引用本文： 莊磊雪, 楊建超, 李志超, 馬洪升. 基于結構方程模型的日間手術向日歸手術發展的影響因素分析. 華西醫學, 2022, 37(2): 182-188. doi: 10.7507/1002-0179.202112100 復制
近年來，我國在三級醫院大力推進日間手術服務模式、提高日間手術占比、擴大日間手術病種與術式范圍、將日間手術納入三級公立醫院績效指標考核等，標志著我國日間手術服務模式已經從萌芽、發展階段逐步進入成熟階段[1-2]。在充分保障日間手術醫療質量與安全的前提下，2018 年四川大學華西醫院提出日歸手術（same-day surgery）概念，即患者當日住院、當日手術與當日出院的手術模式[2]。日歸手術不僅進一步縮短了“24 小時”日間手術服務流程，將日間手術提升醫療衛生資源的投入產出效率等優勢發揮到極致，而且進一步深化了當前業界、學界對日間手術向日歸手術發展方向的認知。由此可見，日歸手術是日間手術發展至成熟階段的重要標志，是結合我國日間手術發展的具體情景，與國際日間手術發展相接軌的重要途經[2-3]。如何實現日間手術向日歸手術服務模式的迭代升級發展，是當前亟待解決的重要課題[3]。本研究擬以協同發展理論、馬斯洛需求層次與醫療質量安全三層級理論為基礎編制調查問卷[4-7]，結合結構方程模型（structural equation modeling，SEM）分析技術，為進一步探析影響日間手術向日歸手術服務模式迭代升級發展的主要影響因素，為促進我國日間手術服務模式發展提供理論依據與實踐基礎。
1 資料與方法
1.1 模型構建
1.1.1 模型構建
SEM 起源于 20 世紀 70 年代，其結合了因子分析的方法和通徑分析的結構[8-10]。SEM 主要是一種驗證性研究。采用 SEM 進行建模，除可以將可觀測變量引入研究，還可以將不能直接觀測到的潛變量引入研究，并在模型中估計誤差變量和路徑系數，從而對研究因素作出更加準確的估計。
本研究根據專業知識及對國內外相關文獻的梳理與分析，確定初始的假設模型以 6 個維度形成驗證性因子分析的基礎[11]，提出日間手術向日歸手術迭代升級發展的初始模型。見圖1。
圖1
日間手術向日歸手術迭代升級發展的初始模型
1.1.2 模型研究假設
在對日間手術向日歸手術服務模式迭代升級發展的主要影響因素進行梳理的基礎上，本研究通過驗證性因子分析，對影響日間手術向日歸手術服務模式迭代升級發展的主要因素進行驗證分析，并提出相關的模型假設。H1：醫院為日間手術向日歸手術發展的前期準備會正向影響手術質量與安全保障相關制度建設；H2：日間手術向日歸手術轉變后為醫院帶來的發展會正向影響手術質量與安全保障相關制度建設；H3：手術質量與安全保障相關制度建設會正向影響民眾對日間手術向日歸手術發展的認知程度；H4：手術質量與安全保障相關制度建設會正向影響“醫院-社區”一體化協作網絡發展；H5：民眾對日間手術向日歸手術發展的認知程度會正向影響“醫院-社區”一體化協作網絡發展；H6：“醫院-社區”一體化協作網絡發展會正向影響日間手術向日歸手術發展的效果。見圖1。
1.1.3 影響因素測量
本研究以日間手術向日歸手術迭代升級發展的假設模型為框架，結合國內外相關文獻的研究和專家意見，基于協同發展理論、馬斯洛需求層次與醫療質量安全三層級理論[4-7]，初步確定 6 個維度的測量指標：① 醫院為日間手術向日歸手術發展的前期準備：從患者準入標準建設、手術醫生準入標準建設、標準臨床路徑建設、患者出院標準建設、相關資源配置 5 個方面進行分析[12-13]；② 日間手術向日歸手術轉變后為醫院帶來的發展：從醫院收益、床位周轉率、手術室利用率、品牌建設、服務柔性 5 個方面進行分析[14-15]；③ 手術質量與安全保障相關制度建設：從結構、過程、結果 3 個方面進行分析[6, 16]；④ 民眾（患者）對日間手術向日歸手術發展的認知程度：從模式認知、流程認知、術種認知、醫療保險報銷 4 個方面進行分析[17-19]；⑤ “醫院-社區”一體化協作網絡發展：從合作動力、合作信任、政策支持 3 個方面進行分析[20-21]；⑥ 日間手術向日歸手術發展的效果：從患者滿意、規模拓展、資源投入產出效率 3 個方面進行分析[2-3, 22]。見表1。
表1
日歸手術影響因素測量表
1.2 問卷調查
1.2.1 調查對象
以四川大學華西醫院日間手術中心的管理人員、醫護人員及患者為調查對象。納入標準：日間手術相關的管理人員、醫護人員，或日間手術中心住院患者，且年齡≥18 歲。排除標準：不愿接受問卷調查。
1.2.2 樣本量估算
根據樣本量至少是潛變量的 5～10 倍，失訪按 10%～20% 計算的原則，最終確定樣本量為 200。
1.2.3 調查工具
以日歸手術影響因素測量表（表1）為基礎編制調查問卷。問卷共 6 個維度、23 個條目，采用 Likert 5 級評分，每個條目得分為 1～5 分，分別代表完全不同意、不同意、中立、同意、完全同意。
1.2.4 調查方法及質量控制
2021 年 1 月－10 月，于四川大學華西醫院日間手術中心采用偶遇抽樣法抽取對象進行問卷調查。問卷調查員經過統一培訓，當場發放紙質問卷，當場審核回收問卷，保證問卷填寫質量。調查結束后，核查所有回收問卷，剔除整份問卷的答案均為同一選項以及問卷的答案選項前后明顯矛盾者。
1.2.5 醫學倫理審批
本研究遵守《赫爾辛基宣言》并經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查（批準號：202076）。
1.3 統計學方法
采用 Excel Microsoft 365 軟件建立數據庫，采用雙人錄入并對問卷邏輯核查。采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行描述性統計分析，計數資料采用頻數及百分比描述。本研究采用 Cronbach α 系數進行問卷信度檢驗，Cronbach α 系數≥0.9 說明非常可信，≥0.8 且<0.9 為很可信，≥0.7 且<0.8 為可信，≥0.6 且<0.7 為信度可接受，<0.6 為不可信。使用 LISREL 9.3 軟件計算 KMO 值和 Bartlett 球形檢驗值，判斷是否適合做因子分析，其標準為：在 Bartlett 球度檢驗結果 P<0.05 基礎上，KMO≥0.9 為非常適合，≥0.7 且<0.9 為適合，≥0.6 且<0.7 為不太適合，<0.6 為不適合。若適合因子分析，進一步進行驗證性因子分析，若滿足因子載荷系數路徑系數>0.4，說明結構效度較好。模型擬合指數選取擬合優度指數、比較擬合指數、增值擬合指數、簡約適配度指數對模型整體的擬合情況進行評價。
2 結果
2.1 調查對象一般情況
共發放問卷 200 份，剔除無效問卷后，最終回收有效問卷 192 份，有效回收率 96.0%。調查對象年齡 18～72 歲，平均 37.23 歲；包括患者 158 人，醫生 14 人，護士 16 人，管理者 4 人。
2.2 調查問卷信效度分析
2.2.1 信度分析
日歸手術影響因素調查問卷的 Cronbach α 系數為 0.857，各維度 Cronbach α 系數為 0.832～0.934。見表2。
表2
調查問卷及各維度 Cronbach α 系數
2.2.2 效度分析
KMO 檢驗值為 0.822（>0.7），Bartlett 球度檢驗：χ2=4568.330，P<0.001。
2.3 因子載荷與模型擬合指數分析
模型路徑系數檢驗，PM1 與 PM 之間的因子載荷系數路徑系數<0.4，表明變量之間存在低等程度的正相關關系，因此 PM1 不屬于 PM，即“醫院收益”可測指標不屬于“日間手術向日歸手術轉變后為醫院帶來的發展”因子，故將該可測指標剔除。
進一步對模型擬合指數分析，擬合優度指數為 0.86，比較擬合指數為 0.90，增值擬合指數為 0.90，簡約適配度指數為 0.75，模型各項適配度指標良好。
2.4 模型結果分析
初始模型在 PM→AF 的路徑上，其標準路徑系數值的絕對值<0.3（圖2）。
圖2
初始模型的標準路徑系數
因此根據 SEM 標準路徑系數判別標準，需要刪除 PM→AF 路徑，獲得修正模型結果（圖3）。修正模型標準路徑系數值介于 0.61～0.98，均>0.5，表明變量間的相互影響效果大，達到 SEM 的判別標準，可以用于對理論假設的驗證分析。
圖3
修正模型的標準路徑系數
基于修正模型分析結果，進一步對研究假設是否通過模型驗證進行分析，除 H2 假設未通過，其余假設均通過檢驗，如表3 所示。
表3
研究假設驗證結果
3 討論
隨著人們健康意識的提高，醫療服務需求高速增長，日間手術模式通過服務模式創新，能有效緩解優質醫療資源總量不足的矛盾[14-15]。日歸手術就是國際標準中的日間手術[2]，開展日歸手術的醫療機構必須建立在具有更細致的手術管理規范、更專業的醫護麻管團隊、更完善的信息系統的基礎上，充分體現日間手術提質、提速、增效的優點。因此有必要充分研究影響日歸手術實施的關鍵因素，但目前國內關于影響醫患接受日歸手術的影響因素研究仍相對缺乏。本研究問卷及各潛變量 Cronbach α 系數均>0.8，表明問卷具有良好的內部一致性[7]。模型擬合評價各項適配度良好，表明模型內在質量較理想，進一步說明問卷的內部一致性較好[7, 11]。
初始模型路徑分析結果顯示，研究假設 H2 未通過驗證。多項研究證實，日間手術服務模式能夠通過提升醫療衛生機構的資源投入產出效率，降低醫療健康服務的成本，為醫院帶來發展[23-25]；同時，為保證日間手術服務模式的優勢，醫院會構建形成較為完善的日間手術質量與安全保障的相關制度[6, 17-18]。二者相輔相成共同促進了日間手術服務模式快速有序地發展。我國日間手術經歷近 10 年的發展后已進入成熟階段，向日歸手術進一步發展升級是必然趨勢，民眾已經對日間手術質量與安全有相當的信心[19-20]。日間手術向日歸手術的迭代升級發展，已經超出帶動單體醫院自身的發展，而是向更有效地整合全社會醫療健康資源，尤其是聯動社區醫療衛生資源的方向演進[20, 26-27]。
修正模型分析結果顯示，除外研究假設 H2，其余假設均通過驗證。雖然向日歸手術迭代升級發展是必然趨勢，但是其本質仍根植于日間手術定義的一致化[2]，只是對概念的外延進行了有效的延拓，是對原有影響日間手術快速有序發展的相關條件的進一步強化與升級。
從醫院為日間手術向日歸手術迭代升級發展的準備維度來看，日間手術向日歸手術的迭代升級發展勢必要求醫療衛生機構進行更充分的前期準備。其本質在于從日間手術質量與安全的三層級理論框架出發，前期準備屬于結構維度，是向日歸手術升級發展的必要條件。因此，需要醫院管理者，從患者準入、醫生準入標準制定、軟硬件資源配置優化等方面入手，保障日間手術向日歸手術的迭代升級[9, 28-29]。
從“醫院-社區”一體化協作網絡建設維度來看，日間手術向日歸手術的迭代升級發展離不開社區醫療衛生中心的支持。從雙向轉診、分級診療的相關政策內涵來看，“醫院-社區”一體化協作網絡建設，是日間手術質量與安全保障制度構建的進一步延展，打消患者及家屬術后康復的疑慮，才能夠從根本上完成日間手術向日歸手術的轉型與升級[20]；此外，從連續型診療康復鏈條的業內實踐來看，社區賦能、基層首診、延續性護理等均能夠進一步強化日間手術質量與安全，將單體醫院的醫療衛生資源管理，延拓至全社會醫療衛生資源的管理，形成日間手術向日歸手術迭代升級發展下的“醫院-社區”一體化協作網絡[27]。
從民眾對日間手術向日歸手術迭代升級發展的認知程度來看，圍繞馬斯洛需求層次相關理論與醫療質量與安全的三層級理論，民眾對于日間手術向日歸手術迭代升級發展的認知，本質仍屬于需求層級與服務結局的認知，日間手術質量與安全的不斷提升，以及相關保障制度的日臻完善，將正向影響民眾的認知和醫療健康服務需求的引導，即選擇日間手術服務模式[29-30]。質量與安全的不斷提升，也能夠將更多的術種納入日間手術的服務范圍，進一步緩解優質醫療衛生資源的供需矛盾，縮短患者院外等待時間，進一步促進日間手術納入醫療保險的報銷范圍，形成良性循環[6, 14, 31-32]。
本研究存在一定局限性：本研究僅在單一醫療機構抽取樣本且樣本量不大，這可能導致模型結果存在一定的局限性；此外，本研究的研究模型及問卷仍需要進一步在實際應用中加以驗證并進行完善。未來可以增加醫療機構數量、手術技術難度、支付方式等影響因素，增加自變量及在模型中增加潛變量，進一步驗證優化模型，提出更加精細化、針對性的促進日歸手術發展的措施。
綜上所述，醫院的前期準備、手術質量與安全相關保障制度、“醫院-社區”一體化協作網絡發展、民眾對日歸手術的認知程度可能是日間手術向日歸手術迭代升級發展的影響因素。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突
近年來，我國在三級醫院大力推進日間手術服務模式、提高日間手術占比、擴大日間手術病種與術式范圍、將日間手術納入三級公立醫院績效指標考核等，標志著我國日間手術服務模式已經從萌芽、發展階段逐步進入成熟階段[1-2]。在充分保障日間手術醫療質量與安全的前提下，2018 年四川大學華西醫院提出日歸手術（same-day surgery）概念，即患者當日住院、當日手術與當日出院的手術模式[2]。日歸手術不僅進一步縮短了“24 小時”日間手術服務流程，將日間手術提升醫療衛生資源的投入產出效率等優勢發揮到極致，而且進一步深化了當前業界、學界對日間手術向日歸手術發展方向的認知。由此可見，日歸手術是日間手術發展至成熟階段的重要標志，是結合我國日間手術發展的具體情景，與國際日間手術發展相接軌的重要途經[2-3]。如何實現日間手術向日歸手術服務模式的迭代升級發展，是當前亟待解決的重要課題[3]。本研究擬以協同發展理論、馬斯洛需求層次與醫療質量安全三層級理論為基礎編制調查問卷[4-7]，結合結構方程模型（structural equation modeling，SEM）分析技術，為進一步探析影響日間手術向日歸手術服務模式迭代升級發展的主要影響因素，為促進我國日間手術服務模式發展提供理論依據與實踐基礎。
1 資料與方法
1.1 模型構建
1.1.1 模型構建
SEM 起源于 20 世紀 70 年代，其結合了因子分析的方法和通徑分析的結構[8-10]。SEM 主要是一種驗證性研究。采用 SEM 進行建模，除可以將可觀測變量引入研究，還可以將不能直接觀測到的潛變量引入研究，并在模型中估計誤差變量和路徑系數，從而對研究因素作出更加準確的估計。
本研究根據專業知識及對國內外相關文獻的梳理與分析，確定初始的假設模型以 6 個維度形成驗證性因子分析的基礎[11]，提出日間手術向日歸手術迭代升級發展的初始模型。見圖1。
圖1
日間手術向日歸手術迭代升級發展的初始模型
1.1.2 模型研究假設
在對日間手術向日歸手術服務模式迭代升級發展的主要影響因素進行梳理的基礎上，本研究通過驗證性因子分析，對影響日間手術向日歸手術服務模式迭代升級發展的主要因素進行驗證分析，并提出相關的模型假設。H1：醫院為日間手術向日歸手術發展的前期準備會正向影響手術質量與安全保障相關制度建設；H2：日間手術向日歸手術轉變后為醫院帶來的發展會正向影響手術質量與安全保障相關制度建設；H3：手術質量與安全保障相關制度建設會正向影響民眾對日間手術向日歸手術發展的認知程度；H4：手術質量與安全保障相關制度建設會正向影響“醫院-社區”一體化協作網絡發展；H5：民眾對日間手術向日歸手術發展的認知程度會正向影響“醫院-社區”一體化協作網絡發展；H6：“醫院-社區”一體化協作網絡發展會正向影響日間手術向日歸手術發展的效果。見圖1。
1.1.3 影響因素測量
本研究以日間手術向日歸手術迭代升級發展的假設模型為框架，結合國內外相關文獻的研究和專家意見，基于協同發展理論、馬斯洛需求層次與醫療質量安全三層級理論[4-7]，初步確定 6 個維度的測量指標：① 醫院為日間手術向日歸手術發展的前期準備：從患者準入標準建設、手術醫生準入標準建設、標準臨床路徑建設、患者出院標準建設、相關資源配置 5 個方面進行分析[12-13]；② 日間手術向日歸手術轉變后為醫院帶來的發展：從醫院收益、床位周轉率、手術室利用率、品牌建設、服務柔性 5 個方面進行分析[14-15]；③ 手術質量與安全保障相關制度建設：從結構、過程、結果 3 個方面進行分析[6, 16]；④ 民眾（患者）對日間手術向日歸手術發展的認知程度：從模式認知、流程認知、術種認知、醫療保險報銷 4 個方面進行分析[17-19]；⑤ “醫院-社區”一體化協作網絡發展：從合作動力、合作信任、政策支持 3 個方面進行分析[20-21]；⑥ 日間手術向日歸手術發展的效果：從患者滿意、規模拓展、資源投入產出效率 3 個方面進行分析[2-3, 22]。見表1。
表1
日歸手術影響因素測量表
1.2 問卷調查
1.2.1 調查對象
以四川大學華西醫院日間手術中心的管理人員、醫護人員及患者為調查對象。納入標準：日間手術相關的管理人員、醫護人員，或日間手術中心住院患者，且年齡≥18 歲。排除標準：不愿接受問卷調查。
1.2.2 樣本量估算
根據樣本量至少是潛變量的 5～10 倍，失訪按 10%～20% 計算的原則，最終確定樣本量為 200。
1.2.3 調查工具
以日歸手術影響因素測量表（表1）為基礎編制調查問卷。問卷共 6 個維度、23 個條目，采用 Likert 5 級評分，每個條目得分為 1～5 分，分別代表完全不同意、不同意、中立、同意、完全同意。
1.2.4 調查方法及質量控制
2021 年 1 月－10 月，于四川大學華西醫院日間手術中心采用偶遇抽樣法抽取對象進行問卷調查。問卷調查員經過統一培訓，當場發放紙質問卷，當場審核回收問卷，保證問卷填寫質量。調查結束后，核查所有回收問卷，剔除整份問卷的答案均為同一選項以及問卷的答案選項前后明顯矛盾者。
1.2.5 醫學倫理審批
本研究遵守《赫爾辛基宣言》并經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查（批準號：202076）。
1.3 統計學方法
采用 Excel Microsoft 365 軟件建立數據庫，采用雙人錄入并對問卷邏輯核查。采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行描述性統計分析，計數資料采用頻數及百分比描述。本研究采用 Cronbach α 系數進行問卷信度檢驗，Cronbach α 系數≥0.9 說明非常可信，≥0.8 且<0.9 為很可信，≥0.7 且<0.8 為可信，≥0.6 且<0.7 為信度可接受，<0.6 為不可信。使用 LISREL 9.3 軟件計算 KMO 值和 Bartlett 球形檢驗值，判斷是否適合做因子分析，其標準為：在 Bartlett 球度檢驗結果 P<0.05 基礎上，KMO≥0.9 為非常適合，≥0.7 且<0.9 為適合，≥0.6 且<0.7 為不太適合，<0.6 為不適合。若適合因子分析，進一步進行驗證性因子分析，若滿足因子載荷系數路徑系數>0.4，說明結構效度較好。模型擬合指數選取擬合優度指數、比較擬合指數、增值擬合指數、簡約適配度指數對模型整體的擬合情況進行評價。
2 結果
2.1 調查對象一般情況
共發放問卷 200 份，剔除無效問卷后，最終回收有效問卷 192 份，有效回收率 96.0%。調查對象年齡 18～72 歲，平均 37.23 歲；包括患者 158 人，醫生 14 人，護士 16 人，管理者 4 人。
2.2 調查問卷信效度分析
2.2.1 信度分析
日歸手術影響因素調查問卷的 Cronbach α 系數為 0.857，各維度 Cronbach α 系數為 0.832～0.934。見表2。
表2
調查問卷及各維度 Cronbach α 系數
2.2.2 效度分析
KMO 檢驗值為 0.822（>0.7），Bartlett 球度檢驗：χ2=4568.330，P<0.001。
2.3 因子載荷與模型擬合指數分析
模型路徑系數檢驗，PM1 與 PM 之間的因子載荷系數路徑系數<0.4，表明變量之間存在低等程度的正相關關系，因此 PM1 不屬于 PM，即“醫院收益”可測指標不屬于“日間手術向日歸手術轉變后為醫院帶來的發展”因子，故將該可測指標剔除。
進一步對模型擬合指數分析，擬合優度指數為 0.86，比較擬合指數為 0.90，增值擬合指數為 0.90，簡約適配度指數為 0.75，模型各項適配度指標良好。
2.4 模型結果分析
初始模型在 PM→AF 的路徑上，其標準路徑系數值的絕對值<0.3（圖2）。
圖2
初始模型的標準路徑系數
因此根據 SEM 標準路徑系數判別標準，需要刪除 PM→AF 路徑，獲得修正模型結果（圖3）。修正模型標準路徑系數值介于 0.61～0.98，均>0.5，表明變量間的相互影響效果大，達到 SEM 的判別標準，可以用于對理論假設的驗證分析。
圖3
修正模型的標準路徑系數
基于修正模型分析結果，進一步對研究假設是否通過模型驗證進行分析，除 H2 假設未通過，其余假設均通過檢驗，如表3 所示。
表3
研究假設驗證結果
3 討論
隨著人們健康意識的提高，醫療服務需求高速增長，日間手術模式通過服務模式創新，能有效緩解優質醫療資源總量不足的矛盾[14-15]。日歸手術就是國際標準中的日間手術[2]，開展日歸手術的醫療機構必須建立在具有更細致的手術管理規范、更專業的醫護麻管團隊、更完善的信息系統的基礎上，充分體現日間手術提質、提速、增效的優點。因此有必要充分研究影響日歸手術實施的關鍵因素，但目前國內關于影響醫患接受日歸手術的影響因素研究仍相對缺乏。本研究問卷及各潛變量 Cronbach α 系數均>0.8，表明問卷具有良好的內部一致性[7]。模型擬合評價各項適配度良好，表明模型內在質量較理想，進一步說明問卷的內部一致性較好[7, 11]。
初始模型路徑分析結果顯示，研究假設 H2 未通過驗證。多項研究證實，日間手術服務模式能夠通過提升醫療衛生機構的資源投入產出效率，降低醫療健康服務的成本，為醫院帶來發展[23-25]；同時，為保證日間手術服務模式的優勢，醫院會構建形成較為完善的日間手術質量與安全保障的相關制度[6, 17-18]。二者相輔相成共同促進了日間手術服務模式快速有序地發展。我國日間手術經歷近 10 年的發展后已進入成熟階段，向日歸手術進一步發展升級是必然趨勢，民眾已經對日間手術質量與安全有相當的信心[19-20]。日間手術向日歸手術的迭代升級發展，已經超出帶動單體醫院自身的發展，而是向更有效地整合全社會醫療健康資源，尤其是聯動社區醫療衛生資源的方向演進[20, 26-27]。
修正模型分析結果顯示，除外研究假設 H2，其余假設均通過驗證。雖然向日歸手術迭代升級發展是必然趨勢，但是其本質仍根植于日間手術定義的一致化[2]，只是對概念的外延進行了有效的延拓，是對原有影響日間手術快速有序發展的相關條件的進一步強化與升級。
從醫院為日間手術向日歸手術迭代升級發展的準備維度來看，日間手術向日歸手術的迭代升級發展勢必要求醫療衛生機構進行更充分的前期準備。其本質在于從日間手術質量與安全的三層級理論框架出發，前期準備屬于結構維度，是向日歸手術升級發展的必要條件。因此，需要醫院管理者，從患者準入、醫生準入標準制定、軟硬件資源配置優化等方面入手，保障日間手術向日歸手術的迭代升級[9, 28-29]。
從“醫院-社區”一體化協作網絡建設維度來看，日間手術向日歸手術的迭代升級發展離不開社區醫療衛生中心的支持。從雙向轉診、分級診療的相關政策內涵來看，“醫院-社區”一體化協作網絡建設，是日間手術質量與安全保障制度構建的進一步延展，打消患者及家屬術后康復的疑慮，才能夠從根本上完成日間手術向日歸手術的轉型與升級[20]；此外，從連續型診療康復鏈條的業內實踐來看，社區賦能、基層首診、延續性護理等均能夠進一步強化日間手術質量與安全，將單體醫院的醫療衛生資源管理，延拓至全社會醫療衛生資源的管理，形成日間手術向日歸手術迭代升級發展下的“醫院-社區”一體化協作網絡[27]。
從民眾對日間手術向日歸手術迭代升級發展的認知程度來看，圍繞馬斯洛需求層次相關理論與醫療質量與安全的三層級理論，民眾對于日間手術向日歸手術迭代升級發展的認知，本質仍屬于需求層級與服務結局的認知，日間手術質量與安全的不斷提升，以及相關保障制度的日臻完善，將正向影響民眾的認知和醫療健康服務需求的引導，即選擇日間手術服務模式[29-30]。質量與安全的不斷提升，也能夠將更多的術種納入日間手術的服務范圍，進一步緩解優質醫療衛生資源的供需矛盾，縮短患者院外等待時間，進一步促進日間手術納入醫療保險的報銷范圍，形成良性循環[6, 14, 31-32]。
本研究存在一定局限性：本研究僅在單一醫療機構抽取樣本且樣本量不大，這可能導致模型結果存在一定的局限性；此外，本研究的研究模型及問卷仍需要進一步在實際應用中加以驗證并進行完善。未來可以增加醫療機構數量、手術技術難度、支付方式等影響因素，增加自變量及在模型中增加潛變量，進一步驗證優化模型，提出更加精細化、針對性的促進日歸手術發展的措施。
綜上所述，醫院的前期準備、手術質量與安全相關保障制度、“醫院-社區”一體化協作網絡發展、民眾對日歸手術的認知程度可能是日間手術向日歸手術迭代升級發展的影響因素。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突
