣膜鈣化輕、血管內徑大、血管解剖等條件合適的患者中進行經皮穿刺是更好的選擇[22]。然而，仍有一些情況下手術切開可能更可取，有研究表明股動脈鈣化嚴重、血管內徑小、肥胖、拒絕輸血的患者可使用血管切開的方法，以達到更好的血管管理[6-7, 23]。另一個選擇手術切開的重要原因是，該方式能夠暴露更多的術野，得到一個更加可控的通路，術中的情況可以得到更加及時的反饋。
本研究顯示，術后 30 d 和 1 年時經皮穿刺組和手術切開組患者的心源性死亡率及全因死亡率差異均無統計學意義，術后血流動力學結果相當。手術切開組患者多使用 Corevalve 瓣膜進行植入，而經皮穿刺組中 Venus 瓣膜占比較大。Venus 瓣膜在設計之初便針對中國患者二葉式畸形較多的情況，加強了金屬支架的徑向支撐力，這一設計也在術后 1 年的最大峰值流速一項中得到了部分驗證，得到了更低的峰值流速。但兩組間最大峰值流速均未超過現行標準下 3.0 m/s 的要求，同時兩組間平均跨瓣壓差無統計學差異，故而我們仍認為兩組間血流動力學結果相當。與本研究結果類似的，一項納入了 18 個中心共 402 例患者的研究顯示，手術切開組和經皮穿刺組患者術后 30 d 和 1 年隨訪時，臨床不良事件發生率差異無統計學意義[24]。Ando 等[25]和 McCabe 等[26]的研究也顯示，手術切開組和經皮穿刺組患者的圍手術期全因死亡率沒有差異。可見穿刺與切開對于 TAVR 手術結果的影響基本相當，但在臨床實踐中穿刺的方式更加“微創”，更簡化流程。另一項納入了 146 例 TAVR 患者的研究顯示，手術切開組大多采用全身麻醉，而經皮穿刺法采用清醒鎮靜的比例高，因此經皮穿刺組患者術后住院時間更短，提前出院率更高[21]。
綜上所述，隨著 TAVR 手術器械、血管縫合及閉合器械的不斷改進，以及術者經驗的不斷積累，經皮穿刺已成為安全且有效的 TAVR 手術血管路徑的建立方法，但如何進一步簡化 TAVR 手術血管路徑建立仍是需要關注的話題。同時，不論是手術切開還是經皮穿刺的方式都各有適用范圍，臨床實踐中需針對患者特點提出個體化的入路管理策略，才能進一步保障 TAVR 的安全性、有效性及患者預后。
利益沖突：陳茂和馮沅為杭州啟明醫療器械有限公司、上海微創醫療器械（集團）有限公司及沛嘉醫療科技蘇州有限公司的顧問及手術帶教者。其余作者無利益沖突。
隨著預期壽命的延長和老齡化人口的增加，主動脈瓣狹窄已成為最常見的瓣膜性心臟病之一[1]，有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者如果不進行手術干預，年病死率約為 25%，平均生存期僅 2～3 年[2]。目前經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為重度主動脈瓣狹窄患者的主流治療方式之一，且隨著 TAVR 相關臨床研究的相繼問世，重度主動脈瓣狹窄的介入治療適應證得以進一步擴大[3-5]。在臨床實踐中，經皮穿刺和手術切開是目前大多數患者建立血管入路的 2 種方式。對于外周血管入路的 TAVR，經皮穿刺創傷更小，現已得到廣泛應用；但對于外周血管穿刺處存在鈣化或因肥胖而無法使用穿刺方法建立血管入路的患者而言，外周血管切開也是可行的手術方案；此外，對于外周血管不適合 TAVR 的患者，選擇經升主動脈入路或經心尖入路時也需要進行外科手術切開，以保證足夠的術野及操作空間[6-7]。有回顧性研究表明經皮穿刺會增加血管并發癥的發生率[8]，但也有研究表明手術切開和經皮穿刺在嚴重血管并發癥發生率方面的差異并無統計學意義[9]。既往研究表明，相較于外科主動脈瓣置換術，TAVR 的嚴重血管并發癥發生率相對較高，為 5%～25%[10]，而嚴重血管并發癥及嚴重出血事件（由瓣膜學術研究聯盟-2 標準定義[11]）是影響 TAVR 遠期臨床結局的重要危險因素。本研究擬通過對四川大學華西醫院行 TAVR 治療的重度主動脈瓣狹窄患者進行回顧性分析，對采用手術切開和經皮穿刺的 TAVR 患者的術前、術中、術后各種臨床資料進行比較，以了解兩種入路的手術相關臨床并發癥發生率和血流動力學結果有無差異。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2012 年 4 月－2019 年 1 月在四川大學華西醫院接受 TAVR 的患者。納入標準：① 依據超聲心動圖判斷為重度主動脈瓣狹窄，即最大血流速度≥4.0 m/s，或平均跨瓣壓差≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或主動脈瓣口面積<1.0 cm2 或有效主動脈瓣口面積指數<0.5 cm2/m2；當患者平均跨瓣壓差<40 mm Hg、前向最大血流速度<4.0 m/s、瓣口面積≥1.0 cm2 時，對于左心室射血分數<50% 的患者可通過多巴酚丁胺負荷試驗證實主動脈瓣狹窄程度；而對于射血分數正常的患者，則需要結合主動脈瓣鈣化情況、臨床癥狀、左心室肥厚情況等因素進行綜合判斷[4]。② 行 TAVR 治療。排除標準：① 急診行 TAVR 手術；② 無心臟增強 CT 圖像資料或心臟增強 CT 圖像質量差。所有患者術前均簽署知情同意書。本研究經過四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會的批準，倫理審批號為 2014 年審（217）號。
1.2 研究方法
1.2.1 術前評估
TAVR 術前評估主要包括臨床評估、身體機能評估及風險評估 3 個部分。臨床評估包括評估主動脈瓣狹窄癥狀及嚴重程度、基礎情況、主要心血管及非心血管合并癥，術前造影評估冠狀動脈病變情況，了解患者心血管解剖特點，評估手術的可行性、選擇手術入路及瓣膜型號等，患者瓣膜分型依據 Sievers 分型[12]進行分類。身體機能評估包括虛弱及營養狀態評估、運動機能評估、認知功能評估、無效性評估。風險評估主要通過詳細收集患者病史資料，計算美國胸外科醫師學會評分。術前由心臟外科醫師、血管外科醫師、麻醉醫師、心臟彩色多普勒超聲（彩超）醫師及介入心臟醫師組成的多學科團隊對患者進行訪視和評估，制定手術方案，選擇血管入路方式。對于外周血管存在環狀鈣化、血管夾層、血管直徑<5.0 mm 的患者，可采用非股動脈入路進行手術。
1.2.2 手術過程
全身麻醉或清醒鎮靜的麻醉方式下，經股動脈（首選）或經其他動脈（鎖骨下動脈、頸動脈、升主動脈）經皮穿刺或采用血管切開，即在血管搏動最強的位置，切開皮下組織后逐步暴露動脈，選擇血管非鈣化部位做手術切開，然后直觀地穿刺血管，植入 CoreValve 自展瓣（美國美敦力公司）或 Venus A-Valve 及 Venus A-Plus 自展瓣（杭州啟明醫療器械有限公司）或 VitaFlow 及 VitaFlow-Ⅱ自展瓣（上海微創心通醫療科技有限公司）或 TaurusOne 自展瓣（沛嘉醫療科技蘇州有限公司）或 Lotus 機械瓣（波科國際醫療貿易上海有限公司）或 Edwards SAPIEN XT 及 Edwards SAPIEN 3 球擴瓣（愛德華上海醫療用品有限公司），具體步驟參考文獻[13]所述方法。經皮穿刺組在使用 14～20 Fr 血管鞘之前，均使用 2 把 Preclose ProGlide 縫線介導縫合裝置（美國雅培公司）預埋縫線。TAVR 術中常規監測動脈壓、中心靜脈壓及超聲評估來保證術中血流動力學穩定。通過術前數字減影血管造影術透視下行主動脈根部造影及增強 CT 多平面重建技術確定瓣膜植入最佳操作視角。術中常規使用心室快速起搏，必要時在瓣膜植入前行主動脈瓣球囊成形術（預擴張），通過經食道或經胸超聲心動圖評估瓣膜植入前后的血流動力學變化及瓣膜的位置與功能。
1.2.3 隨訪數據的收集
本研究為回顧性隊列研究，本研究隨訪的結局指標有全因死亡率、心源性死亡率、血流動力學（心臟彩超獲得）。術后 30 d、1 年的結局指標收集方法：在本中心開展 TAVR 手術早期就建立了瓣膜患者隨訪中心，術后患者均在術后 30 d、1 年的時間節點在隨訪中心隨診，對于未及時隨診或未至我院隨訪的患者則采用電話及微信回訪的方式及時收集結局指標。隨訪的質量控制：① 評估病例死亡原因診斷的信度，具體包括詢問患者死亡的病史、請求出示死亡醫學證明；② 評估心臟彩超報告質量：本研究為單中心研究，術后患者在隨訪中心隨診時會建議其于我院完善心臟彩超，對于在外院完善心臟彩超的患者，通過微信、郵件等方式收集其結果，但為保證數據質量的一致性，本研究未納入外院隨訪的心臟彩超結果。
1.3 觀察指標
觀察手術切開組和經皮穿刺組患者的基線資料（包括年齡、性別、體質量指數）和合并癥等，比較兩組患者的手術成功率、由瓣膜學術研究聯盟-2 標準[11]定義的手術相關臨床并發癥發生率及血流動力學結果，具體如下。
主要血管并發癥包括：① 出現主動脈夾層、主動脈破裂、主動脈瓣環破裂、左心室穿孔或新的心尖室壁瘤/假性動脈瘤形成；② 入路及血管路徑相關的血管損傷（狹窄、穿孔、破裂、動靜脈瘺、血管入路相關假性動脈瘤、血腫、不可逆的神經損傷、骨筋膜室綜合征、經皮血管閉合裝置失敗）導致死亡、危及生命或造成嚴重出血、內臟缺血、神經損傷；③ 需要外科手術干預的血管源性的周圍血栓栓塞（栓塞部位非腦動脈）或導致截肢或不可逆的終末期器官損傷；④ 與死亡、大出血、內臟缺血或神經損傷等事件相關的非預期的血管介入及外科治療；⑤ 存在患者癥狀或體格檢查明確和/或下肢血管造影提示血流減少/消失的任何新的同側下肢缺血；⑥ 需要外科手術處理的血管通路相關的神經損傷；⑦ 血管通路相關的永久性神經損傷。
輕度血管并發癥包括：① 入路及血管路徑相關的血管損傷（狹窄、穿孔、破裂、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血腫、經皮閉合裝置失敗）不導致死亡，不危及生命且不造成嚴重出血、內臟缺血、神經損傷；② 血管源性的周圍血栓栓塞（栓塞部位非腦動脈）需行遠端栓子取出和/或血管栓塞治療，不需要截肢，不造成不可逆的終末期器官損傷；③ 不符合主要血管并發癥標準的任何計劃外的血管內支架植入或計劃外的手術干預；④ 通過手術、超聲引導壓迫、經導管栓塞或支架植入進行的血管修復或需要血管修復。
嚴重出血事件定義：因出血導致血紅蛋白下降≥30 g/L、需要輸 2～3 U 全血/紅細胞、需要住院治療、造成永久性損傷、需要手術治療且危及生命或達到致殘性出血的標準。
輕度出血事件定義：任何臨床上需要關注的出血（如血管入路處血腫）且非危及生命、非致殘性及非嚴重出血事件。
腦卒中及短暫性腦缺血發作定義：① 局灶性或全腦神經功能急性缺損（至少有下列癥狀之一）：意識水平改變、偏癱、麻木或感覺喪失、構音障礙或失語、偏盲、黑矇或其他與卒中相符的神經系統癥狀或體征；② 腦卒中：局灶性或全腦神經功能缺損持續時間≥24 h，或<24 h 但有影像學檢查提示新的出血或梗死灶，或因神經功能缺失導致死亡；③ 短暫性腦缺血發作：局灶性或全腦神經功能缺損的持續時間<24 h，影像學檢查均未提示有新的出血或梗死灶；④ 需神經科專家協助診斷，排除其他和卒中有相似臨床表現的疾病，如腦腫瘤、創傷、感染、低血糖、周圍神經損害、藥物相關神經功能損害等。
手術成功定義：① 無術中死亡；② 在正確的解剖位置植入主動脈瓣瓣膜假體。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件處理數據。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，方差齊時組間比較采用 t 檢驗，方差不齊時采用 t’ 檢驗。計數資料采用頻數和/或百分比表示，組間比較使用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基線情況比較
共 436 例患者接受 TAVR 手術，其中手術切開組 58 例，經皮穿刺組 378 例。兩組患者的平均年齡、男女比例、體質量指數、美國胸外科醫師學會評分均差異無統計學意義（P>0.05）。手術切開組患者的腫瘤患病率高于經皮穿刺組（8.62% vs. 2.65%，P=0.037）。兩組間其他合并癥，包括高血壓病、糖尿病、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、既往經皮冠狀動脈介入支架術后、心房顫動、腦血管疾病及外周血管病的患病率差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術前心臟超聲相關指標的比較中，除手術切開組主動脈瓣反流程度大于等于中度的患者較少（22.41% vs. 35.98%，P=0.043）之外，主動脈瓣最大峰值流速、平均跨瓣壓差及左心室射血分數<50% 的患者比例差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線情況比較
2.2 手術情況比較
手術切開組均采用全身麻醉方式進行 TAVR，經皮穿刺組中 60.05% 的患者采用清醒鎮靜方式進行 TAVR，兩組麻醉方式差異有統計學意義（P<0.001）。手術切開組有 3 例患者經非股動脈途徑建立血管入路（包括經頸動脈 2 例、經升主動脈 1 例），經皮穿刺組有 2 例患者采用經鎖骨下動脈建立血管入路，兩組手術入路差異有統計學意義（P=0.018）。手術切開組均使用自展瓣，經皮穿刺組使用了除自展瓣以外的其他瓣膜（包括球囊擴張瓣、機械瓣等），兩組瓣膜類型差異有統計學意義（P=0.001）。兩組患者主動脈瓣瓣葉類型分布差異無統計學意義（P=0.696），主動脈瓣二葉式畸形患者比例均超過 50%。兩組患者植入成功率差異無統計學意義（P=0.236）。見表2。
表2
兩組患者手術情況比較［例（%）］
2.3 血管入路情況比較
兩組患者外周動脈入路最小直徑差異無統計學意義（P=0.089），手術切開組患者外周動脈直徑相對較大（P=0.024），但兩組外周動脈直徑≤6 mm 的患者比例（P=0.194）及輸送鞘管內徑/外周動脈直徑比值（sheath to peripheral artery ratio，SPAR）≥1.05 的患者比例差異無統計學意義（P=0.583）。在選擇輸送管鞘時，經皮穿刺組患者選擇 18 Fr 鞘管的構成比較高，而手術切開組選擇 18 Fr 與 20 Fr 鞘管的構成比均在 40% 以上，兩組輸送鞘管內徑差異有統計學意義（P<0.001）。見表3。
表3
兩組患者血管入路情況比較
2.4 兩組患者術后臨床結果比較
術后即刻，手術切開組患者術后新發左束支傳導阻滯發生率、嚴重出血事件、輕度出血事件發生率高于經皮穿刺組（P<0.05）。兩組間其他臨床事件發生率差異均無統計學意義（P>0.05），包括新發永久起搏器植入、主要血管并發癥、輕度血管并發癥、術中冠狀動脈堵塞、術后腦梗死、術中瓣中瓣植入等。術后 30 d、術后 1 年兩組患者的心源性死亡率及全因死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
兩組患者術后臨床結果比較
SPAR≥1.05 的患者，TAVR 主要血管并發癥發生率增加（8.33% vs. 2.20%，P=0.020），出血事件發生率差異無統計學意義（P=0.397）。見表5。
表5
SPAR≥1.05 組與<1.05 組患者血管并發癥比較
2.5 植入成功患者術后血流動力學結果比較
429 例患者成功植入瓣膜，包括手術切開組 56 例，經皮穿刺組 373 例。兩組患者術后即刻及術后 30 d 時心臟彩超提示的主動脈瓣最大峰值流速、平均跨瓣壓差及主動脈瓣反流大于等于中度的患者比例差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 1 年時兩組患者心臟彩超提示手術切開組患者的主動脈瓣最大峰值流速大于經皮穿刺組（P=0.024），主動脈瓣平均跨瓣壓差及主動脈瓣反流大于等于中度的患者比例差異無統計學意義（P>0.05）。見表6～8。
表6
兩組患者術后即刻血流動力學結果比較
表7
兩組患者術后 30 d 血流動力學結果比較
表8
兩組患者術后 1 年血流動力學結果比較
3 討論
鑒于早期 TAVR 術中的器械尺寸較大，易造成血管并發癥及出血事件，需要面臨輸血、腎功能衰竭、TAVR 并發癥等諸多問題。早期的 TAVR 手術常常通過手術切開的方法建立血管入路，手術切開皮下組織暴露血管，可以直觀地穿刺血管。如果血管損傷，則能夠在直觀的情況下采用血管補片成形術或血管移植術來修復血管損傷[9]。而隨著輸送鞘管尺寸的減小和血管閉合裝置的應用，越來越多的證據表明這類措施能夠有效地提高經皮穿刺的安全性和有效性[14-15]。但本研究顯示，手術切開組患者的嚴重出血事件、輕度出血事件發生率高于經皮穿刺組，差異有統計學意義；兩組患者的主要血管并發癥、輕度血管并發癥發生率差異無統計學意義。這一結果與以往研究的結論有所不同。一項納入了 334 例患者的針對經股動脈 TAVR 的研究顯示，手術切開和經皮穿刺在主要血管并發癥發生率方面差異無統計學意義，但經皮穿刺組的出血相關并發癥更多見（P=0.029）[10]。這一方面可能與該研究使用的血管縫合器有關，在經皮穿刺建立血管通路時，使用 Prostar 或 ProGlide 血管縫合器預置縫線是管理 TAVR 入路常用的方法。上述研究使用 Prostar 血管縫合裝置，而本研究則使用 ProGlide 血管縫合裝置，出血并發癥相對較少。既往研究比較了兩種血管縫合器在 TAVR 術中的優劣，結果顯示，兩種血管縫合器血管并發癥發生率無明顯差異，但使用 Prostar 血管縫合裝置是導致出血事件的明確危險因素[16-17]。另一方面，本研究中手術切開組合并腫瘤患病率更高，因手術切開組的患者大部分為我中心初期手術病例，而早期患者中存在不適宜外科手術條件更多，合并腫瘤可能是增加外科手術風險并減少外科手術獲益的重要因素。合并腫瘤的患者，血液處于高凝狀態以及癌栓的形成，可能增加發生栓塞相關的血管并發癥的風險，手術切開組合并腫瘤患者比例較高是增加其血管并發癥發生率的可能因素，初期經驗不足也是增加血管并發癥及出血事件發生率的可能因素。手術切開組中少部分患者為無法優先使用股動脈入路而選擇了經頸動脈入路、鎖骨下動脈入路或者經升主動脈入路的患者。手術切開組的新發左束支傳導阻滯發生率高于經皮穿刺組，一方面是因為手術切開組多為我中心早期病例，早期手術策略多由國外醫生帶教進行，其瓣膜尺寸選擇多考慮瓣環本身大小。但目前我們的研究發現，對于二葉瓣及三葉瓣高鈣化的患者，可考慮小于瓣環大小而進行瓣膜尺寸選擇[18]。因早期病例選擇尺寸較大，故而可能存在過大的問題，從而壓迫瓣環及左心室流出道周圍結構，使其左束支傳導阻滯發生率較高。另一方面，手術切開組均采用自展瓣及術者初期學習曲線所導致的瓣膜植入較深也是一個可能的相關因素。既往有研究表明，血管并發癥的主要危險因素包括如下幾個方面：鞘管與血管直徑的比值、血管鈣化的嚴重程度、發生鈣化的位置、血管迂曲的程度等，而手術器械的進步、相關醫療中心/術者的經驗的積累以及血管閉合裝置的成功應用也將減少 TAVR 手術血管并發癥發生率及出血事件的發生風險[19-20]。Hayashida 等[20]提出嚴重血管并發癥的發生與鞘管/股動脈直徑比值密切相關，當鞘管與患者股動脈最小直徑比值≥1.05 時，TAVR 總體血管并發癥發生率及嚴重血管并發癥的發生率明顯增加，本研究中也得出相似的結論。進一步比較兩組間 SPAR 差異，未得到明確的陽性結果。手術切開組的外周血管平均直徑較大，這與手術開展初期選擇了外周血管條件較好的患者所造成的選擇偏倚有關，但卻未得到較少的出血事件發生率。這一結果在一定程度上給予了兩方面的提示：其一，手術初期采用不熟悉的血管入路方式可能會造成不必要的手術困難，特別是在 TAVR 技術已經十分成熟的當下，不論采用手術切開還是經皮穿刺都能夠得到良好的血管入路管理；其二，TAVR 帶教醫生在手術指導時的重要性，特別是具有相同血管入路操作經驗的術者作為帶教醫生更佳。
此外，對于血管條件較差，預計血管并發癥可能性較大的患者，可提前將備用導絲通過穿刺部位放置在遠端血管，以便于在血管損傷時采用球囊封堵、覆膜支架植入等方式修復血管損傷，必要時再進行補救性血管外科手術處理[21]。因此，在瓣膜鈣化輕、血管內徑大、血管解剖等條件合適的患者中進行經皮穿刺是更好的選擇[22]。然而，仍有一些情況下手術切開可能更可取，有研究表明股動脈鈣化嚴重、血管內徑小、肥胖、拒絕輸血的患者可使用血管切開的方法，以達到更好的血管管理[6-7, 23]。另一個選擇手術切開的重要原因是，該方式能夠暴露更多的術野，得到一個更加可控的通路，術中的情況可以得到更加及時的反饋。
本研究顯示，術后 30 d 和 1 年時經皮穿刺組和手術切開組患者的心源性死亡率及全因死亡率差異均無統計學意義，術后血流動力學結果相當。手術切開組患者多使用 Corevalve 瓣膜進行植入，而經皮穿刺組中 Venus 瓣膜占比較大。Venus 瓣膜在設計之初便針對中國患者二葉式畸形較多的情況，加強了金屬支架的徑向支撐力，這一設計也在術后 1 年的最大峰值流速一項中得到了部分驗證，得到了更低的峰值流速。但兩組間最大峰值流速均未超過現行標準下 3.0 m/s 的要求，同時兩組間平均跨瓣壓差無統計學差異，故而我們仍認為兩組間血流動力學結果相當。與本研究結果類似的，一項納入了 18 個中心共 402 例患者的研究顯示，手術切開組和經皮穿刺組患者術后 30 d 和 1 年隨訪時，臨床不良事件發生率差異無統計學意義[24]。Ando 等[25]和 McCabe 等[26]的研究也顯示，手術切開組和經皮穿刺組患者的圍手術期全因死亡率沒有差異。可見穿刺與切開對于 TAVR 手術結果的影響基本相當，但在臨床實踐中穿刺的方式更加“微創”，更簡化流程。另一項納入了 146 例 TAVR 患者的研究顯示，手術切開組大多采用全身麻醉，而經皮穿刺法采用清醒鎮靜的比例高，因此經皮穿刺組患者術后住院時間更短，提前出院率更高[21]。
綜上所述，隨著 TAVR 手術器械、血管縫合及閉合器械的不斷改進，以及術者經驗的不斷積累，經皮穿刺已成為安全且有效的 TAVR 手術血管路徑的建立方法，但如何進一步簡化 TAVR 手術血管路徑建立仍是需要關注的話題。同時，不論是手術切開還是經皮穿刺的方式都各有適用范圍，臨床實踐中需針對患者特點提出個體化的入路管理策略，才能進一步保障 TAVR 的安全性、有效性及患者預后。
利益沖突：陳茂和馮沅為杭州啟明醫療器械有限公司、上海微創醫療器械（集團）有限公司及沛嘉醫療科技蘇州有限公司的顧問及手術帶教者。其余作者無利益沖突。
