病例介紹　患者，男，86 歲。因“突發胸痛 28 h”于 2021 年 3 月 21 日入院。患者入院前 1 d 突發胸痛，持續不緩解，伴呼吸困難以及惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥，當地醫院行心電圖、肌鈣蛋白 I 等檢查后診斷急性心肌梗死，具體診治過程不詳，轉入武漢亞心總醫院進一步診治。患者既往有高血壓病史 20 年，最高收縮壓 180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服降壓藥物治療；慢性腎功能不全病史 10 余年；入院前 10 年行乳腺增生切除術；入院前 5 年行鎖骨骨折內固定術。體格檢查：體溫 36.3℃，脈搏 85 次/min，呼吸頻率 23 次/min，血壓 102/63 mm Hg［去甲腎上腺素 0.3 μg/（kg·min）維持］；急性面容，端坐呼吸，脈搏血氧飽和度 86%（鼻導管吸氧），頸靜脈充盈；滿肺濕性啰音；心率 85 次/min，律齊，心尖部可聞及收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導；腹部無陽性體征；雙下肢不腫。入院時實驗室檢查：白細胞計數 17.01×10⁹/L（正常值：3.5×10⁹/L～9.5×10⁹/L）；血肌鈣蛋白 T 4 216 ng/L（正常值：0～14 ng/L）；血肌紅蛋白 288.40 ng/mL（正常值：28～72 ng/mL）；氨基末端腦鈉肽前體 12 474 pg/mL（正常值：0～125 pg/mL）；腎小球濾過率 28 mL/min（正常值：66～143 mL/min），血清肌酐 186 μmol/L（正常值：59～104 μmol/L）。心電圖示：竇性心律，急性下、后壁心肌梗死。床旁經胸心臟超聲（transthoracic echocardiography，TTE）示：雙心房擴大（左、右心房內徑均為 4.6 cm），主動脈竇部及升主動脈增寬，二尖瓣重度關閉不全，三尖瓣中度反流，重度肺動脈高壓，左心室收縮功能減低（左心室射血分數 45%）。胸部 X 線片示：雙肺多發滲出伴感染，右下肺節段性膨脹不全，雙側少量胸腔積液可能，左鎖骨內固定術后。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下后壁心肌梗死，二尖瓣重度關閉不全，急性心力衰竭，心功能 Killip Ⅲ級；高血壓病 3 級（極高危）；肺部感染；慢性腎功能不全。

患者入院時端坐呼吸，脈搏血氧飽和度 86%，有創血壓監測收縮壓波動于 80～100 mm Hg，給予無創呼吸機輔助呼吸。急性心力衰竭方面：調整靜脈泵入去甲腎上腺素劑量維持血壓，靜脈泵入左西孟旦增加心肌收縮力，利尿改善心力衰竭；急性心肌梗死方面：給予雙聯抗血小板藥物（阿司匹林腸溶片、替格瑞洛）治療、低分子肝素鈉抗凝，阿托伐他汀調脂治療，擇期行冠狀動脈造影術評估患者病變血管情況；肺部感染方面：給予抗感染（比阿培南）、霧化等治療。入院次日患者再發喘氣不適，血壓下降至 86/54 mm Hg，心率 110～120 次/min 波動，端坐呼吸，血氣分析：乳酸 2.5 mmol/L（正常值：0.5～1.6 mmol/L），考慮患者出現心源性休克，于心臟介入中心植入主動脈球囊反搏（intra aortic balloon counterpulsation，IABP）輔助循環治療。入院后第 3 天復查氨基末端腦鈉肽前體 20821 pg/mL，血肌鈣蛋白 T 3551 ng/L。床旁胸部 X 線片示：肺水腫，伴雙肺感染可能，建議復查；雙側少量胸腔積液。心電圖示：竇性心律，不完全性右束支阻滯，下壁心肌梗死。復查 TTE，見二尖瓣收縮期二尖瓣前瓣（A2 區）越過瓣環水平突向左心房側，瓣葉對合錯位、關閉不良，瓣尖似可見小條索樣回聲隨心動周期擺動（考慮小腱索斷裂可能），左心房側可見重度偏心性反流信號，舒張期二尖瓣開放可，前葉活動曲線顯示 E-E 間距不等；二尖瓣瓣口面積 5.3 cm²；肺動脈收縮壓 35 mm Hg；結果顯示二尖瓣前瓣脫垂、腱索斷裂并重度關閉不全（圖1）。經心臟團隊討論，該患者高齡，急性心肌梗死合并機械并發癥之二尖瓣乳頭肌斷裂，雖經積極藥物調整，心力衰竭難以糾正，臨床上出現多器官功能衰竭（急性心力衰竭，慢性腎功能不全急性加重）合并肺部感染，住院期間死亡風險極高，且外科瓣膜聯合冠狀動脈旁路移植術手術風險極高［歐洲心血管手術危險因素評分系統（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）24 分］，建議行經導管二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）手術治療。術前經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）評估 TEER 解剖適應證，評估結果顯示二尖瓣前乳頭肌斷裂致二尖瓣前瓣脫垂并重度反流，其脫垂部位、瓣葉結構、瓣口面積等均適合 TEER 手術。

圖1 患者 TEER 術前 TTE 聲像圖

a. 可見左心房擴大，二尖瓣稍厚，回聲稍強，收縮期二尖瓣前瓣（A2 區）越過瓣環水平突向左心房側，瓣葉對合錯位、關閉不良，瓣尖似可見小條索樣回聲隨心動周期擺動（白箭），考慮斷裂的二尖瓣乳頭肌小腱索；b. 左心房側可見重度偏心性反流信號

圖選項

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入院第 10 天為患者實施 TEER 手術，選擇 XTR 型號的 MitraClip（美國雅培公司）。在 IABP 輔助下，術中患者全身靜脈復合麻醉，氣管插管后插入 TEE 探頭備用，穿刺右股靜脈，并置入 ProGlide 血管縫合器（美國雅培公司）。TEE 指導下穿刺房間隔（房間隔穿刺點距二尖瓣環平面超過 4 cm），置入 Amplatz Extra-Stiff 導絲（美國庫克醫療公司）至左上肺靜脈，并退出房間隔穿刺鞘。通過導絲置入 24 Fr 可控性導引導管至左心房，在 TEE 監測下可見導引導管的螺紋狀頭部通過房間隔進入左心房，然后送入 MitraClip 輸送系統，在 TEE 引導下調節 MitraClip 輸送系統指向二尖瓣口反流最明顯處（A2、P2 區）并能垂直活動，打開 MitraClip 的雙臂至 120°，在 TEE 指導下調整 MitraClip 使之位于二尖瓣前后瓣葉的 A2 區和 P2 區，在 TEE 輔助下成功夾閉 A2 區和 P2 區，經 TEE 反復確認 MitraClip 固定良好，左心室流出道、四腔心切面及三維超聲證實夾合組織充分，二尖瓣反流程度從 5+ 降至 1+，二尖瓣跨瓣平均壓差 1 mm Hg，肺靜脈多普勒波形由反向恢復正常，最終釋放 MitraClip（圖2）。撤出輸送系統和 24 Fr 輸送鞘管，使用 ProGlide 血管縫合器，封閉右股靜脈，拔除氣管插管，安返病房。術后第 2 天復查氨基末端腦鈉肽前體為 1 380 pg/mL，術后第 3 天撤除 IABP，復查 TTE 顯示二尖瓣輕-中度反流（2+）（圖3）。術后第 6 天轉出重癥監護病房，建議患者心肌梗死方面暫行藥物保守治療，患者一般情況好轉后出院。術后 30 d 隨訪時，患者的臨床情況穩定，美國紐約心臟病協會心功能分級Ⅱ級，超聲心動圖顯示中度二尖瓣反流，平均二尖瓣壓差為 6 mm Hg。

圖2 患者 TEER 術中 TEE 聲像圖

a. 二尖瓣前后瓣葉的 A2 區和 P2 區成功夾合后，TEE 評估二尖瓣反流程度從 5+降至 1+；b. 肺靜脈多普勒波形由反向恢復正常；c. 二尖瓣跨瓣平均壓差 1 mm Hg

圖選項

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圖3 患者 TEER 術后 TTE 聲像圖

a. 左心房、左心室擴大（舒張末期左心房內徑 5.2 cm，左心室內徑 5.6 cm），二尖瓣前后瓣之間可見鉗夾橋；b. 收縮期左心房側可見輕中度反流信號

圖選項

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討論　乳頭肌斷裂是急性心肌梗死后一種罕見且致命的機械并發癥，缺血性乳頭肌斷裂會引起急性二尖瓣大量反流，導致急性肺水腫和心源性休克，約 1/3 的患者立即死亡，半數以上患者死于 24 h 內^[1-2]。左心室舒張末壓急性升高引起肺水腫，而使用縮血管藥和正性肌力藥等藥物提高全身壓力會進一步加重肺水腫^[3]。急性重度二尖瓣反流患者需要行緊急外科瓣膜置換術^[4]，但對于血流動力學不穩定的危重患者而言，緊急外科二尖瓣置換手術是一個非常高風險的選擇^[5-6]。

二尖瓣瓣膜修復術或置換術是治療急性重度二尖瓣反流的金標準^[7]，但術后病死率高，為 13%～55%^[8]。許多患者由于高齡、合并癥多等原因，無法耐受或拒絕行外科手術，而沒有得到有效治療。近年來，以 MitraClip 為代表的 TEER 手術成為主要替代方法。2013 年美國食品藥品監督管理局批準 MitraClip 用于治療外科高危的癥狀性退行性二尖瓣反流患者，2019 年 TEER 的適應證擴大到繼發性二尖瓣反流患者^[9]。急性心肌梗死后急性重度二尖瓣反流患者在藥物治療和機械循環支持治療均不能恢復血流動力學時，TEER 將會起到關鍵作用，患者可以受益于 MitraClip 治療，可顯著降低手術的風險并獲得良好的長期隨訪結果^[10-15]。

有病例系列報道使用 MitraClip NT 系統成功治療乳頭肌斷裂的案例^[16-19]，然而，較大的連桿段和較大的瓣膜間隙等解剖學的挑戰，限制了 MitraClip NT 在 TEER 治療中更廣泛的應用。新一代的 MitraClip XTR 穩定臂和捕獲臂單臂的長度較 NTR 均延長 3 mm，有利于瓣膜捕獲和夾合更多瓣葉組織，形成更大的組織間橋，進而減少二尖瓣反流面積^[20]。亞太心臟病學會專家共識提出，具備手術指征但被心臟團隊判定為外科高危且功能性二尖瓣反流≥3+ 的患者，無論是否存在臨床癥狀，都應該考慮進行 MitraClip 治療^[21]。對于繼發性二尖瓣關閉不全，滿足對合緣高度>2 mm、對合緣深度<11 mm 適合進行經導管二尖瓣修復^[22]。本文報道的案例中，患者急性心肌梗死伴二尖瓣乳頭肌斷裂機械并發癥，盡管有最大劑量血管活性藥物和 IABP 的循環支持等治療，但患者仍有頑固性急性心力衰竭，藥物保守治療無效。考慮外科手術高風險（EuroSCORE 評分 24 分），且超聲心動圖提示二尖瓣脫垂部位位于 A2 區，瓣口面積>4.0 cm²。患者首選 TEER，術中在 TEE 指導下使用 MitraClip XTR 實現二尖瓣緣對緣修復。

綜上所述，外科瓣膜置換手術是治療急性心肌梗死后乳頭肌斷裂合并重度二尖瓣反流患者的金標準，但對于外科手術高風險或禁忌的患者來說，TEER 是一種更安全、更合理的替代治療方式。新一代 MitraClip G4 提供 4 種夾子尺寸（2 種寬度×2 種長度），可以單獨捕獲二尖瓣瓣葉，還可以提供心房壓力監測，以實時監測手術效果^[23]。第 3 代 MitraClip XTR 和第 4 代 MitraClip G4 的引入是 TEER 領域的一個重大進步，提高了器質性二尖瓣疾病 TEER 的成功率并可改善近遠期預后。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，男，86 歲。因“突發胸痛 28 h”于 2021 年 3 月 21 日入院。患者入院前 1 d 突發胸痛，持續不緩解，伴呼吸困難以及惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥，當地醫院行心電圖、肌鈣蛋白 I 等檢查后診斷急性心肌梗死，具體診治過程不詳，轉入武漢亞心總醫院進一步診治。患者既往有高血壓病史 20 年，最高收縮壓 180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服降壓藥物治療；慢性腎功能不全病史 10 余年；入院前 10 年行乳腺增生切除術；入院前 5 年行鎖骨骨折內固定術。體格檢查：體溫 36.3℃，脈搏 85 次/min，呼吸頻率 23 次/min，血壓 102/63 mm Hg［去甲腎上腺素 0.3 μg/（kg·min）維持］；急性面容，端坐呼吸，脈搏血氧飽和度 86%（鼻導管吸氧），頸靜脈充盈；滿肺濕性啰音；心率 85 次/min，律齊，心尖部可聞及收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導；腹部無陽性體征；雙下肢不腫。入院時實驗室檢查：白細胞計數 17.01×10⁹/L（正常值：3.5×10⁹/L～9.5×10⁹/L）；血肌鈣蛋白 T 4 216 ng/L（正常值：0～14 ng/L）；血肌紅蛋白 288.40 ng/mL（正常值：28～72 ng/mL）；氨基末端腦鈉肽前體 12 474 pg/mL（正常值：0～125 pg/mL）；腎小球濾過率 28 mL/min（正常值：66～143 mL/min），血清肌酐 186 μmol/L（正常值：59～104 μmol/L）。心電圖示：竇性心律，急性下、后壁心肌梗死。床旁經胸心臟超聲（transthoracic echocardiography，TTE）示：雙心房擴大（左、右心房內徑均為 4.6 cm），主動脈竇部及升主動脈增寬，二尖瓣重度關閉不全，三尖瓣中度反流，重度肺動脈高壓，左心室收縮功能減低（左心室射血分數 45%）。胸部 X 線片示：雙肺多發滲出伴感染，右下肺節段性膨脹不全，雙側少量胸腔積液可能，左鎖骨內固定術后。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下后壁心肌梗死，二尖瓣重度關閉不全，急性心力衰竭，心功能 Killip Ⅲ級；高血壓病 3 級（極高危）；肺部感染；慢性腎功能不全。

患者入院時端坐呼吸，脈搏血氧飽和度 86%，有創血壓監測收縮壓波動于 80～100 mm Hg，給予無創呼吸機輔助呼吸。急性心力衰竭方面：調整靜脈泵入去甲腎上腺素劑量維持血壓，靜脈泵入左西孟旦增加心肌收縮力，利尿改善心力衰竭；急性心肌梗死方面：給予雙聯抗血小板藥物（阿司匹林腸溶片、替格瑞洛）治療、低分子肝素鈉抗凝，阿托伐他汀調脂治療，擇期行冠狀動脈造影術評估患者病變血管情況；肺部感染方面：給予抗感染（比阿培南）、霧化等治療。入院次日患者再發喘氣不適，血壓下降至 86/54 mm Hg，心率 110～120 次/min 波動，端坐呼吸，血氣分析：乳酸 2.5 mmol/L（正常值：0.5～1.6 mmol/L），考慮患者出現心源性休克，于心臟介入中心植入主動脈球囊反搏（intra aortic balloon counterpulsation，IABP）輔助循環治療。入院后第 3 天復查氨基末端腦鈉肽前體 20821 pg/mL，血肌鈣蛋白 T 3551 ng/L。床旁胸部 X 線片示：肺水腫，伴雙肺感染可能，建議復查；雙側少量胸腔積液。心電圖示：竇性心律，不完全性右束支阻滯，下壁心肌梗死。復查 TTE，見二尖瓣收縮期二尖瓣前瓣（A2 區）越過瓣環水平突向左心房側，瓣葉對合錯位、關閉不良，瓣尖似可見小條索樣回聲隨心動周期擺動（考慮小腱索斷裂可能），左心房側可見重度偏心性反流信號，舒張期二尖瓣開放可，前葉活動曲線顯示 E-E 間距不等；二尖瓣瓣口面積 5.3 cm²；肺動脈收縮壓 35 mm Hg；結果顯示二尖瓣前瓣脫垂、腱索斷裂并重度關閉不全（圖1）。經心臟團隊討論，該患者高齡，急性心肌梗死合并機械并發癥之二尖瓣乳頭肌斷裂，雖經積極藥物調整，心力衰竭難以糾正，臨床上出現多器官功能衰竭（急性心力衰竭，慢性腎功能不全急性加重）合并肺部感染，住院期間死亡風險極高，且外科瓣膜聯合冠狀動脈旁路移植術手術風險極高［歐洲心血管手術危險因素評分系統（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）24 分］，建議行經導管二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）手術治療。術前經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）評估 TEER 解剖適應證，評估結果顯示二尖瓣前乳頭肌斷裂致二尖瓣前瓣脫垂并重度反流，其脫垂部位、瓣葉結構、瓣口面積等均適合 TEER 手術。

圖1 患者 TEER 術前 TTE 聲像圖

a. 可見左心房擴大，二尖瓣稍厚，回聲稍強，收縮期二尖瓣前瓣（A2 區）越過瓣環水平突向左心房側，瓣葉對合錯位、關閉不良，瓣尖似可見小條索樣回聲隨心動周期擺動（白箭），考慮斷裂的二尖瓣乳頭肌小腱索；b. 左心房側可見重度偏心性反流信號

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入院第 10 天為患者實施 TEER 手術，選擇 XTR 型號的 MitraClip（美國雅培公司）。在 IABP 輔助下，術中患者全身靜脈復合麻醉，氣管插管后插入 TEE 探頭備用，穿刺右股靜脈，并置入 ProGlide 血管縫合器（美國雅培公司）。TEE 指導下穿刺房間隔（房間隔穿刺點距二尖瓣環平面超過 4 cm），置入 Amplatz Extra-Stiff 導絲（美國庫克醫療公司）至左上肺靜脈，并退出房間隔穿刺鞘。通過導絲置入 24 Fr 可控性導引導管至左心房，在 TEE 監測下可見導引導管的螺紋狀頭部通過房間隔進入左心房，然后送入 MitraClip 輸送系統，在 TEE 引導下調節 MitraClip 輸送系統指向二尖瓣口反流最明顯處（A2、P2 區）并能垂直活動，打開 MitraClip 的雙臂至 120°，在 TEE 指導下調整 MitraClip 使之位于二尖瓣前后瓣葉的 A2 區和 P2 區，在 TEE 輔助下成功夾閉 A2 區和 P2 區，經 TEE 反復確認 MitraClip 固定良好，左心室流出道、四腔心切面及三維超聲證實夾合組織充分，二尖瓣反流程度從 5+ 降至 1+，二尖瓣跨瓣平均壓差 1 mm Hg，肺靜脈多普勒波形由反向恢復正常，最終釋放 MitraClip（圖2）。撤出輸送系統和 24 Fr 輸送鞘管，使用 ProGlide 血管縫合器，封閉右股靜脈，拔除氣管插管，安返病房。術后第 2 天復查氨基末端腦鈉肽前體為 1 380 pg/mL，術后第 3 天撤除 IABP，復查 TTE 顯示二尖瓣輕-中度反流（2+）（圖3）。術后第 6 天轉出重癥監護病房，建議患者心肌梗死方面暫行藥物保守治療，患者一般情況好轉后出院。術后 30 d 隨訪時，患者的臨床情況穩定，美國紐約心臟病協會心功能分級Ⅱ級，超聲心動圖顯示中度二尖瓣反流，平均二尖瓣壓差為 6 mm Hg。

圖2 患者 TEER 術中 TEE 聲像圖

a. 二尖瓣前后瓣葉的 A2 區和 P2 區成功夾合后，TEE 評估二尖瓣反流程度從 5+降至 1+；b. 肺靜脈多普勒波形由反向恢復正常；c. 二尖瓣跨瓣平均壓差 1 mm Hg

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圖3 患者 TEER 術后 TTE 聲像圖

a. 左心房、左心室擴大（舒張末期左心房內徑 5.2 cm，左心室內徑 5.6 cm），二尖瓣前后瓣之間可見鉗夾橋；b. 收縮期左心房側可見輕中度反流信號

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討論　乳頭肌斷裂是急性心肌梗死后一種罕見且致命的機械并發癥，缺血性乳頭肌斷裂會引起急性二尖瓣大量反流，導致急性肺水腫和心源性休克，約 1/3 的患者立即死亡，半數以上患者死于 24 h 內^[1-2]。左心室舒張末壓急性升高引起肺水腫，而使用縮血管藥和正性肌力藥等藥物提高全身壓力會進一步加重肺水腫^[3]。急性重度二尖瓣反流患者需要行緊急外科瓣膜置換術^[4]，但對于血流動力學不穩定的危重患者而言，緊急外科二尖瓣置換手術是一個非常高風險的選擇^[5-6]。

二尖瓣瓣膜修復術或置換術是治療急性重度二尖瓣反流的金標準^[7]，但術后病死率高，為 13%～55%^[8]。許多患者由于高齡、合并癥多等原因，無法耐受或拒絕行外科手術，而沒有得到有效治療。近年來，以 MitraClip 為代表的 TEER 手術成為主要替代方法。2013 年美國食品藥品監督管理局批準 MitraClip 用于治療外科高危的癥狀性退行性二尖瓣反流患者，2019 年 TEER 的適應證擴大到繼發性二尖瓣反流患者^[9]。急性心肌梗死后急性重度二尖瓣反流患者在藥物治療和機械循環支持治療均不能恢復血流動力學時，TEER 將會起到關鍵作用，患者可以受益于 MitraClip 治療，可顯著降低手術的風險并獲得良好的長期隨訪結果^[10-15]。

有病例系列報道使用 MitraClip NT 系統成功治療乳頭肌斷裂的案例^[16-19]，然而，較大的連桿段和較大的瓣膜間隙等解剖學的挑戰，限制了 MitraClip NT 在 TEER 治療中更廣泛的應用。新一代的 MitraClip XTR 穩定臂和捕獲臂單臂的長度較 NTR 均延長 3 mm，有利于瓣膜捕獲和夾合更多瓣葉組織，形成更大的組織間橋，進而減少二尖瓣反流面積^[20]。亞太心臟病學會專家共識提出，具備手術指征但被心臟團隊判定為外科高危且功能性二尖瓣反流≥3+ 的患者，無論是否存在臨床癥狀，都應該考慮進行 MitraClip 治療^[21]。對于繼發性二尖瓣關閉不全，滿足對合緣高度>2 mm、對合緣深度<11 mm 適合進行經導管二尖瓣修復^[22]。本文報道的案例中，患者急性心肌梗死伴二尖瓣乳頭肌斷裂機械并發癥，盡管有最大劑量血管活性藥物和 IABP 的循環支持等治療，但患者仍有頑固性急性心力衰竭，藥物保守治療無效。考慮外科手術高風險（EuroSCORE 評分 24 分），且超聲心動圖提示二尖瓣脫垂部位位于 A2 區，瓣口面積>4.0 cm²。患者首選 TEER，術中在 TEE 指導下使用 MitraClip XTR 實現二尖瓣緣對緣修復。

綜上所述，外科瓣膜置換手術是治療急性心肌梗死后乳頭肌斷裂合并重度二尖瓣反流患者的金標準，但對于外科手術高風險或禁忌的患者來說，TEER 是一種更安全、更合理的替代治療方式。新一代 MitraClip G4 提供 4 種夾子尺寸（2 種寬度×2 種長度），可以單獨捕獲二尖瓣瓣葉，還可以提供心房壓力監測，以實時監測手術效果^[23]。第 3 代 MitraClip XTR 和第 4 代 MitraClip G4 的引入是 TEER 領域的一個重大進步，提高了器質性二尖瓣疾病 TEER 的成功率并可改善近遠期預后。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。