重度主動脈瓣狹窄患者會逐漸出現心力衰竭癥狀，主動脈瓣置換是目前有效的治療方法，而經導管主動脈瓣置換術適用于高風險的老年患者。現報道一例嚴重脊柱側彎的重度主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換術，術前詳細的評估及避免外周血管損傷是該病例的特點。該患者為老年男性，合并嚴重的脊柱側彎，充分評估手術風險及獲益后，制定手術策略，患者呈仰臥位完善術前CT，之后術中先使用超長鞘管通過胸腹主動脈折角處，造影輔助調整并確定最佳釋放角度后，精確釋放瓣膜，手術過程順利，無嚴重外周血管損傷。
引用本文： 梁春水, 蹇朝. 嚴重脊柱側彎的重度主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換術一例. 華西醫學, 2022, 37(4): 507-510. doi: 10.7507/1002-0179.202203041 復制
病例介紹 患者，男性，70歲，因“活動后心悸、氣促5年，加重2年”于2021年12月1日入陸軍軍醫大學第二附屬醫院新橋醫院。入院5年前患者無明顯誘因出現活動后心悸、氣促，活動耐量下降，休息后緩解，就診于陸軍軍醫大學第二附屬醫院新橋醫院，行心臟超聲提示重度主動脈瓣狹窄伴中度反流，診斷重度主動脈瓣狹窄伴中度反流、心力衰竭，給予利尿等抗心力衰竭治療（具體用藥不詳），患者癥狀有所緩解后，患者因自身原因未予手術。入院2年前患者活動后心悸、氣促癥狀加重，表現為行走50 m即出現心悸、氣促，患者于陸軍軍醫大學第二附屬醫院新橋醫院就診后予藥物治療（美托洛爾緩釋片47.5 mg/次、1次/d，呋塞米20 mg/次、1次/d，氯化鉀1 g/次、1次/d），治療后未見明顯好轉，但患者因經濟原因未再進一步診治。患者20年前診斷高血壓，平時不規律服藥（珍菊降壓片1片/次，3次/d），未監測血壓，否認其他病史。患者4年前因前列腺炎行手術治療（具體手術方式不詳），無冶游史，家族史無特殊。
入院體格檢查：患者神志清楚，體溫36.3℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓195/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心律齊，心界擴大，胸骨右緣第2肋間可聞及雙期雜音。雙肺呼吸音清，雙下肢無水腫。2021年11月24日門診心臟超聲示左心房增大，主動脈升部增寬，左心室壁增厚，主動脈瓣增厚并明顯鈣化、重度狹窄、中度反流，二尖瓣輕度狹窄、中度反流；左心房前后徑49 mm，左心室前后徑47 mm，室間隔12 mm，射血分數62%，主動脈瓣峰值流速510 cm/s，峰值壓差103 mm Hg，平均壓差63 mm Hg，主動脈瓣下反流面積5.5 cm2，二尖瓣舒張期峰值流速189 cm/s，峰值壓差14 mm Hg，平均壓差5.5 mm Hg，反流面積5.1 cm2。胸部正側位片示雙肺紋理增多，胸廓側彎（胸椎后凸成角側彎）。心電圖示竇性心律，左心室肥大，ST-T改變。2021年11月25日門診冠狀動脈CT血管造影示左冠狀動脈第1對角支近段鈣化斑，管腔輕度狹窄；左冠狀動脈回旋支近、中段局部鈣化斑，管腔輕度狹窄；右冠狀動脈近段、遠段見鈣化斑形成，管腔輕度狹窄；主動脈瓣增厚、鈣化，脊柱后突并側彎畸形。心力衰竭標志物氨基末端腦鈉肽前體為2868 pg/mL，腎功能顯示肌酐105.9 μmol/L，尿素6.84 mmol/L，腎小球濾過率61 mL/min。2021年12月6日胸腹主動脈CT血管造影示主動脈瓣增厚鈣化，胸腹主動脈管壁少量鈣化斑形成，管腔未見狹窄，右腎見副腎動脈，脊柱后突并側彎畸形（圖1a）、脊柱退行性病變，左心房增大，雙肺纖維灶（不除外輕度炎癥）；主動脈瓣鈣化積分11 mm3，主動脈瓣環直徑20.5 mm，竇部直徑37.8 mm，竇管連接部直徑31 mm，升主動脈直徑40 mm，左冠狀動脈高度11.5 mm，右冠狀動脈高度15.5 mm，主動脈瓣角度59°（圖1b～1h）。綜上，考慮診斷：① 心臟瓣膜病：重度主動脈瓣狹窄伴中度反流（D期），輕度二尖瓣狹窄伴中度反流，心功能Ⅲ級；② 嚴重脊柱側彎；③ 慢性腎功能衰竭2期；④ 高血壓病。
圖1
患者術前CT血管造影圖像
a. 胸腹主動脈CT血管造影重建圖；b. 主動脈瓣環；c. 主動脈竇部；d. 竇管連接部；e. 左冠狀動脈高度；f. 升主動脈；g. 右冠狀動脈高度；h. 主動脈瓣鈣化積分
2021年12月1日開始對患者給予以下治療：① 降壓：口服硝苯地平控釋片30 mg/次、1次/d；② 利尿：口服呋塞米片20 mg/次、1次/ d，螺內酯片20 mg/次、1次/d，氯化鉀片1 g/次、1次/ d。術前評估：① 重度主動脈瓣狹窄伴中度反流的老年患者，心功能為Ⅲ級；② 脊柱嚴重側彎；③ 患者年齡大，心功能差，體質虛弱，術前美國胸外科醫師協會評分為7%。綜上，該患者符合經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的適應證，因此擬行TAVR手術。手術策略：全身麻醉，氣管插管，經右側頸靜脈入路置入臨時起搏導線，主要入路為右側股動脈，股動脈條件滿意，使用超長鞘管通過胸腹主動脈折角處保護血管，通過造影尋找最佳投影角度，預擴張，因重度主動脈瓣狹窄予23號NuMED球囊預擴張，擬使用24號VitaFlow瓣膜，需精確定位，緩慢釋放，結合超聲評估釋放位置及高度，術后血管造影排除血管損傷。于2021年12月7日對患者在全身麻醉下行經股TAVR手術，麻醉成功后，建立左側橈動脈監測血壓，經右側頸內靜脈建立中心靜脈通道，同時置入6F血管鞘備用，透視下置入臨時起搏導線至右心室，起搏及感知良好，于左側股動脈經皮穿刺置入6F股動脈鞘，游離右側股動脈備用，5-0滑線于右側股動脈上縫制荷包，經荷包置入6F股動脈鞘，經右側股動脈鞘置入超滑導絲、導管至升主動脈，交換超硬導絲后，退出股動脈鞘并沿超硬導絲置入65 cm超長鞘管，在透視下管鞘順利通過胸腹主動脈折角處并且未發生打折（圖2a），退出超硬導絲，經左側股動脈鞘置入6F豬尾巴管至無冠竇底進行造影，術中多次造影調整后明確最佳釋放的投影角度，經超長鞘管置入超滑導絲及跨瓣導管至主動脈瓣，交換跨瓣導絲，順利跨瓣后退出跨瓣導絲，交換超滑導絲，再次交換豬尾巴管到左心室，交換超硬導絲，確保超硬導絲在左心室形態滿意，沿超硬導絲推送22號NuMED球囊穿過主動脈瓣。在180次/min起搏心率下行球囊擴張，同時升主動脈造影未見主動脈瓣反流，球囊存在腰征，停止起搏退出球囊，推送置入24號VitaFlow瓣膜輸送系統至主動脈瓣下。由于主動脈瓣角度大，使用捉捕器牽拉瓣膜輸送系統前端，使其順利通過主動脈瓣，精確定位后在180次/min起搏心率下緩慢釋放，前1/3緩慢釋放并反復造影觀察和調整主動脈瓣膜置入位置，通過超硬導絲及輸送系統穩定瓣膜位置，瓣膜釋放至3/4時停止起搏，此時人工瓣膜已工作，再次造影以及經食管超聲心動圖見瓣膜位置良好，冠狀動脈未見阻塞，輕微瓣周漏，心電圖未見改變，迅速釋放剩下1/4瓣膜，觀察見支架膨脹充分（圖2b），退出瓣膜輸送系統，再次造影見人工瓣膜位置合適，支架膨脹充分，術中經食管超聲心動圖見人工主動脈瓣位置良好，峰值流速150 cm/s，峰值壓差9 mm Hg，平均壓差3 mm Hg，瓣周輕度反流，縮流頸為2.6 mm，二尖瓣輕度反流。退出超硬導絲及超長鞘管，胸腹主動脈造影未見血管損傷，用5-0滑線打結牢靠，縫合右側腹股溝切口，左側股動脈使用ProGlide縫合器縫合，無菌輔料包扎。
圖2
患者術中操作圖像
a. 超長鞘管順利通過胸腹主動脈折角處；b. 人工瓣膜釋放后
患者術后生命體征平穩，當天拔除氣管插管，術后第1天轉出監護室。2021年12月14日心電圖示竇性心律，左心室肥大，ST-T改變。心臟超聲示人工主動脈瓣位置正常，峰值流速184 cm/s，峰值壓差14 mm Hg，平均壓差8 mm Hg，瓣周反流2.8 cm2，反流束寬約2 mm，二尖瓣反流面積4.6 cm2。術后患者自訴勞力性心悸、氣促癥狀緩解，于2021年12月15日出院，出院后繼續予華法林2.5 mg/次、1次/d，美托洛爾緩釋片47.5 mg/次、1次/d，呋塞米20 mg/次、1次/d，氯化鉀1 g/次、1次/d，厄貝沙坦片0.15 g/次、1次/d治療。出院后隨訪時（2022年2月25日）患者自訴心悸、氣促癥狀緩解。心電圖示竇性心動過速，ST-T改變。心臟超聲示人工主動脈瓣位置正常，峰值流速329 cm/s，峰值壓差43 mm Hg，平均壓差19 mm Hg，瓣周反流1.2 cm2，二尖瓣反流面積4.8 cm2。
討論 在心臟瓣膜病變中，主動脈瓣病變的發生率較高[1]，以往傳統開胸主動脈瓣置換需要在體外循環下進行，但對于一部分高危患者，傳統手術風險大，并發癥多[2]。隨著技術的發展，TAVR手術已得到廣泛應用，目前TAVR手術已在我國廣泛開展[3]。該手術主要針對重度主動脈瓣病變的高危老年患者[4]。而TAVR手術必須要有術前詳細的CT造影評估結果，包括評估主動脈根部、主動脈瓣瓣環、冠狀動脈高度、胸腹主動脈鈣化情況、外周血管迂曲情況等，術中需要在透視下不停操作手術床及C臂來完成[5]。
本例患者為嚴重脊柱側彎合并重度主動脈瓣狹窄及反流，存在自身的特點：① 老年患者、心功能差，手術風險很高，需要迅速解決患者主動脈瓣狹窄問題，避免急性心力衰竭發作；② 脊柱側彎嚴重，操作空間小，體位嚴重影響C臂的活動，手術操作非常困難；③ 受脊柱側彎影響，心臟位置出現變化，主動脈瓣角度大（主動脈瓣角度59°），瓣膜輸送系統需要通過3次轉彎（胸腹主動脈折角、主動脈弓、主動脈瓣-左心室折角），瓣膜同軸性很差，容易出現瓣膜移位、瓣周漏、傳導阻滯等。但經過努力，該患者的治療取得了滿意的效果，值得借鑒。此外，本例患者存在嚴重的脊柱側彎，脊柱側彎會導致患者心臟、血管位置變化，肺部畸形，很大程度上增加了手術風險。根據2020版中國專家共識，對高風險老年患者建議選擇TAVR手術，其能夠減少患者的手術風險，增加生存率[6]。本例患者選擇TAVR手術，減輕了患者的手術風險，避免了患者出現心力衰竭的進一步加重，并且對血管沒有嚴重損傷，結果良好。
值得注意的是，經股途徑行TAVR手術時血管嚴重損傷是致命的并發癥[7]，術前需要詳細分析圍手術期存在的一些棘手問題。本例患者面臨的問題包括：① 該患者術前應該用什么體位完善CT評估？② 哪種途徑更合適？③ 如何避免血管損傷？首先，側臥位行CT檢查有很好的重復性，但不能提供好的手術切口暴露，仰臥位完善CT很困難（患者仰臥位時，脊柱為V型），并且術中的仰臥位不能完全復制術前行CT檢查時的體位，故術前CT提供的投影角度只能作為參考，術中需多次造影調整來明確最佳投影角度，即使能夠完全復制術前行CT檢查時的體位，但由于術中擺放仰臥位時明顯增加頭部以及雙腿高度，導致C臂活動度很小，不能達到相應的位置，也不能得到相應的投影角度。而且術中患者體位擺放困難，不能提供牢靠體位，只能通過前后放置海綿墊子來擺放仰臥位，這樣只能增加患者前后的穩定性，但左右仍不穩定，會增加患者跌落的風險。但目前的手術途徑均沒有采用側臥位，故仍建議使用仰臥位來完善CT評估以及術中操作。其次，患者脊柱側彎嚴重使心尖位置發生改變，脊柱側彎導致操作空間小，加上C臂的影響，以及患者左右穩定性差，經心尖途徑行TAVR手術很困難；患者頸動脈朝向上，經頸動脈途徑也非常困難，而經股途徑操作空間相對大，但患者胸腹主動脈折角大，經股途徑瓣膜輸送系統不一定能順利通過，并且損傷血管可能性非常大，這是致命性的。因此本例患者先嘗試使用超長鞘管，如果超長鞘管能順利通過胸腹主動脈折角并且未發生打折，瓣膜輸送系統便可以順利通過胸腹主動脈折角處，而不損傷主動脈壁，手術通常能夠順利進行；若超長鞘管發生打折，則考慮經頸動脈途徑或者經心尖途徑。但無論是經頸動脈途徑還是經心尖途徑，由于手術切口暴露原因，操作都非常困難。最后為了減少瓣膜輸送系統對血管的損傷，應用捉捕器來調整瓣膜輸送系統的角度，同時增加瓣膜的同軸性。同時術后必須常規行血管造影，明確血管有無損傷。
綜上，嚴重脊柱側彎患者行TAVR手術是很大的挑戰，從術前評估開始到手術結束，必須事先做好各種預案。本例患者因存在嚴重脊柱側彎，其術前CT評估結果無法像常規患者的評估結果一樣提供全面的信息，同時術中操作也受到限制，因此風險較其他患者高，特別是血管損傷的風險，一旦出現血管損傷，無論是開胸還是介入補救都是很大的挑戰。因此，本病例值得借鑒參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，男性，70歲，因“活動后心悸、氣促5年，加重2年”于2021年12月1日入陸軍軍醫大學第二附屬醫院新橋醫院。入院5年前患者無明顯誘因出現活動后心悸、氣促，活動耐量下降，休息后緩解，就診于陸軍軍醫大學第二附屬醫院新橋醫院，行心臟超聲提示重度主動脈瓣狹窄伴中度反流，診斷重度主動脈瓣狹窄伴中度反流、心力衰竭，給予利尿等抗心力衰竭治療（具體用藥不詳），患者癥狀有所緩解后，患者因自身原因未予手術。入院2年前患者活動后心悸、氣促癥狀加重，表現為行走50 m即出現心悸、氣促，患者于陸軍軍醫大學第二附屬醫院新橋醫院就診后予藥物治療（美托洛爾緩釋片47.5 mg/次、1次/d，呋塞米20 mg/次、1次/d，氯化鉀1 g/次、1次/d），治療后未見明顯好轉，但患者因經濟原因未再進一步診治。患者20年前診斷高血壓，平時不規律服藥（珍菊降壓片1片/次，3次/d），未監測血壓，否認其他病史。患者4年前因前列腺炎行手術治療（具體手術方式不詳），無冶游史，家族史無特殊。
入院體格檢查：患者神志清楚，體溫36.3℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓195/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心律齊，心界擴大，胸骨右緣第2肋間可聞及雙期雜音。雙肺呼吸音清，雙下肢無水腫。2021年11月24日門診心臟超聲示左心房增大，主動脈升部增寬，左心室壁增厚，主動脈瓣增厚并明顯鈣化、重度狹窄、中度反流，二尖瓣輕度狹窄、中度反流；左心房前后徑49 mm，左心室前后徑47 mm，室間隔12 mm，射血分數62%，主動脈瓣峰值流速510 cm/s，峰值壓差103 mm Hg，平均壓差63 mm Hg，主動脈瓣下反流面積5.5 cm2，二尖瓣舒張期峰值流速189 cm/s，峰值壓差14 mm Hg，平均壓差5.5 mm Hg，反流面積5.1 cm2。胸部正側位片示雙肺紋理增多，胸廓側彎（胸椎后凸成角側彎）。心電圖示竇性心律，左心室肥大，ST-T改變。2021年11月25日門診冠狀動脈CT血管造影示左冠狀動脈第1對角支近段鈣化斑，管腔輕度狹窄；左冠狀動脈回旋支近、中段局部鈣化斑，管腔輕度狹窄；右冠狀動脈近段、遠段見鈣化斑形成，管腔輕度狹窄；主動脈瓣增厚、鈣化，脊柱后突并側彎畸形。心力衰竭標志物氨基末端腦鈉肽前體為2868 pg/mL，腎功能顯示肌酐105.9 μmol/L，尿素6.84 mmol/L，腎小球濾過率61 mL/min。2021年12月6日胸腹主動脈CT血管造影示主動脈瓣增厚鈣化，胸腹主動脈管壁少量鈣化斑形成，管腔未見狹窄，右腎見副腎動脈，脊柱后突并側彎畸形（圖1a）、脊柱退行性病變，左心房增大，雙肺纖維灶（不除外輕度炎癥）；主動脈瓣鈣化積分11 mm3，主動脈瓣環直徑20.5 mm，竇部直徑37.8 mm，竇管連接部直徑31 mm，升主動脈直徑40 mm，左冠狀動脈高度11.5 mm，右冠狀動脈高度15.5 mm，主動脈瓣角度59°（圖1b～1h）。綜上，考慮診斷：① 心臟瓣膜病：重度主動脈瓣狹窄伴中度反流（D期），輕度二尖瓣狹窄伴中度反流，心功能Ⅲ級；② 嚴重脊柱側彎；③ 慢性腎功能衰竭2期；④ 高血壓病。
圖1
患者術前CT血管造影圖像
a. 胸腹主動脈CT血管造影重建圖；b. 主動脈瓣環；c. 主動脈竇部；d. 竇管連接部；e. 左冠狀動脈高度；f. 升主動脈；g. 右冠狀動脈高度；h. 主動脈瓣鈣化積分
2021年12月1日開始對患者給予以下治療：① 降壓：口服硝苯地平控釋片30 mg/次、1次/d；② 利尿：口服呋塞米片20 mg/次、1次/ d，螺內酯片20 mg/次、1次/d，氯化鉀片1 g/次、1次/ d。術前評估：① 重度主動脈瓣狹窄伴中度反流的老年患者，心功能為Ⅲ級；② 脊柱嚴重側彎；③ 患者年齡大，心功能差，體質虛弱，術前美國胸外科醫師協會評分為7%。綜上，該患者符合經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的適應證，因此擬行TAVR手術。手術策略：全身麻醉，氣管插管，經右側頸靜脈入路置入臨時起搏導線，主要入路為右側股動脈，股動脈條件滿意，使用超長鞘管通過胸腹主動脈折角處保護血管，通過造影尋找最佳投影角度，預擴張，因重度主動脈瓣狹窄予23號NuMED球囊預擴張，擬使用24號VitaFlow瓣膜，需精確定位，緩慢釋放，結合超聲評估釋放位置及高度，術后血管造影排除血管損傷。于2021年12月7日對患者在全身麻醉下行經股TAVR手術，麻醉成功后，建立左側橈動脈監測血壓，經右側頸內靜脈建立中心靜脈通道，同時置入6F血管鞘備用，透視下置入臨時起搏導線至右心室，起搏及感知良好，于左側股動脈經皮穿刺置入6F股動脈鞘，游離右側股動脈備用，5-0滑線于右側股動脈上縫制荷包，經荷包置入6F股動脈鞘，經右側股動脈鞘置入超滑導絲、導管至升主動脈，交換超硬導絲后，退出股動脈鞘并沿超硬導絲置入65 cm超長鞘管，在透視下管鞘順利通過胸腹主動脈折角處并且未發生打折（圖2a），退出超硬導絲，經左側股動脈鞘置入6F豬尾巴管至無冠竇底進行造影，術中多次造影調整后明確最佳釋放的投影角度，經超長鞘管置入超滑導絲及跨瓣導管至主動脈瓣，交換跨瓣導絲，順利跨瓣后退出跨瓣導絲，交換超滑導絲，再次交換豬尾巴管到左心室，交換超硬導絲，確保超硬導絲在左心室形態滿意，沿超硬導絲推送22號NuMED球囊穿過主動脈瓣。在180次/min起搏心率下行球囊擴張，同時升主動脈造影未見主動脈瓣反流，球囊存在腰征，停止起搏退出球囊，推送置入24號VitaFlow瓣膜輸送系統至主動脈瓣下。由于主動脈瓣角度大，使用捉捕器牽拉瓣膜輸送系統前端，使其順利通過主動脈瓣，精確定位后在180次/min起搏心率下緩慢釋放，前1/3緩慢釋放并反復造影觀察和調整主動脈瓣膜置入位置，通過超硬導絲及輸送系統穩定瓣膜位置，瓣膜釋放至3/4時停止起搏，此時人工瓣膜已工作，再次造影以及經食管超聲心動圖見瓣膜位置良好，冠狀動脈未見阻塞，輕微瓣周漏，心電圖未見改變，迅速釋放剩下1/4瓣膜，觀察見支架膨脹充分（圖2b），退出瓣膜輸送系統，再次造影見人工瓣膜位置合適，支架膨脹充分，術中經食管超聲心動圖見人工主動脈瓣位置良好，峰值流速150 cm/s，峰值壓差9 mm Hg，平均壓差3 mm Hg，瓣周輕度反流，縮流頸為2.6 mm，二尖瓣輕度反流。退出超硬導絲及超長鞘管，胸腹主動脈造影未見血管損傷，用5-0滑線打結牢靠，縫合右側腹股溝切口，左側股動脈使用ProGlide縫合器縫合，無菌輔料包扎。
圖2
患者術中操作圖像
a. 超長鞘管順利通過胸腹主動脈折角處；b. 人工瓣膜釋放后
患者術后生命體征平穩，當天拔除氣管插管，術后第1天轉出監護室。2021年12月14日心電圖示竇性心律，左心室肥大，ST-T改變。心臟超聲示人工主動脈瓣位置正常，峰值流速184 cm/s，峰值壓差14 mm Hg，平均壓差8 mm Hg，瓣周反流2.8 cm2，反流束寬約2 mm，二尖瓣反流面積4.6 cm2。術后患者自訴勞力性心悸、氣促癥狀緩解，于2021年12月15日出院，出院后繼續予華法林2.5 mg/次、1次/d，美托洛爾緩釋片47.5 mg/次、1次/d，呋塞米20 mg/次、1次/d，氯化鉀1 g/次、1次/d，厄貝沙坦片0.15 g/次、1次/d治療。出院后隨訪時（2022年2月25日）患者自訴心悸、氣促癥狀緩解。心電圖示竇性心動過速，ST-T改變。心臟超聲示人工主動脈瓣位置正常，峰值流速329 cm/s，峰值壓差43 mm Hg，平均壓差19 mm Hg，瓣周反流1.2 cm2，二尖瓣反流面積4.8 cm2。
討論 在心臟瓣膜病變中，主動脈瓣病變的發生率較高[1]，以往傳統開胸主動脈瓣置換需要在體外循環下進行，但對于一部分高危患者，傳統手術風險大，并發癥多[2]。隨著技術的發展，TAVR手術已得到廣泛應用，目前TAVR手術已在我國廣泛開展[3]。該手術主要針對重度主動脈瓣病變的高危老年患者[4]。而TAVR手術必須要有術前詳細的CT造影評估結果，包括評估主動脈根部、主動脈瓣瓣環、冠狀動脈高度、胸腹主動脈鈣化情況、外周血管迂曲情況等，術中需要在透視下不停操作手術床及C臂來完成[5]。
本例患者為嚴重脊柱側彎合并重度主動脈瓣狹窄及反流，存在自身的特點：① 老年患者、心功能差，手術風險很高，需要迅速解決患者主動脈瓣狹窄問題，避免急性心力衰竭發作；② 脊柱側彎嚴重，操作空間小，體位嚴重影響C臂的活動，手術操作非常困難；③ 受脊柱側彎影響，心臟位置出現變化，主動脈瓣角度大（主動脈瓣角度59°），瓣膜輸送系統需要通過3次轉彎（胸腹主動脈折角、主動脈弓、主動脈瓣-左心室折角），瓣膜同軸性很差，容易出現瓣膜移位、瓣周漏、傳導阻滯等。但經過努力，該患者的治療取得了滿意的效果，值得借鑒。此外，本例患者存在嚴重的脊柱側彎，脊柱側彎會導致患者心臟、血管位置變化，肺部畸形，很大程度上增加了手術風險。根據2020版中國專家共識，對高風險老年患者建議選擇TAVR手術，其能夠減少患者的手術風險，增加生存率[6]。本例患者選擇TAVR手術，減輕了患者的手術風險，避免了患者出現心力衰竭的進一步加重，并且對血管沒有嚴重損傷，結果良好。
值得注意的是，經股途徑行TAVR手術時血管嚴重損傷是致命的并發癥[7]，術前需要詳細分析圍手術期存在的一些棘手問題。本例患者面臨的問題包括：① 該患者術前應該用什么體位完善CT評估？② 哪種途徑更合適？③ 如何避免血管損傷？首先，側臥位行CT檢查有很好的重復性，但不能提供好的手術切口暴露，仰臥位完善CT很困難（患者仰臥位時，脊柱為V型），并且術中的仰臥位不能完全復制術前行CT檢查時的體位，故術前CT提供的投影角度只能作為參考，術中需多次造影調整來明確最佳投影角度，即使能夠完全復制術前行CT檢查時的體位，但由于術中擺放仰臥位時明顯增加頭部以及雙腿高度，導致C臂活動度很小，不能達到相應的位置，也不能得到相應的投影角度。而且術中患者體位擺放困難，不能提供牢靠體位，只能通過前后放置海綿墊子來擺放仰臥位，這樣只能增加患者前后的穩定性，但左右仍不穩定，會增加患者跌落的風險。但目前的手術途徑均沒有采用側臥位，故仍建議使用仰臥位來完善CT評估以及術中操作。其次，患者脊柱側彎嚴重使心尖位置發生改變，脊柱側彎導致操作空間小，加上C臂的影響，以及患者左右穩定性差，經心尖途徑行TAVR手術很困難；患者頸動脈朝向上，經頸動脈途徑也非常困難，而經股途徑操作空間相對大，但患者胸腹主動脈折角大，經股途徑瓣膜輸送系統不一定能順利通過，并且損傷血管可能性非常大，這是致命性的。因此本例患者先嘗試使用超長鞘管，如果超長鞘管能順利通過胸腹主動脈折角并且未發生打折，瓣膜輸送系統便可以順利通過胸腹主動脈折角處，而不損傷主動脈壁，手術通常能夠順利進行；若超長鞘管發生打折，則考慮經頸動脈途徑或者經心尖途徑。但無論是經頸動脈途徑還是經心尖途徑，由于手術切口暴露原因，操作都非常困難。最后為了減少瓣膜輸送系統對血管的損傷，應用捉捕器來調整瓣膜輸送系統的角度，同時增加瓣膜的同軸性。同時術后必須常規行血管造影，明確血管有無損傷。
綜上，嚴重脊柱側彎患者行TAVR手術是很大的挑戰，從術前評估開始到手術結束，必須事先做好各種預案。本例患者因存在嚴重脊柱側彎，其術前CT評估結果無法像常規患者的評估結果一樣提供全面的信息，同時術中操作也受到限制，因此風險較其他患者高，特別是血管損傷的風險，一旦出現血管損傷，無論是開胸還是介入補救都是很大的挑戰。因此，本病例值得借鑒參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
