引用本文： 王穎東, 劉嫻, 王耿, 梁振洋, 荊全民, 韓雅玲, 李洋, 裘淼涵, 孫玉, 于杰, 盛宇賀, 王斌, 徐凱. 應用人工瓣膜標識評估人工瓣膜嵴遮擋冠狀動脈開口. 華西醫學, 2022, 37(4): 531-536. doi: 10.7507/1002-0179.202201134 復制
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為治療老年性退行性病變所致的主動脈瓣狹窄的重要手段之一[1-2]。某些情況下，TAVR也被用于主動脈瓣關閉不全的治療[3]。主動脈瓣狹窄患者中，40%～75%合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）[4]，其TAVR術后有接受冠狀動脈介入診療的可能性。另外，TAVR治療的適應證也逐漸涵蓋年齡較小的中低危主動脈瓣狹窄患者[5-6]，該類患者預期壽命較長，有再次接受TAVR治療的可能性。人工瓣膜瓣葉交匯形成的嵴，如果遮擋冠狀動脈開口，可能增加指引導管進入冠狀動脈開口的困難[7]，降低介入治療成功率，也可能增加再次TAVR時堵塞冠狀動脈的風險。在TAVR治療過程中，能否像外科醫生那樣，術中將人工瓣膜的嵴避開冠狀動脈開口，從而避免上述情況的發生，對于國產人工主動脈瓣膜，尚未見報道。杭州啟明醫療器械股份有限公司生產的Venus-A或Venus-A plus瓣膜，其入口端有X線下可視的3個標識，能否利用該標識評估人工瓣膜嵴遮擋冠狀動脈開口，目前尚不清楚。本研究旨在對這一問題加以分析。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析北部戰區總醫院2020年1月－2021年12月收治的25例因主動脈瓣狹窄或關閉不全，行TAVR治療且術后行主動脈根部心電門控計算機斷層掃描造影（computed tomographic angiography，CTA）檢查的患者。納入標準：① 主動脈瓣狹窄或關閉不全，且主動脈瓣結構按照Sievers分型，瓣葉結構為三葉式主動脈瓣、1型二葉式主動脈瓣或左右冠狀動脈開口于同一主動脈竇的0型二葉式主動脈瓣[8]；② 行TAVR治療，且植入型號為L26或L29 Venus-A或Venus-A plus瓣膜。排除標準：影像資料不完整。本研究經北部戰區總醫院醫學倫理委員會審查通過，批件號：倫審（2021）10號。
1.2 研究方法
記錄患者的基線資料，包括性別、年齡及伴隨疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病史和吸煙史等。觀察患者人工瓣膜定位（無冠狀動脈竇最低位，多數情況下為右前斜加足位）時的影像，記錄瓣膜釋放后入口端3個標識（圖1）的位置關系，將左側和右側的2個標識之間的距離分為4等份，分為3種情況：① 3個標識平均分布（中間標識在左1/4等分點至左3/4等分點之間，不含左1/4等分點和左3/4等分點）（圖2a）；② 中間標識靠近左側標識（中間標識在左側標識至左1/4等分點之間）（圖2b）；③ 中間標識靠近右側標識（中間標識在左3/4等分點至右側標識之間）（圖2c）。運用FluoroCT軟件（由Pascal hériault-Lauzier和Nicolo Piazza 研發）分析患者的術后CT影像[9-10]，測量人工瓣膜入口端標識與冠狀動脈開口之間的夾角，具體過程如下：① 在橫斷面上找到人工瓣膜的3個標識，確定人工瓣膜入口平面（圖3a）；② 垂直上移該平面至竇管連接處冠狀動脈開口水平，標記3個標識在該平面的投影位置（圖3b）；③ 標記冠狀動脈開口中點和人工瓣膜在該平面的中心（圖3c）；④ 連接冠狀動脈開口中點-人工瓣膜該平面的中心-最近的標識投影，該角度即為瓣膜入口端標識與冠狀動脈開口的夾角（圖3d）。
圖1
型號為 L26 或 L29 的 Venus-A 或 Venus-A plus 瓣膜彩色像
圖2
X線影像中無冠狀動脈竇最低投照角度下人工瓣膜入口端3個標識的分布分型
a. 3個標識平均分布；b. 中間標識靠近左側標識；c. 中間標識靠近右側標識
圖3
CT影像上測量人工瓣膜入口端標識與冠狀動脈開口之間的夾角
a. 找到人工瓣膜入口端3個標識（A’、B’、C’）；b. 上移a平面至冠狀動脈開口水平，標記瓣膜標識在該平面的投影（A、B、C）；c. 標記冠狀動脈開口中心及人工瓣膜在該平面上的中心（D、E、O）；d. ∠DOB為人工瓣膜標識與左冠狀動脈開口夾角，∠EOC 為人工瓣膜標識與右冠狀動脈開口夾角
1.3 觀察指標
記錄人工瓣膜入口端標識與冠狀動脈開口的夾角。0～15° 被定義為人工瓣膜嵴無遮擋冠狀動脈開口；16～30° 為輕度遮擋；31～45° 為中度遮擋；46～60° 為重度遮擋[11]。
1.4 統計學方法
采用SAS 9.3統計軟件進行分析。計數資料采用例數和/或百分比表示，采用Fisher確切概率檢驗進行組間比較。考慮到列聯表比較過程中多個格子內期望頻數較小，同時分組（標識平均分布情況）和比較項目（如冠狀動脈遮擋情況）為多分類變量，故采用蒙特卡洛模擬的方法，在設定可再現性種子后，使用10000次抽樣迭代的方法得出Fisher確切概率檢驗P值。當連續變量符合正態分布時，采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；當不符合正態分布時，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H 秩和檢驗。3組間兩兩比較采用Kruskal-Wallis H檢驗中成對比較的方法，使用校正后P值，以避免多重比較時Ⅰ類錯誤增加。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料
篩選的25例患者中，左右冠狀動脈分別開口于左冠狀動脈竇和右冠狀動脈竇的0型二葉瓣4例，其他品牌的自膨式瓣膜2例，影像資料不完整2例。最終17例患者納入研究，其中男8例（47.1%），女9例（52.9%）；年齡（69.9±6.6）歲；同時患有高血壓者10例（58.8%），糖尿病者3例（17.6%），冠心病者9例（52.9%），有腦血管病史者3例（17.6%），有吸煙史者6例（35.3%）；主動脈瓣狹窄15例（88.2%），主動脈瓣反流2例（11.8%）；三葉式主動脈瓣8例（47.1%），二葉式主動脈瓣9例（52.9%），其中0型二葉式主動脈瓣4例（23.5%），1型二葉式主動脈瓣5例（29.4%）；10例（58.8%）患者植入Venus-A瓣膜，7例（41.2%）患者植入Venus-A plus瓣膜；植入型號為L26者為11例（64.7%），植入型號為L29者為6例（35.3%）。
2.2 人工瓣膜X線下入口端標識分布
3個標識平均分布者7例（41.2%），中間標識靠近左側標識者6例（35.3%），中間標識靠近右側標識者4例（23.5%）。3組患者年齡、性別、合并癥、吸煙史差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
各組患者基線資料比較
2.3 CTA分析冠狀動脈開口與人工瓣膜標識的位置關系
比較人工瓣膜入口端標識的3種分布形式，左右冠狀動脈開口與人工瓣膜標識之間的夾角差異均有統計學意義（P=0.033、0.017），中間標識靠近左側標識組與中間標識靠近右側標識組組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。3 種分布形式間，人工瓣膜嵴遮擋左冠狀動脈開口的程度差異有統計學意義（P=0.008），人工瓣膜嵴遮擋右冠狀動脈開口的程度差異無統計學意義（P=0.062）。中間標識靠近右側標識時，右冠狀動脈開口均未出現中度以上的遮擋，左冠狀動脈開口的無遮擋率為4/4（100.0%）。標識平均分布時，左冠狀動脈開口中度以上的遮擋率為2/7（28.6%），右冠狀動脈開口中度以上的遮擋率為5/7（71.5%）。中間標識靠近左側標識時，左冠狀動脈開口中度以上的遮擋率為4/6（66.7%），右冠狀動脈開口中度以上的遮擋率為6/6（100.0%）。見表2。
表2
冠狀動脈開口與人工瓣膜標識的位置關系
3 討論
隨著TAVR治療適應證從高危患者逐漸向中低危患者過渡，人們逐漸認識到通過介入方法植入人工主動脈瓣時，不僅需重視瓣膜植入的深度，在降低主動脈瓣壓力階差的同時避免出現明顯反流，還應關注人工瓣膜在軸向上與原瓣膜匹配，以實現人工瓣膜嵴避開冠狀動脈開口[12-13]。
Tang等[14]報道，在植入Evolut系列自膨式瓣膜（美國美敦力公司）時，將輸送器沖水口方向調至3點鐘方向送入時，人工瓣膜出口端“C”形標識（與人工瓣膜嵴在同一軸向上）與原瓣膜嵴對齊，可能實現人工瓣膜的嵴避開冠狀動脈開口。Bieliauskas等[15]研究發現，ACURATE自膨式瓣膜（美國雅培公司）的輸送系統將沖水口調至6點鐘方向送入，Portico自膨式瓣膜（美國波士頓科學公司）的輸送系統將沖水口方向調至12點鐘方向送入，其人工瓣膜出口端的標識（與人工瓣膜嵴在同一軸向上）與原瓣膜嵴對齊，人工瓣膜與原瓣膜軸向匹配的可能性較大；如果人工瓣膜到達主動脈瓣水平面時，人工瓣膜竇與原主動脈竇未形成軸向匹配，將C臂調至無冠狀動脈竇最低，同時左冠狀動脈竇與右冠狀動脈竇重疊的角度（通常位于右前斜加足位），旋轉輸送系統，通過觀察人工瓣膜結構上的特殊標識判斷人工瓣膜軸向位置，直至達到最佳的軸向匹配，結果顯示，應用上述方法，可實現88%（53/60）的人工瓣膜良好軸向匹配植入。
國產瓣膜是否可通過X線下的影像判斷人工瓣膜能否軸向匹配植入，目前尚未見報道。杭州啟明醫療器械股份有限公司生產的Venus-A或Venus-A plus瓣膜，其入口端有X線下可視的3個標識，用于確定瓣膜入口端的最低平面。在植入瓣膜的過程中，可通過觀察此3個標識判斷瓣膜植入的深度。筆者發現，Venus-A或Venus-A plus瓣膜的L26或L29，入口端標識與人工瓣膜竇的最低點連線與人工瓣膜中軸線平行，L23和L32無上述特點。理論上講，對于L26或L29的Venus-A或Venus-A plus瓣膜，如果此標識與主動脈竇的最低點在同一軸線上，應可實現人工瓣膜嵴避開冠狀動脈開口。
植入自膨式人工主動脈瓣膜時，常用的X線投照角度為無冠狀動脈竇最低位，此時左右冠狀動脈竇大部分情況下重合，另外，該投照角度能減少人工瓣膜的視覺誤差，即術者可以同時看到主動脈瓣瓣環平面和人工瓣膜的入口端平面[16-17]。在此投照角度下植入L26或L29的Venus-A或Venus-A plus瓣膜，其入口端3個標識多數情況下在一條直線上，如果能將中間標識向右側標識靠近甚至重合，則大概率實現人工瓣膜軸向匹配植入。
本研究數據顯示，當中間標識靠近右側標識時，人工瓣葉嵴遮擋冠狀動脈開口的可能性小；當中間標識靠近左側標識時，人工瓣葉嵴遮擋冠狀動脈開口的可能性大。因此，在瓣膜植入過程中，在左右冠狀動脈竇重疊的角度下，應盡可能將中間標識靠近右側標識，盡可能避免中間標識靠近左側標識。但是，在本研究入選的少數患者中，我們發現當中間標識靠近左側標識時，右冠狀動脈開口雖然被重度遮擋，但左冠狀動脈開口并沒有被遮擋。仔細分析術前CTA發現，其左冠狀動脈開口與無冠狀動脈竇、左冠狀動脈竇之間的嵴毗鄰，沒有從左冠狀動脈竇中心發出。所以，如果主動脈竇不對稱或冠狀動脈未開口于竇中心，則可能發生上述情況。新近研究表明，三葉式主動脈瓣51%為對稱性結構，僅有2.5%為重度不對稱結構；1型二葉式主動脈瓣52.5%為重度不對稱性結構，對于重度不對稱主動脈竇的患者，瓣葉間匯合緣可能呈現“T”型而非“Y”型[18]。另外，左冠狀動脈開口在94.5%的三葉式主動脈瓣和94%的二葉式主動脈瓣中位于左冠狀動脈竇中心或輕度偏心，右冠狀動脈在33%的三葉式主動脈瓣和22.5%的1型二葉式主動脈瓣中開口存在偏心[19]。
本研究顯示出術前利用CTA分析主動脈瓣根部結構的重要性[20]。術前掌握主動脈竇的結構特征、冠狀動脈開口的位置等信息，有利于制定手術計劃，實現每個患者個體化的手術策略，如選擇人工瓣膜釋放時C臂的投照角度和送入輸送系統時的軸向角度，或當左右冠狀動脈開口夾角非120°時，根據冠狀動脈的病變程度，選擇性地避開將來介入干預可能性更大的冠狀動脈。
本研究的局限性主要在于，樣本量小，研究結果雖有統計學差異，但應謹慎解讀。需設計更大樣本量的研究進一步驗證本研究的結論。
綜上所述，本研究為TAVR術中人工瓣膜與原瓣膜同軸植入提供了新的思路。我們下一步努力的方向將是如何利用人工瓣膜的標識實現瓣膜同軸植入，能否通過對器械或者瓣膜植入策略的改進實現這一目標。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為治療老年性退行性病變所致的主動脈瓣狹窄的重要手段之一[1-2]。某些情況下，TAVR也被用于主動脈瓣關閉不全的治療[3]。主動脈瓣狹窄患者中，40%～75%合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）[4]，其TAVR術后有接受冠狀動脈介入診療的可能性。另外，TAVR治療的適應證也逐漸涵蓋年齡較小的中低危主動脈瓣狹窄患者[5-6]，該類患者預期壽命較長，有再次接受TAVR治療的可能性。人工瓣膜瓣葉交匯形成的嵴，如果遮擋冠狀動脈開口，可能增加指引導管進入冠狀動脈開口的困難[7]，降低介入治療成功率，也可能增加再次TAVR時堵塞冠狀動脈的風險。在TAVR治療過程中，能否像外科醫生那樣，術中將人工瓣膜的嵴避開冠狀動脈開口，從而避免上述情況的發生，對于國產人工主動脈瓣膜，尚未見報道。杭州啟明醫療器械股份有限公司生產的Venus-A或Venus-A plus瓣膜，其入口端有X線下可視的3個標識，能否利用該標識評估人工瓣膜嵴遮擋冠狀動脈開口，目前尚不清楚。本研究旨在對這一問題加以分析。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析北部戰區總醫院2020年1月－2021年12月收治的25例因主動脈瓣狹窄或關閉不全，行TAVR治療且術后行主動脈根部心電門控計算機斷層掃描造影（computed tomographic angiography，CTA）檢查的患者。納入標準：① 主動脈瓣狹窄或關閉不全，且主動脈瓣結構按照Sievers分型，瓣葉結構為三葉式主動脈瓣、1型二葉式主動脈瓣或左右冠狀動脈開口于同一主動脈竇的0型二葉式主動脈瓣[8]；② 行TAVR治療，且植入型號為L26或L29 Venus-A或Venus-A plus瓣膜。排除標準：影像資料不完整。本研究經北部戰區總醫院醫學倫理委員會審查通過，批件號：倫審（2021）10號。
1.2 研究方法
記錄患者的基線資料，包括性別、年齡及伴隨疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病史和吸煙史等。觀察患者人工瓣膜定位（無冠狀動脈竇最低位，多數情況下為右前斜加足位）時的影像，記錄瓣膜釋放后入口端3個標識（圖1）的位置關系，將左側和右側的2個標識之間的距離分為4等份，分為3種情況：① 3個標識平均分布（中間標識在左1/4等分點至左3/4等分點之間，不含左1/4等分點和左3/4等分點）（圖2a）；② 中間標識靠近左側標識（中間標識在左側標識至左1/4等分點之間）（圖2b）；③ 中間標識靠近右側標識（中間標識在左3/4等分點至右側標識之間）（圖2c）。運用FluoroCT軟件（由Pascal hériault-Lauzier和Nicolo Piazza 研發）分析患者的術后CT影像[9-10]，測量人工瓣膜入口端標識與冠狀動脈開口之間的夾角，具體過程如下：① 在橫斷面上找到人工瓣膜的3個標識，確定人工瓣膜入口平面（圖3a）；② 垂直上移該平面至竇管連接處冠狀動脈開口水平，標記3個標識在該平面的投影位置（圖3b）；③ 標記冠狀動脈開口中點和人工瓣膜在該平面的中心（圖3c）；④ 連接冠狀動脈開口中點-人工瓣膜該平面的中心-最近的標識投影，該角度即為瓣膜入口端標識與冠狀動脈開口的夾角（圖3d）。
圖1
型號為 L26 或 L29 的 Venus-A 或 Venus-A plus 瓣膜彩色像
圖2
X線影像中無冠狀動脈竇最低投照角度下人工瓣膜入口端3個標識的分布分型
a. 3個標識平均分布；b. 中間標識靠近左側標識；c. 中間標識靠近右側標識
圖3
CT影像上測量人工瓣膜入口端標識與冠狀動脈開口之間的夾角
a. 找到人工瓣膜入口端3個標識（A’、B’、C’）；b. 上移a平面至冠狀動脈開口水平，標記瓣膜標識在該平面的投影（A、B、C）；c. 標記冠狀動脈開口中心及人工瓣膜在該平面上的中心（D、E、O）；d. ∠DOB為人工瓣膜標識與左冠狀動脈開口夾角，∠EOC 為人工瓣膜標識與右冠狀動脈開口夾角
1.3 觀察指標
記錄人工瓣膜入口端標識與冠狀動脈開口的夾角。0～15° 被定義為人工瓣膜嵴無遮擋冠狀動脈開口；16～30° 為輕度遮擋；31～45° 為中度遮擋；46～60° 為重度遮擋[11]。
1.4 統計學方法
采用SAS 9.3統計軟件進行分析。計數資料采用例數和/或百分比表示，采用Fisher確切概率檢驗進行組間比較。考慮到列聯表比較過程中多個格子內期望頻數較小，同時分組（標識平均分布情況）和比較項目（如冠狀動脈遮擋情況）為多分類變量，故采用蒙特卡洛模擬的方法，在設定可再現性種子后，使用10000次抽樣迭代的方法得出Fisher確切概率檢驗P值。當連續變量符合正態分布時，采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；當不符合正態分布時，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H 秩和檢驗。3組間兩兩比較采用Kruskal-Wallis H檢驗中成對比較的方法，使用校正后P值，以避免多重比較時Ⅰ類錯誤增加。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料
篩選的25例患者中，左右冠狀動脈分別開口于左冠狀動脈竇和右冠狀動脈竇的0型二葉瓣4例，其他品牌的自膨式瓣膜2例，影像資料不完整2例。最終17例患者納入研究，其中男8例（47.1%），女9例（52.9%）；年齡（69.9±6.6）歲；同時患有高血壓者10例（58.8%），糖尿病者3例（17.6%），冠心病者9例（52.9%），有腦血管病史者3例（17.6%），有吸煙史者6例（35.3%）；主動脈瓣狹窄15例（88.2%），主動脈瓣反流2例（11.8%）；三葉式主動脈瓣8例（47.1%），二葉式主動脈瓣9例（52.9%），其中0型二葉式主動脈瓣4例（23.5%），1型二葉式主動脈瓣5例（29.4%）；10例（58.8%）患者植入Venus-A瓣膜，7例（41.2%）患者植入Venus-A plus瓣膜；植入型號為L26者為11例（64.7%），植入型號為L29者為6例（35.3%）。
2.2 人工瓣膜X線下入口端標識分布
3個標識平均分布者7例（41.2%），中間標識靠近左側標識者6例（35.3%），中間標識靠近右側標識者4例（23.5%）。3組患者年齡、性別、合并癥、吸煙史差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
各組患者基線資料比較
2.3 CTA分析冠狀動脈開口與人工瓣膜標識的位置關系
比較人工瓣膜入口端標識的3種分布形式，左右冠狀動脈開口與人工瓣膜標識之間的夾角差異均有統計學意義（P=0.033、0.017），中間標識靠近左側標識組與中間標識靠近右側標識組組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。3 種分布形式間，人工瓣膜嵴遮擋左冠狀動脈開口的程度差異有統計學意義（P=0.008），人工瓣膜嵴遮擋右冠狀動脈開口的程度差異無統計學意義（P=0.062）。中間標識靠近右側標識時，右冠狀動脈開口均未出現中度以上的遮擋，左冠狀動脈開口的無遮擋率為4/4（100.0%）。標識平均分布時，左冠狀動脈開口中度以上的遮擋率為2/7（28.6%），右冠狀動脈開口中度以上的遮擋率為5/7（71.5%）。中間標識靠近左側標識時，左冠狀動脈開口中度以上的遮擋率為4/6（66.7%），右冠狀動脈開口中度以上的遮擋率為6/6（100.0%）。見表2。
表2
冠狀動脈開口與人工瓣膜標識的位置關系
3 討論
隨著TAVR治療適應證從高危患者逐漸向中低危患者過渡，人們逐漸認識到通過介入方法植入人工主動脈瓣時，不僅需重視瓣膜植入的深度，在降低主動脈瓣壓力階差的同時避免出現明顯反流，還應關注人工瓣膜在軸向上與原瓣膜匹配，以實現人工瓣膜嵴避開冠狀動脈開口[12-13]。
Tang等[14]報道，在植入Evolut系列自膨式瓣膜（美國美敦力公司）時，將輸送器沖水口方向調至3點鐘方向送入時，人工瓣膜出口端“C”形標識（與人工瓣膜嵴在同一軸向上）與原瓣膜嵴對齊，可能實現人工瓣膜的嵴避開冠狀動脈開口。Bieliauskas等[15]研究發現，ACURATE自膨式瓣膜（美國雅培公司）的輸送系統將沖水口調至6點鐘方向送入，Portico自膨式瓣膜（美國波士頓科學公司）的輸送系統將沖水口方向調至12點鐘方向送入，其人工瓣膜出口端的標識（與人工瓣膜嵴在同一軸向上）與原瓣膜嵴對齊，人工瓣膜與原瓣膜軸向匹配的可能性較大；如果人工瓣膜到達主動脈瓣水平面時，人工瓣膜竇與原主動脈竇未形成軸向匹配，將C臂調至無冠狀動脈竇最低，同時左冠狀動脈竇與右冠狀動脈竇重疊的角度（通常位于右前斜加足位），旋轉輸送系統，通過觀察人工瓣膜結構上的特殊標識判斷人工瓣膜軸向位置，直至達到最佳的軸向匹配，結果顯示，應用上述方法，可實現88%（53/60）的人工瓣膜良好軸向匹配植入。
國產瓣膜是否可通過X線下的影像判斷人工瓣膜能否軸向匹配植入，目前尚未見報道。杭州啟明醫療器械股份有限公司生產的Venus-A或Venus-A plus瓣膜，其入口端有X線下可視的3個標識，用于確定瓣膜入口端的最低平面。在植入瓣膜的過程中，可通過觀察此3個標識判斷瓣膜植入的深度。筆者發現，Venus-A或Venus-A plus瓣膜的L26或L29，入口端標識與人工瓣膜竇的最低點連線與人工瓣膜中軸線平行，L23和L32無上述特點。理論上講，對于L26或L29的Venus-A或Venus-A plus瓣膜，如果此標識與主動脈竇的最低點在同一軸線上，應可實現人工瓣膜嵴避開冠狀動脈開口。
植入自膨式人工主動脈瓣膜時，常用的X線投照角度為無冠狀動脈竇最低位，此時左右冠狀動脈竇大部分情況下重合，另外，該投照角度能減少人工瓣膜的視覺誤差，即術者可以同時看到主動脈瓣瓣環平面和人工瓣膜的入口端平面[16-17]。在此投照角度下植入L26或L29的Venus-A或Venus-A plus瓣膜，其入口端3個標識多數情況下在一條直線上，如果能將中間標識向右側標識靠近甚至重合，則大概率實現人工瓣膜軸向匹配植入。
本研究數據顯示，當中間標識靠近右側標識時，人工瓣葉嵴遮擋冠狀動脈開口的可能性小；當中間標識靠近左側標識時，人工瓣葉嵴遮擋冠狀動脈開口的可能性大。因此，在瓣膜植入過程中，在左右冠狀動脈竇重疊的角度下，應盡可能將中間標識靠近右側標識，盡可能避免中間標識靠近左側標識。但是，在本研究入選的少數患者中，我們發現當中間標識靠近左側標識時，右冠狀動脈開口雖然被重度遮擋，但左冠狀動脈開口并沒有被遮擋。仔細分析術前CTA發現，其左冠狀動脈開口與無冠狀動脈竇、左冠狀動脈竇之間的嵴毗鄰，沒有從左冠狀動脈竇中心發出。所以，如果主動脈竇不對稱或冠狀動脈未開口于竇中心，則可能發生上述情況。新近研究表明，三葉式主動脈瓣51%為對稱性結構，僅有2.5%為重度不對稱結構；1型二葉式主動脈瓣52.5%為重度不對稱性結構，對于重度不對稱主動脈竇的患者，瓣葉間匯合緣可能呈現“T”型而非“Y”型[18]。另外，左冠狀動脈開口在94.5%的三葉式主動脈瓣和94%的二葉式主動脈瓣中位于左冠狀動脈竇中心或輕度偏心，右冠狀動脈在33%的三葉式主動脈瓣和22.5%的1型二葉式主動脈瓣中開口存在偏心[19]。
本研究顯示出術前利用CTA分析主動脈瓣根部結構的重要性[20]。術前掌握主動脈竇的結構特征、冠狀動脈開口的位置等信息，有利于制定手術計劃，實現每個患者個體化的手術策略，如選擇人工瓣膜釋放時C臂的投照角度和送入輸送系統時的軸向角度，或當左右冠狀動脈開口夾角非120°時，根據冠狀動脈的病變程度，選擇性地避開將來介入干預可能性更大的冠狀動脈。
本研究的局限性主要在于，樣本量小，研究結果雖有統計學差異，但應謹慎解讀。需設計更大樣本量的研究進一步驗證本研究的結論。
綜上所述，本研究為TAVR術中人工瓣膜與原瓣膜同軸植入提供了新的思路。我們下一步努力的方向將是如何利用人工瓣膜的標識實現瓣膜同軸植入，能否通過對器械或者瓣膜植入策略的改進實現這一目標。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
